Astmul bronsic la copil
Definitie*: astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor
aeriene, in care un rol important il au multe celule
si elemente celulare, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T,
macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale. La subiectii susceptibili,
aceasta inflamatie produce episoade repetate de wheezing, sete de aer, dureri
toracice si tuse, in special noaptea sau dimineata la trezire. Aceste episoade
se insotesc de obicei de obstructia variabila a cailor aeriene, care adesea
este reversibila spontan sau cu tratament. Inflamatia determina si o crestere
in hiperreactivitatea bronsica (HRB) preexistenta la o varietate de stimuli.
Dovezi recente sugereaza instalarea fibrozei la un nivel inferior membranei bazale, ceea ce
ar explica anomaliile persistente ale functiilor pulmonare existente la unii
pacienti cu astm bronsic.(*= cfm NHLBI)
EXPLICATIE:
SIMPTOME .BRONHOOBSTRUCTIVE CRONICE/RECURENTE + HRB +DG =al NEGATIV
Etiopatogenie:
- Hiperreactivitatea
bronsica = raspuns bronhoconstrictor exagerat
la o varietate de stimuli; aceasta se poate masura prin teste de provocare la :
metacolina sau histamina, stimuli
nonfarmacologici cum ar fi hiperventilatia cu aer rece, exercitiul fizic, inhalarea de substante hipo sau hipertone;
variabilitatea PEF masurat dimineata si seara
reprezinta un indicator fidel al hiperreactivitatii bronsice, severitatii sau
controlului neadecvat al astmului.
Principalul factor care contribuie la
instalarea hiperreactivitatii bronsice il constituie inflamatia cailor aeriene, fapt sustinut de corelatia dintre
markerii inflamatori din caile aeriene si severitatea hiperreactivitatii; de
asemenea tratamentul antiinflamator reduce atit severitatea simptomelor cit si
concentratia de markeri ai inflamatiei.
B.
Obstructia cailor aeriene/Limitarea fluxurilor aeriene:
1.
Bronhoconstrictia acuta. Alergenii
pot provoca bronhoconstrictie acuta prin eliberarea, IgE dependenta, a
mediatorilor chimici din mastocite
(histamina, leucotriene, prostaglandine, triptaza, etc).
2.
Aspirina si alte antiinflamatoare
nonsteroidiene pot declansa o criza de astm prin alterarea balantei intre
produsii de sinteza ai enzimelor ciclooxigenaza/lipooxigenaza.
3.
Diferiti alti stimuli, cum ar fi
substantele iritante, aerul rece/frigul, efortul fizic, stressul pot duce la o
limitare acuta a fluxurilor aeriene, prin mecanisme incomplet elucidate , dar
care includ formarea de citokine proinflamatorii.
C. Edemul cailor aeriene. Atit
mediatorii eliberati imediat, din clasa histaminei, cit si produsii sintetizati
in faza a 2-a, din clasa leucotrienelor,
induc cresterea permeabilitatii capilare si hipersecretia de mucus; in
consecinta peretele bronsic se ingroasa, devine mai rigid si interfera cu
fluxul de aer.
D. Hipersecretia de mucus, adesea viscos, este unul din factorii ce contribuie la severitatea si
caracterul cronic al simptomelor din astm.
¯
Remodelarea cailor aeriene = fenoptip
cronic de inflamatie si reparare
Afectarea ireversibila a
functiei pulmonare
Tratament precoce
antiinflamator
Stabilirea
diagnosticului de astm se face parcurgind urmatoarele
etape:
Identificarea unor simptome compatibile cu bronhoobstructia (vezi tabelul
factori cheie de diagnostic)
Demonstrarea reversibilitatii (macar partiale) a obstructiei bronsice.
Excluderea altor cauze de hiperreactivitate bronsica.
Mijloacele
necesare pentru evidentierea etapelor diagnostice sunt:
ANAMNEZA –dg de Astm = DG RETROSPECTIV
Wheezing-ul (respiratie suieratoare, muzicala); lipsa acestuia nu
exclude diagnosticul.
Istoric de:
Tuse, accentuata
nocturn
Wheezing recurent
Dificultati recurente
de respiratie
Dureri toracice recurente
Simptome declansate sau agravate de:
Efort fizic
Infectii virale
Animale cu blana sau
pene
Acarienii prafului de
casa (din saltele, perne, covoare, etc)
Mucegai
Fum (tutun, lemn)
Polen
Modificari de
temperatura
Stari emotionale
puternice (ras sau plans puternic)
Pulberi
industriale/aer poluat
Menstruatie
Simptomele apar sau se inrautatesc in timpul noptii
Niciunul din elementele cheie nu are valoare
diagnostica in sine; prezenta mai multor factori creste probabilitatea de astm.
Pentru a stabili diagnosticul este necesara spirometria.
Anamneza are valoarea maxima, diagnosticul de astm bronsic este intotdeauna
unul retrospectiv, si trebuie sa aiba in vedere:
1. Exista sau nu acuze/simptome compatibile cu
obstructia bronsica (vezi tabelul)
2. Eventualitatea unui istoric personal sau
familial de atopie (astm, dermatita atopica, alergii cutanate).
3. Determinarea severitatii astmului
(frecventa si severitatea simptomelor, toleranta la efort, medicatia curenta)
4. Identificarea factorilor precipitanti:
infectii virale, expuneri la domiciliu, scoala, loc de munca la alergeni
inhalatori sau iritanti -fumul de tigare, etc.
Examenul
fizic-puncte de interes:
Hiperinflatia toracica (torace in butoi, cu diametrul anteroposterior
marit, bombarea foselor supraclaviculare, excursii respiratorii limitate).
Semnele de lupta respiratorie-pentru evidentierea unei eventuale
insuficiente respiratorii.
Prezenta wheezingului sau a expirului prelungit.
Rinoreea, hipertrofia si polipii de mucoasa nazala.
Dermatita /eczema atopica sau alte manifestari cutanate alergice.
Testarea
Functiei Pulmonare-Spirometria
Obiectiv:
det DISFUNCTIE DE TIP OBSTRUCTIV + HRB
Cei mai importanti parametrii masurati sunt:
FVC (forced vital capacity)-volumul maxim de
aer expirat fortat, dupa realizarea unei inhalatii maxime
FEV1- volumul de aer expirat in
prima secunda a FVC (forced expiratory volume in 1 second).
Reducerea raportului FEV1/FVC (sub
65%) indica disfunctie obstructiva, iar scaderea FVC cu raport FEV1/FVC
normal arata disfunctie de tip restrictiv.
Sindromul bronhoobstructiv se caracterizeaza prin
scaderea valorilor FEV1 si FEV1/FVC fata de valorile de
referinta/prezise.
Exista 2 tipuri de situatii:
1. Istoricul sugestiv de astm si valori
spirometrice de tip bronhoobstructiv impun efectuarea testului de
bronhodilatatie:
Reversibilitatea
semnificativa inseamna cresterea cu minim 12% sau 200 mL a FEV1 dupa administrarea
unui bronhodilator cu actiune rapida (salbutamol).
2. Istoric sugestiv de astm si valori normale
ale functiei pulmonare la spirometrie impun efectuarea testului de provocare
bronsica. Bronhoconstrictia poate fi indusa prin:
-histamina, metacolina
-substante saline
-efort standardizat:
NB! Un
test de bronhoconstrictie negativ exclude diagnosticul de astm *
EXCEPTIE:
bolnavii cu astm usor,in perioadele de functie pulmonare normala-HRB poate
lipsi!
Testul de provocare bronsica este
contraindicat la pacientii cu afectarea semnificativa a functiei pulmonare.
Evidentierea prin spirometrie a obstructiei
bronsice si a caracterului (partial) reversibil al acesteia nu este
patognomonica pentru astmul bronsic. Parcurgerea primelor 2 etape din
algoritmul diagnostic: simptome compatibilespirometrie
pozitiva, demonstreaza doar obstructie bronsica
hiperreactivitate bronsica. Pentru a stabili diagnosticul de astm, trebuiesc
eliminate alte cauze de hiperreactivitate bronsica.
