Chirurginė kineziterapija - Kaklo slankstelių traumos, pirmoji pagalba, gydimas, reabilitacija

Vilniaus Kolegija

Sveikatos priežiūros fakultetas

Chirurginė kineziterapija

Referatas

„Kaklo slankstelių traumos, pirmoji pagalba, gydimas, reabilitacija“

Anatomiškai stuburas yra skirstomas į kaklinę, krūtininę ir juosmeninę dalis. Kaklinė dalis yra laisva, judesiai yra plačios amplitudės, kaklinė stuburo dalis palaiko galvą. Dėl minėtų savybių ši stuburo dalis yra dažniausiai traumuojama. Kaklinė stuburo dalis lūžtai ir nervinės struktūros pakenkiamos dažniausiai ne dėl tiesioginio smūgio, o dėl staigių galvos ir kaklo judesių.

Kaklinėje stuburo dalyje yra nugaros smegenų dalis (segmentai), įnervuojantys rankas, bei nugaros smegenų laidai,  besileidžiantys žemyn į likusias  kūno dalis (krūtinę, liemenį, kojas).

Kaklinės stuburo dalies smegenų sužalojimai yra patys sunkiausi ir labiausiai pavojingi gyvybei – sutrinka ne tik galūnių, vidaus organų, bet ir kvėpavimo funkcija. Esant visiškam nugaros smegenų pakenkimui ligoniai lieka sunkūs invalidai.

JAV per metus kaklo traumų būna nuo 28 iki 50 pacientų milijonui gyventojų (2.8-5.0/100 000). Penktadalis trauminės kilmės kaklo slankstelių nestabilumas bus kvadriplegijos (visų galūnių paralyžiaus) priežastimi. Nevisiško pažeidimo atveju: 25% ateityje neturės jokios neurologinės simptomatikos, 55% - išlieka nevisiško mielito (dalinio nugaros smegenų pakenkimo) ar radikulopatijos (nugaros smegenų šaknelių pakenkimo) simptomatika, miršta apie 17% pacientų.

Kaklinės stuburo dalies ir nugaros smegenų traumos simptomai:

Lokalus skausmas kakle.

Kaklo raumenų įtempimas, riboti kaklo judesiai.

Skausmo plitimas į rankas, rankų aptirpimas, rankų silpnumas (jei pažeistos nervinės šaknelės ar stuburo smegenys).

Apatinės kūno dalies paralyžius: nėra arba sumažėję jutimai, sutrikę ar išnykę judesiai kojose, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai (jei pažeistos nugaros smegenys).

Gali būti ir kvėpavimo sutrikimai dėl kvėpuojamųjų raumenų silpnumo.

Kakliniai sužeidimai skirstomi į viršutinio kaklo (C0-C2; 25%) ir apatinio kaklo (C3-C7; 75%) pažeidimus.

 Pakaušio gumburų lūžimai. Reti. Gana stabilūs. Matomi KT. Gydomi kieta apykakle ar Halo sistema.

Atlanto - okcipitalinė dislokacija. Retas sužalojimas. Daugelis miršta traumos metu dėl smegenų kamieno pakenkimo ir kvėpavimo sustojimo. Esant rotaciniam panirimui, pakaušio gumburiai nuslysta vienas į priekį, kitas atgal. Priekinio panirimo atveju dėl hiperfleksijos pakaušis panyra į priekį C1 slankstelio atžvilgiu, užpakalinio (dėl hiperekstenzijos) – atgal. Sparniniai raiščiai nuplyšta, nuplėšdami ir danties viršūnę. Rentgenologiškai panirimas praktiškai nematomas. Galima įtarti, dalinant atstumą nuo bazės iki užpakalinio atlanto lanko ir nuo opostiono - iki priekinio, jei gaunamas skaičius, didesnis už 1. Šis apskaičiavimas netinka, jei ligonis turi įgimtas anomalijas. Išgyvenusiems reikalinga ankstyva užpakalinė atlantookcipitalinė fiksacija.

Atlantoaksialinis panirimas. Gali būti su ir be danties lūžimo.

1.  Priekinis- plyšta skersinis raištis ir šoninėje rentgenogramoje tarpas tarp priekinio lanko ir danties padidėja virš 2-3mm suaugusiems ir 4-5mm vaikams.

