Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE





BulgaraCeha slovacaCroataEnglezaEstonaFinlandezaFranceza
GermanaItalianaLetonaLituanianaMaghiaraOlandezaPoloneza
SarbaSlovenaSpaniolaSuedezaTurcaUcraineana

įstatymaiįvairiųApskaitosArchitektūraBiografijaBiologijaBotanikaChemija
EkologijaEkonomikaElektraFinansaiFizinisGeografijaIstorijaKarjeros
KompiuteriaiKultūraLiteratūraMatematikaMedicinaPolitikaPrekybaPsichologija
ReceptusSociologijaTechnikaTeisėTurizmasValdymasšvietimas

ūmia šlapimo takų infekcija

medicina

+ Font mai mare | - Font mai mic







DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger

ūmia šlapimo takų infekcija

Akcentai:



·      Tikimasi, kad šios rekomendacijos padės diagnozuoti ir gydyti pirmą kartą ūmia šlapimo takų infekcija susirgusius vaikus, kurie yra ne vyresni kaip 6 metų (72 mėn.) amžiaus. Tačiau apie ilgo gydymo galimybes ne viskas čia pateikiama.

·      Kadangi pielonefritas gali sukelti inkstų randėjimą, inkstų hipertenziją, inkstų nepakankamumą, šiomis rekomendacijomis bandoma atkreipti dėmesį į pacientus su gresiančiu ar besivystančiu pielonefritu.

·      Kadangi klinikos (karščiavimas, laboratoriniai tyrimai, įskaitant ir šlapimo tyrimą) nepakanka įrodyti esamą infekciją, siūloma dažniau skirti bakteriologinį šlapimo tyrimą.

·      Rekomenduojami pirmalaikiai radiologiniai tyrimai. Jie padeda pacientams nustatyti vezikoureterinį refliuksą ar kitas lytinių organų ir šlapimo takų anomalijas, dėl kurių padidėja rizika vėl susirgti pielonefritu, pradeda randėti inkstai.

·      Kadangi atidėjus gydymą kyla ilgalaikio inkstų randėjimo pavojus, griežtai rekomenduojama gydymą nedelsiant pradėti antibiotikais, net nesulaukus šlapimo kultūros atsakymo.

·      Šios rekomendacijos skirtos 6 metų amžiaus ir jaunesniems vaikams su įtariama ar neabejotina ūmia šlapimo takų infekcija.

·      Rekomendacijos neskiriamos šiems pacientams:

1.      Su imunodeficitais

2.      Su lytinių organų ir šlapimo takų anomalijomis

3.      Yra sepsis ir šoko ar meningito klinika

4.      Reikalinga ventiliacija ar kitokia intensivi terapija

5.      esant kitai patologijai

Apibrėžimai:

·      Įtariama ŠTI (šlapimo takų infekcija) diagnozuojama kai dar nėra šlapimo bakteriologinio tyrimo atsakymo, bet šlapimo tyrimas ir klinika įrodo ŠTI.

Klinikiniai reiškiniai (žr. lentelę nr.1)

Šlapimo tyrimas apibūdinimas nenormaliu kai nustatomi teigiami šie rezultatai (žr. lentelę nr.1):

1.      nitritai

2.      leukocitų esterazė

3.      mikroskopija

4.      necentrifuguotas šlapimas – gram teigiamas

·      Neabejotina ŠTI diagnozuojama esant teigiamam šlapimo pasėliui ir ŠTI klinikai. Teigiamas šlapimo pasėlis (žr. lentelę nr.3; dažniausių mikroorganizmų sąrašas) – vieno mikro-organizmo kultūra išauginta iš viršgaktinio aspirato (SPA), kateterio mėginio (cath), švaraus šlapimo mėginio (CVS) (lentelė 4). Kuo didesnė mikroorganizmų koncentracija, tuo patikimesni rezultatai (cfu – kolonijas formuojantys vienetai):

SPA: ≥1,000 cfu/ml

Cath: ≥10,000 cfu/ml

CVS: ≥100,000 cfu/ml

Pastaba (smulkiau žr. lentelę nr.4): šlapimo, rinkto plastikiniais maišeliais ar kitomis nesteriliomis priemonėmis, pasėlio rezultatas laikomas nepatikimu, net jei yra teigiamas.