Diagnostic
Diferential
Tusea si wheezingul recurent se datoreaza
aproape intotdeauna astmului bronsic, atit la adulti cit si la copii. Problema
primordiala in managmentul acestui boli o reprezinta subdiagnosticarea, mai ales la copiii care fac crize de astm numai
la infectiile respiratorii; ei sunt adesea etichetati ca avind : bronsiolite
repetate, bronsita obstructiva, pneumopatie interstitiala cu componenta
obstructiva, desi semnele si simptomele sugereaza clar astmul bronsic.
Caracterul inflamator cronic si remodelarea permanenta a cailor aeriene cu
posibila afectare ireversibila a functiei pulmonare la unii pacienti impun
diagnosticarea cit mai precoce.
Totusi nu orice wheezing inseamna astm.Cauzele
de wheezing recurent/cronic sunt numeroase. Exista insa si boli cronice care
asociaza simptome de obstructie bronsica
si demonstreaza hiperreactivitate la spirometrie :
1. boala bronhoobstructiva cronica, diaree
cronica/steatoree, falimentul cresterii, hipocratism digital = fibroza chistica; se impune efectuarea
testului sudorii la orice copil “astmatic” care creste prost si are hipocratism
digital, chiar in absenta istoricului de diaree cronica/malabsorbtie!
2. diferite cauze de bronsiectazii: a. sindromul cililor imobili (Kartagener): situs
inversus, pansinuzita, infertilitate, b. dupa infectii pulmonare severe, atit
bacteriene cit si virale, c. in imunodeficiente-deficitul de IgA secretor.
3. refluxul gastroesofagian cu aspiratii repetate in caile aeriene:
manifestarile “ vizibile” de
tip regurgitatii/ varsaturi sau pirozis (la copilul mai mare) pot lipsi; se
impune
·
efectuarea de pH-metrie esofagiana
la orice “astm” cu raspuns prost la un tratament corect, mai ales daca are
frecvente simptome nocturne
·
eventual si un trial terapeutic cu medicatie
antiacida/prokinetica.
4. Sinuzita
cronica poate induce hiperreactivitate bronsica prin mecanisme incomplet
elucidate-sindromul sinobronsic. -ex ORL!
5. Vasculite
alergice -boala Churg Strauss, sindromul Loffler (raspuns alergic cu
infiltrate pulmonare fugace la diferite infectii parazitare), aspergiloza
bronhopulmonara alergica.
6. La adolescentii/adultii tineri fumatori,
testul capacitatii de difuzie este util in diferentierea astmului de emfizem.
TIPURI DE EVOLUTIE: a astmului bronsic
infantil: wheezing alergic si nonalergic. A. Copiii cu wheezing nonalergic
devin simptomatici numai la infectii respiratorii virale, dar pe masura ce
cresc, marirea calibrului bronsic duce la disparitia wheezingului.
B. Cei cu wheezing alergic vor fi dezvolta
simptome si la infectiile virale, dar prezinta o serie de manifestari alergice
ca: sinuzita, eczema, rinita alergica, alergie alimentara, etc; este probabil
ca acestia sa dezvolte un astm de mai lunga durata.
Tratamentul
Crizei de Astm
Principiul de baza al tratamentului intr-o
exacerbare de astm este o interventie precoce, agresiva, care sa vizeze:
1.corectia hipoxemiei
2.bronhospasmul
3.inflamatia subiacenta.
1. Oxigenoterapia
-toti pacientii cu crize severe de astm
trebuie sa primeasca oxigen ca prima masura terapeutica.
-obiectivul este de a mentine o SpO2
peste 93%.
-hipoxemia contribuie la setea de aer,
anxietate, bronhoconstrictie si cresterea reactivitatii bronsice.
- tubuletele nazale (nasal prongs) sunt adesea
ineficace in cazurile cu detresa respiratorie severa, pacientul vehiculind
cantitati semnificative de aer atmosferic.
-mastile faciale, care asigura o FiO2 de cca
35% reprezinta metoda de electie.
-adm de oxigen suplimentar va combate
agravarea initiala a hipoxemiei pe care o induce adm. de beta mimetice, ce
realizeaza mai intii dilatatia arteriolelor pulmonare si apoi bronhodilatatia,
ducind la hiperperfuzia unor zone neventilate.
2.
Medicatia bronhodilatatoare de urgenta (quick relief
medication) este reprezentata de simpatomimetice, si are ca substrat actiunea 2mimetica
a acestora.
A. mimetice selective -au actiune
predominant de tip 2 . Exemple: salbutamol (Ventolin, Proventil), terbutalina
(Bricanyl), fenoterol, pirbuterol, bitolterol.
Sunt disponibile sub forma de Spray
(MDI-metered dose inhaler), solutii de nebulizare (nebulizare ”umeda” pe masca
cu aparat de aerosoli), solutii injectabile de uz iv -salbutamol sau
subcutan-sabutamol, terbutalina, precum si preparate orale: tablete,
suspensii-putin utilizate.
Mod de
actiune: stimularea receptorilor simpatici de tip 2 induce
bronhodilatatie, cresterea clearanceului mucociliar, scadera permeabilitatii
vasculare, si inhibitia fibrelor nervoase, modularea eliberarii de mediatori
din mastocite si alte celule inflamatorii.
Salbutamolul, administrat via spray/MDI, are
efect rapid, cu debut la 1 minut, virf la 45 minute si durata de actiune de 4-6
ore. Terbutalina si pirbuterolul au un profil farmacolgic similar
salbutamolului ca debut, activitate intrinseca si durata. Fenoterolul are
potenta si activitate intrinseca mai mari decit salbutamolul, dar este mai
putin 2 selctiv.
Efecte
adverse:
-stimularea receptorilor 2 produce
atit bronhodilatatie cit si dilatatia arteriolelor pulmonare, inducind
hiperperfuzarea (vasodilatatie pulmonara) unor zone neventilate, cu agravarea
hipoxemiei si risc fatal; este de aceea obligatoriu ca administrarea
de 2 mimetice in crizele severe sa se faca concomitent cu
administrarea de oxigen suplimentar.
-hipopotasemia (stimularea secretiei de
insulina-efect mimetic-, duce la cresterea up-take-ului celular de glucoza
si potasiu ), apare la utilizatorii cronici de pufuri.
-tahicardia (prin efecte 1,
-2 selectivitatea nu este 100%) nu este un impediment,
ameliorarea hipoxemiei prin administrarea suplimentara de oxigen si obtinerea
dilatatiei bronsice ducind la mentinerea AV la valori acceptabile; in caz de
raspuns bun, AV va scade in final, traducind normalizarea/ameliorarea SpO2.
Calea de administrare de electie este cea inhalatorie,
datorita ajungerii rapide in caile respiratorii si efectelor sistemice net
diminuate. Exista 2 variante:
1. Nebulizarea “umeda” pe masca cu aparat de
aerosoli reprezinta metoda de electie de folosit in:
·
crizele severe
·
copiii de virsta mica < sub 6
ani
2. “Pufurile”, nebulizarea uscata prin
intermediul dispozitivelor de tip spray/MDI; acestea elibereaza o cantitate
precisa (metered dose) pe actuatie. Dezvoltate initial pentru tratamentul la domiciliu al adultilor cu
astm-in tratarea sau preventia simptomelor usoare/moderate, au devenit de
interes pentru pediatru, deoarece unii autori au raportat o eficienta
comparabila cu nebulizarea umeda, cind spray-ul este atasat la un dispozitiv de
inhalatie-spacer. Aceasta eficacitate echivalenta (dupa unii chiar superioara
nebulizarii umede) a fost si este subiect de controversa; ideea este tentanta,
deoarece, rapiditatea este mult mai mare (secunde fata de minute), pretul
tratamentului scade, iar tratamentul de urgenta ar putea fi initiat de parinte
la domiciliu.
Care
este echivalenta intre Salbutamolul adm via MDI si prin nebulizare?