2.  Užpakalinis- atlantas nuslysta atgal su lūžusiu dančiu.

3.  Rotacinis- labai retas, su facečių panirimu.

Dažnai šios traumos susijusios su ligomis (reumatoidinis artritas, danties agenezė, hipoplazija ar os odontoideum). Šiais atvejais jau būna nestabilumas ir trauma gali jį padidinti. Įtikinami atlantoaksialiniai panirimai turėtų būti chirurgiškai fiksuojami, nes konservatyvus gydymas dažnai neefektyvus, ypač, jei nutraukti sparniniai raiščiai.

Atlanto lūžimai. Sudaro 5-10% kaklinių lūžimų. 40% atvejų būna lydimi ir kito kaklo slankstelio lūžimo (40% C2). Kai lūžta C1-2 slanksteliai, 15% atvejų būna neurologinis pakenkimas. Izoliuoti atlanto lūžimai pagrinde neneurokomplikuoti, nes kanalo spindis paprastai nesumažėja ar net padidėja. Bet 50% tokių ligonių skundžiasi lėtiniais sprando skausmais, jiems išryškėja okcipitalinė neuralgija.

Skirstomi į 3 tipus:

I.    30-45%. Dėl hiperekstenzijos. Lūžta vienas lankas.

II.   35-55%. Abiejų lankų lūžimas, einantis per slankstelio ekvatorių. Tai taip vadinamas Džefersono lūžimas. Esant ašiniam smūgiui, slankstelio lateralinės masės nuslysta į šonus, lankai perlūžta. Jei masių poslinkis abipusiai didesnis nei 6,9mm, reiškia, kad trūkęs skersinis raištis.

III.  13-15%. Lūžis eina per lateralines mases į vieną lanką. Būna esant ašiniam smūgiui su palenkta galva.

Ašies lūžimai. Sudaro 10-20% kalo lūžių suaugusiems ir 70% vaikams. 25-40% miršta įvykio vietoje, tačiau iš išgyvenusių tik 3-10% turi neurologinį pažeidimą.

Danties lūžimai. Sudaro 60% ašies lūžimų – sutinkami dažniausiai. 25% atvejų būna neurokomplikuoti, tačiau neurologinis pakenkimas linkęs regresuoti. Pagal Andersono ir D’alonzo 1974m. klasifikaciją, skirstomi į 3 tipus:

I.   0-4%. Lūžta danties galvutė, ją nuplėšia sparniniai raiščiai.

II.  65-80%. Lūžta per danties kaklą toje vietoje, kur dantis jungiasi su kūnu. IIA tipas nustatomas, kai ties danties lūžio linija susidaro laisvi lūžgaliai. Sutinkamas 3-5% atvejų.

II tipo danties lūžimai sutinkami dažniausiai (60-80%), o jų gydymas yra sunkiausias. Tai motociklininkų(65%), krituolių(15%) ir vairuotojų(6%) trauma. 25-40% nukentėjusiųjų miršta įvykio vietoje, dar 3-10% ligonių po šios traumos miršta gydymo įstaigose. 

III.  20-35% danties lūžimų. Dantis nulūžta per slankstelio kūną.

65% danties lūžimų būna lydimi įvairaus laipsnio atlantoaksialinės dislokacijos. Kai dantis panyra į priekį hiperfleksijos mechanizmo metu, jį dažniausiai nuplėšia skersinis raištis. Hiperekstenzijoje dantį dažniausiai nulaužia priekinis atlanto lankas. Šie lūžimai daug dažniau būna neurokomplikuoti. Vaikams iki 7m. dantis su kūnu jungiasi per kremzlinį sąnarį. Įvykus epifiziolizei, dantis gali suaugti kampu, sudarydamas kifozę.