Iliustracija nr.1: rekomendacijų gydant 6 metų amžiaus ir jaunesnius vaikus pirmą kartą susirgusius nekomplikuota ŠTI akcentai:

Vaikas serga „įtariama ŠTI“

 


Ar šlapime yra nitritų, leukocitų esterazės, >10 WBC centrifuguotame šlapime, yra mikroorganizmų necentrifuguotame šlapime

 
                                                                       Taip


Ar vaikas <3m. amžiaus? Jei taip, rimtai apgalvokite vaiko pradinį gydymą stacionare. Kitu atveju rekomenduojamas ambulatorinis gydymas, nebent vaikas yra intoksikuotas ar abejojima dėl sėkmingo vaiko gydymo namie.

 
                                                                                 


                                         Ne


Laukiant šlapimo pasėlio atsakymo, pradekite vaiką gydyti antibiotikais, kaip ir sergantį ŠTI. Atlikite tyrimus iš naujo, net jei rezultatai abejotini

 
                             Taip                       Ne


Pradėkite ŠTI gydymą įskaitant IV antibiotikus belaukiant šlapimo pasėlio rezultato (žr. lentelę nr 5)

 

Ar vaikas bus paguldytas į ligoninę?

 
                                                                                  Taip


                                                                                                                              Ne


Tęskite IV antibiotikus

 
                                         Ne


Rekomendacijos:

Diagnozuokite tiksliai ir greitai

1.       Tiksli diagnozė ir skubus gydymas antibiotikais rekomenduojami, nes pielonefritas gali sukelti greitą inkstų randėjimą ar kitokio pobūdžio pakitimus parenchimoje bei funkcijos sutrikimus.

2.       Šlapimo tyrimas ir švaraus šlapimo pasėlis rekomenduojami visiems vaikams su neaiškios kilmės karščiavimu bei kitiems vaikams su ŠTI klinika (su ar be karščiavimo). Belaukiant pasėlio atsakymo bet koks teigiamas tyrimų rezultatas liudija „įtariamą ŠTI“.

·      Šlapimo pasėlis rekomenduojamas, nes šlapimo tyrimo rezultatai per nelyg nejautrūs ir nespecifiški diagnozuojant ŠTI.

Gydykite nedelsiant

3.       Griežtai rekomenduojama visus vaikus sergančius „įtariama ŠTI“ pradėti gydyti antibiotikais dar nesulaukus šlapimo pasėlio rezultato. Anksti pradėtas gydymas antibiotikais sumažina sunkaus inkstų randėjimo galimybę.

4.       Pasirinktos populiacijos vyresniems vaikams, kurie nekarščiuoja ar nėra intoksikuoti, o jų šlapimo tyrimo rezultatai yra abejotini, antibiotikų skyrimas nebūtinas. Svarbu sulaukti pasėlio rezultato. Šiai grupei vaikų rekomenduojamas tolesnis ištyrimas bei kitų tyrimų kartojimas.

Priimkite pacientus su didžiausia rizika

5.       Kai skiriami antibiotikai, reikia tinkamai nuspręsti kada pradėti jais gydyti, jei ligoniai yra:

·      <3mėn. amžiaus;

·      Su ryškia lytinių ir šlapimo takų anomalija;

·      Intoksikuoti;

·      Negali vartoti vaistų per os;

·      Neaiški jų ambulatorinio gydymo taktika.

Stacionarinis gydymas

6.       Rekomenduojama visiems pacientams gydymą pradėti intraveniniais antibiotikais (žr. lentelę nr.5)

Išrašymo kriterijai priimtiems į stacionarą (pastaba: pradėkite planuoti išrašymą dar priimdami):

·      Pacientas nekarščiuoja, gerai valgo, yra patenkinamos būklės;

·      Pacientas vartoja vaistus, kuriuos gali vartoti ir namie;

·      Namų lėšos pakankamos, kad suteikti bet kokią reikalingą pagalbą namie;

·      Šeima dalyvavo nutarime dėl išrašymo iš ligoninės;

·      Užbaigti derinti visi vizitai;

·      Pirminės pagalbos tiekėjams apie išrašymą pranešta, jie sutinka, ir suderinti paskesnių tyrimų atlikimo vizitai.

