LĘKI I OBJAWY NERWICOWE U OSÓB ZDROWYCH PSYCHICZNIE

LĘKI I OBJAWY NERWICOWE U OSÓB ZDROWYCH PSYCHICZNIE

Normalne martwienie się i patologiczny

lęk różnią się stoplniem nasilenia.

Ezra A.Amsterdam i wsp.,1994

Lęk jest doznaniem naturalnym, dlatego lekarz może przeoczyć lub zbagatelizować patologiczne postaci lęku u chorych. Może mu się wydawać, że pacjent opisuje doznania znane mu dobrze z własnego doświadczenia, z którymi bez większych probelmów sam sobie radzi i oczekuje tego samego od pacjenta. Tymczasem lęk przybiera wiele różnych postaci. Żadnej skargi pacjenta na lęk nie należy lekceważyć. Jeśli pacjent ją zgłasza, to znaczy że siła lęku przekracza jego możliwości radzenia sobie z nim.

Badania przeprowadzone w USA wykazały, że u około 33% pacjentów przyjętych przez lekarzy pierwszego kontaktu stwierdzono formalne kryteria rozpoznania zaburzeń psychicznych - najczęściej zaburzeń lękowych lub depresji a u dodatkowych 20% przewlekły stres z dolegliwościami bliskimi spełnienia tych kryteriów (Keaton 1989). Polskie badania wskazują, że częstość występowania zaburzeń nerwicowych u osób dorosłych wynosi 20-30% (Aleksandrowicz, Świątek 1985; Aleksandrowicz, Hamuda 1994; Bizoń 1975). Znajomość zagadnień związanych z lękiem i zaburzeniami lękowymi jest więc przydatna dla większości lekarzy.

2.1. Zasadnicze rodzaje lęku

Ląk to uczucie obawy spowodowane przewidywanym zagrożeniem, którego źródło może znajdować się na zewnątrz lub wewnątrz jednostki (Kaplan, Sadock, 1991).Mogą go wywołać bodzce płynące z otoczenia, ciała lub psychiki człowieka, Jeżśeli przyczyna niebezpieczeństwa jest konkretna, zwykle używa się pojęcia strachu, rezerwując termin lęk dla stanów, w których jest ona trudna do sprecyzowania.

Strach ma następujące sląadmolo (Rosenhan, Seligman, 1994):

poznawczy - myślio o zagrożeniu;

somatyczny - reakcja alarmowa w postaci pobudzenia układu sympatycznego (rozszerzenie źrenic, przyspieszenie czynności serca, zmniejszenie aktywności przewodu pokarmowego, zahamowanie ślinienia, a także bladość, napinanie mięśni, mimika wyrażająca strach), które zwiększa zasoby tlenu i energii w tkankach, a co za tym idzie możliwości reagowania naniebezpieczeństwo;

emocjonalny - uczucie obawy, przerażenia, nudności, ściśnięcie żołądka, dreszcze;

behavioralny - wycofanie, ucieczka lub walka.

Strach ma różne natężenie i nie wszystkie jego składniki muszą się pojawić łącznie i w każdym przypadku strachu.

Lęk zawiera te same elementy co strach, z wyjątkiem jasno sprecyzowanego poznawczego komponentu, dotyczącego określenia źródła zagrożenia, które w przypadku lęku ma maglisty charakter obawy, że „coś złego może się zdarzyć”.

Przyczyną lęku mogą być (Sheenhan, Sheenhan, 1989):

niebezpieczeństwo

stres

konflikt

uraz psychiczny

przykre wspomnienia

objawy abstynencyjne

choroba

nawyk (wyuczony sposób zachowania)

genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolizmu.

W diagnostyce lęku przydatny jest jego podział na cztery typy (Sheenhan. Sheenhan, 1989):

Lęk jako reakcja przystosowawcza lub odpowiedź na bezpośrednie niebezpieczeństwo, konflikt lub stres.

Lęk fobiczny (izolowany) - związany z określonym bodzcem lub bodzcami, mający niewspółmiernie duże natężenie i prowadzący do występującego również w fobiach unikania kontaktu z budzącymi zagrożenie bodzcami.

Lęk pierwotnie autonomiczny, przynajmniej przez pewien czas nie związany z żadnymi wyraźnymi warunkami.

Lęk wtórny, występujący jako objaw innych zaburzeń somatycznych i psychiatrycznych lub jako objaw niepożądany stosowanych leków.

