Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

BulgaraCeha slovacaCroataEnglezaEstonaFinlandezaFranceza
GermanaItalianaLetonaLituanianaMaghiaraOlandezaPoloneza
SarbaSlovenaSpaniolaSuedezaTurcaUcraineana

įstatymaiįvairiųApskaitosArchitektūraBiografijaBiologijaBotanikaChemija
EkologijaEkonomikaElektraFinansaiFizinisGeografijaIstorijaKarjeros
KompiuteriaiKultūraLiteratūraMatematikaMedicinaPolitikaPrekybaPsichologija
ReceptusSociologijaTechnikaTeisėTurizmasValdymasšvietimas

Gangrena. Jos etiologija, patogenezė, klinikiniai požymiai, diagnostika ir gydymas

medicina



DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger

          KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

                                                REFERATAS:

  “Gangrena. Jos etiologija, patogenezė, klinikiniai požymiai, diagnostika ir  

                                                   gydymas“

Gangrena

Definicija: Gangrena [gangraena] – tai audinių žuvimas tam tikroje kūno vietoje. Ji gali atsirasti kaip savarankiška liga, tačiau dažniausiai būna kaip kitų ligų simptomas arba komplikacija.

Tipai: a) Sausoji gangrena [gangraena sicca];

           b) Šlapioji gangrena [gangraena humida];

           c) Dujinė gangrena [gangraena gaseosa; gangraena emphysematosa].

Be šių trijų pagrindinių gangrenos tipų, pagal jos susidarymo priežastį, mechanizmą bei lokalizaciją, papildomai išskiriami šie tipai:

a)      Amebinė gangrena [gangraena amoebica] – odos aplink drenavimo angą, gangrena;

b)      Aneminė gangrena [gangraena anemica] – išsivysto dėl kraujo nepritekėjimo;

c)      Senatvinė gangrena [gangraena senilis; gangraena arteriosclerotica] – galūnių gangrena senatvėje dėl aterosklerozės;

d)      Odos gangrena [gangraena cutanea];

e)      Pragulinė gangrena [gangraena decubitalis];

f)       Diabetinė gangrena [gangraena diabetica].

 

Etiologija ir patogenezė:

1)      Sausoji gangrena atsiranda esant sužeidimui ar ligai, kurių pasekoje nutrūksta tam tikros kūno dalies (dažniausiai galūnių) aprūpinimas arteriniu krauju. Šio tipo gangrenos metu nėra bakterinės žaizdos infekcijos, todėl šio tipo gangrena nuo kitų skiriasi tiek savo etiologija, tiek klinikiniu vaizdu ir gydymu.

2)      Šlapioji gangrena atsiranda prisidėjus bakterinei infekcijai į sritį, kurioje sutrikusi arterinė kraujotaka. Dažniausiai bakterinės invazijos fone vyrauja tokie mikroorganizmai kaip Staphylococcus epidermis, Enterobacter, Klebsiella ir Streptococcus genties bakterijos.

3)      Dujinė gangrena dažnai asocijuota su šlapiąja gangrena. Kai kurie autoriai ją netgi vadina šlapiosios gangrenos potipiu, kuri susijusi su žaizdos infekcija Clostridium genties bakterijomis. Pagrinde vyrauja Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. novyi, Cl. histolyticum ir Cl. sporogenes. Kai kurie iš šių anaerobinių mikroorganizmų normaliai randami žinduolių virškinamąjame trakte. Dujinė gangrena pagal atsiradimo mechanizmą, gali būti skirstoma į trauminę ir spontaninę. Trauminė forma išsivysto minėtoms bakterijoms į joms palankią terpę audiniuose patekus iš išorės per žaizdas. Spontaninė forma atsiranda šiems toksinus produkuojantiems mikroorganizmams plintant hematogeniniu keliu. Dažniausiai ji išsivysto pacientms turintiems imunosupresiją bei sergantiems cukriniu diabetu. Pagrindinis šios gangrenos sukėlėjas yra Cl. septicum. Už greitai progresuojančią ligos eigą atsakingas ne bakterijų dauginimasis, o egzotoksinų produkcija. Egzotoksinai sąlygoja raumenų ir kitų audinių irimą ir sukuria palankias anaerobines sąlygas tolimesniam bakterijų dauginimuisi. Audinių irimo produktai, tokie, kaip mioglobinas, sąlygoja antrinę intoksikaciją.