In
ambele metode, studii de depunere pulmonara a particulelor au aratat ca aceasta
este de cca 10% din substanta administrata.
Doza de salbutamol in nebulizare este de
0,1-0,15mg/kg ; cum 1 puff elibereaza
100g adica 0,1mg salbutamol pe actuatie, logic, 0,1mg/kg de salbutamol
nebulizat este echivalent cu 1 puf/kg, avind in vedere depunerea pulmonara
identica, de cca 10% din substanta administrata.
Calculul de echivalenta poate fi efectuat si
astfel:
Cu spray-ul/MDI, 0,1mg/puf10% =
0,01mg/puf depus in bronsii.
Prin nebulizare, 2,5mg 10% =
0,25 mg care ajunge in bronsii.
Ca atare, 2,5 mg adm. prin nebulizare este
echivalentul a 25 pufuri.
Totusi, cantitatea de drog care ajunge efectiv
in plamini este influentata de multi factori, mai ales de tehnica de inhalare.
Studiile efectuate pe pacienti astmatici stabili, folosind spray-uri si
dispozitive de tip spacer au aratat chiar o eficacitate superioara nebulizarii
umede astfel incit unii autori au recomandat doze MDI situate la 1/4-1/6 doza de
nebulizare clasica (calculata pe kg corp.). Totusi studiile efectuate pe
pacientii cu crize severe au demonstrat superioritatea nebulizarii asupra
administrarii cu MDI. Teoretic, se pare ca daca substanta este folosita in
cantitati echivalente, rezultatul prin cele 2 metode va fi identic.
In
practica pediatrica, insa, mai ales la copiii sub 6 ani, administrarea de tip
Spray + spacer are o eficacitate net inferioara nebulizarii clasice, datorita:
frecventei respiratorii mari, volumelor curente mici, agitatiei.etc, lipsei de
cooperare, care duc la o rata mult diminuata a depunerii bronsice.
Ca atare, administrare de 2 mimetice
via spray si dispozitiv de inhalare este recomandata in pediatrie:
·
copiilor mai mari de 6 ani cu
crize usoare/moderate.
·
in lipsa altor posibilitati si la
copiii mai mici.
Eficacitatea depunerii pulmonare depinde si de
tipul de aparat; de notat insa ca spacerul
nu elimina total nevoia de coordonare a inhalatiei cu actuatia, tehnica
corecta fiind aceea a 3-5 respiratii lente pentru fiecare actuatie.
-la copilul de 2-4 ani, se prefera
dispozitivele cu masca faciala (care acopera gura si nasul); se administreaza
1singur puf o data; tusea, plinsul, lipsa unui inspir rapid dupa actuatie
insemna esecul acesteia si impun repetarea administrarii.
-la copii peste 6 ani, se prefera spacerele
fara masca faciala, intrucit filtrul nazal va diminua absorbtia bronsica a
substantei administrate; fiecare actuatie
trebuie urmata imediat de inhalari lente.
-efectul unui dispozitiv de tip spacer asupra
depunerii pulmonare al unui MDI depinde atit de tipul de spacer cit si de tipul
de MDI, deci datele de la o combinatie spacer + MDI nu trebuie extrapolate la
alte combinatii.
Actualmente exista 2 scheme mai raspindite de
administrare a 2 mimeticelor via MDI. Ex pentru Salbutamol:
a.
1-2 pufuri/, repetate la nevoie la 5-10 minute, pina la obtinerea ameliorarii, maxim 12 pufuri la copil (la
adolescent/adult-pina la 25 pufuri).
Pacientii care nu raspund la aceasta schema initiala de atac, vor primi
apoi salbutamol in nebulizare pe masca.
Avantaj: 2
mimeticele au efect cumulativ,
cantitati mici si repetate producind bronhodilatatie mai mare decit cantitatea
totala administrata odata; schema este usor de aplicat si de apartinatori la
domiciliu, tratamentul precoce avind sansele cele mai mari de a cupa criza. NB!
In aceasta varianta, lipsa de raspuns la secventa de atac impune deplasarea de
urgenta la spital, pentru a primi in continuare nebulizari pe masca!!
b.
4-8 pufuri, via spacer, 3 prize repetate la un interval de 20-30
minute-secventa care se va efectua numai la spital.
B. mimetice neselective : epinefrina (adrenalina
), are dezavantajul neselectivitatii (efecte 2
dar si 1-tahicardie) dar si
avantajul actiunii antiinflamatorii mediata -adrenergic.
Se poate folosi inhalator; din solutia 1/oo
(1mg/1mL), 0,5mL/kg/doza; la copii sub 4 ani doza maxima 2,5mg (2,5mL), peste 4
ani 5 mg (5mL); se va dilua in 3-5 mL ser fiziologic sau apa distilata. Efectul
bronhodilatator este mai mare dar de mai scurta durata decit al 2 mimeticelor.
Adrenalina se poate administra si subcutan,
0,01mg/kg/doza (0,01mL/kg), direct din fiola, pina la o doza maxima de 0,3mL,
iar la adolescent/adult, 0,5mL/doza.
Ritm de
administrare
Chiar daca pacientii au primit inainte de
sosirea la spital cantitati mari de bronhodilatatoare, acesta nu trebuie sa
impiedice administrarea agresiva de 2 mimetice.
Clasic se incepe cu o doza de bronhodilatator in nebulizare pe masca, apoi se
evalueaza raspunsul; lipsa raspunsului impune repetarea dozelor de inca 2 ori
la 20-30 minute si reevaluare.
Exemplu pt salbutamol in nebulizare pe masca:
0,1-0,15mg/kg/doza repetat la nevoie de 3 ori la intervale de 20-30 minute.
Lipsa totala de raspuns dupa primele 3
administrari impune nebulizarea continua pe masca
Obtinerea unui raspuns incomplet impune continuarea administrarilor la intervale mai
mari, 1 , 2, 4, 6 ore, individualizate in functie de raspuns
De obicei crizele severe necesita nebulizari
la fiecare ora in primele 4-6 ore, apoi rarirea progresiva a administrarilor.
Salbutamolul via MDI/spray, se administreaza
in criza 4-8pufuri/spacer, repetate la nevoie de 3 ori la 20 minute, apoi la 1, 2, 4, 6 ore, in functie de raspunsul
individual. Varianta: 1-2 pufuri la 5-10
minute (maxim 12 pufuri); esecul acestei scheme impune trecerea la nebulizarile
umede pe masca.
Copiii care au primit salbutamol in nebulizare
pot fi trecuti pe pufuri via spacer cind PEF depaseste valoarea de 70% din cea
prezisa/personala maxima.
Cum
evaluam severitatea crizei/raspunsul la tratament?
Singurul criteriu obiectiv este PEF sau (copiii peste 6 ani pot folosi peakflowmetrul
sau pot colabora la o spirometrie). Cei care nu pot realiza deloc o peak
flowmetrie sunt considerati in criza severa. De regula masurarea PEF se face dupa administrarea primei doze de
bronhodilatator:
·
PEF < 50% din valoarea prezisa
sau din valoarea personala maxima (la cei cu determinari anterioare), sau
<100 L/min, insemna criza severa.
Rapunsul la tratament se cuantifica in functie
de PEF sau FEV1, astfel:
·
PEF sau FEV1 70% din
valoarea prezisa/personala maxima=raspuns bun
·
PEF sau FEV1 50% dar
< 70% din valoarea prezisa/personala maxima=raspuns incomplet.
·
PEF sau FEV1 < 50%
din valoarea prezisa/personala maxima=raspuns prost.
Criteriile clinice-expuse in
tabelul.”Clasificarea Crizei de Astm in Grade de Severitate” sunt inselatoare,
mai ales la sugari; obstructia bronsica poate fi severa in conditiile unei
detrese respiratorii usoare sau moderate.
Obligatoriu deci, la virste mici este urmarirea saturatiei in oxigen
prin metoda neinvaziva a pulsoximetriei.
