PSIHOTERAPIA LA COPILUL FOARTE MIC

PSIHOTERAPIA LA COPILUL FOARTE MIC

Prin sugar - sau bebelus - se intelege copilul mai mic de 30 de luni. In tarile anglo-saxone, se deosebesc doua perioade la copiii mici: "nou-nascuti" ("newborn"), pana la varsta de aproximativ 6 luni, apoi "toddlers" (traductibil prin "copil care incepe sa mearga").

Ținand cont de aspectele procesului de individuare-separare, prezent deja in al doilea an de viata, se constata ca, la aceasta varsta, copiii traiesc cu mare dificultate angoasa separarii, din aceasta cauza fiind dificil sa ii asculti altfel decat in prezenta parintilor si mai ales a mamei.

Indicatii de psihoterapie la copilul foarte mic

a.      Tulburari functionale

Acestea perturba viata familiala, in care copiii mici sunt foarte implicati in aceasta perioada.

Tulburarile somnului

In esenta, este vorba despre:

dificultatea de a adormi;

treziri frecvente, cu crize si plansete si cu dificultatea de reluare a somnului.

Este dificil sa vorbim despre tulburari ale somnului reale, inainte ca, de fapt, copilul sa fie capabil "sa distinga ziua de noapte". Calendarul cronobiologic arata ca stabilitatea adormirii se dobandeste in general abia dupa 6 luni de viata. Exista, insa, copii, care chiar de la nastere creeaza probleme familiei: ei se afla intr-o imposibilitate totala de a adormi, daca nu sunt in bratele parintilor. Alti bebelusi, dupa ce adorm relativ usor, dorm doar intervale scurte si tipa toata noaptea. Tatii participa adesea in mod real la nelinistea parintilor si, simtindu-se "administratorii" ingrijirilor materne, se impacienteaza ca trebuie sa legene bebelusul. In aceasta perioada, parintii ignora de multe ori faptul ca adormirea este insotita de un anumit grad de agitatie si incep prea curand sa legene copilul pentru a-l adormi, lucru pe care nu reusesc sa-l faca.

Parintii cer adesea pediatrului sa le prescrie medicamente pentru a rezolva problema. In ciuda eficientei/ineficientei lor, riscul acestor interventii constau, daca nu neaparat in dependenta, cel putin intr-o anumita obisnuinta a copilului de a se calma, adica o anumita apetenta toxicomana.

Tulburarile de somn raman foarte frecvente in al doilea si al treilea an de viata. Tulburarile acestea de somn conduc la refuzul de a merge la culcare si la treziri nocturne insotite de aparenta anxietate, care dau nastere unor crize de furie, ce nu se calmeaza decat daca copilul se refugiaza in patul parintilor sai.

Pe masura ce copilul inainteaza in varsta, adormirea, atunci cand este dificila, poate fi precedata de activitati autosenzoriale. In acest caz, trebuie sa se verifice ca acestea sa nu corespunda unor manifestari epileptice. Tot asa, unele treziri pot fi insotite de kinezii paradoxale zgomotoase. Atunci cand aceste tulburari sunt izolate si nu comporta nici o baza neuro-cerebrala, succesul psihoterapiilor scurte este adesea spectaculos.

Alte tulburari functionale

Consultatii specializate pot fi solicitate si pentru alte tulburari functionale, mai ales anorexia si voma. Anumite stari de ruminatie, mericismul pot fi ignorate, mai ales daca se produc in absenta parintilor. Diagnosticul clinic al acestor tulburari ajunge de fapt sa fie foarte dificil din cauza faptului ca sunt asimilate, de prea multe ori, consecintelor unui reflux gastro-esofagian, fiind prescrise in mod eronat medicamente greu de ingerat si care agraveaza tensiunea familiala creata in jurul acestor situatii.

Tulburarile de comportament alimentar sunt uneori o expresie a unui climat depresiv in familie. Tulburarile functionale traduc intotdeauna dificultati relationale si ca sunt expresia unei anumite dizarmonii interactive. Originea lor se afla in anumite dificultati care tin de dezvoltarea bebelusilor:

Depresiile materne antreneaza adesea o lupta a bebelusilor pentru a-si vindeca mama. Interactiunea afectiva nu este armonioasa, iar relatia nu este incarcata cu emotii pozitive;

Anxietatea materna are adesea un caracter fobic si se poate suprapune cu fobii ale impulsurilor criminale, care o impiedica pe mama sa se apropie de copilul sau intr-o maniera fireasca, relaxata, trezindu-i acestuia din urma o stare de frica (ex. in "proba falezei", un copil mai mic de un an poate sa parcurga un spatiu in care, sub un geam transparent este simulata o prapastie, daca mama lui ii inspira incredere. Daca ea este, dimpotriva, ingrijorata, copilul se intoarce la ea).

