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Dismenorrea. Tensión premenstrual

salud

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Dismenorrea. Tensión premenstrual

Dismenorrea

Concepto



         Aparición de dolor abdominal o pélvico inmediatamente antes de la menstruación o coincidiendo con ella.

·        Dismenorrea primaria: no se encuentra ninguna patología pélvica de    origen orgánico.

·        Dismenorrea secundaria: el dolor es producido por una patología orgánica pélvica o, por lo menos, se asocia a dicha patología.

El dolor puede aparecer antes, durante o después de la menstruación.

La dismenorrea puede ser:

·        Leve: 1 día de duración, dolor poco intenso, sin síntomas neurovegetativos (vómitos, náuseas…). No requiere analgésico.

·        Moderada: más duradera e intensa, con síntomas neurovegetativos. No incapacita la actividad normal. Requiere analgésicos.

·        Severa: 3-5 días, no cede con analgésicos, no puede tener vida normal esos días.

   

Causas más frecuentes:

                                 a) endometriosis

                            b) procesos infecciosos (EPI)

                            c) adenomiosis (foco de endometriosis en pared uterina)

                            d) estenosis cervicales

                            e) síndrome de congestión pelviana

                            f) Dispositivos intrauterinos

Epidemiología

            - 30-60% de mujeres en edad pospuberal la padecen.

         - Alrededor del 10% quedan incapacitadas 1-3 días cada mes (dismenorrea severa). Síntomas neurovegetativos.

         - Se estima que es la causa que produce mayor cantidad de pérdida de horas de asistencia a la escuela y al trabajo en la mujer joven.

         - Más frecuente en nulíparas

         - mejoría o desaparición tras el parto.

         - Menarquía temprana

         - Sobrepeso, antecedentes familiares, situaciones estresantes

El 30% de las mujeres que sufren dismenorrea tienen antecedentes de dismenorrea en su familia.

Etiología

         No se conoce con exactitud

         é actividad uterina (tono e intensidad contracciones miometriales)

·        Prostaglandinas F2α: las PG se liberan en las 1ª 36-48h del ciclo, por eso es más importante el dolor en esos días.

                   -Ñ síntesis en endometrio

                   - á [PG] flujo menstrual en ciclos ovulatorios

                   - Paso al torrente circulatorio ð síntomas neurovegetativos (N,V, diarrea, fatiga…)

                   -  Respuesta favorable a inhibición de la síntesis PG

·        Vasopresina: la liberación de vasopresina (ADH) por la neurohipófisis está relacionada con la de oxitocina.

         - [plasmáticas] de vasopresina se encuentran é

·        Reducción del NO

         - Alivio de síntomas con parches o pomadas de trinitrato de glicerina ð NO ð relajación músculo liso.

·        Flujo sanguíneo uterino:

         - a flujo por aumento de la actividad uterina ð isquemia uterina.

·        Aumento de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas del útero.

                   - a del umbral Ü serían estimuladas más fácilmente por las PG.

En síntesis:



Clínica

                   - Dolor que comienza unas horas antes de iniciarse la menstruación y que continúa durante el primer día (en algunos casos se prolonga hasta el segundo), que cede paulatinamente.

                   - Dolor sordo, más o menos agudo, localizado en hipogastrio, que puede irradiarse a muslos y región sacrociática.

                   - También existen dolores cólicos debidos a contracciones uterinas.

                   - En casos severos: síntomas neurovegetativos (N, V, diarrea, fatiga…)

Diagnóstico:

d.d. secundaria (diagnostico diferencial de todas las patologías que lo pueden causar)

                            - Anamnesis cuidadosa

                            - Exploración ginecológica: normal

                            - Ecografía: normal

                            - Si no cede al tto ð Laparoscopia: endometriosis.

Tratamiento

·        Inhibidores de la síntesis de PG (AINEs)

                   - Además de aliviar el dolor reducen el flujo menstrual

                   - Al iniciarse los primeros síntomas menstruales (comienzo del sangrado o primeros dolores), o incluso unas horas antes.

                   - Durante los tres primeros días de la menstruación.

                   Ü Ibuprofeno, naproxeno y ácido mefenámico (AAS, indometacina). AAS e indometacina tienen menor eficacia y más efectos secundarios. El mejor es el Ibuprofeno. Inhiben la síntesis de PG inhibiendo la acción de la ciclooxigenasa.

                   - En los pocos casos en que fracasan ð leucotrienos (lipooxigenasa): Celecoxib, Rofecoxib y Valdecoxib. Inhiben la síntesis de PG por la via de la lipooxigenasa.

  

·        Tratamiento hormonal: anticoncepción hormonal oral.

                   - De elección cuando la mujer desea evitar el embarazo.

                   -  cese dismenorrea primaria el 90%.

                   - Mecanismo de acción: atrofian endometrio y a PG

                            - ê volumen de sangre menstrual.