Calea
subcutana-poate deveni de preferat in situatiile in
care predomina hiperinflatia toracica, iar volumul curent este foarte mic
(tradus prin diminuarea murmurului vezicular, wheezing scazut sau absent,
incapacitatea de a vorbi, lipsa tirajului); se poate adm. pe aceasta cale
adrenalina dar si terbutalina; se repeta doza la 20-30 min pina la 3 ori; in
momentul aparitiei wheezingului si a
intensificarii tirajului si murmurului vezicular-dovezi ale cresterii volumului
curent, se poate trece la terapia inhalatorie..
Clasificarea Crizei de Astm in Grade de Severitate
|
Severitate
|
Usoara
|
Moderata
|
Severa
|
Stop respirator Iminent
|
|
Simptome
|
|
|
|
|
|
Dispnee
|
La mers/alergat
Poate sta culcat
|
La vorbire
Sugar: tipat scurt, alimentatie dificila
Prefera pozitia in sezut
|
In repaus
Sugar: supt imposibil
Ortostatism
|
|
|
Vorbeste in
|
Fraze
|
Propozitii scurte
|
Cuvinte/sacadat
|
|
|
Constienta
|
Agitat
|
Agitatie
|
Agitatie
|
Obnubilat/confuz
|
Semne
Recv. Resp.
|
Crescuta
Crescuta
>30/minut
Frecv resp la copii
constienti
Virsta Frecventa normala
< 2luni <60/min
2-12 luni <50/min
1-5 ani <40min
6-8 ani <30/min
|
|
Utilizarea muschilor accesori,
Tiraj suprasternal
|
±
|
Frecvent
|
De obicei
|
Balans toracoabdominal
|
|
Wheezing
|
Moderat, adesea la
sfirsitul expirului
|
Puternic, pe tot parcursul
expirului
|
Puternic, expirator si
inspirator
|
Absent
|
|
AV: batai/min
|
<100
|
100-120
|
>120
|
Bradicardie
|
|
Puls paradoxal
|
Absent (<10mmHg)
|
±, 10-25 mmHg
|
Adesea prezent
20-40mmHg (copil)
>25mmHg (adult)
|
Absenta acestuia sugereaza
epuizarea musculaturii respiratorii
|
|
Evaluare functionala
PEF, % din VP sau VPM
|
80%
|
50-80%
|
<50%, sau ameliorare
sub tratment care dureaza <2ore
|
|
|
PaO2 (in aer atm.)
|
Normala
|
>60 mmHg
|
<60mmHg, posibil si
cianoza
|
|
|
PaCO2
|
<42 mmHg
|
<42 mmHg
|
>42 mmHg, posibil
insuficienta respiratorie
|
|
|
SaO2 (in aer atm.)
|
>95 %
|
91-95 %
|
<91 %
|
|
VP: valoarea prezisa; VPM: valoarea personal maxima.
3.
Medicatia antiinflamatorie-Corticoterapia
Criza de astm bronsic reprezinta o exacerbare
a unui proces inflamator cronic, astfel incit corticoterapia este necesara
la majoritatea pacientilor.
Toti pacientii care nu
raspund complet in prima ora de
terapie cu cu 2 mimetice in nebulizare (primele 3 doze initiale) vor primi corticoterapie sistemica.
La sugari si copii de virsta
mica (risc crescut de insuficienta respiratorie), este foarte important sa se
initieze precoce corticoterapia in cursul tratamentului.
Copiii astmatici aflati in
tratament cronic cu corticosteroizi orali, vor primi doze suplimentare, chiar
daca exacerbarea este moderata.
Pacientii aflati in tratament
cronic cu corticoizi inhalatori, aflati in criza usoara, vor primi doze duble
timp de 7-10 zile
Cind
administram corticoizi intr-o criza de astm?
Glucocorticoizii
actioneaza blocind faza tardiva a
reactiilor alergic-inflamatorii, iar efectul devine vizibil dupa un timp de
minim 4 ore; ca atare, intr-o criza severa, administrarea de corticoizi
sistemici poate incepe in momentul 0 al tratamentului, impreuna cu
administrarea de oxigen si mimetice. In crizele moderate
si usoare, se poate astepta timp de o ora raspunsul la secventa de atac cu
bronhodilatatoare.
Calea de administrare. Administrarea
pe cale orala de prednison este de electie, datorita eficacitatii egale cu administrarea iv de
glucocorticoizi, si faptului ca este
neinvaziva.Exceptii:tuse emetizanta, insuficienta respiratorie severa, senzoriu
deprimat, prezenta diareei.
Doze: In exacerbarile severe, se recomanda 1mg/kg la fiecare 6 ore timp de
48 ore (sau pina la atingerea unui PEF de 50% din valoarea prezisa), apoi
1-2mg/kg/zi (maxim 60 mg/zi).
In exacerbarile moderate, 1-2mg/kg/zi (maxim
60 mg/zi), in 2 doze
Durata: pina la atingerea unui PEF de 70% din valoarea prezisa/personala maxima;
aceasta este de obicei intre 3 si10 zile; nu este necesar sevrajul. La obtinerea acestei valori a PEF , se
poate trece/reveni la administrarea de corticoizi pe cale inhalatorie.
Copiii cu contraindicatie de medicatie pe cale
orala vor primi corticoizi iv; exista multe variante, majoritatea autorilor
prefera metilprednisolonul, care are
activitate amtiinflamatorie mare, actiune de tip mineralocorticoid redusa, si
este mai ieftin decit congenerii sai.
Medicatia
Crizei de Astm-Doze Uzuale
   Medicatie Doza de Adult Doza Pediatrica Comentarii
2
Agonisti Inhalatori
Salbutamol 2,5-5mg
3 doze la 20 minute, 0,15mg/kg 3 doze la 30 min. Pentru rezultate optime
Solutie nebulizare 0,5% apoi 2,5-10mg la fiecare
1-4 ore, apoi
0,15-0,3mg/kg la fiecare se va dilua cu minim 4 mL
(5mg/mL) functie
de raspuns, sau 1-4
ore, functie de raspuns, ser
fiziologic, flux de gaz 6-8 l
10-15mg/ora
nebulizare continua. sau
0,5mg/kg/ora nebulizare
continua l/min.
MDI, 100 mcg/puf 4-8 pufuri
la fiecare 20 minute, 4-8
pufuri 3 doze la 20 min. A se utiliza cu spacere/camere
timp
de pina la 4 ore, apoi apoi
la 1-4 ore, functie de raspuns de
inhalatie.
la
1-4 ore, functie de raspuns Necesita
coordonarea inhalatiei
cu
actuatia.
Terbutalina 0,1-0,15
mg/kg 3 doze la 30 min. Idem salbutamol
Sol nebulizare 1o/oo, apoi
idem schema salbutamol.
1mg=1mL. <
2ani: 0,5mg/doza
2-9
ani: 1mg/doza
>
9 ani: 1,5-2,5 mg/doza
MDI 200 mcg/puf 1-2
pufuri la 4-6 ore
2 Agonisti
injectabili
Adrenalina, sol 1 o/oo 0,3-0,5mg
3 doze, la 20 min 0,01mg/kg, maxim 0,3mg De folosit in cazurile
1mg= 1mL SC 3 doze, la 20 min cu
hiperinflatie importanta (cu volume
. SC.
curente
mici, si wheezing redus)
Terbutalina, sol 1o/oo 0,25
mg 3 doze, la 20 min 0,01mg/kg 3 doze, la 20 min Idem.
1mg=1mL. SC apoi,
la nevoie la 2-6 ore,
SC.
Anticolinergice
Ipratropium Bromide
¨Sol nebulizari 0,5mg
(2mL) 3 doze, la 30 min, 0,25mg (1ml) 3 doze, la 30 min, Poate fi amestecat cu sol de
(0,25mg/mL) apoi
la 2-4 ore apoi
la 2-4 ore salbutamol
si nebulizate
concomitent.
¨MDI 18mcg/puf 4-8
pufuri la nevoie 4-8
pufuri la nevoie Eficacitate
nedovedita
in
exacerbarile de astm.
