ANESTEZIA - PREGATIREA PT ANESTEZIE

ANESTEZIA

= totalitatea mj. farmacologice si tehnice care permit

pac. sa tolereze actul terapeutic si chirurgical in conditii optime de securitate si comfort

chirurgului sa execute actul operator in conditii de imobilitate si relaxare adecvate ale pacientului

are 4 componente

analgezia obligatorie

amnezia, hipnoza facultativa

relaxarea musculara facultativa

homeostazia generala obligatorie

1. Analgezia

lipsa durerii

caracterizeaza atit anestezia generala(AG), cit si anestezia locoregionala(AL), fiind o componenta obligatorie a anesteziei

cele mai imp subst care o det opioidele(morfinice)

inclusiv gazele potenteaza ef celorlalte analgezice

2. Amnezia, hipnoza

somnul

componenta facultativa, nu e obligatorie in timpul AL, dar e obligatorie in cazul AG(pac e intubat, aude tot det anxietate ulterior daca nu e amnezic)

chiar daca nu se face e nevoie de un anxiolitic f. bun

3. Relaxarea musculara

comp. facultativa, impusa de sediul interventiei chirurgicale si de amploarea ei

si sub AG si sub rahianestezie

AG pac adormit neintubat sau intubat, in cel din urma caz pac nu poate respira si pt a fi intubat trebuie relaxat

4. Asigurarea homeostaziei

toate masurile de terapie intensiva intraoperatorie necesare mentinerii functiei vitale

monitorizarea functiilor vitale pt a asigura securitatea pacientului

e componenta obligatorie a oricarei anestezii

PREGATIREA PT ANESTEZIE

I. Examen preanestezic

1. Dialogul cu pacientul

sint imp AHC legate de anestezie (alergii, intolerante la anumite substante)

APP legate de o anestezie cu probleme in antecedente(intoleranta la o anumita subst, trezire dificila, intubatie dificila)

patologia asociata(daca are anumite boli, ele trebuiesc echilibrate IC decompensata e o CI pt anestezie)

medicamente pe care le ia pac(unele CI in asociere cu anestezicul, altele care nu pot fi intrerupte). Captoprilul, Enalaprilul, orice depresor miocardic + anestezia hTA care raspunde f. prost la tratament

stabilirea caracterului de urgenta sau de interventie electiva

abuzul de droguri, tutun, alcool trebuiesc cunoscute de catre medic (fumatorii au o trezire grea cianozeaza, au secretii alcoolicii si drogomanii fac fenomene de sevraj)

explicarea actului anestezic pacientului(vrea sau nu vrea), trebuie tinut cont si de optiunea pac daca e posibil

2. Ex fizic complet

se insista pe cai respiratorii, aparat cardiovascular, aparat respirator, sistem neurologic

trebuie exclusa TBC activa

insuficienta resp trebuie analizata atent

daca are discopatie, osteoporoza trebuie exclus de la o AL

evaluarea inaltimii, greutatii, suprafetei corporale(la copii), pe baza administrindu-se anestezicele(! doza se da la greutatea ideala)

examinari care stabilesc crt de intubatie dificila

deschiderea gurii, dentitia

orificiul glotic

mobilitatea mandibulei

mobilitatea coloanei

3. Teste biochimice

HLG

teste de coagulare(nu-s obligatorii decit pt chirurg)

teste de hemostaza primara - neobligatorii

ionograma - Na, K

teste in fct de afectiunile pacientului(pac < 40 de ani  fara afectiuni coronariene nici macar EKG, dar daca are afect coronariene se face chiar coronarografie)

in urgenta se iau toate anlizele

se stabileste SCORUL DE RISC ANESTEZIC (ASA)

• CLASA I - individ sanatos
• CLASA II - disfunctie moderata
• CLASA III - boala severa, dar care nu invalideaza
• CLASA IV - boala severa, care pune in pericol viata
• CLASA V - muribund
• CLASA VI - moarte cerebrala(= Glasgow III + apnee viitor donor de organe(nu are creier, nu are trunchi cerebral - proba de apnee - , ii bate inima). Se mentine in viata cu mj adecvate pt a putea preleva organe(ventilatie mecanica, resuscitare volemica)

toate aceste clase se coreleaza cu riscul de mortalitate postop

clasa I - 0,1%

clasa II - 0,2%

clasa III - 1,8%

clasa IV - 7,8%

clasa V - 9,1%

clasa VI - 100%

fiecarei clase putem sa-i adaugam caracterul de urgenta, ceea ce ii inrautateste progn