Nasterea gandirii simbolice pare sa coincida cu distinctia clara dintre perceptia rolului mamei si al tatalui: intersubiectivitatea este conotata prin accesul bebelusului la gandirea simbolica. Pornind din acest moment, copilul le atribuie intentii parintilor sai si incepe cu ei jocuri simbolice. In cazul tulburarilor functionale, intersubiectivitatea aceasta progreseaza intr-o maniera destul de regulata, dar dezvoltarea sa poate fi perturbata de faptul ca copilul nu indrazneste sa isi abordeze parintii din cauza impresiilor agresive pe care le atribuie acestora;

Teoreticienii atasamentului explica tulburarile functionale precoce prin perturbarea mecanismelor interne in virtutea carora copilul este legat de parintii sai. Paradigma "strange situation" arata ca un copil care sufera de aceste tulburari functionale prezinta adesea un atasament "suspicios", "nesigur", sau "ambivalent". Dificultatile de realizare a atasamentului atrag dupa ele o anume nesiguranta in relatiile cu adultii. Ele sunt, de asemenea, transmisibile: parintii copiilor nesiguri prezinta ei insisi atasamente nesigure fata de parintii lor.

Transmiterea genetica intergenerationala a mecanismelor interne de realizare a atasamentului este dublata de faptul ca mandatul copilului este definit si de tipul de transmitere intergenerationala. In cazurile cele mai simple, aceste tulburari din domeniul transmiterii sunt un aspect al configuratiei oedipiene a relatiilor familiale ale parintilor si necesita studierea conflictelor lor infantile refulate.

In incercarea de a intelege tulburarile functionale ale copilului, este necesara studierea si intelegerea configuratiilor in care poate fi prins copilul in triada copil-mama-tata:

Diada mama-copil + tata;

Diada tata-copil + mama;

Diada tata-mama + copil;

Adevarata triada tata-mama-copil.

Studierea acestor patru situatii permite realizarea unui bilant al situatiei triadice, care conduce la triangularea interna si la situarea oedipiana. Microanaliza modalitatilor de angajare a parintilor ajuta specialistii sa sesizeze dizarmoniile situatiei triadice.

Tulburarile functionale conduc la o analiza a dizarmoniilor interactive, care sunt cu usurinta ameliorate de psihoterapie, atunci cand transmiterea intergenerationala nu il constrange pe copil sa fie garantul unui destin inchis.

b.    Revelarea handicapurilor

Patologia precoce poate fi legata, de asemenea, de existenta handicapurilor. Modalitatea     prin care se anunta aceste handicapuri si insuficientele care il insotesc, ulterioare acestor anunturi, se pot afla in egala masura la originea unor dificultati de dezvoltare, ce agraveaza povara handicapului: a informa o familie, la nastere, despre existenta unei trisomii 21, fara a te mai ocupa de relatiile dintre bebelus si parintii sai, constituie o atitudine inconsecventa, care poate justifica o abordare psihoterapeutica.

c.    Depresiile sugarului

Diagnosticul de depresii ale bebelusului este deosebit de dificil, in afara cazurilor de depresie anaclitica.

Metode psihoterapeutice utilizate in psihiatria perinatala

Pe durata sarcinii

Tehnici haptonomice

Preconizate pentru ca fetusul sa isi afle locul intre mama si tata, care sa il simta si sa il recunoasca, fie pentru a putea vorbi despre o orientare psihoterapeutica care ar influenta echilibrul viitorului copil: este vorba despre palparea fetusului de catre mama sa, prin peretele abdominal.

Tulburarile mentale ale parintilor

Atat viitorul tata, cat si viitoarea mama pot face obiectul unei abordari psihoterapeutice. Tulburarile care preced sarcina pot fi abordate psihoterapeutic. De exemplu, psihoterapia poate fi folosita atunci cand o sarcina obisnuita sau o sarcina asistata medical pare sa se afle la originea tulburarilor, mai ales a celor depresive.

La nou-nascut

Psihoterapia bebelusului

Desi exista voci care sunt impotriva unei psihoterapii rezervate bebelusilor, exista si autori, cum ar fi Caroline Eliacheff, care estimeaza ca acest lucru este posibil. Conform acesteia, bebelusii se exprima prin intermediul "unui limbaj organic", care poate fi ascultat asa cum sunt ascultate cuvintele unui pacient. Copilul are o activitate simbolica, care ii permite corpului sau sa exprime si altceva in afara manifestarilor biologice.

Abordarea psihoterapeutica a mamei in psihiatria perinatala

Aproximativ 10% dintre mame prezinta, in afara "blues"-ului, manifestari depresive, mai ales incepand cu cea de-a doua luna de dupa nastere. Unele dintre ele sufera de tulburari mentale severe. Psihoza puerperala, care daca este de origine depresiva, este periculoasa pentru mama si pentru copilul sau, pe care de multe ori nu il recunoaste ca fiind al sau. in astfel de cazuri, spitalizarile simultane mama-copil s-au dovedit extrem de utile, pentru a evita separarea dintre mama bolnava si copilul ei.