       Cl. perfringens produkuoja apie 20 egzotoksinų, iš kurių svarbiausi yra:

1)      Alfa toksinas – nekrozuojantis, hemolizuojantis, kardiotoksinis poveikis;

2)      Beta toksinas – nekrozuojantis poveikis;

3)      Epsilion toksinas;

4)      Delta toksinas – hemolizuojantis poveikis;

5)      Fi toksinas – hemolizuojantis, citolizinis poveikis;

6)      Kappa toksinas – ardantis kolageną, nekrozuojantis poveikis;

7)      Lambda toksinas – proteazė;

8)      Mu toksinas – hialuronidazė;

9)      Nu toksinas – deoksiribonukleazė, hemolizuojantis, nekrozuojantis poveikis;

     

      *Dujos audiniuose atsiranda fermentuojant gliukozę.

       Tipiškas dujinės gangrenos I.P. gana trumpas – 24 val., bet gali svyruoti nuo 1 val. iki 1 sav.

Rizikos veiksniai:

1)      Kraujotakos sutrikimai;

2)      Periferinių kraujagyslių ligos;

3)      Arterijų ar venų trombozė ir embolija;

4)      Obliteruojanti aterosklerozė [atherosclerosis obliterans];

5)      Obliteruojantis trombangitas [thrombangitis obliterans] (Kartu su ateroskleroze sudaro 95% sausosios gangrenos atvejų);  

6)      Diabetas (Pakenkiamos kraujagyslės ir nervai);

7)      Reynaud‘s fenomenas;

8)      Policitemija;

9)      Pjautuvinė anemija;

10)   Keratozė;

11)   Hipogama globulinemija;

12)   Mazginis nekrozuojantis dermatitas;

13)   Rožė;

14)   TBC;

15)   Nušalimas (būdinga, kad nekrozė toliau neplinta, o yra apsiribojusi);


16)   Prisidėjusi bakterinė infekcija prie sužalojimų, sąlygoja šlapiąją gangreną.

17)   Sužeidimai, traumos (60 % dujinės gangrenos atvejų. Dažniausiai tai autoavarjos, lūžiai, šautinės, terminės      žaizdos, injekcijos, narkotikų intraveninis leidimasis);

18)   Pooperacinės klostridinės infekcijos (žarnų rezekcija, perforacija, apendicitas, abortai);

19)   Gali būti spontaninė dujinė gangrena, kurią dažnai predisponuoja storosios žarnos adenokarcinoma, neutropenijos, ir kitos rūšies imunosupresijos).

Dažnis: Dujinės gangrenos: JAV užregistruojama apie 900 – 1000 atvejų per metus, arba 0,03 – 5,2 % atvirų žaizdų atvejais. Pasauliniu mąstu konkrečių statistinių skaičiavimų atlikta nebuvo, bet spėjama, kad procentaliai šios formos gangrenos atvejų yra daugiau.

Mirtingumas: a) Trauminės formos >25 %;

                         b) Spontaninės formos 67 – 100 %.

Simptomatika:

a) Vietiniai požymiai:

Sausoji gangrena: Šio susirgimo apimta sritis charakterizuojama raudona linija, matoma odoje, kuri žymi ribą tarp pažeistų ir sveikų audinių. Ji dar vadinama demarkacijos linija. Pirmosiose stadijose, audiniams apmirštant, gali būti jaučiamas stiprus skausmas, arba jo gali išvis nebūti, ypač vyresniems žmonėms, arba tiems, kuriems dėl įvairių priežasčių yra sutrikęs skausmo jutimas galūnėje. Vėliau, procesui pažeidus periferinius nervus ir receptorius, skausmas paprastai dingsta. Pažeistoji sritis, iki jai pajuoduojant ar paruduojant, tampa šalta, sustingusi ir pabalusi arba rausva.