Postępowanie z pacjentem należy rozpocząć od przeprowadzenia ogólnego badania lekarskiego, a potem przejść do zebrania informacji na temat psychologicznych okoliczności występowania lęku.

2.2. Somatyczne podłoże lęku

Lęk może być również objawem wielu chorób somatycznych. Najczęstsze z nich wymieniono w poniższym zestawieniu:

Nienerwicowe przyczyny lęku

choroby układu krążenia (np. zagrażający zawał serca, napadowa tachykardia przedsionkowa, zator tętnicy płucnej)

choroby endokrynologiczne (np. nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy)

reakcja anafilaktyczna

hipoglikemia

hipoksja

hipowolemia (np. krwotok wewnętrzny)

zespół abstynencyjny (np. alkoholowy, z odstawienia leków psychotropowych)

rozpoczynające się stany majaczeniowe

zatrucia (np. amfetaminą, kofeiną)

zespół psychoorganiczny (np. zespół pourazowy, cerebrastenia, encefalopatia)

szkodliwość zawodowa (czynniki psychifizyczne)

astenia po przebytych chorobach somatycznych

nadmierne przeciążenie pracą fizyczną lub umysłową

W diagnozie różnicowej należy uwzględnić somatyczne podłoże lęku szczególnie wówczas, gdy towarzyszą mu jakiekolwiek zaburzenia świadomości oraz równocześnie występujące objawy urazu, zatrucia czy choroby somatycznej, a także objawy zespołu psychoorganicznego (np. lepkość emocjonalna, perseweracje, zaburzenia pamięci). Pewne znaczenie ma również brak istotnych zmian w sytuacji (społecznej lub psychologicznej) chorego w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów oraz brak wcześniejszych objawów nerwicowych w bardzo dokładnie zebranym wywiadzie.

2.3. Psychodynamiczne rozumiennie lęku

Lęk to uczucie znane każdemu z nas. Bliżej można je określić jako niepokój, obawę ze coś niedobrego się stanie. Przeżycie to ma różne stopnie nasilenia. Bardzo silny lęk jest objawem zaburzeń psychicznych.

Mechanizmy powstawania lęku dość przekonująco tłumaczy psychoanaliza. Zgodnie z jej ustaleniami lęk jest reakcją na niebezpieczeństwo pochodzące z wnętrza naszej psychiki, strach jest odpowiedzią na realne zewnętrzne niebezpieczeństwa. W ujęciu psychoanalitycznym poszczególne rodzaje lęku mają źródło w różnych stadiach rozwoju jednostki (Nemiah, 1985).

Lęki impulsywne cechuje paniczny strach przed utratą kontroli nad pewnymi impulsami - opisywany najczęściej jako obawa przed „zwariowaniem”. Są one przetrwałą postacią niemowlęcej bezradności wobec przytłaczających dziecko potrzeb i bodzców nad którymi nie ma onokontroli.

Lęki separacyjne - przed utratą kontaktu z kimś bliskim, np. odejściem bliskiej osoby - pochodzą z dziecięcych obaw utraty miłości lub porzucenia goprzez rodziców, jeśli nie podoła ono ich wymaganiom.

Tzw. lęki kastracyjne - polegają na obawach przed uszkodzeniem własnego ciała oraz utratą jakichś zdolności. Związane są z procesem kształtowania poczucia tożsamości psychoseksualnej, poczucia własnej wartości dotyczącej męskości lub kobiecości.

Lęki superego to lęki związane z postępowaniem lub myśleniem niezgodnym zwłasnym systmem wartości. Powstają one zarówno wtedy, gdy zachodzi konflikt ze świadomie uznawanymi wartościami czyli z własnym sumieniem, jak i wtedy, gdy obejmuje on nieświadomie przyjmowane przekonania, z którymi utożsamialiśmy się w bardzo wczesnych okresach

życia lub też wchłonęliśmy je mimowolnie razem z innymi poglądami.

Zgodnie z teorią psychoanalityczną człowiek nie jest świadomy wszystkich swoich procesów psychicznych ani tego, jakie wydarzenia je uruchamiają.

Psychoterapia polega na odkrywaniu tych nieświadomych procesów za pomocą obserwacji i anaklizy zachowań i przeżyć pacjenta.