Trauminė C2 spondylolistezė (hangmano lūžimas). Hangman- angl. budelis. Sudaro 20% C2 lūžimų. Daugėja dėl mototraumų dažnėjimo. Tikrasis istoriškai sąlygotas mechanizmas: distrakcija ir pakaušio-C1-C2 komplekso hiperekstenzija (egzekucijos metu). Mototraumos metu atsiranda dėl aksialinės kompresijos. Lūžta C2 tarpsąnarinė dalis. Praktikoje simetriškas būna retai: lūžta plokštelės, apatinės ar viršutinės facetės, tarpsąnarinė dalis, užpakalinė kūno siena. Priklauso nuo galvos rotacijos impakcijos metu. Kanalas paprastai nenukenčia, todėl dažniausiai lūžimas nebūna neurokomplikuotas. Toliau veikiant  jėgai, trūksta užpakalinis ir priekinis išilginiai raiščiai bei pažeidžiamas C2-3 diskas. Nuo to priklauso C2-3 dislokacija ir kampas tarp C2-3 apatinių paviršių. Jei dislokacija iki 3mm ir nėra kampo, lūžimas stabilus. Jei yra fleksinė padėtis ir vienpusė ar abipusė facetinių sąnarių dislokacija, lūžimai yra ypatingai nestabilūs. Gali plyšti slankstelinės arterijos ir vystytis retrofaringinis tinimas (reikalinga tracheostomija).

Hangmano lūžimai be panirimo (dislokacija iki 3mm ir nėra kampo (I tipas)) gydomi 6 sav. fiksuojant kaklą apykakle. Dislokuoti II tipo (dislokacija daugiau 4mm ar kampas tarp C2-3 apatinių paviršių daugiau 11s) lūžimai gydomi tempimu su vėlesne Halo imobilizacija, po 8-12 sav. ją pakeičiant  apykakle. III tipo lūžimai su užsikirtusiomis facetėmis gydomi atvira repozicija. Kiti C2 lūžiai gydomi 10-16 sav. imobilizacija.

Gydimas

Prieš pasirenkant gydymo taktiką, ligonis, patyręs stuburo traumą, turi būti kompleksiškai ištirtas: reikia nustatyti nervinių šaknelių ir nugaros smegenų pažeidimo laipsnį, stuburą ištirti rentgenologiškai, nustatyti slankstelių ir raišių pažeidimus.

Gydymo taktika nėra vienoda, ji priklauso nuo to, ar pažeistos nugaros smegenys ir šaknelės.

Nesant nervinių struktūrų pažeidimo, operuojami tik tie ligoniai, kuriems slankstelių ir raišių sistema yra taip suardyta, kad stuburas nebeatlieka savo atraminės funkcijos. Operacijos metu stuburas stabilizuojamas panaudojant metalines konstrukcijas. Tais atvejais, kai stuburas išlieka stabilus ir gali atlikti savo atraminę funkciją, operacija nebūtina. Gydoma konservatyviai - medikamentais, gulimu režimu ant kieto pagrindo.

Tais atvejais, kai nustatomas nervinių šaknelių ar nugaros smegenų pažeidimas (neurokomplikuota stuburo trauma) , gydymo taktika yra agresyvi.

Norėčiau pabrėžti – jeigu nugaros smegenys visiškai nutrauktos ar sutraiškytos, nėra jokio būdo jų funkcijai atstatyti. Kas kita, jei smegenys suspaustos lūžgalių ar išsiliejusio kraujo; pašalinus tokį spaudimą, galima tikėti jų funkcijos atsistatymo.

Neurokomplikuotos stuburo traumos gydymas

Ligonį, su įtariama neurokomplikuota stuburo trauma, būtina kuo greičiau pristatyti į specializuotą gydymo įstaigą, kur yra galimybės ištirti ir, esant reikalui, operuoti. Ši taisyklė gyvybiškai svarbi ligonio ateičiai. Remiantis pastarųjų metų tyrimais, neurokomplikuotos traumos gydymas turi būti pradėtas kuo anksčiau ir kritinės yra pirmosios 6-8 valandos po traumos. Vėliau prasideda nugaros smegenų antrinis pakenkimas (dėl organizme savaime atsirandančių patologinių mechanizmų, prasideda nepakenktų traumos metu nervinių struktūrų griūtis), gydymo prognozė tampa nepalanki.

Gydymo metodai:

Operacinis.

Medikamentai.

Nugaros smegenų kraujotakos ir mitybos užtikrinimas.

Komplikacijų prevencija ir gydymas.

Ankstyva reabilitacija.

Operacija

Operacijos metu siekiama dviejų tikslų: atlaisvinti nugaros smegenis ir nervines šakneles (pašalinti spaudimą lūžgaliais ar raiščiais)  bei atlikti stuburo fiksaciją, atstatant jo normalią ašį, anatominį vientisumą bei atraminę funkciją. Stuburo fiksacija paprastai atliekama atviros operacijos metu, bendroje nejautroje, naudojant specialias metalines konstrukcijas.