Ambulatorinis gydymas

7.       Dažniausia rekomenduojama skirti papildomą gydymą ambulatoriškai (žr. lentelę nr.6).

Gydymo antibiotikais trukmė

8.       Jei šlapimo pasėlis yra teigiamas po 48-72 val., vaikas neabejotinai serga ŠTI, todėl tęsiamas gydymas antibiotikais dar minimum 10 dienų.

9.       Jei šlapimo pasėlis yra neigiamas, vaikui negalima rašyti ŠTI diagnozės, o antibiotikų skyrimas priklauso nuo vaiko būklės klinikinių reiškinių ir eigos.

Profilaktika antibiotikais

10.   Pacientams su šlapimo refliuksu ŠTI prevencija sumažintų inkstų randėjimo galimybę. Taigi pabaigus sergančiųjų neabejotina ŠTI dešimties dienų antibiotikų kursą, rekomenduojama tęsti gydymą profilaktiškai tol, kol bus atlikta išsami rengenologinė analizė. Tolesnė profilaktika yra individuali (žr. lentelę nr.7).



Radiologiniai tyrimai (žr. lenteles nr.8;9 bei iliustraciją nr.2)

11.   Pastaruoju metu radiologijos ekspertai rekomenduoja:

·      Inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsinį tyrimą;

·      Rentgeno ar radionuklidinę cistogramą;

·      Cistouretrogramą besišlapinant (visiems vaikams ne vyresniems kaip 6m. su pirmą kartą pasireiškusia ŠTI);

·      Kai tik įmanoma, radioizotopinė (radionuklidinė) cistogramą (gera alternatyva cistouretrogramai besišlapinant, ypač mergaitėms be šlapinimosi sutrikimų, kurių inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsinis tyrimas yra normalus);

·      Inkstų žievės scintigrafiją, jei tik tai padeda diferencijuoti tarp pielonefrito ir cistito.

Konsultacijos

12.   Kai abejojama dėl vaiko gydymo esant dokumentuotam ar įtariamam refliuksui, inkstų randėjimui, parenchimos sustorėjimui, specialisto konsultacija yra vertinga.

Vėlesnės priemonės

13.   Rekomenduojama:

·      Visus pacientus gydyti profilaktiškai tol, kol nebus aiškių įrodymų, kad šlapimo takai normalūs.

·      Kadangi nėra įrodytas rutininio ŠTI skryningo efektyvumas, neteikiama jokių rekomendacijų dėl pacientų su atsinaujinusiais simptomais, blogais šlapimo tyrimo ar pasėlio parodymais.

Lentelė nr.1  ŠTI simptomai ir klinika

Naujagimiai

Kūdikiai ir ikimokyklinukai

Mokyklinukai

Gelta

Sepsis

Diarėja

Vangumas

Vangumas

Vėmimas

Vėmimas

Vėmimas

Karščiavimas

Karščiavimas

Karščiavimas

Stipraus kvapo šlapimas

Stipraus kvapo šlapimas

Stiprus pilvo ar šono skausmas

Stiprus pilvo ar šono skausmas

Naujas šlapimo nelaikymas

Naujas šlapimo nelaikymas

Dažnas pasikartojimas                                                                                                        

Disurija

Problemos skubumas

Lentelė nr.2  Šlapimo tyrimo rezultatų ypatybės ir trūkumai

Testas

Pagrindas

Jautrumas

Asociacija su teisin-gai teigiama kultūra

Specifiškumas

Asociacija su teisin-gai neigiama kultūra

Komentaras

Nitritai

pagrįstas šlapimo pūslės bakterijų konvertuojančių maistinius nitratus į nitritus buvimu

31% suradus ≥ 50,000 CFU/mL

75-85% (klaidingai teigiami apie 16%)

Kadangi reikia laiko, kad konvertuoti nitratus į nitritus, testas atliktas pirmą rytą padidina jautrumą

Leukocitų esterazė

Šlapimo leukocitų tyrimas

53% suradus ≥ 10 WBC/mm3

67% suradus ≥ 20 WBC/mm3

Testas gali būti atliktas ant drobės

Mikroskopija

Teigiamas jei >10 WBC regėjimo lauke (centrifu-guotas šlapimas), regimi mikro-organizmai necen-trifuguotame šlapime

<10 WBC/mm3

dažniausia vadinama steriliu šlapimu.

