ARTERIOPATIA
OBLITERANTA A MEMBRELOR
INFERIOARE.
Am avut de examinat
bolnavul B. N. de sex masculin, in varsta de 54 ani, pensionar, din mediul
urban, care s-a internat in serviciul nostru la data de 8 ianuarie 1993, prin
transfer din Clinica Medicala 1, pentru : dureri la nivelul piciorului
si gambei stangi, accentuate la mers, aparitia unei plagi la
nivelul varfului halucelui stang fara tendinta de
vindecare, senzatie de amorteala la nivelul piciorului si
gambei stangi.
Din antecedentele
heredocolaterale nu retinem date importante pentru boala actuala.
Din antecedentele
personale fiziologice si patologice retinem: hernie inghinala
dreapta operata in 1980, amputatia posttraumatica a
falangei distale a degetelor 2 si 3 mana dreapta (1981), HTA stadiul
2 diagnosticata cu 8 ani in urma si tratata cu Nifedipin,
Furnatril, Aspacardin ; arteriopatie cronica obliteranta
diagnosticata in 1990.
Conditiile de
viata, de munca si de mediu ne atrag atentia asupra
faptului ca bolnavul este un vechi fumator (20 tigari pe zi
timp de 35 ani), consuma alcool (100-200g pe zi, tarie) si 2-3
cafele pe zi. . Actualmente este pensionar dar a lucrat 15 ani in mina ca
miner. Este cooperant.
Din istoricul
afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de
aproximativ 2 ani, cand debuteaza lent prin dureri de scurta
durata, intermitente, la nivelul gambei stangi, sub forma de crampe
musculare, aparute in ortostatism prelungit si accentuate la mers, in
special pe plan inclinat si apoi pe plan plat (orizontal), care-l silesc
pe bolnav la repaus. Treptat aceste dureri se insotesc de parestezii,
membrul fiind sensibil la frig, bolnavul punand aceste acuze pe seama
conditiilor precare de munca din mina (umezeala, temperatura
scazuta, purtarea cizmelor de cauciuc) . Se prezinta la medicul de
intreprindere fiind diagnosticat in 1990 cu arteriopatie cronica
obliteranta a membrului inferior stang si i se prescrie tratament
ambulator cu vasodilatatoare si antalgice, pe care bolnavul nu-l urmeaza
cu regularitate.
La aceste acuze se
asociaza insa, tulburari de perceptie tactila a
membrului interesat, durerile cu caracter de claudicatie intermitenta
devin mai frecvente si aparand dupa aproximativ 100 m de mers,
calmandu-se in repaus si reaparand la mers. De aproximativ 6 luni,
durerea capata un caracter continuu, silind bolnavul la repaus
dupa circa 50 m de mers, iar de aproximativ 1 luna aceste dureri
persista si in repaus, fiind accentuate cu membrul inferior in pozitie
orizontala, fiind calmate in pozitie decliva, iar de aproximativ
2 saptamani pozitia piciorului nu mai influenteaza
intensitatea durerii. Concomitent, la nivelul halucelui stang, bolnavul
constata aparitia unei pete rosii de aproximativ 1 cm. diametru
pe care acesta o leaga de purtarea
incaltamintei neadecvate. In decurs de 7-10 zile, la
acest nivel apare o ulceratie, insotita de dureri intense,
fara tendinte de vindecare, bolnavul aplicand local comprese cu
ceaiuri de plante. Dimpotriva, apare coloratie rosie violacee a
intregului deget, secretie purulenta la acest nivel.
Se prezinta in
Serviciul policlinic al Clinicii Chirurgie 1, fiind internat la data de 4. 01.
1993 cu dg. arteriopatie obliteranta a membrului inferior stg. In vederea
investigatiilor suplimentare bolnavul este transferat in Clinica
Medicala 1 la data de 6. 01. 1993, unde urmeaza tratament
vasodilatator si antialgic si dupa efectuarea arteriografiei se
retransfera la data de 8. 01. 1993 in serviciul Clinicii Chirurgie 1 cu
dg. arteriopatie obliteranta a membrului inferior stg, HTA
esentiala stadiul 2 in vederea tratamentului chirurgical.