Kartais, esant stuburo kaklinės dalies traumai, pakanka pritaikyti skeletinį tempimą, t.y. į kaukolės kaulus įveržiama speciali pasaga, prie kurios pririšamas reikalingas svoris; tempiant galvą, pasiekiama kaklo fiksacija. Šis gydymo metodas yra ligoniui gana varginantis, ilgalaikis ir taikomas vis rečiau.

Medikamentai

Antriniam nervinio audinio pakenkimui sumažinti skiriami specialūs medikamentai (kortikosteroidas metilprednisolonas). Šie vaistai yra efektyvūs tik tuo atveju, jei gydymas pradedamas per pirmas 8 val. po traumos. Kitokių specifinių vaistų, pagerinančių stuburo smegenų būklę ar sumažinančių antrinio nugaros smegenų pakenkimo laipsnį  kol kas neatrasta.

Nugaros smegenų kraujotakos ir mitybos užtikrinimas

Pakenktų nugaros smegenų atsistatymui būtinas pakankamas kraujo ir deguonies tiekimas. Todėl būtina ligoniui koreguoti kraujospūdį, skysčių ir organizmo druskų bei rūgščių – šarmų pusiausvyrą, papildomai tiekti deguonį,  palaikyti fiziologinę organizmo būseną. Esant stipriai organizmo traumai tokia korekcija neretai apsprendžia ligos prognozę.

Reabilitacija

Medikai, naudodami kompiuterinį tomografą, puikiai diagnozuoja lūžimo vietą, pakenkimo lygį, chirurginės operacijos metu atstato, sufiksuoja anatominę stuburo, kaklo slankstelių struktūrą ir perduoda pacientą medicininei reabilitacijai. Labai svarbu ją pradėti kuo anksčiau. Tai ne tik fizinių galimybių, apsitarnavimo įgūdžių formavimas bet ir psichologinė reabilitacija – trauma pakeitė žmogaus statusą ir veiklos sferą. Tenka išmokti judėti, valgyti, atlikti higienos procedūras kitais, ribotų galimybių metodais. Po kelių mėnesių medicininės reabilitacijos, vėliau pakartotinės, jauno žmogaus gyvenimas atsiduria apibrėžtame rate. Galima guostis, kad yra nugaros smegenų traumas patyrusių žmonių klubai, laimė, jeigu šalia yra atsidavę mylintys žmonės.

Pirmoji pagalba

Įtarus stuburo traumą, ligonis guldomas ant nugaros, ant lygaus kieto pagrindo. Draudžiama lankstyti ar sukinėti stuburą, nes šie veiksmai gali pasunkinti nugaros smegenų ar nervinių šaknelių pakenkimą. Ypatingai svarbu nesukinėti ir nejudinti galvos. Ligonio transportavimui į gydymo įstaigą būtina iškviesti GMP.

Ligonio, patyrusio stuburo traumą, pervežimui rekomenduojama imobilizacija pagal Polansky: ligonis guldomas ant kieto lygaus pagrindo (tam tinka plati lenta, durys). Kaklas ištiestas, galva neutralioje padėtyje. Iš abiejų galvos pusių dedami smėlio maišeliai, per kaktą ir abu smėlio maišelius 10cm pločio juosta galva pririšama prie lentos. Šis įtvirtinimas apsaugo nuo kaklo judesių transportavimo metu. Kita juosta prie lentos fiksuojama krūtinės ląsta. Trečia juosta prie lentos pririšamas dubuo. Ketvirta juosta per kelius prie lentos pririšamos kojos (vietoj juostų galima panaudoti diržus, lipnią medicininę juostelę). Tokioje padėtyje yra saugu transportuoti ligonį, nes negalimi nei kaklo nei juosmens judesiai.

Literatūros sąrašas:

1. https://www.neurosurgery.lt/stuburas/9gyd.htm

2. https://www.spine.lt/literatura/pirmas/virsutineskaklodal.htm

3.https://www.ligonine.apr.lt/index.php?option=com_content&task=view&id=281&Itemid=175&lang=lt

4. https://www.sveikaszmogus.lt/index.php?pagrid=uzkadro_tekstas&lid=2&txtid=2

5.https://www.ligonine.apr.lt/index.php?option=com_content&task=view&id=281&Itemid=175&lang=lt

6. https://www.neurosurgery.lt/stuburas/8pp.htm