Šlapioji gangrena: Skirtingai nuo sausosios gangrenos, šlapiosios gangrenos atveju, pažeistoje vietoje matyti uždegimo požymiai, užuodžiamas pūlių dvokas, matoma putrifikacija, yra patinimas ir galūnė palpuojant yra šilta. Skiriasi dar ir tuo, kad nėra demarkacijos zonos, bei plinta labai greitai.

Dujinė gangrena: Jos klinikiniai požymiai ryškiausiai matomi po 72 valandų po operacijos ar traumos. Dujinė gangrena ne tiek pažeidžia odą, kiek gilesnius audinius, ypač raumenis. Vyrauja stiprus skausmas, kuris dujinės gangrenos atveju, sąlygojamas ištinimo, susidarančio nuo skysčio ir dujų kaupimosi audiniuose. Pabrinkusi oda gali būti pūslėta, rausva ir šilta, vėliau gali tapti bronzine, ruda ar juoda. Daugeliu atvejų, pažeistieji ir aplinkiniai audiniai gali sąlygoti krepitaciją, kaip dujų burbuliukų kaupimosi po oda išdavą. Palpuojant po oda gali būti jaučiamos dujos (vadinamoji subkutaninė emfizema).

b) Bendriniai požymiai: Karščiavimas, tachikardija, tachipnoe, apetito praradimas, viduriavimas, vėmimas, septinio šoko požymiai. Dujinės gangrenos metu gali būti hipotenzija, inkstų veiklos sutrikimai.

Diagnostika ir atliekami tyrimai:

1) Anamnezė;

2) Žaizdos apžiūra;

3) Laboratorinia tyrimai:

Sausoji iš šlapioji gangrena:

a)      Krajo tyrimai – gali būti leukocitozė;

b)      Mikroskopinis audinių tyrimas gali rodyti ląstelių nekrozę;

c)      Audinių ar skysčio tyrimas iš žaizdos, gali padėti identifikuoti sukėlėją.

Dujinė gangrena:

a)      Periferinio kraujo tepinėlio analizė gali rodyti hemolizę. Nepaisant didelės infekcijos, leukocitozės gali ir nebūti. Kraujyje taip pat galima aptikti pačių sukėlėjų.

b)      Audiniuose arba eksudate randamos gramteigiamos bakterijos, be neutrofilų.

c)      Kepenų funkcijos tyrimas: hiperbilirubinemija ir kepenų disfukcija gali būti sąlygojama toksinų poveikio.

d)      Elektrolitai: hiperkalemija gali išsivystyti dėl ląstelių mirties;

e)      Inkstų tyrimas: Inkstų disfunkcija taip pat atsiranda dėl toksinių medžiagų poveikio;

f)       Arterinio kraujo dujų sudėtis: dujinė gangrena gali sąlygoti metabolinę acidozę;

g)      Krešumo tyrimai: gali išsivystyti koaguliopatija ir trombocitopatija;

h)      Mioglobinas: gali būti mioglobinemija ir mioglobinurija.

i)        Alfa toksino ir neuraminidazės paieška infekuotuose audiniuose – ELISA metodu.

4) Instrumentinia tyrimai:

a)      Rentgenologinis tyrimas - gali matytis dujų susikaupimas ir audinių griuvimas.

b)      Kompiuterinė tomografija – gali matytis dujų susikaupimas ir audinių griuvimas.

c)      Magnetinis rezonansas - gali matytis dujų susikaupimas ir audinių griuvimas.

d)      Angiograma – padėti planuoti gydymą dėl kraujagyslių ligų.