La internare bolnavul
este in stare generala buna, afebril, apetit pastrat, tranzit
intestinal prezent, mictiuni spontane, fiziologice, fara
modificari ponderale in ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu
perioade de insomnie nocturna, TA=160/90 mmHg. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme voi
arata doar datele cu semnificatie patologica si anume :
-xantoame si xantelesme prezente
bilateral
-amputatia posttraumatica a
falangelor distale a degetelor 2 si 3 drepte
- raluri bronsice diseminate pe ambele
campuri pulmonare
-cicatrice postherniotomie dreapta in
regiunea inghinala vindecata per primam.
Examenul local :
Examinam bolnavul
in orto- si clinostatism, in repaus si la mers. La inspectie
constatam : membrele inferioare simetrice, fara modificari
de circumferinta, mers schiopatat, cu impotenta
functionala la nivelul piciorului stang, I. D.
=50 m la nivelul membrului inferior dr. fara modificari
vizibile. Tegumentele gambei stangi sunt palide, intinse, cu lipsa
pilozitatii. La nivelul piciorului stang constatam o leziune
cutanata ulcerativa de aproximativ 2 cm. diametru, localizata la
varful halucelui ovalara fara secretie acoperita de o
crusta. Tegumentele din jur sunt usor edematiate, hiperemice, cu
tenta cianotica, zona ce se intinde pana la jumatatea
distala a fetei dorsale a piciorului . Se constata de asemenea
tulburari trofice la nivelul halucelui stang.
Palparea : denota o sensibilitate dureroasa la nivelul
halucelui stg., accentuata la miscari pasive si active.
Pulsul luat bilateral simetric arata o diminuare la nivelul arterei
femurale stangi si absenta sa in aval (artera poplitee, artera
tibiala posterioara si artera dorsala a piciorului) iar la
nivelul membrului inferior dr. absenta pulsului la artera pedioasa.
Auscultatia : evidentiaza un suflu protomezosistolic de grad
˝ la nivelul atrerei femurale stangi.
Efectuand testele
clinice am constatat urmatoarele :
1. testul tolerantei de efort “timp de claudicatie” imi
arata un indice disbazic de 50 m (2 pasi/sec =120 pasi/min)
2. testul scaritei MASTER (two steps test), testul cu
cicloergometrul si al covorului rulant le-am considerat a fi inutile
(bolnavul acuzind dureri si in repaus, respectiv si in lipsa
aparaturii)
3.
testul de postura pentru membrele
inferioare (RATSCHOW SAMUELS) tradeaza o obstructie la nivelul
arterei femurale stangi (K. ALEXANDER) , paliditatea talpii. Dupa
exercitiul cu picioarele aparand rapid, la atarnare aparand tulburari
de recolorare la 45 secunde, cu hiperemie reactiva intarziata
dupa 25 secunde, cu umplere venoasa dupa 45 secunde.
3.
Similar cu testul ALLEN am detectat o
obstructie arteriala la nivelul femural stg.
Din elementele de anamneza si din examenul
obiectiv pe aparate si sisteme, m-am orientat catre o
suferinta de tip vascular-arterial, catre un diagnostic de
probabilitate de arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare stadiul
4, gangrena uscata incipienta a halucelui stg, HTA esentiala
stadiul 1 care mi se pare bine sustinut de durerile de tip
claudicatie intermitenta la nivelul gambei si piciorului stang
fara tendinta de vindecare, senzatia de picior rece,
parestezii, accentuate in pozitie orizontala si procliva a
membrului inferior stg., aparute la un vechi fumator si
consumator de alcool ; precum si de examenul arteriografic efectuat in
serviciul Clinicii Medicale 1.
Pentru precizarea dg.
si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat
necesara o explorare complementara tintita, reprezentata
de :
1. Examenul pentru economia generala a organismului :
hemoleucograma) L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ; proteinemie = 7,
32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg%; TS=0min56sec;
TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec. ) ; Thowell= 137 sec.
