ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

I. Ischemia cerebrala

Definitie, Etiologie:

- produse de o reducere focala( embolie) sau generalizata (hipotensiune sistemica ex: sincopa) a fluxului cerebral, cu durata de cateva secunde sau minute; daca oprirea dureaza mai mult de cateva minute apare infarctizarea tesutului cerebral

Evaluarea imagistica:

CT ul exclude imediat hemoragia ca fiind cauza accidentului vascular, dar nu poate evidentia ischemia din primele 24-48 ore

RMN ofera date sigure despre localizarea si intinderea infarctului in intervalul primei ore de la debut

Angiografia cerebrala cea mai de incredere metoda de evaluare a sistemului cerebro-vascular, poate detecta stenoze severe si formarea de trombi murali la bifurcatia arterei carotide comune si a vaselor intracraniene, respectiv ocluzia embolica a ramurilor vaselor cerebrale.

PET explorarea fluxului sanguin cu xenon

Manifestari clinice:

In functie de artera afectata

1. Artera cerebrala medie:

paralizia de partea controlaterala a fetei

paralizia de partea controlaterala a bratului si piciorului

diminuarea sensibilitatii in aceeasi arie

afazie motorie

afazie centrala

surditate verbala

agnozie digitala

agrafie senzitiva

acalculie, alexie, dezorientare stanga-dreapta, hemianopsie omonima = Sd. Gerstmann

2. Artera cerebrala anterioara:

paralizia plantei si gambei de partea opusa leziunii

pierderea coticala a sensibilitatii degetelor de la picioare , planta si gamba

incontinenta urinara

rigiditate paratonica

abulie(mutism akinetic)

tulburari de mers si de mentinere a pozitiei

dispraxia membrelor stangi

afazie tactila in membrele stangi

3. Artera coroida anterioara:

hemiplegie controlaterala

hemianestezie si hemianopsie omonima

4. Artera carotida interna:

-daca sunt afectate ambele origini ale cerebralelor anterioare si mijlocii in prezenta unui poligon Willis incomplet.

abulie

stupor cu hemiplegie

hemianestezie

afazie sau anozognozie

5. Artera cerebrala posterioara:

a). Teritoriul periferic(localizarea leziunii in segmentul postcomunicant): 

hemianopsie omonima controlaterala

cecitate corticala, acromatopsie

halucinatii vizuale elementare

dislexie verbala

sindrom Balint: ataxie optica si oculara

tulburari de memorie

dezorientare topografica

halucinatii complexe

b). Teritoriul central(localizarea leziunii in segmentul precomunicant al arterei cerebrale posterioare sau in ramurile sale penetrante):

sindrom talamic al lui Djerine si Roussy: pierderea controlaterale a sensibilitatii unui hemicorp superficiala(termica, dureroasa) si profunda(proprioceptiva, tactila), durere, disestezii spontane, coreoatetoza, tremorul intentional, miscari spasmodice ale mainilor

sindrom talamo-perforat: ataxie cerebeloasa incrucisata cu paralizie de nerv III ipsilateral

sindrom Weber: paralizie de nerv III si hemiplegie controlaterala

sindrom. Claude: paralizie de nerv III si ataxie controlaterala

tremor intentional ataxic, ritmic controlateral postural

hemiplegie controlaterala

hemibalism controlateral

6. Arterele vertebrale si cerebrale posteroinferioare

a).Sindrom bulbar medial:

1. de partea leziunii: paralizia cu atrofie a unei jumatati de limba

2.. de parte opusa leziunii:

paralizia mainii si piciorului(respectare fetei)

scaderea sensibilitatii tactile si proprioceptive pe hemicorp

b). Sindrom bulbar lateral:

1. de partea leziunii:

durere, pareza, sensibilitate scazuta pe hemifacies

ataxia membrelor

cadere spre partea leziunii

nistagmus, vertij

2.. de parte opusa leziunii:

sensibilitate termica si dureroasa diminuata pe hemicorp

c). Sindrom de artera bazilara: paralizia sau pareza tuturor extremitatilor si a musculaturii inervate la nivel bulbar

Entitati clinice

Boala lacunara

Definitie

- se refera la infarctul consecutiv ocluziei datorate aterotrombozei sau lipohialinozei uneia din ramurile penetrante ale poligonului lui Willis, ale trunchiului arterei cerebrale mijlocii sau ale arterelor vertebrale sau arterei bazilare.