Gydymas:

Sausoji gangrena: šios formos gangrena gyvybei retai pavojinga. Reikalingas reguliarus ligos progresavimo monitoringas. Šiuo atveju paprastai gydoma liga, arba šalinama priežastis, dėl kurių išsivystė gangrena kaip komplikacija. Pavyzdžiui, esant kraujagyslių ligoms, skiriami kraujagysles plečiantys vaistai, arba gydoma chirurginiu būdu. Ankstyvosiose stadijose didelis skausmas dažnai malšinamas analgetikais.

Šlapioji gangrena turi būti pradėta gydyti antibiotikais kuo ankščiau. Iš pradžių skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai, o vėliau, nustačius sukėlėja, skiriami siauro veikimo spektro antibiotikai, pries konkretų mikroorganizma, arba jų grupę. Daroma nekrozavusių audinių ekscizija. Taip pat gali būti taikoma hiperbarinė oksigenacija, gydyti kraujagyslių ligoms. Šių procedūrų metu audiniai įsotinami deguonimi, kad apsaugoti arba sustabdyti anaerobinių bakterijų proliferaciją.

Dujinė gangrena: Pirmiausiai pašalinami nekrotiniai audiniai, po to skiriamos didelės penicilino dozės intraveniniu būdu. Jiegu pasirodo pirmieji miozito ar celiulito požymiai, tuomet daroma plati paveiktųjų audinių ekscizija. Vėliau taikoma hiperbarinė oksigenacija. Sunkiais atvejais reikalingos transfuzijos.

 

Medikamentinis gydymas (Dujinė gangrena ir šlapioji gangrena)

Antibiotikai:

a)      Klindamicinas (Kleocinas) – naudojamas gydyti odos ir minkštųjų audinių stafilokokinėms infekcijoms. Efektyvus ir prieš anaerobus, ir prieš aerobus.

b)      Penicilinas G (Pfizerpenas) – tai beta laktaminis antibiotikas, seniau labai plačiai naudotas gangrenų atvejais.

c)      Metronidazolis (Flagilas) – veikia prieš įvairius anaerobinius mikroorganizmus.

d)      Tetraciklinas (Sumicinas) – pusiau sintetinis antibakterinis agentas, išvestas iš streptomicino. Veikia prieš gramteigiamus ir gramneigiamus mikroorganizmus, mikoplazmas, chlamidijas ir riketsijas.

e)      Chloramfenikolis (Chloromicetinas) – efektyvus prieš gramteigiamus ir gramneigiamus mikroorganizmus.

f)       Ceftriaksonas (Rocefinas) – trečios kartos cefalosporinas, kuris plačiai veikia gramneigiamus mikroorganizmus. Gramteigiamus veikia blogiau.

g)      Gentamicinas (Gentacidinas) – antibiotikas, geriausiai veikiantis prieš gramneigiamas bakterijas. Tai ne pirmojo pasirinkimo antibiotikas, taikomas tik esant tam tikroms indikacijoms ir aplinkybėms.

h)      Vankomicinas (Vankocinas) – tai antibiotikas, tiesiogiai veikiantis rieš gramteigiamus mikroorganizmus ir prieš Enterococcus rūšis.

Kombinuota antibiotikoterapija:

a)      Seniau plačiausiai buvo naudojamas penicilinas G. Šiuo metu plačiai naudojamas kombinuotas gydymas penicilinu ir klindamicinu.

b)      Neseniai atliktos studijos rodo, kad baltymų sintezės inhibitoriai, tokie, kaip klindamicinas, chloramfenikolis, tetraciklinas, gali būti labiau efektyvūs, nes jie stabdo baltyminiu pagrindu sudarytų klostridijų egzotoksinų produkciją, ir tiek vietinis, tiek sisteminis poveikis yra geresnis.

c)      Pacientams, kurie yra alergiški penicilinui, gali būti taikomas kombinuotas gydymas klindamicinu ir metronidazoliu.

d)      Penicilino ir metronidazolio mišrus gydymas yra nerekomenduotinas, nes jų veikimas gali būti antagonistiškas.