As mai fi avut nevoie de : grupul sanguin, testul la iod si
la xilina, examenul sumar al urinii, radiografie toraco-abdominala pe
gol. TR nu deceleaza modificari patologice.
2. Examenul pentru stabilirea dg. pozitiv si a diagnosticului
diferential :
-lipemia, lipidograma cu dozarea TG si LDH
-colesterolemia -acestea avind valori crescute in cadrul bolii
arteriosclerotice.
-proteinograma - fractiile beta si gamaglobulinelor crescute.
-VSH - cresterea lui insa poate sugera o colagenoza
si ar impune electroforeza proteinelor plasmatice, imunelectroforeza,
complementul seric, cautarea celulelor lupice, reactia Waller-Rose, proba
latex, anticorpii antinucleari.
-fibrinogenemia - cresterea fibrinogenului seric si
scaderea activitatii fibrinolitice a serului este prezenta in
trombangita obliteranta (CRAVEN, COTTON)
-cercetarea reactiilor pentru Rikettsii (aglutinare pe lama
si mai ales aglutinarea cantitativa in tuburi) stiindu-se rolul
acestora in aparitia trombangeitei obliterante.
-cautarea crioglobulinelor, a hemaglutinarii la rece -
crioglobulinemie
-probele de disproteinemie - coafectarea ficatului
-creatinina, clearence la creatinina si eventual urografia iv
-starea rinichilor
-examenul fundului de ochi mi-ar
putea evidentia modificari carecteristice AT si HTA (placi
ateromatoase, desen vascular arterial accentuat)
-radiografie simpla de bazin si a membrelor inferioare care
imi poate evidentia leziuni ortopedice cu rasunet vascular si
mai ales, leziuni tipice cu calcificari arteriale ca placi
ateromatoase solitare, multiple, diseminate sau cu aspect tubular regulat pe
toata intinderea (medioscleroza MONKEBERG), cu lipsa acestora in
trombangeita obliteranta. De asemenea pot apare alterari
osteoarticulare, osteoporoza, anomalii osoase responsabile de
obliterari prin compresie extrinseca, osoase consecutive unor
traumatisme, dehiscenta chistica arteriala.
-RBW si WDRL pentru excluderea mezaortitei luetice.
-ECG - ax deviat la stanga cu semne de HVS si tulburari de
nepolarizare
-Oscilometria - cu scaderea indicelui oscilometric la nivelul
membrului inferior stang comparativ cu membrul inferior dr. si
absenta oscilatiilor la nivelul arterei dorsale a piciorului stg., cu
disparitia completa a undelor dicrote (caracteristic pentru AT) .
-angiografia transfemurala stanga releva un stop complet
de 4 cm. de la emergenta arterei femurale superficiale stangi cu
reinjectare in colaterale in treimea inferioara a coapsei. La nivelul
gambei se vizualizeaza doar artera tibiala posterioara si
peroniera, cu absenta de la emergenta arterei tibiale
anterioare.
-Examenul Doppler imi permite stabilirea scaderii debitului prin
vasele examinate
-biopsia musculo-cutanata mi-ar fi utila pentru diagnosticul
diferential, cu alte arteriopatii in special cu trombangeita
obliteranta, in cazul de fata putandu-se constata placi
ateromatoase la nivelul vaselor, cu scleroza, fara coafectarea
venelor.
-oscilografia mecano-electrica si retrograda
transversala alaturi de flebotermografia cu lumina reflectata,
detalii privind starea arterelor si a circulatiei colaterale.