Sindroame lacunare:

1. hemipareza motorie pura
2. atac senzitiv pur
3. hemipareza ataxica
4. dizartrie si o neindemanare a mainii si bratului
5. hemipareza motorie pura cu afazie motorize

Tratamentul AVC aterotrombotic:

A. Tratamentul profilactic

-combaterea factorilor de risc ai aterosclerozei

B. Tratamentul afectiunii acute

Agentii antiagreganti antiplachetari

Aspirina

Dipiridamol

Ticlopidina

2. Terapia anticoagulanta

Heparina

Warfarina

3. Terapia chirurgicala(endarterectomia carotidiana)

- in cazul bolii aterosclerotice ocluzive

Embolismul cerebral

Manifestari clinice

- debut brusc, deficit neurologic maximal

a)      Artera cerebrala medie:

Sindrom frontal opercular: pareza faciala si afazie sau dizartrie severa

Sindrom plegic brahial tulburari senzoriale corticale

Sindrom de agnozie vizuala stanga

Sindrom cu afazie Broca sau Wernicke

b)      Artera cerebrala posterioara:

hemianopsie brusca

c). Artera cerebrala anterioara

- instalarea brusca a unei pareze sau tulburari de coordonare la nivel plantar

Tratament:

A. Tratamentul profilactic

B. Tratamentul acut

Terapia anticoagulanta

Agenti antiplachetari

II. Hemoragia intracerebrala

1. Hemoragia intracerebrala hipertensiva

Manifestari clinice:

Cele mai frecvente localizari:

1. Ganglionii bazali:

hemipareza

pierderea sensibilitatii pe hemicorp

hemianopsie controlaterala

afazie(emisfer dominant)

obnubilare, stupor coma

deviatie oculara

2. Cerebel:

varsaturi

ataxie

deviatie oculara

obnubilare

cefalee occipitala

incapacitarea de a merge sau de asta in picioare

3. Punte:

debut brutal al comei

deviatie oculara

pareza miscarilor oculare

decerebrare sau tonus flasc

respiratie ataxica

Tratament:

A. Profilaxie

reducerea hipertensiunii arteriale

B. Tratamentul acut

Tratarea hipertensiunii severe(evitarea hipotensiunii)

Reducerea presiunii intracraniene

- Manitol

3.Tratamentul chirurgical(evacuarea hematomului)

-in cazul hemoragiilor cerebeloase cu hematoame mai mari de 3cm

diametru

2. Hemoragia subarahnoidiana

a. Anevrismul sacular

cea mai frecventa cauza de hemoragie subarahnoidiana

Manifestari clinice

1. Semne prodromale: pot semnala prezenta unui anevrism sacular nerupt sau cresterea in dimensiuni a acestuia( de ex: paralizie de nerv III, dilatare pupilara, pierderea reflexului fotomotor, durere localizata supra-retroorbital indica prezenta unui anevrism la nivelul arterei comunicante posterioare)

2. Deficite neurologice tardive:

reruptura

hidrocefalia 

acuta: stupor, coma

subacuta: somnolenta progresiva, abulie, incontinenta

cronica: dificultati in mers, abulie, incontinenta

vasospasm cu semne tipice pentru teritoriile vasculare implicate:

spasmul arterei cerebrale medii produce hemipareza controlaterala si disfazie

Tratament:

1. Repararea timpurie a anevrismului

2. Reducerea presiunii intracraniene:manitol,hiperventilatie usoara,sedare

3. Hidratare adecvata cu evitarea riscului de ischemie cerebrala

b. Anevrismul gigant

cu diametrul mai mare de 2,5 cm

cele mai frecvente localizari sunt teritoriul carotidei interne intracraniene, bifurcatia arterelor cerebrale medii

c. Anevrismele micotice

- produse de emboli infectanti din endocardita bacteriana, care determina degenerescenta septica a arterelor, cu dilatatie si ruptura ulterioara

d. Malformatiile arterio-venoase(MAV)

sunt mai frecvente la barbati agregare familiala

manifestarile clinice sunt cel mai frecvente intre 10 si 30 ani

50% din cazurile de MAV devin manifeste prin hemoragie intracerebrala, aceasta putand fi masiva ducand la deces rapid, sau poate fi mica (diametrul de 1cm), ducand la simptome minore de focar sau asimptomatica

hidrocefalia poate rezulta cand vena lui Galen se largeste si se transforma intr-un canal de drenaj

simptomele si semnele principale sunt :

cefalea

crize epileptice

hemiplegia asociata cu cefalee

Tratament:

1. Excizia chirurgicala

2. Obliterarea radiologica interventionala

e. Alte cauze de hemoragii intracraniene

traumatismele

boli hematologice

tumorile cerebrale primare sau metastatice

encefalopatia hipertensiva

Evaluarea imagistica a accidentelor vasculare hemoragice

CT detecteaza cu acuratete toate hemoragiile acute cu un diametru de cel putin 1 cm din emisferele cerebrale sau cerebeloase, fara a putea detecta hemoragiile pontine mici.