≥10 WBC/mm3

Padidina jautrumą

Didesnis jautrumas jei vertinamas kartu su kitu testo rezultatu

Dažymasis Gram būdu

Jei įmanomas, labai patikimas testas įtarti teigiamą pasėlį

75-85% (klaidingai teigiami apie 16%)

Lentelė nr.3  Mikroorganizmai susiję su vaikų ŠTI

Vaikams po naujagimystės periodo nesant šlapimo takų komplikacijų (tokių kaip akmenys, obstrukcija ar neurogeninė pūslė) ŠTI dažniausia sukelia E. coli. Nors naujagimystės periodu sukėlėjai yra įvairūs, >70% ŠTI vis gi sukelia E. coli.

Gram neigiami sukėlėjai

Ypatybės

Escherichia coli

Dažniausias sukėlėjas. >80% ŠTI

Klebsiella spp

Antras pagal dažnumą. Dažnesnis kūdikiams

Proteus spp

Dažnesnis berniukams

Enterobacter spp

<2% ŠTI

Pseudomonas spp

<2% ŠTI

Gram teigiami sukėlėjai

Ypatybės




Enterococci spp

Reti po naujagimystės

Coagulase - negative staphylocccus

Reti vaikystės metu

Staphylococcus aureus

Reti po naujagimystės

Group B streptococci

Reti vaikystėes metu

Kiti patogenai

Ypatybės

Adenovirus

Susiję su hemoraginiu cistitu

Candida spp

Dažnesni naujagimystės periodu

Lentelė nr.4  Laboratoriniai ŠTI tyrimai (šlapimo surinkimo pasėliui metodika)

Metodas

Procedūra

Rezultatas

Viršgaktinis aspiratas (SPA – suprapubic aspirate)

Skirta surinkti kūdukių šlapimą. Kūdikių šlapimo pūslė yra aukštai dubenyje, aukščiau nei gaktinė sąvarža. Taigi įmanoma adatą idurti nepažeidus pilvaplėvės. Nuvalykite pilvo apačią antiseptiku (betadinu). Naudodami 10mL švirkštą su (22g 1½‘‘) adata, durkite 2cm aukščiau gaktinės sąvaržos ties viduriniąja linija, adatą laikydami 10-20° kampu statmeniui į pilvą. Vienu staigiu judesiu durkite adata kol nebejausite pasipriešinimo. Lengvai traukite šlapimą.

≥1,000 CFU/mL vieno sukėlėjo, leiddžia įtarti ŠTI

Kateterio mėginys (cath – bladder catheterization)

Medžiagos: sterilizuotas dėklas (sterilios pirštinės, dvi medžiaginės klostės, antiseptikas nušluostumui (pvz.: providino iodinas), vatos gabalėliai, sterilus vandeny tirpus lubrikantas), kateteris (dydis parenkamas pagal amžiaus grupes)

Metodika: mergaitėms: švelniai praplėsti lūpas, surasti landą, nušluostyti ją antiseptiku išmirkyta vata braukiant žemyn; berniukams: laikant varpą atitraukti apyvarpę, sukamaisiais judesiais suvilgyti varpą antiseptiku. Abiem lytim: lubrikuoti kateterį ir įkišti.

Diagnozė kai ≥10,000 CFU/mL vieno sukėlėjo

Švaraus šlapimo mėginys (CVS – clean void specimen)

Nusiplaukite rankas. Pasidėkite 3 muilinus tamponus, 1 drėkintą steriliu vandeniu ir 1 sterilų induką taip, kad būtų lengva juos pasiekti. Liepkite vaikui atsisėsti ant tualeto ir išplėsti kojas. Praplėskite lūpas ir muilinu tamponu prabraukite 2 kartus iš priekio atgal, tada drėgnu tamponu nušluostykite. Liepkite vaikui šlapintis. Rinkite šlapimo mėginį po to kai vaikas ėmė šlapintis.