Lęk jest sygnałem jakiejś aktywizacji konfliktu wewnętrznego. Idealnie byłoby zidentyfikować prawdziwą przyczynę lęku oraz rozwiązać związany z nim problem. Jest to jednak trudne zadanie. W opanowaniu kontroli nad lękiem duże znaczenie ma przekonanie, że jest się w stanie zaakceptować jego ewentualne pojawienie się bądź nasilenie. W przeciwnym razie może się rozwinąć błędne koło potęgowania lęku przez narastające obawy związane z konsekwencjami nasilających się dolegliwości. Nieustanne obawy o to, że lęk może nastąpić, stanowią narastające obciążenie psychiczne i w końcu prowadzą do wytrącenia z równowagi manifestującego się lękiem. W stanach lękowych korzystne jest poszukiwanie kontaktu z kimś bliskim. Rozmowa o swoich przykrych przeżyciach nierzadko pozwala odzyskać poczucie kontroli nad lękami. Często osoby doświadczające lęku zamykają się w sobie i unikają rozmowy z innymi ludzmi, ponieważ są przekonane, że wszyscy są wobec ich lęków tyleż nietolerancyjni, co bezradni.

2.4. Lęk jako reakcja na chorobę

Choroba w naturalny sposób wytrąca chorego z równowagi psychicznej, wzbudza lękowe reakcje, które uruchamiają mechanizmy obronne służące zredukowaniu tego lęku. W praktyce mamy do czynienia z bardzo zmiennym i różnorodnym obrazem klinicznym, od objawów w pełni świadomego strachu przed konsekwencjami choroby począwszy, a skończywszy na stanach zupełnej obojętności wobec choroby, a nawet nieuzasadnionego optymizmu u osób stosujących nieświadomie mechanizm zaprzeczenia (do ich świadomości nie dociera psychologiczne znaczenie choroby). Pomiędzy tymi skrajnymi reakcjami znajduje się cała gama objawów lękowych i przejawów działania mechanizmów obronnych. W ich różnicowaniu przydatne są schematy poszczególnych stadiów zachowań wobec choroby i psychicznych reakcji na chorobę.

2.4.1. Stadia zachowań wobec choroby (Suchman, 1991)

Stadium doświadczenia objawów chorobowych - pacjent dostrzega pewne objawy, które które rozumie jako przejawy choroby.

Stadium przyjęcia roli chorego - podjęcia decyzji o potrzebie skorzystania z pomocy lekarskiej

Stadium poszukiwania profesjonalnej pomocy.

Stadium wejścia w rolę pacjenta, czyli w zależności od lekarza - odpowiedzialność za kontrolowanie własnego stanu zdrowotnego chory przekazuje lekarzowi, a sam decyduje się wypełniać jego zalecenia.

Stadium wyzdrowienia lub rehabilitacji - podjęcie decyzji zakończenia leczenia i funkcjonowania w roli pacjenta.

Powyższy schemat pokazuje istotne różnice w postawach pacjentów rozpoczynających leczenie. Pomiędzy dostrzeżeniem objawów a nawiązaniem optymalnej relacji terapeutycznej z lekarzem zachodzą procesy sprawiające wielu ludziom bardzo duże trudności. W ich konsekwencji np. osoba z nadmierną potrzebą niezależności, która zgłosiła się na badanie pod presją rodziny, może po wizycie u lekarza nadal pozostawać w stadium dostrzegania choroby i nie podjąć zaleconego jej leczenia. Rozpoznanie takiej sytuacji,omówienie jej z pacjentem i dostosowanie dalszego postępowania do psychicznych możliwości chorego zmniejszy ryzyko niepodjęcia przez niego terapii. W niektórych przypadkach potrzebne jest rozłożenie badania na dwa spotkania. W przypadku bardziej nasilonych nerwicowych rekacji potrzebne będzie skorzystanie z pomocy psychologa klinicznego lub konsultacji psychiatrycznej. W ocenie psychicznych procesów wywołanych chorobą przydatny jest schemat możliwych do przewidzenia reakcji na chorobę.

2.4.2. Schemat reakcji na chorobę

Choroba zmienia psychologiczną sytuację chorego i wymaga przystosowania się do niej. Lekarz może zaobserwować jedynie pewne przejawy reakcji pacjenta na chorobę, takie jak lęk, depresyjny nastrój zaprzeczanie postawionej diagnozie, a w przypadku nieuleczalnych chorób nieracjonalne traktowanie choroby jako kary za popełnione błędy, pacjent może też próbować układać się z samym sobą czy z Bogiem podejmując pewne zobowiązania w zamian za odzyskanie zdrowia. W zachowaniu chorych widać pewną inflantylność, izolowanie się od otoczenia, wchodzenie w głęboką zależność od lekarza, gniew a także pogodzenie z faktycznym stanem zdrowia. Pomoc pacjentom ułatwia podejmowanie prób zrozumienia mechanizmów psychicznych obserwowanych zachowań i ukierunkowanie działań terapeutycznych na ich przyczyny a nie na stwierdzane objawy. Przekonywanie pacjenta, że „musi się pogodzić z diagnozą” może okazać się bezowocne, jeśli nie pomoże się choremu w odzyskaniu naruszonej przez chorobę równowagi wewnętrznej.