Corticoizi sistemici
Prednison 120-180mg/zi,
div. in 1mg/kg
la 6 ore, 48 ore,
3-4
prize timp de 48 de ore, apoi
1-2mg/kg/zi (max: 60mg/zi)
apoi
60-80mg/zi pina cind
div. in 2 prize, pina cind
PEF
70% din VPM/prezisa. PEF 70% din VPM/prezisa
Metilprednisolon Doza
incarcare (optionala) 2mg/kg/doza,
IV/IM
Doza
intretinere: 2mg/kg/24 ore
div,
la 6 ore.
Hidrocortizone Doza
incarcare (optionala)
Hemisuccinate 4-8mg/kg/doza,
IV, max:250mg.
Doza
intretinere: 8mg/kg/24ore,
div.
la 6 ore, IV
NB: nu exista nici un
avantaj dovedit al administrarii parenterale fata de calea orala, daca
absorbtia gastrointestinala nu este afectata; doze mai inalte de corticoizi
nu au produs beneficii suplimentare. Ritmul de administrare: doze multiple,
3-4/zi pina cind FEV1 sau PEF ating 50% din VPM/prezisa; aceasta
dureaza de obicei 48 ore., apoi se trece la 2 prize pe zi. Pacientii vor
primi apoi corticoterapie sistemica in 2 prize/zi, pina cind PEF sau FEV1
atinge 70% din VPM/prezisa; aceasta dureaza de obicei 3-10 zile. Dupa
atingerea a 70% din PEF/FEV1,
se va trece, daca este nevoie, pe tratament cronic cu corticoizi inhalatori.
Copiii dependenti de corticoterapia sistemica vor primi tratament constind
intro-o priza unica/zi, care se va administra dupaamiaza la orele 15, pentru
a minimaliza riscul de supresie a suprarenalei.
1mcg=1mg=1 microgram.
|
Contraindicatii
in criza de astm
Mucoliticele (ambroxol, bromhexin,
mucosolvan, carbocisteina) produc cresterea exudatului bronsic la copiii care
deja prezinta hipersecretie de mucus in cadrul excerbarii; in special la virste
mici mucoliticele conduc la agravarea obstructiei bronsice si trebuie evitate.
Aspirina
si antiinflamatoarele nesteroidiene (de tip ibuprofen)
pot agrava bronhospasmul inhibind cicclooxigenaza si determinind cresterea
catabolismului acidului arahidonic pe calea lipooxigenazaei, cu cresterea
consecutiva a secretiei de leucotriene; de notat ca o minoritate din copiii astmatici
au sensibilitate la aspirina. Mai prudent, combaterea febrei la copiii
astmatici se va face cu acetaminofen si masuri fizice.
Antitusivele, mai ales cele de tip codeina, dextrometrophan( au actiune
prohistaminica) pot agrava obstructia
bronsica; tusea din criza de astm se combate tratind corect exacerbarea!
Antibioticele: cele mai multe crize sunt declansate de viroze respiratorii; se vor folosi numai cind se suspecteaza
sinuzita sau pneumonia bacteriana (eventualitate rara la copiii astmatici).
Sedativele/anxioliticele, au efect deprimant si pe centrii respiratori.
Controversate:
Metilxantinele:
in ultimele studii,
administrarea IV de aminofilina nu a demonstrat nici un beneficiu
terapeutic si poate creste riscul de efecte adverse cardiovasculare ale beta
agonistilor. Dupa unii autori, metilxantinele IV se pot folosi, in caz de esec
al masurilor terapeutice initiale (complete si corecte!!), la copiii cu crize
severe/status astmaticus.
Doze: incarcare IV: 6mg/kg, in 20 minute, apoi
mentinere prin PEV continua:
·
Nou-nascuti 0,2 mg/kg/ora
·
6 sapt-6 luni: 0,5 mg/kg/ora
·
6 luni-1 an: 0,6-0,7 mg/kg/ora
·
1-9 ani: 1-1,2 mg/kg/ora
·
9-12 ani si adulti nefumatori: 0,9mg/kg/ora
Dozele zilnice totale se pot administra si
intermitent, la 4-6 ore, IV lent.
Anticolinergicele (ex, bromura de ipratropiu-Atrovent) Sunt disponibile in solutii de
nebulizare sau sub forma de spray/MDI. Solutia de bromura de ipratropiu este
compatibila cu cea de salbutamol si pot
fi nebulizate simultan.
Eficacitatea lor este controversata,
bronhodilatatia realizata fiind de mica amploare. De aceea uzul lor in crizele
de astm este limitat la 2 situatii:
A. Crizele severe, unde un efect
bronhodilatator aditional, oricit de mic, este de folos.
B. Sunt
de electie in tratamentul crizelor provocate de beta blocanti, unde, inhibind activitatea vagala, restabilesc
echilibrul dintre tonusul simpatic si parasimpatic la un nivel mai jos. Cu
execeptiile de mai sus, ramin o terapie optionala in crize.
Pacientii cu simptome nocturne pot beneficia
de anticolinergice, administrate seara la culcare, pentru a inhiba hiperonia
vagala (fiziologica) nocturna.
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT CRONIC AL ASTMULUI
Obiectivele
tratamentului de durata al astmului sunt:
preventia simptomelor
cronice, de tip tuse si dispnee nocturna, matinala, sau dupa efort.
mentinerea unei functii
pulmonare (aproape) normale.
mentinerea unui nivel normal
de activitate (efort si alte activitati fizice).
preventia
crizelor/exacerbarilor, si diminuarea internarilor de urgenta.
asigurarea farmacoterapiei
optime, cu efecte adverse absente sau minimale.
Monitorizare
si Reevaluare Periodica
Atat incadrarea astmului cronic ca treapta de
severitate, cit si monitorizarea eficientei tratamentului medicamentos impun
consemnarea si reevaluarea periodica a parametrilor:
-semne si simptome
de astm
-monitorizarea
functiei pulmonare: spirometrie si
peakflowmetrie.
-monitorizarea
farmacoterapiei.
-calitatea vietii.
-istoricul crizelor
severe.
-satisfactia
pacientului/familiei.
Monitorizarea Semnelor si Simptomelor de Astm
Recunoasterea semnelor si simptomelor-EDUCAREA
PARINTILIOR SI A COPIILOR
JURNAL INDIVIDUAL (simptome + circumstante de
aparitie)
-simptome diurne
de astm: wheezing, tuse, dispnee, dureri toracice.
-treziri
nocturne ca urmare a unor simptome de astm.
-manifestari
matinale, care nu se amelioreaza la 15 minute de la inhalarea unui beta-
mimetic cu actiune rapida.
Monitorizarea
Functiei Pulmonare
A. Spirometria
este indicata in urmatoarele situatii:
1. la momentul
diagnosticului
2. dupa inceperea
tratmentului, cind PEF si simptomele s-au stabilizat, pentru a obiectiva
atingerea unei functii pulmonare cvasinormale.
3. la minimum 1-2
ani dupa 2.
B.
Peakflowmetria: este o metoda simpla, cantitativa, si
reproductibila de masurare a existentei si severitatii obstructiei bronsice.
Masurarea PEF depinde de efortul depus de pacient la expirul fortat, de aceea
sunt necesare repetate: demonstratii, instructaje, verificari ale
corectitudinii tehnicii.. Monitorizarea PEF poate fi de ajutor in : conducerea
tratamentului in crize, sau in evalurea obstructiei bronsice in tratamentul de
lunga durata.
In ambele situatii, PEF-ul obtinut de pacient
poate fi raportat la valori de referinta (in functie de inaltime, greutate,
virsta , sex), dar, de electie,
trebuiesc raportate la Valoarea
Personala Maxima (VPM).
Tehnica corecta de utilizare a
peakflowmetrului cuprinde 5 pasi:
1. se pune indicatorul pe pozitia 0 a scalei
2. copilul va sufla stind in picioare!