Vakcinos (naudojami paskatinti aktyviam imunitetui):

a)      Stabligės vakcina – naudojamas paskatinti aktyvų imunitetą prieš stabligę.

Imunoglobulinai (naudojami paskatinti pasyviam imunitetui):

a)      Stabligės imunoglobulinas – naudojami pasyviai imunizacijai bet kuriam žmogui susižeidus.

Kraują skystinantys vaistai (Kad išvengti trombų susidarymo);

Vazodilatatoriai.

Chirurginis gydymas:

a)      Nekrotinių masių pašalinimas. Dujinės gangrenos atveju ši procedūra gali būti atliekama kasdien.

b)      Gyvybės išsaugojimui kartais reikia atlikti galūnės amputaciją.

c)      Jeigu gangrena apėmusi ne galūnes, o pavyzdžiui pilvo sritį, reikalinga pilvo sienos muskulatūros ekscizija.

*Dažniausiai gydant visų tipų gangrenas gydoma kombinuotu būdu, tarpusavyje derinant įvairius variantus, atsižvelgiant į ligos kliniką ir sunkumo laipsnį.

Tolimesnis paciento gydymas/reabilitacija ligoninėje:

a)      Kasdieninis nekrotinių masių šalinimas chirurginiu būdu;

b)      Kasdieninės hiperbarinės oksigenacijos procedūros;

c)      Intensyvi palaikomoji priežiūra;

d)      Jei reikia – hemodializė.

Tolimesnis paciento gydymas/reabilitacija po paleidimo iš ligoninės:

a)      Rekonstrukcine chirurgija ir fizinė reabilitacija.

Galimos komplikacijos:

a)      Audinių nekrozė;

b)      Amputacija;

c)      Intoksikacija;

d)      Pailgėjęs žaizdos gijimas, arba gali būti reikalingos rekonstrukcinės operacijos;

e)      Kepenų, inkstų veiklos sutrikimai;

f)       Masyvi hemolizė;

g)      D.I.K.

h)      Sepsis;

i)        Šokas

j)       Stuporas;

k)      Koma;

l)        Mirtis.

Prevencija: Reikalingas kruopštus žaizdų tvarkymas, valymas, dezinfekavimas ir pan.

     

               Gangraena sicca                                Rankos gangrena: Sepsio pasekoje išsivystė D.I.K. ir progresavo                  

   (www.world-medical-clinic.com)                   stambiųjų arterijų trombozė, kuri sąlygojo giliųjų audinių nekrozę

                                                                                                                (www.med.sc.edu)


                          

                                                      Gangraena gaseosa (www.med.sc.edu)


                         

                                            Gangraena gaseosa (Rentgeninis vaizdas)


                                                        (www.sbhemresidency.com)


                                        

                                                                   Gangraena cutanea

                                                           (www.visualsunlimited.com)

                                              


                                          

                                                         (www.nlm.nih.gov/medicineplus)

Chirurginis gangrenos gydymas (catalog.nucleusinc.com):


    


   


                               


                               


                  


   

Literatūros šaltiniai:

1)      Jacqueline A. Hart, M.D., Senior Medical Editor, A.D.A.M., Inc.- “Gangrene” (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus), 2003.

2)      Kenneth Wener, M.D., Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA – “Gas gangrene” (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus), 2004.

3)      „Mayo Clinic“ staff – „Gangrene“ (http://www.mayoclinic.com/), 2004.

4)      Wende R Reenstra-Buras, MD, PhD – „Gas gangrene“ (http://www.emedicine.com/emerg), 2002.

5)      Hoi Ho, MD – „Gas gangrene“ (http://www.emedicine.com/MED), 2002.

6)      Berkow, Robert and Andrew Fletcher. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Merck Research Laboratories, 1992.

7)      Basoglu, M., and al. 'Fournier's Gangrene: Review of Fifteen Cases.' American Surgeon (November 1997):1019-1021.



Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 6032
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site