Zamieszczony niżej schemat ilustruje sposob myślenia zmierzający do zrozumienia indywidualnych reakcji psychicznych określonego pacjenta, które mogą obejmować pewne wyróżnione w nich mechanizmy. Należy podkreślić że u tej samej osoby mogą występować równocześnie niektóre z pozostałych wymienionych mechanizmów w stosunku do określonych aspektów choroby.

Schemat możliwych do przewidzenia reakcji na chorobę (Lipkin, 1989)

procesy interpsychiczne

pogorszenie obrazu samego siebie - utrata - żal

zagrożenie homeostazy - strach

niepowodzenie samodzielnych prób zwalczania objawów choroby

uczucie bezradności (braku nadziei)

poczucie utraty kontroli - wstyd (poczucie winy)

Wyniki badań od lat wskatzują, że znaczna grupa pacjentów nie postrzega zaleceń leczniczych. Przeglądy piśmiennictwa z początku lat siedemdziesiątych obejmowały doniesienia, zgodnie z którymi 4-92% chorych nie realizowało w pełni zleconego leczenia (Marston, 1970, Sulivan 1974). Najnowsze doniesienia są równie niepokoją-ce - analiza literatury wskazuje, że co najmniej 1/3 pacjentów obraz kliniczny

lęk

zaprzeczenie

depresja

obwinianie się

i układanie się

z samym sobą

regresja

izolacja

zależność

gniew

akceptacja

2.5. Psychiczne przyczyny niewypełniania zaleceń lekarskich

Wyniki badań od lat wskazują, że znaczna grupa pacjentów nie przestrzega zaleceń leczniczych. Przeglądy piśmiennictwa z początku lat siedemdziesiątych obejmowały doniesienia, zgodnie z którymi 4-92% chorych nie realizowało w pełni zleconego leczenia (Marston, 1970, Sulivan 1974). Najnowsze doniesienia są równie niepokojące - analiza literatury wskazuje, że conajmniej 1/3 pacjentów nie wypełnia zaleceń lekarskich. Skalę tego problemu ilustrują wyniki badań amerykańskich, z których wynika że jedynie 25% pacjentów w pełni przestrzegało zaleceń lekarskich. Zaleceń lekarskich nie wypełniało 11% kobiet z patologicznymi wynikami badania cytologicznego. Z kolei badania brytyjskie ujawniły że 14,5% pacjentów lekarzy ogólnych w ogóle nie wykupuje recept.

Nasilony strach lub lęk związany z chorobą i leczeniem może się wyrażać w trudnościach w kontaktach i współpracy z lekarzem. a w konsekwencji utrudniać terapię.

Przytoczone przykłady wskazują, że realizacja zaleceń lekarskich jest daleka od doskonałości, a jej poprawa może w istotny sposób zwiększać skuteczność leczenia. Rozpoznanie niekorzystnych zjawisk oraz podjęcie odpowiedniego postępowania może w znacznym stopniu poprawić skuteczność terapii. Nawiązanie z pacjentem odpowiedniego kontaktu terapeutycznego umożliwia choremu ujawnienie swoich obaw i wewnętrznych oporów przed stosowaniem zalecanego leczenia, a lekarzowi podjęcie odpowiednich działań samemu lub przy pomocy psychologa. Z tej perspektywy niewypełnianie zaleceń lekarskich można traktować jako rezultat nieprawidłowości relacji lekarz-pacjent, w artykule o znamiennym tytule „Niestosowanie się do zaleceń” - to nie problem pacjenta, ale oznaka zaburzenia relacji lekarz-pacjent wskazuje że do niestosowania się do zaleceń dcoprowadziło nierozpoznanie przez terapeutę znaczenia, jakie dla pacjenta ma wypełnianie przekazanych mu zaleceń. W realizacji tego zadania może być pomocne zaznajomienie się z przedstawionymi już wcześniej lękowymi reakcjami na chorobę oraz z opisanymi w dalszej części zasadami postępowania w zaburzeniach nerwicowych.