3. inspir maxim
4. piesa bucala se etanseaza cu buzele formind
un cerc complet in jurul ei; nu se introduce limba in aparat.
5. Copilul va sufla cit de tare si de repede
poate.
Aparitia tusei sau a unei greseli de tehnica
inseamna repetarea probei
Se noteaza cea mai buna valoare din 3
incercari succesive.
Obtinerea
VPM:
Valoarea Personala Maxima reprezinta cea ma buna valoarea a PEF, obtinuta int-run
interval de 2-3 saptamini, timp in care astmul este bine controlat, adica:
-pacientul este
asimptomatic
- declara ca se simte
bine.
Masuratorile se vor realiza:
-pe o perioada de 2-3
saptamini
-intre orele 12-14
-de fiecare data dupa
utilizarea (daca este cazul) unui beta mimetic.
De notat ca:
-la pacientii cu
simptome frecvente, pentru obtinerea VPM poate fi necesara o cura scurta de
corticoizi sistemici.
-obtinerea VPM
trebuie repetata la fiecare 6 luni pentru a surprinde modificarile PEF datorate
cresterii copilului sau progresiunii bolii.
-valorile prea mari
se pot datora scuipatului sau tusitului in aparat si trebuie interpretate cu
rezerve!
Astmul moderat si sever impune monitorizare PEF pe termen
lung!
masuratori de 2 ori pe zi:
dimineata la trezire, inainte de a lua un bronhodilatator-atunci cind este
cazul, si dupaamiaza intre orele 12-14.
in general PEF sub 80% din VPM (masurat inaintea
eventualei folosiri a unui bronhodilatator), indica nevoia de medicatie aditionala.
PEF sub 50% din VPM inseamna exacerbare severa.
pacientul va folosi acelasi
(tip de) peakflowmetru in monitorizare, si il va aduce la spital in caz de
criza severa; marci diferite pot da valori semnificativ diferite!
cind pacientul schimba tipul
de peakflowmetru, este necesara redefinirea VPM.
Astmul
usor intermitent si usor persistent poate necesita monitorizarea PEF numai pe termen scurt, 2-3 saptamini, in
scopurile:
stabilirea VPM
evaluarea raspunsului la
modificarile tratmentului de intretinere.
identificarea unor relatii
temporale intre modificarile PEF si expunerea la alergeni/iritanti (poate
necesita mai multe masuratori zilnice).
Monitorizarea functiei pulmonare si a
semnelor/simptomelor, permite clasificarea astmului cronic in grade de
severitate.
|
Clasificarea Severitatii Astmului
Trasaturi clinice prezente inaintea
tratamentului*
|
|
|
Simptome **
|
Simptome nocturne
|
Functia Pulmonara
(raportata procentual la valoarea prezisa)
|
|
|
STEP 4
Sever
Persistent
|
Simptome continue
Limitarea activitatii fizice
Excerbari frecvente
|
Frecvente
|
FEV1 sau PEF 60%
Variabilitatea PEF > 30%
|
|
|
STEP 3
Moderat
Persistent
|
Simptome zilnice
Utilizare zilnica de beta2 mimetic
inhalator
Excerbari care afecteaza activitatea
curenta
Exacerbari 2 ori/sapt.care pot dura
zile
|
> 1 data /saptamina
|
FEV1 sau PEF >60%, <80%
Variabilitatea PEF > 30%
|
|
|
STEP 2
Usor
Persistent
|
Simptome > 2 ori/sapt. dar < 1
data / zi
Exacerbari care pot afecta activitatea
curenta
|
> 2 ori /luna
|
FEV1 sau PEF 80%
Variabilitatea PEF 20-30
%
|
|
|
STEP1
Usor Intermitent
|
Simptome 2 ori/sapt.
Intre exacerbari :asimptomatic si PEF
normal
Exacerbari scurte (ore, zile), de
intensitate variabila.
|
2 ori/luna
|
FEV1 sau PEF 80%
Variabilitatea PEF <20%
|
|
|
* Prezenta unei singur element dintr-o
categorie de severitate este suficienta pentru a plasa pacientul in acea
categorie de severitate. Pacientul trebuie situat in cel mai sever grad pe
care i-l confera o anumita caracteristica.. Elementele de severitate din
tabel se pot suprapune/combina, deoarece astmul este o boala cu mare
variabilitate individuala. Clasificarea unui pacient se poate schimba in
timp.
** Pacientii aflati in orice treapta de
severitate pot avea exacerbari usoare, moderate sau severe. Unii copii cu
astm usor intermitent pot face crize amenintatoare de viata, separate de
perioade mari de timp in care sunt asimptomatici si au functie pulmonara
normala.
|
|
|
|
|
|
|
|
Dupa Expert Panel Report 2, Guidelines for the
Diagnosis and Managment of Asthma, National Heart, Lung, and Blood Institue,
1997.
Monitorizarea calitatii
vietii
Reevaluarea
copiilor cu astm trebuie sa cuprinda si citeva puncte cheie:
absente scolare datorate astmului
diminuarea activitatilor
curente (acasa/la scoala/acvtivitati recreative/efort fizic).
perturbarea somnului.
Istoricul
Exacerbarilor de Astm
-severitatea unui astm ® cresterea necesarului de corticoterapie sistemica.
-controlul slab al astmului ® consumul de beta mimetice (>1 flacon = 200 pufuri/luna, inseamna
control inadecvat).
Terapia
Farmacologica Cronica a Astmului
Astmul bronsic fiind predominent o boala
inflamatorie cronica , medicatia de control este in primul rand cea
antiinflamatorie, la care se adauga, la nevoie/in circumstante speciale, si
alte substante.
O serie de substante poseda activitate
antiinflamtorie de interes in controlul astmului bronsic:
1. Corticosteroizii (de electie inhalatori-GCI) reprezinta cea mai puternica clasa de
substante antiinflamatorii disponibile.
-in astmul step 2, 3, 4, corticoizii
inhalatori reprezinta cea mai eficienta metoda terapeutica.
-introducerea precoce a corticoizilor
inhalatori amelioreaza controlul astmului, poate normaliza functia
pulmonara si preveni fenomenul de remodelare a cailor aeriene.
GCI INFLUENTEAZA CRESTEREA?
1. rata cresterii
este variabila la copii, evaluarile facute nu au cuprins si inaltimea adulta
finala atinsa.
2. astmul sever, slab
controlat poate provoca retardul cresterii.
3. utilizarea de
corticoizi inhalatori la copiii cu astm sever afecteaza mult mai putin
cresterea decit o face corticoterapia sistemica.
4. vasta majoritatea
studiilor nu au aratat efecte negative asupra cresterii, raportate totusi in
unele (putine) studii; folosirea dozei minimale si monitorizarea cresterii sunt
de aceea necesare.
2.
Cromoglicatul de sodiu si Nedocromil
Ambele substante poseda activitate
antiinflamatorie moderata, actioneaza blocind canalele de calciu, moduleaza
eliberarea mediatorilor chimici din mastocite si eozinofile, inhiba reactia
alergica imediata si de pe cea de durata. Nedocromilul este mai potent decit
cromoglicatul Avantaje:
-previn bronhospasmul indus de efort si de
expunerea la alergeni.
-sunt practic lipsite de efecte adverse.
- raportul avantajos risc/beneficii ii recomanda drept prima alegere la copii cu
astm usor persistent (step 2).
3. Beta
2 agonisti cu actiune de lunga durata: Salmeterol, Formoterol.
Debutul si durata actiunii:
formoterolul are debut
rapid-la 3 minute, efect maxim la 30-60 minute dupa inhalare, avind un profil
similar cu beta agonistii de scurta durata-Salbutamolul.
Salmeterolul inhalator are un
debut mai lent-cu un efect semnificativ la 10-20 minute
Durata bronhodilatatiei este, pentru ambele
substante, de cca 12 ore (mai lunga pentru formoterol)
Datorita actiunii mai lente, si caracterului
de agonist partial, Salmeterolul este contraindicat
in exacerbari (inclusiv cele de tip AIE), iar toti copii care il primesc
regulat trebuie sa aiba la indemina bronhodilatatoare rapide.