In multe alte cazuri, un astfel de tratament institutional nu este necesar: nou-nascutul sufera doar de tulburari functionale de primul nivel, printre care se numara insomnia si tulburarile digestive.

Oricare ar fi importanta tulburarilor care provin de la mama si a dificultatilor interactive care survin, majoritatea specialistilor au preconizat tratarea dizarmoniei interactive.

S-au propus diverse tehnici:

Ghidarea interactiva este o psihoterapie de tip comportamental: terapeutul asista la un instantaneu al relatiilor interactive dintre bebelus si mama sa. Scena este inregistrata pe benzi videoscopice. O autovideoscopie le permite psihoterapeutului si mamei sa discute despre ceea ce s-a petrecut. Mama primeste sfaturi comportamentale, iar rezultatele sunt analizate in sedinte saptamanale. Este vorba despre un tratament scurt si simplu, care nu dureaza decat cateva saptamani si conduce, in general, la disparitia simptomelor. Formarea terapeutilor este directa si simpla.

Psihoterapia scurta si simultana bebelus-parinti

"Atribuirea de sens" este un instrument esential al acestei abordari psihoterapeutice, care poarta intotdeauna urma unei fantome: aceea a sensului impartasit cu Altul. Cu toate acestea, principala responsabilitate a atribuirii sensului ii revine analistului. Mama ii "interpreteaza" copilului ei si acesta "se va organiza in functie de aceasta atribuire de sens exogena, asimiland-o pentru a produce propriile sale amintiri". Bertrand Cramer si Francisco Palacio-Espasa propun    o noua topica, care ar caracteriza functionarea mentala in situatia postpartum, perioada care se intinde, dupa parerea lor, pe primii doi ani de viata ai copilului. Ei subliniaza ca bebelusul este veritabilul catalizator al patologiei materne, care poate fi, de asemenea, numita o patologie a patologiei parentalitatii.

Ar fi vorba nu doar despre un moment, ci despre o neoformare, pe care autorii o vad ca pe o faza veritabil specifica a dezvoltarii: ea corespunde in primul rand importantei tulburarilor din perioada postpartum, foarte frecvente atunci cand se inscriu aici tulburarile functionale sau "psihosomatice" ale mamei (si ale tatalui), depresivitatea lor, ba chiar accidentele de natura psihotica. Avem, insa, de a face cu o patologie interactiva, in care sugarul are rolul sau de jucat.

Sugarul este adesea marcat de o stranietate nelinistitoare, in ochii parintilor sai, din cauza fuziunii proiective mama-copil, sau chiar este resimtit ca o enigma, "mama clivandu-si elementele proiectate prea angoasante, pierzand din acest motiv sentimentul de similaritate cu propriile sale continuturi psihice atasate copilului". Insa mutatiile acestea pe care le cunosc parintii copilului, fost fetus devenit extra-matern, sunt completate de seductia pe care acesta o exercita asupra parintilor, tocmai in virtutea proiectiilor lor narcisice asupra lui: bebelusul isi supune mama exigentei de a-i satisface nevoile sale imperative; "el devine o efigie vie a obiectelor interne pana atunci refulate sau clivate. El antreneaza o interactiune in care pulsiunile pot fi transpuse in actiune. Replierea narcisica este constant erodata de nevoile exprimate atat de imperativ de catre bebelus, fara ca mama sa aiba posibilitatea de a se eschiva". In aceasta consta, dupa Cramer si Palacio-Espasa, interventia bebelusului in tulburarile parentalitatii. Patologia este, astfel, "comorbida".

Patologia aceasta este interactiva, interpersonala si interfantasmatica. Exista motive pentru a crede ca exista o decuplare intre structura psihopatologica preexistenta si neoformarile postpartum. Totusi, in mod paradoxal, modificarile terapeutice presupuse de acestea din urma amelioreaza incontestabil patologia materna, chiar destul de greoaie, indeosebi atunci cand neoformarea afecteaza forma de psihoza puerperala, chiar cu alura deliranta.

Cramer si Palacio-Espasa estimeaza ca psihoterapia nu actioneaza asupra bebelusului decat prin intermediul modificarilor aduse identificarilor proiective ale mamei.

Actiunea directa asupra bebelusului este posibila. Ea trece prin studiul interactiunilor; intr-un fel la altul, ea ar trebui sa conduca la garantarea procesului de filiatie/parentalizare, care sta marturie pentru continuitatea arborelui vietii, ceea ce permite instalarea unei solide afilieri sociale si culturale. Aceasta este miza abordarilor psihoterapeutice la varsta foarte timpurie.