                            - endometrio proliferativo tiene los niveles más               bajos de PG del ciclo.

En los ciclos anovulatorios se produce menos PG (prostaglandinas)

·        Parches o pomadas de trinitrato de glicerina.

                   - Ghazizadeh S et al. “Local application of glyceryl trinitrate ointment for primary dysmenorrhea”. Int J Gynecol Obstet, 2002.

         Si no existe respuesta al tto médico ðrealizar laparoscopia, ya que con frecuencia en estos casos existe una causa orgánica que no fue diagnosticada previamente ð dismenorrea secundaria.

        

Resumen del tto de la dismenorrea.-

1) Anamnesis y exploración ginecológica para descartar una causa orgánica.

2) Explicación a la paciente del fenómeno menstrual y que, cuando tenga su primer hijo, desaparecerá la dismenorrea.

3) El tto. de elección son los inhibidores de la síntesis de PG (Ibuprofeno, naproxeno).

4) Si fallan los AINEs o la mujer desea anticoncepción se prescribirá un ACHO combinado.

5) Si fracasa el tto anterior debe realizarse una laparoscopia para descartar con toda seguridad un proceso orgánico.

Tensión o Sd. Premenstrual

Es menos frecuente que el anterior.

Cortejo sintomático, cuadro polimorfo, constelación de síntomas (hasta 100).

Precede a la menstruación y cede con la misma. Entre una menstruación y otra hay un periodo libre de síntomas.

Concepto y frecuencia

            - Se caracteriza por la aparición premenstrual de los siguientes síntomas:

   

-         Hinchazón abdominal: tensión dolorosa del abdomen y á peso

-         Tensión mamaria: á volumen y  mastalgia

-         Alteraciones neuropsíquicas: Inestabilidad emocional, alteraciones del humor y/o del sueÑo, irritabilidad, depresión…

-         Escalofríos

-         Cefaleas

-         Acné

-         Fatiga

-         Dificultad de concentración

-         EstreÑimiento

-         Sofocos

-         Sed, hambre

   

         Ø Estos síntomas aparecen con mayor o menor intensidad.




         Ø Suelen iniciarse de 3-7 días antes de la menstruación (a veces 10-14 días antes) y desaparecen al cabo de 24-48 horas de su inicio.

         Ø La Asociación Americana de Psiquiatría ha creado el término de trastorno disfórico premenstrual: cuadro cíclico idéntico al Sd. premenstrual, pero de mayor gravedad, que repercute en la actividad diaria de la mujer.

         Ø Es relativamente frecuente:

                   - 20-40% mujeres padecen el Sd. premenstrual.

                   - Menos del 5% tiene carácter grave.

                   - 2-10% repercute desfavorablemente sobre su actividad diaria o su trabajo.

Etiología

         - No se conocen sus causas.

         - Se ha postulado durante algún tiempo que se produciría por alteraciones de los niveles de estrógenos, de progesterona o de ambos.

                   Esta hipótesis no ha podido ser demostrada y actualmente no se admite que las hormonas ováricas desempeÑen un papel en la génesis del Sd. Premenstrual.

         - Tampoco ha podido evidenciarse la existencia de un trastorno del eje hipotálamo-hipofisario, ni en las suprarrenales ni en las tiroides.

         - Existe un componente psicógeno (mujeres con gran carga emocional) pero no puede responsabilizarse sólo a los factores psíquicos.

         Ü Disfunción serotoninérgica.

                   - Elevada sensibilidad del SNC al ciclo hormonal normal, que conduce a una a serotonina (5HT):

                                      - irritabilidad

                                      - disforia

                                      - impulsabilidad

         - Papel de los opiáceos endógenos (irritabilidad y labilidad emocional)

        

         

Tratamiento

·        Dieta

                   - Pobre en sal

                   - Hacer 4-5 comidas diarias poco abundantes.

                   - Evitar café, cola, alcohol, chocolate, dulces y conservas.

                   - Vegetales, frutas, leche desnatada, fibra, poca grasa.

                   - Suplemento de calcio (1200 -1600 mg/día).

                   - Aceite de onagra (déficit de ácido gammalinoleico)

·        Medicamentos

         - Análogos de la GnRH:

                   - Suprimen la ovulación y mejoran el síndrome

                   - No > a 6 meses (riesgo de osteopenia)

         - Danazol: tiene muchos efectos secundarios.

         - ACHO: no siempre efectivos, puede á cefaleas.

         - Inhibidores de la síntesis PG (dismenorrea)

         - Diuréticos: á peso por edema, eficacia dudosa.

         Ü Antidepresivos (ISRS): (sintomatología emocional)  fluoxetina (10-20 mg/día), sertralina.

                   - 70% efectividad

                   - semana previa a la menstruación

El tratamiento de elección es la fluoxetina.

El GABA, al igual que la serotonina, también tiene importancia en el tratamiento, ya que su disminución produce un SPM (síndrome premenstrual).








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