In cele din urma,
datele de anamneza (bolnav de 54 ani, vechi fumator, care acuza
dureri cu caracter de claudicatie intermitenta la nivelul gambei
stangi, insotite de parestezii, dureri marcate la nivelul halucelui stang
cu impotenta functionala si aparitia unei
uleratii la acest nivel fara tendinta de vindecare), a
examenului obiectiv (leziuni trofice cutanate ale fanerelor la nivelul
membrului inferior stg, cu ulceratie acromiala a halucelui stg de aproximativ
2 cm. diametru, acoperita de o crusta galbuie si lipsa
pulsatiilor la artera poplitee stanga si in aval, cu diminuarea la
nivelul arterei femurale stangi si suflu protomezosistolic de gradul I la
acest nivel, TA=160/90) si paraclinice (ex. Doppler si arteriografia)
ne permit conturarea unui dg. pozitiv de ARTERIOPATIE OBLITERANTA A
MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL 4 CU GANGRENA USCATA INCIPIENTA A
HALUCELUI STANG, HTA ESENTIALA STADIUL 2.
Cu toate ca
diagnosticul pozitiv este bine sustinut, este necesara trecerea in
revista a unor elemente de diagnostic diferential:
1. Boli arteriale organice cronice obliterante :
a.
Trombangeita
obliteranta (boala WINEWARTWER, boala BUERGER) care are ca elemente
particulare varsta intre 15-40 ani, sexul (apare mai frecvent la
barbati) in majoritatea fumatori, intereseaza vasele medii
si mici, apar tromboze nervoase superficiale migratorii pe vene
nevaricoase, ocluzia arteriala pe artera femurala este foarte rara
(4%), nu se asociaza cu HTA, Dimpotriva cu HTA, fundul de ochi este
normal auscultzatoric, fara sufluri, dislipidemia si xantomatoza
sunt absente iar durerile sunt mai intense.
b.
Panarterita nodoasa (boala
KUSMAUL-MAZER) este caracterizata printr-un polimorfism clinic cu
manifestari cutanate, generale, renale, abdominale, caracterizate de
triada : albuminurie cu nefrita, tulburari gastro-intestinale,
transpiratii profuze, manifestari alergice (urticarie, eozinofilie) .
Biopsia, FO, si examenul hematologic (VSH crescut, eozinofilie crescuta,
leucocitoza) precizeaza diagnosticul.
c.
arterita din LED
- se caracterizeaza prin VSH ridicat, eruptii cutanate, leucopenie, (5000/mm
cub, prezenta focarului lupic LE in ser, anticorpi antinucleari ; clinic
apar artralgii, tumefieri articulare, serozite, albuminurie, modificari
retiniene, febra mai mare de 37 grade celsius.
d.
Arteritele reumatismale - apar rar, afectind
preponderent arterele periferice ale musculaturii si articulatiilor,
arterele de la baza creierului, arterele coronare, pulmonare, clinic evoluand
in pusee acute.
e.
Arteritele
specifice - infectioase acute si rikettsiene sunt insotite de fenimene
septice, evoluind in cadrul unei boli infectioase, cu evolutie de obicei
spre gangrena umeda.
f.
Arterita
malarica evolueaza spre gangrena umeda cu sindrom Raynaud grav,
antecedentele malarice, exacerbarea orara a durerilor accesele simultane
la toate cele 4 extremitati, mai grave la extremitatile
superioare, rezultatul tratamentului antimalaric pun diagnosticul.
g.
Arterita luetica se exclude prin efectuarea
RBW-ului, clinic putin prinde arterele de orice calibru; prezinta
gomuri sifilitice si starea treponemei pallidum pune diagnosticul.
h.
Arterita TBC se manifesta sub forma
edemului indurat Bazin, iar dg. de certitudine se face pe baza semnelor de
impregnare bacilara IDR la tuberculina pozitiva si
evidentierea bacililor Koch in granulomul tuberculos.
i.
Arteritele
virale de multe ori trec neobservate si pe fondul lor evolueaza
tardiv o artertiopatie obliteranta.
j.
Sindromul
Leriche - bilateral, durere intensa in micul bazin, cu tulburari
minore, genitale, arteriografia punand diagnosticul de certitudine al afectiunii.
2. Boli arteriale functionale :
a. Boala Raynaud si fenomenul Raynaud se caracterizeaza prin
crize bilaterale de spasm intermitent ale arterelor mici si digitalice.