Efectele adverse (profilul de siguranta) sunt
similare-inclusiv ca durata- cu cele ale bronhodilatatoarelor rapide; cazurile
raportate in anii anteriori de aparitie a crizelor severe, unele cu sfirsit
letal, nu se datoresc, cum s-a crezut, “ toxicitatii” acestor substante, avind
urmatoarea explicatie:
·
copiii/parintii acestora adesea
prefera sa-si administreze beta agonisti/pufuri fata de corticoizi inhalatoriÖ la care nu percep nici un
beneficiu imediat.
·
astfel, pacientii se vor simti
subiectiv mai bine dupa bronhodilatatoare (lente sau rapide) si vor neglija
terpia antiinflamatorie cronica, pe care o percep ca nefiind necesara.
Rezultatul este ameliorarea
simptomatologiei-prin bronhodilatatie, si accentuarea inflamatiei cronice, deci
a hiperreactivitatii bronsice-prin neglijarea medicatiei antiinflamatorii, cu
risc de crize amenintatoare de viata.
De aceea toti copiii care primesc, regulat sau
profilactic, beta agonisti cu durata lunga de actiune, obligatoriu vor
beneficia de medicatie antiinflamatorie cronica!
Concluzii-beta mimeticele cu actiune de lunga
durata au urmatorele indicatii:
a.
controlul simptomelor nocturne:
1-2. pufuri adm. seara la culcare.
b.
profilactic in astmul indus de
efort- confera protectie pentru 12 ore.
c.
terapie aditionala, in astmul step
2,3,4, permitind scaderea dozelor de corticoizi inhalatori.
4.
Metilxantinele: preparatele cu actiune lenta slow
release pot fi folosite in controlul/preventia simptomelor nocturne.
5.
Agenti modificatori de leucotriene- Rolul
leucotrienelor in astm. Leucotrienele (LT) sunt mediatori lipidici proveniti
din metabolismul acidului arahidonic, obtinuti pe calea enzimatica a 5
lipooxigenazei (5-LO). Exista 2 clase de LT: dihidroxi-LT (LTB4) si
cisteinil-LT (cis-LT): LTC4, LTD4, LTE4. LT
sunt responsabile de raspunsul biologic atribuit anterior substantei lent
reactive a anafilaxiei. (SRS-A, slow reacting substance of anaphylaxis).
LTB4 este sintetizata in
neutrofilele circulante si macrofagele alveolare, si are proprietati
chemotactice pentru neutrofile si alte leucocite. Cis-LT sint produse mai ales
in eozinofile si mastocite, determinind atit raspunsul alergic rapid cit si pe
cel tardiv (vezi capitolul Anafilaxia, Socul Anafilactic). Cis-LT produc:
·
bronhoconstrictie (efect > 1000
ori mai puternic decit al histaminei).
·
cresterea permeabilitatii
vasculare si a a secretiei de mucus.
LT isi exercita efectele prin intermediul unor
receptori specifici: BLT pentru LTB4, si cis-LT1 pentru
cis-LT (semnificatia biologica al celui de-al doilea tip de receptor-cisLT2-, este necunoscuta).
Actualmente sunt un uz doua clase de agenti
modificatori de leucotriene:
1. Inhibitorii de 5-lipooxigenaza si de
proteina activatoare a 5-LO: Zileuton a produs, inconstant si tranzitoriu,
cresterea transaminazelor; de aceea se recomanda masurarea nivelelor TGO si TGP
inainte de inceperea tratamentului, lunar in primele 3 luni, la 2-3 luni in
primul an si apoi periodic.Administrarea este orala, de 4 ori pe zi.
2. Blocantii/antagonistii receptorilor de
leucotriene: zafirlukast (adm. de 2 ori/zi) si montelukast (adm. unica/zi), au
dovedit eficacitate in combaterea raspunsului alergic rapid si tardiv si lipsa efectelor adverse semnificative.
Avantaje:
complianta mare, prin administrare orala, in prize rare/unica in 24 ore, foarte
important la copiii mai mari sau adolescenti, adesea jenati sa foloseasca
dispozitive de inhalare in public (ex. la scoala).
-rezultate bune la majoritatea copiilor cu
astm indus de efort; exista totusi pacienti la care protectia este suboptimala.
-
monoterapie in astmul usor
persistent
-
terapie aditionala pentru step 2, 3, si 4,
permitind reducerea dozelor de corticoizi inhalatori sau sistemici.
NU
reprezinta un substitut al corticoizilor inhalatori ci o terapie complementara
acestora.
Pe linga medicatia de lunga durata (substante
de tip controller) expusa mai sus, substante cu actiune rapida/quick relief medications
pot fi folosite in anumite circumstante.
Bronhodilatatoare
rapide (beta2 mimetice):
-la nevoie, pentru simptome acute.
-preventiv,
pentru astmul indus de efort sau inainte de expunerea la alergeni/iritanti, aer
rece.
Anticolinergice
(ipratropium bromide):
-in simptome acute, ca alternativa la
pacientii care nu tolereaza simpatomimeticele inhalatorii.
-preventia simtomelor nocturne (inhiba
hipertonia vagala fiziologica nocturna).
Tratamentul Medicamentos al Astmului Cronic
A. Obtinerea Controlului in Astm. Exista 2 variante:
1.
Step down: la debut, se incepe cu medicatie de
nivel mai inalt fata de treapta de severitate a pacientului, pentru a obtine un
control rapid. Aceasta se poate realiza printr-o cura scurta de coticoizi
sistemici impreuna cu corticoterapie inhalatorie, sau cu corticoterapie
inhalatorie in doza medie-inalta. Odata ce s-a obtinut controlul, medicatia
este scazuta gradual.
2. Step
up: se incepe cu medicatie conform treptei de
severitate in care se incadreaza pacientul la momentul evaluarii, apoi se
creste medicatia gradual daca nu se obtine controlul bolii.
Varianta
step down, mai agresiva, de obtinere a controlului
rapid prin medicatie sustinuta, este
preferata de majoritatea expertilor in domeniu.
Controlul
bolii inseamna:
PEF constant mai mare decit
80% din VPM
Variabilitatea PEF <
10-20% (intre valoarea matinala si cea din cursul dupaamiezii).
simptome minimale
consum minim de beta mimetice
inhalatorii.
absenta simptomelor nocturne.
activitate curenta
neinfluentata.
Daca nu se obtine controlul cu
tratamentul initial in prima luna, atunci masurile farmacologice , si uneori si
diagnosticul, trebuie reevaluate.
B. Mentinerea Controlului in Astm
Dupa obtinerea controlului si mentinerea timp
de citeva saptamini/luni, se poate trece la reducerea gradata a a
medicatiei-step down, pentru a identifica dozele minime necesare pentru a
mentine controlul.
Dozele de corticoizi inhalatori pot fi reduse cu 25% la fiecare 2-3 luni, pina
la cea mai joasa doza posibila care permite controlul.
In general, cele mai noi medicamente adaugate
in tratament sunt primele care se reduc.
Cei mai multi pacienti cu astm persistent vor
avea nevoie de medicatie antiinflamatorie zilnica.
Reevaluari periodice sunt obligatorii, la
intervale de 1-6 luni.
Expert
Panel recomanda trimiterea la un specialist in
urmatoarele situatii:
dificultati in atingerea sau
mentinerea controlului.
cind se ia in considerare
imunoterapia.
copiii incadrati in step 4
(sugarii si prescolarii di step 3 si 4).