II. Premedicatia

atitudine pt a avea anxioliza(nu neaparat o medicatie)

III. Monitorizarea

observarea fct vitale periodic sau continuu(tendinta moderna)

da inf despre evol TA, EKG(se urmareste sg ST)

se observa profunzimea anesteziei si calitatea ei

se refera si la interrelatia medic anestezist - pacient - echipament de monitorizare

cuprinde urmarirea

aparatului de anestezie

medicatiei folosite

functiilor vitale

pacientului(pre-, intra- si postanestezic)

1. Standard

pt AG

supraveghere clinica

puls

EKG

TA neinvaziv

n respiratiei

saturatia in oxigen a singelui periferic(SPO2)

valoarea CO2 la sfirsitul inspirului(pt pac intubat)

fractia inspiratorie a oxigenului

temperatura(pt metabolism)

pt AL-R

supraveghere clinica

puls

EKG

TA

n respiratiei

SPO2 - se masoara prin pulsoximetrie

2. Pt orice situatie patologica - monitorizarea se extinde si se adatpteaza

pt masurarea TA cateter

pt monitorizarea hemodinamica PVC - cateter Swan-Gantz (masurarea p in a pulm blocata)

ANESTEZIA GENERALA

• premedicatia
• inductia
• mentinerea
• trezirea din anestezie

Inductia

• trecerea de la starea de veghe la cea de somn cu pierderea reflexelor vitale
• nu inghite
• nu se apara la intubatie
• nu maninca
• nu tuseste
• se realizeaza cu agenti de inductie(anestezie iv sau anestezie pe pivot inhalator)
• anestezia iv 

pac e adormit intubatie

cu benzodiazepine

midazolam

diazepam

flunitrazepam

cu barbiturice

tiopental

metohexital

cu propofol

cu ketamina

• anestezia pe pivot inhalator

e obligatoriu intubat(mai putin la copil si la gravide, unde se poate da ag inhalator si pe masca)

gaze anestezice - Protoxid de azot

agenti volatili

o       eter, cloroform istorice

o       halotan

o       sevofluran

o       isofluran

o       disfluran 

Mentinerea

• perioada dintre inductie si trezire, in care se desfasoara actul operator
• incidentele din aceasta perioada se datoreaza mai mult tehnicii chirurgicale decit anesteziei
• se folosesc analgetice morfinice
• fentanyl
• sufentanyl
• alfentanyl
• remifentanyl
• morfina
• pt a asigura hipnoza
• inhalatorii - gaze si subst volatile
• agenti iv - barbiturice si benzodiazepine(aceleasi ca la inductie)
• rar se foloseste monoanestezie(pt anest de f. scurta durata) le dai propofolol ca sa le poti face colonoscopie, endoscopie in ambulator
• de obicei se foloseste anestezie combinata 4 - 6 subst anestezice
• relaxante musculare(curarele)
• depolarizante - cu timp de actiune
• succinilcolina

• nedepolarizante
• D tubocurarina - putin folosita(dat RA)
• galamina - putin folosita(dat RA)
• pancuronium
• vecuronium
• rocuronium
• atracurium
• pac poate fi cu respiratie asistata(= controlata IOT) sau spontana(neintubat)

Trezirea

• perioada de trecere de la starea de somn la cea de constienta cu aparitia reflexelor vitale de protectie
• pac e labil dpdv respirator si cardiovascular
• se face antagonzind medicamentele date pt adormire
• ef. morfinei cu antagonisti morfinici
• naloxon
• nalorfina
• naltrexona
• ef curarelor cu subst decurarizante
• prostimina
• daca pac are reflexe de protectie ii putem scoate sonda de intubatie(se poate face si cu bolnavul adormit la asmatici si copii pt a nu declansa spasm laringian sau bronsic incidente letale ale AG)
• cind avem o n a respiratiei acceptabila, exista vol resp acceptabile, cind da semne de trezire(tuseste, deschide ochii) pac se considera trezit
• si in postoperator poate exista o per critica