Evolutia lor in 3 faze : sincopa locala, asfixie locala si
faza de revenire, fiind cauzate de frig, emotii intense, fumat si
lipsa claudicatiei intermitente punand dg.
b. Boala livedo (reticular si racemos) in care tegumentele sunt
marmorate, cianotice accentuate la expunere la rece, pulsul fiind perceptibil.
3. Boli nevasculare :
a. Parestezia senila a picioarelor - este un sindrom numai
senzorial, cu absenta semnelor de obstructie vasculara
b. Claudicatia cozii de cal - are o simptomatologie putin stereotipizata,
insotita de tulburari sfincteriene, proba Romberg find
pozitiva.
c. Claudicatia intermitenta DEJERINE - bolnavii nu au dureri ci
numai senzatie de slabiciune a extremitatilor prin deficit
motor, care poate duce pana la cadere daca bolnavul insista
sa mearga.
f. Tumorile osoase compresive -
sunt excluse de examenul radiologic
g. Gangrena umeda - lipsa secretiilor si a fenomenelor
septice si toxice o exclud.
Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv este de
ARTERIOPATIE OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STD. 4 . Gangrena
incipienta a halucelui stg, HTA esentiala stadiul 2.
Evolutia cazului
Fara tratament afectiunea poate
evolua catre agravare prin accentuarea tulburarilor trofice la
nivelul halucelui, suprainfectie cu aparitia gangrenei umede, stare
toxico-septica urmata de deces.
Cu tratament
consideram cazul cu indicatie chirurgicala, tratamentul medical
intrand in discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie si
anume vasodilatatoare, spasmolitice, antialgice si local al leziunilor
cutanate.
Tratamentul
chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorare.
Indicatia chirurgicala are un caracter absolut, in
conditii de urgenta amanata.
Riscul operator pe scara ADRIANNI-MOORE este IV (bolnav tratat,
operatie mare) .
Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat
biologic si hemodinamic.
Interventia chirurgicala presupune o pregatire
preoperatorie generala tratament antibiotic cu spectru larg,
antihipertensiv mentinand totu;i perfuzia arteriala vasodilatator
si anticoagulant, precum si pregatirea psihica a bolnavului
in situatia in care amputatia este singura solutie operatorie) .
Pregatirea locala presupune tratamentul leziunii cutanate prin
pansamente locale, oxigenoterapie si barbierirea membrului inferior
stang pana deasupra liniei Malgaigne.
Anestezia - prefer anestezia generala prin IOT,
neuroleptanalgezia fiind cea care imi confera cel mai bun confort operator
si care este (Fentanyl+Droperidol) cel mai putin toxica pentru
bolnav.
Riscurile anesteziei (imposibilitatea intubarii, leziuni ale
limbii, ruptura dintilor si antrenarea acestora in arborele
respirator, stopul cardiorespirator) impun cunoasterea tehnicii
intubatiei si instituirea urgenta a resuscitarii cardiorespiratorii.
Instrumentarul - truse speciale pentru chirurgie vasculara,
care trebuie neaparat sa contina pense Satinski, pense
Buldog, snururi (lasouri) pentru suspendarea vaselor , foarfeci COOper, ace atraumatice si fire
neresorbabile.
Dispozitiv operator
n
operatorul de partea dreapta
n
ajutorul I - in fata acestuia
n
ajutorul II - in dreapta operatorului
Interventia
chirurgicala propusa este o operatie de
reconstructie arteriala si anume by-pass femuropopliteu cu
vena safena autologa si comporta urmatorii timpi
operatori:
n
incizie in triunghiul Scarpa pentru
descoperirea arterei femurale comune, superficiale si profunde cu ocolirea
pachetelor ganglionare, adica o incizie arcuata spre incizie in
regiunea poplitee si voi patrunde in fosa poplitee prin abord medial,
cu identificarea arterei poplitee, care este situata cel mai profund.
Dupa descoperirea acesteia voi prepara si voi palpa lumenul sau.