Diagnozė kai ≥100,000 CFU/mL vieno sukėlėjo

Surinktas šlapimas

Nerekomenduojama šlapimo pasėliui rinkti.

Kartoti kateterizavimą jei teigiamas

Lentelė nr.5  Parenteriniai antibiotikai ŠTI gydyti (dažniausia stacionare)

Vaistas

Dozė mg/Kg/parą

Dažnis

Komentarai

Cefotaxime (Claforan)

150 mg/Kg/parą

Kas 8h

Monoterapija kūdikiams >2mėn. amžiaus; jei >2sav., bet <2mėn. – dažniausia taikomas ir ampicilinas kartu

Ampicillin

100 mg/Kg/parą

Kas 6h

Dažniausia kombinuojamas su gentamicinu iki 2sav. amžiaus vaikams, arba su ceftriaxonu kai vaikas yra tarp 2sav. ir 2mėn. amžiaus dėl didelės tikimybės apsikrėsti enterokokais

Gentamicin

Iki 1mėn. amžiaus – 3mg/Kg/parą kas 24h;

1-3mėn. amžiaus – 2,5mg/Kg/parą kas 12h

Priklauso nuo amžiaus

Dažniausia kombinuojamas su ampicilinu iki 2sav. amžiaus vaikams, arba parenkamas selektyviai vaikams 2-4sav. amžiaus

Ceftriaxone (Rocephin)

50-100 mg/Kg/parą

IV ar IM QD

IM dažniausia naudojami jei amžius yra virš 2-3mėn.; atsargiai prie geltų!!!

Lentelė nr.6  Antibiotikai ambulatoriniam ŠTI gydymui (pagal eilę)**

Vaistas

Dozė mg/Kg/parą

Dažnis

Komentarai

Sulfamethoxazole/

Trimethoprim (200mg/40mg /5mL) (Bactrim, Septra, Generic)

Trimetoptimas 8-10mg/Kg/parą

BID

Vaikams nuo 6mėn. amžiaus; nerekomenduojama skirti pacientams su inkstų f-jos nepakankamumu

Cephixine 100mL/ 5mg (Suprax)

8 mg/Kg/parą

1k. per dieną per os

Rekomenduojama skirti vaikams >1mėn. amžiaus su įtariama rezistentiška kultūra ar su neaiškiomis alergijomis

Cephalexin

25-50 mg/Kg/parą

TID-QID

Alternatyva belaukiant pasėlio rezultato

Nitrofurantoin

5-7 mg/Kg/parą

QID

Dėl blogo pasisavinimo audiniuose nėra adekvačiai vartojamas, bet gali būti skiriamas vyresniems vaikams su cistitu

Ceftriaxone (Rocephin)

50-100 mg/Kg/parą

IV ar IM

Rekomenduojami jei vaikas netoleruoja per os antibiotikų; IM dažniausia naudojami jei amžius yra virš 2-3mėn.; atsargiai prie geltų!!!

**Rekomenduojama Infekcinių ligų specialisto konsultacija dėl galimų anksčiau turėtų alergijų sieros turintiems junginiams ar cefalosporinams.

Sekantys du antibiotikai aprašyti, nes naudojami gan dažnai. Nors jų nerekomenduojama skirti ŠTI gydymui.

Amoxicillin

40-45 mg/Kg/parą

TID

Prastas pasirinkimas, nes atsiranda rezistentiškų organizmų

Ciprofloxacin

15-20 mg/Kg/parą

BID

Rekomenduojama pasilikti kaip alternatyvą rezistentiškoms formoms gydyti



Lentelė nr.7  Profilaktikai vartojami antibiotikai (ŠTI recidyvams išvengti; kol laukiami paskesnių tyrimų rezultatai)

Vaistas

Dozė mg/Kg/parą

Dažnis

Komentarai

Sulfamethoxazole/

Trimethoprim (200mg/40mg /5mL) (Bactrim, Septra, Generic)

Trimetoptimas

2 mg/Kg/parą

Kasdien prieš miegą (HS)