INCIDENTE ANESTEZICE

mai n in per de inductie sau trezire din anestezie

hemodinamice - hTA sau HTA, hipovolemie

cardiace - tulb de ritm oprire cardiaca

respiratorii - insuficienta respiratorie stop respirator / hipoxie

metabolce - hipoglicemie

lez neurologice - de la o anestezie rahidiana facuta pre sus, hematom care comprima maduva, traum vertebrale

incidentente care ameninta viata

o       laringospasm

o       bronhospasm

o       sd Mendelson

o       ischemia miocardica

o       embolie pulmonara

o       hipertermia maligna

ANESTEZIA REGIONALA

se intercepteaza impulsul nociceptiv la nivel de

receptori

transmitere(nerv, plex nv)

medular

central - blocaje centrale

I.Pregatirea preoperatorie - nu difera de cea la AG

II.Monitorizare - standard sau adaptata conditiei pacientului

Totdeauna trebuie sa existe o cale de acces venos, pt ca orice incident este greu de prevazut si trebuie adm rapid trat corespunzator

Subst anestezice locale

• de tip ester -baze slabe
• cocaina - prima folosita
• procaina
• tetracaina
• cincocaina
• de tip amida
• lidocaina
• bupivacaina - unul dintre cele mai folosite
• ropivacaina
• prilocaina

Etapele AL

• initial exista un bloc simpatic vasodilat perif + temperaturii cutanate
• progresiv se pierd ssb
• termica-dureroasa
• proprioceptiva
• la atingere si apasare
• apoi apare blocul motor

Putem verifica pina la cel nivel e rahianestezia(ac steril cind simte atingerea) imp sa nu-si piarda ssb f. sus  pt ca apare bloc motor la diafragm

Tehnici

1. de contact - gheata, anestezie la nivel de rec
2. prin infiltratie
3. prin blocaj de nv periferic - blocaje de axilar, femural, presacrat
4. prin blocaj de plex nv
5. blocaj regional central
1. rahianestezia(=anestezie rahidiana)
2. epidurala(= peridurala)
6. anestezia regionala iv

RAHIANESTEZIA

• inj in sp subarahnoidian cu un ac prevazut cu mandren, intre 2 apofize spinoase
• sub L2
• treci acul prin piele, tes subcutan, lig supra- si infraspinoase, lig galben, dura, arahnoida, subarahnoidian
• se scoate mandrenul si LCR reflueaza pe ac
• se ataseaza siringa cu anestezic si se inj doza necesara
• se instaleaza anest mai rapid sau mai lent f(subst folosita)
• durata blocului e scurta(xilina) sau medie-lunga(bupivacaina -4 ore)
• acele subtiri, flexibile, cu vf conic pt a nu rupe dura(altfel ar ramine cu o bresa in dura se vindeca cu inj de singe - se recolteaza singe si se inj sub si epidural cheag)
• nu ramine cefalee post rahianestezie

ANESTEZIA PERIDURALA

• inj de subst anestezica intr-un spatiu virtual intre lig galben si dura cu un ac Tuohy, care la capat e putin curbat in sus,capatul are aripioare(pt a-l putea tine mai bine)
• se trece prin aceleasi straturi
• acul are un mandren si e mai gros decit cel de rahianestezie cind ajunge la lig galben exista o rezistenta se conecteaza o seringa care nu are rezistenta in ea, contine citiva ml de aer sau ser fiziologic. Apoise impinge cu degetul pistonul seringii cind intra in sp epidural, unde exista p negativa, se absoarbe pistonul f repede si intra aerul f usor
• apoi fie se face o inj unica, fie se adapteaza un cateter prin ac care se lasa se face rahi sau anestezie peridurala continua, zile intregi(pt fisuri anale, hemoroizi)
• complicatii
• meningita, arahnoidia, sinechii
• lez de plexuri vasculare
• lez de plexuri nervoase
• hematoame
• reactii la anestezicul local
• tulb de ritm
• soc anafilactic
• reactii vegetative
• toxicitatea sistemica a substantei(la rahi totala cind migreaza anestezia) - exista subst hiperbare se poate face rahi unilat in anumite zone - perianal indicatie in etajul submezocolic