In continuare voi proceda la descoperirea venei safene interne, voi ligatura
colateralele acesteia intre pense si le voi sectiona preparand astfel
grefonul autolog pentru by-passare. Clampez artera femurala comuna
profunda si superficiala cu arteriotomie consecutiva.
Heparinizare la nivelul arteriotomiei, proximal, distal si profund cu
prepararea tesutului arterial pentru sutura. Voi continua cu
anastomoza capatului distal venos cu artera femurala intr-un unghi de 30-40 grade . Declamparea femurala cu
verificarea circuitului in grefonul venos. In continuare voi proceda la
prepararea tunelului subfascial si introducerea grefonului venos,
dupa declampare si ligatura crosei saphenei interne in tunelul astfel
creeat. Clamparea arterei poplitee urmata de arteriotomie si
anastomozarea capatului venos saphen cu artera poplitee cu fir de 6.0.
Declampare. Controlul riguros al hemostazei. Sutura plagilor cutanate cu
drenaj subcutanat va incheia interventia. A doua varianta pentru care
as fi putut opta este utilizarea venei safene in sine dupa
devalvulare. In cazul in care nu este accesibila se poate practica bypass
cu grefon de goretex.
Incidente
si accidente intraoperatorii :
1. hemoragia (cel mai frecvent) impune
hemostaza
2. neetanseitatea anastomozei care
presupune corectia acesteia
3. imposibilitatea prepararii venei
safene sau imposibilitatea realizarii procedeului ales datorita
procesului arteriopat extins, friabilitatii venoase, impune luarea
unei decizii intraoperatorii cu schimbarea tehnicii (patch venos)
4. Stopul cardiorespirator si embolia -
masuri de resuscitare cardiorespiratorie
Complicatii
postoperatorii :
-imediate : locale - hemoragia, lipsa
pulsului distal - reinterventie
generale - stop cardiorespirator, IMA,
embolie pulmonara - tratamentul acestora, resuscitare cardiorespiratorie.
-precoce : locale -tromboza
anastomozei-tratament anticoagulant, trombembolectomie, dezunire de anastomoza
- reinterventie
generale
- bronhopneumonie, tromboflebita, supuratia plagilor - tratament cu
antibiotice
pentru evitarea bronhopenumoniei se face
mobilizare precoce
-tardive
: extinderea procesului arteriopat cu obstructia anastomozei
:
Evolutia procesului ischemic - necrectomie
:
infectia, gangrena umeda
:
aparitia leziunilor similare la nivelul piciorului drept
:
granuloame de fir, cicatrici vicioase cheloide
POSTOPERATOR SE VOR ADMINISTRA :
-heparina pe cale generala iv (perfuzie
continua sau discontinuu la 3 ore 25 000 UI )
-tratament antispastic (tolazolin,
papaverina) la 12 ore
-antiagregante plachetare ( aspirina 2x1/2)
-hipervolemizante ( dextran 40 flacoane 1 iv)
cu rol si reologic.
-antibiotice cu spectru larg pentru
prevenirea infectiei
-analgetice
-antiinflamatorii
tratament local (pansamente, oxigenoterapie)
la nivelel halucelui
-control de laborator la 12 ore cu
urmarirea hemogramei si a T Howell care trebuie mentinut la
dublu sau triplu (300 secunde)
-Dupa 3 zile se pot scoate tuburile de
dren ( daca nu mai conduc ) si se va incepe in paralel tratamentul
anticoagulant cu preparate dicumarinice (trombostop) pentru un IP=20-30 secunde
prin tatonare incepand cu 4, 6 mg
-tratament anti AT - acid nicotinic
-mobilizarea bolnavului la 3-4 zile
-schimbarea pansamantelor zilnic
-interzicerea fumatului, consumului de alcool
PROGNOSTICUL
CAZULUI
-bun - restitutio quo ad vitam et ad
sanationem
-bolnavul pensionat
-dispensarizat prin controale periodice la
1-3-6-12 luni, apoi din an in an
PARTICULARITATEA
CAZULUI
-bolnav tarat, timp indelungat si-a
neglijat afectiunea ajungind la interventie intr-un stadiu tardiv.