Nitrofurantoin ar macrodantin

1-2 mg/Kg/parą

Kasdien prieš miegą (HS)

Cephalexin

10 mg/Kg/parą

Kasdien prieš miegą (HS)

Šie du preparatai nėra mėgiami, nors dažnai vartojami pasirinktoje populiacijoje

Cefixime

4 mg/Kg/parą

Kasdien prieš miegą (HS)

Amoxicillin

10 mg/Kg/parą

Kasdien prieš miegą (HS)

Kūdikiams

Lentelė nr.8  Trys pagrindiniai radiologiniai 6m. ir jaunesnių vaikų su neabejotina ŠTI įvertinimai (žr. santrauką iliustracijoje nr.2)

Kategorija

Procedūra

Tikslas

Indikacija

Pastabos

1.

Ultragarsas

Inkstų ir šlapimo pūslės echoskopija

Išanalizuoti anatominę inkstų, šlapimtakių ir šlapimo pūslės struktūrą

Visi 6m. ir jaunesni vaikai po pirmos ŠTI

Nenormali echoskopija:

·       Ureterocelė

·       Šlapimtakio vandenė

·       Inksto vandenė

·       Šlapimo pūslės sąaugos ar divertikulai

·       Dviguba šlapimo surinkimo sistema

·       Skirtingas inkstų dydis

2.

Cistografija

Cistouretro-grama besišlapinant

Standartinis tyrimas nustatant vezikoureterinio refliukso laipsnį; nustatyti tikslią šlapimo pūslės ir šlaplės poziciją

Dažniausia berniu-kams pirmą kartą ser-gantiems ŠTI; mer-gaitėms su šlapini-mosi sutrikimu ar struktūros anomali-jomis regimomis echoskopijos metu

Radiologas pasirenka radionuklidinę cistogramą kaip alternatyvą, pagrįs-damas ją echoskopijos parodymais

Radionuklidinė cistograma

Alternatyva cistouretrogramai besišlapinant

Mergaitėms be struktūrinių pakitimų echoskopijoje

Radiologas pasirenka cisto-uretrogramą besišlapinant

kaip alternatyvą

3.

Inkstų žievės skeno-grafija

Inkstų žievės skenografija

(99mTc gliukoheptonatu)

Tikslus metodas diferencijuoti pielonefritą nuo cistito; nustatyti parenchimos randėjimo laipsniui

Nustatyti ar yra pielonefritas

Reikia injekuoti radio-izotopą ir skenuoti apie 2h, po to dar 45min; reikalinga sedacija medikamentais jaunesniems nei 3mėn

KOMENTARAI:

·       Ecoskopiją ir cistogramą galima paskirti tą pačią dieną. Jei branduolinės cistogramos neįmanoma atlikti toje pačioje vietoje, galima atlikti rentgeninę cistografiją.

·       Galima tyrimus atlikti dar vaikui gulint ligoninėje, jei tai neprailgins hospitalizacijos laiko ir yra įmanoma.

·       Atlikus cistografiją rekomenduojama atlikti kateteriu nuleisto šlapimo bakteriologinį tyrimą. Ne stacionare tai patartina daryti jei yra praėjęs 2-5 dienų intervalas po 10-ies dienų intensyvaus antibiotikų kurso. Pastaba: profilaktiškai vartojamų antibiotikų įtaka pasėlio kultūrai nėra žinoma.

Iliustracija nr.2  Radiologinių tyrimų algoritmas (papildomai žr. lentelę nr.8)


Lentelė nr.9  Vezikoureterinio refliukso (VUR) skirstymas pagal laipsnius (tarptautinė klasifikacija)

Laipsnis

Refliukso mastas

I

Distalinis šlapimtakis

II

Šlapimtakis, geldelės, taurelės. Nėra išplėtimo, taurelės normalios formos

III

Tas pats kaip ir II, tik yra lengvas geldelių ir taurelių išplėtimas

IV

Tas pats kaip ir III, tik yra vidutinis šlapimtakio išplėtimas ir/ar vingiuotumas ir vidutinis geldelių išplėtimas

V

Aiškus šlapimtakio, geldelių bei taurelių išplėtimas ir vingiuotumas, stebimas formų bukumas








Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 1212
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site