CT cu substanta de contrast poate evidentia canalele unei MAV inainte de ruptura

RMN poate evidentia malformatiile arterio-venoase ca sursa a hemoragiilor

Terapia de recuperare medicala

a.       Sindroamele piramidale. -principii

1. Combaterea spasticitatii:

prevenirea si combaterea stimulilor nociceptivi si a spinelor iritative cutanate, vezicale, digestive, ortopedice

tractiuni lente in ax ale membrelor precedate de exercitii respiratorii si tehnici sau metode de relaxare;

tehnici si metode de facilitare neuro-musculara;

posturari sau imobilizari functionale

biofeedback-ul Basmajan

2. Reeducarea musculara:

tehnici si metode de facilitare neuro-musculara;

controlul si lupta contra aparitiei defotmatiilor ortopedice axiale

reedecarea echilibrului, mersului, prehensiunii

lupta contra sincineziilor

b.      Hemiplegia

Recomandari cu caracter general in functie de gravitate

1) Hemiplegia profunda

Ingrijirea bolnavului la pat cu tratament de postura,miscari pasive si masaj.

Dezvoltarea sinergiei primitive de flexie si extensie.

Facilitarea neuro-proprioceptiva.

Folosirea spasticitatii la inceput pentru executarea miscarilor,iar cand devine o piedica, crioterapie.

Amplificarea miscarilor prin exercitii sintetice si ergoterapie.

Ridicarea la verticala si invatarea mersului.

Tratamentul parezei faciale.

2) Hemiplegia de gravitate intermediara

Folosirea pozitiilor inhibitoare.

Miscarile libere numai cand muschii au o forta de gradul 3.

Miscarile globale la inceput, mai putin cele analitice.

Miscarile articulatiilor distale,numai cele care sunt opuse miscarilor primitive.

Ridicarea la verticala,trecand prin toate celelalte pozitii.

Reeducarea mersului.

Reeducarea prehensiunii.

3) Hemiplegia frustra

In primele saptamani se urmareste reeducarea dupa tehnica Bobath.

Se vor stimula contractiile sinergice,numai cele care reproduc schemele normale si vor fi inversate cele primitive.

Miscarile globale se desfasoara pe o traiectorie diagonala,in special pe cea nefolosita de bolnav.

Terapia in functie de stadiul bolii

Stadiul initial ( flasc )

alternarea decubiturilor;

posturari alternante

exercitii generale de respiratie si localizate pentru hemitoracele afectat

pozitionarea membrelor in pozitii fiziologice→ mobilizari pasive lente la amplitudinea maxima care nu produce durere

mentinerea memoriei kinestizice si a proprioceptiei prin mobilizari pasive fiziologice sub control vizual in oglinda

debutul utilizarii metodelor de facilitare neuro-musculara proprioceptiva

Stadiul mediu ( de spasticitate ) si cronic

combaterea spasticitatii si recuperarea neuro-motorie progresiva:

continuarea mobilizarilor pasive ale tuturor articulatiilor

intinderi musculo-tendinoase lente

metoda Bobath→ metoda Kabat

utilizarea sincineziilor prin metoda Brunnstrom

reeducarea miscarii prin folosirea reflexelor tonice ale gatului si a celor labirintice si a elementelor exercitiului fizic terapeutic

tecerea treptata de la miscarea cu rezistenta la miscarea activa voluntara

corectarea posturii si aliniamentului corpului in staica, mers, activitatile cotidiene concomitent cu reeducarea echilibrului

reeducarea sensibilitatii

terapie ocupationala

hidrokinetoterapie

combaterea dezaxarilor:

masaj Cyriax, masajul SNP→ manipulari si elongatii, tractiuni ale coloanei vertebrale si membrelor;

posturari si imobilizari functionale

utilizarea de mijloace ortopedice corective in ortostatism si mers

combaterea complicatiilor:

durerilor prin manipularile membrelor si masaj antalgic,

edemelor prin drenaj manual limfatic, si gimnastica vasculara Burger

depresiei prin masaj sedativ si tehnici sau metode de relaxare

Bibliografie selectiva a subcapitolului 4.7.

Harrison Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Editia a II-a in limba romana,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 2557-2583

DeLisa J et al: "Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition", Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998