Reguli Generale de Tratament Cronic al
Astmului la Adulti si Copii peste 5 ani
|
STEP 4
SEVER PERSISTENT
|
Medicatie Zilnica:
Antiinflamatorie:
corticoizi inhalatori (doza inalta)
SI
bronho dilatatoare de actiune lunga:
2 agonist
inhalator de durata,
sau
teofilina slow
release,
sau
2 agonist de
durata tablete
corticoizi tablete sau sirop pe termen
lung (2mg/kg/zi), max. 60mg/zi
|
bronhodilat. rapide: 2 agonist
inhalatorii, la nevoie
intensitatea trat. depinde de
severitatea exacerbarii, vezi trat. crizei.
folosirea 2 agonist
inhalatori in fiecare zi, sau consum crescut, > 1flacon/luna, indica
nevoia de terapi aditionala de control.
|
|
STEP 3
MODERAT PESRISTENT
|
Medicatie Zilnica:
Fie:
Antiinflamatorii:
corticoizi inhalatori (doza medie)
SAU
Corticoizi inhalatori (doza joasa-medie) +
bronhodilatator de durata, mai ales pt. simptome nocturne:
2 agonist
inhalator de durata,
sau
teofilina slow
release,
sau
2 agonist de
durata tablete
La
nevoie
Antiinflamatorii: corticoizi inhalatori (doza
medie-inalta)
SI
Bronhodilat. de durata, mai ales pentru simptome
nocturne:
2 agonist
inhalator de durata,
sau
teofilina slow
release,
sau
2 agonist de
durata tablete
|
bronhodilat. rapide: 2 agonist
inhalatorii, la nevoie
intensitatea trat. depinde de
severitatea exacerbarii, vezi trat. crizei.
folosirea 2 agonist
inhalatori in fiecare zi, sau consum crescut, > 1flacon/luna, indica
nevoia de terapie aditionala de control.
|
|
STEP2
USOR PERSISTENT
|
Medicatie zilnica, una din:
Antiinflamatorii: corticoizi inhalatori
(0doza joasa) SAU
cromolin/nedocromil
Inhibitori ai receptorilor de
lecotriene-sodium montelukast
teofilina retard, concentratii serice
5-15 mcg/mL.
|
bronhodilat. rapide: 2 agonist
inhalatorii, la nevoie
intensitatea trat. depinde de
severitatea exacerbarii, vezi trat. crizei.
folosirea 2 agonist
inhalatori in fiecare zi, sau consum crescut, > 1flacon/luna, indica
nevoia de terapi aditionala de control.
|
|
STEP 1
USOR INTERMITENT
|
Nu se administreaza tratament cronic
|
bronhodilat. rapide: 2 agonist
inhalatorii, la nevoie
intensitatea trat. depinde de
severitatea exacerbarii, vezi trat. crizei.
folosirea 2 agonist
inhalatori mai des de 2 ori pe
saptamina poate indica neoia de a incepe tratamentul cronic.
|
Modificat dupa Expert Panel Report 2,
Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma, National Heart, Blood and
Lung Institute
Nota Bene:
Acesta
abordare gradata reprezinta indicatii generale; prescriptiile din fiecare treapta
de severitate nu sunt obligatorii. astmul este o boala cu mare variabilitate;
medicul trebuie sa adapteze tratamentul conform raspunsului indivdual al
pacientului.
Controlul bolii trebuie obtinut cit mai
repede; medicatia este apoi scazuta la doza minima care sa mentina controlul.
Controlul se poate cistiga incepind tratmentul conform treptei de severitate
sau cu o medicatie mai puternica (de exemplu cu o cura scurta de corticoizi
sistemici sau cu corticoizi inhalatori in doza inalta).
O cura de “salvare” de corticoizi
sistemici poate fi necesara in orice moment, in orice step.
Unii copii cu astm usor intermitent pot
prezenta crize amenintatore de viata separate de perioade lungi de timp,
asimptomatice si cu functie pulmonara normala. Astfel de exacerbari sunt de
obicei provocate de infectii respiratorii si necesita corticoterapie sistemica
pe termen scurt.
Controlul factorilor
precipitanti/favorizanti este necesar in toate treptele de severitate.
Trimiterea la specialist se impune cind
exista dificultati in mentinerea controlului sau copilul se incadreaza in step
3 sau 4.
Dozele de Corticoizi Inhalatori
1mcg=1mg=1microgram
Nota
bene:
Doza adecvata este cea la care
se obtine raspunsul optim
Unele doze pot depasi pe cele
din prospectele producatorului.
|
Doze uzuale ale medicatiei
de tip controller
|
|
|
|
Cromolyn si Nedocromil
|
|
|
|
Cromolyn MDI
1 mg/puf 1-2pufuri
3-4/zi 1 doza inainte de efort sau
|
|
Solutie
nebulizare 1fiola 3-4/zi expunere la alergeni ofera
profilaxie 20mg/fiola pentru
1-2 ore.
|
|
|
|
Nedocromil MDI
1,75 mg/puf 1-2
pufuri 2-4/zi Idem ca la cromoglicat.
Ketotifen
Sirop a 1mg/5mL 0,5 mg 2/zi, <3ani Beneficiul se aprecieaza dupa 8-12
saptamini
|
|
1mg 2/zi, >3ani
|
|
|
|
|
|
Salmeterol MDI
21 mcg/puf 1-2
pufuri 2/zi Se poate utiliza 1 doza, adm.
seara
|
|
in
caz de simptome nocturne.
|
|
DPI
50 mcg/cps 1
cps 2/zi Nu se vor utiliza pentru simptome acute
|
|
sau
in exacerbari.
|
|
Salbutamol slow release tablete
a 4 mg 0,3-0,6
mg/kg/zi
|
|
(cu eliberare lenta) maxim
8 mg/zi.
|
|
|
|
Metilxantine
|
|
|
|
Teofilina capsule,
sirop Doza
start 10 mg/kg/zi Concentratia
serica trebuie
|
|
capsule
cu eliberare lenta < 1 an: mentinuta intre:
5-15mcg/mL
|
|
0,2
(virsta in saptamini ) Nivelul seric trebuie
monitorizat
|
|
+5=mg/kg/zi din
cauza marilor variatii metabolice
individuale
|
|
|
|
1 an: 16
mg/kg/zi Prezinta
numeroase interactiuni
|
|
medicamentoase
|
|
|
|
Agenti modificatori de leucotriene
|
|
|
|
Zafirlukast tablete
a 20 mg 40
mg/zi, 1tb2/zi Administrarea in timpul
meselor scade
biodisponibilitatea; a se lua cu minim
1 h inainte sau 2 h dupa mese.
|
|
|
|
Montelukast tb masticabile a 5mg 2-5 ani:
4 mg/zi doza unica Doza
unica, adiministrata seara la
|
|
(Singulair) tb
masticabile a 4 mg 6-14
ani: 5mg/zi, doza unica culcare.
Tb de 4 si 5 mg contin
|
|
tablete
filmate a 10 mg 15 ani: 10 mg/zi aspartam
0,674 respectiv 0,842 mg
|
|
atentie in caz de fenilcetonurie!
|
|
|
|
Zileuton tb
a 300 mg 2
400 mg /zi, divizat, Necesita
monitorizarea enzimelor
|
|
tb
a 600 mg in
4 prize (la 6 h) hepatice
(TGO, TGP).
|
|
|
|
|
|
|
Astm
Usor Intermitent STEP 1
Nu necesita medicatie cronica/zilnica.
Beta2 agonistii inhalatori vor fi
administrati numai la nevoie, in caz de aparitie a simptomelor.
Utilizarea de bronhodilatatoare rapide mai des
de 2 ori/saptamina (cu exceptia
exacerbarilor produse de infectii respiratorii virale si a Astmului Indus de
Efort-AIE), impun trecerea pacientului si a medicatiei in STEP.2.
Copiii cu AIE pot beneficia de administrarea
preventiva de : beta2 agonisti inhalatori, cromolin, nedocromil,
administrate cu 10-15 minute inainte de efort/expunerea la alergeni; efectul
profilactic dureaza 1-2 ore.
In caz
de exacerbare produsa de infectii respiratorii:
-simptome usoare: beta2 agonisti
inhalatori, repetati la 4-6 ore, timp de 24-48 de ore. Daca acest tratament
devine necesar la intervale mai mici de 6 saptamini, se impune
step-up-tratament cronic.
-simptome moderate-severe sau istoric de
excerbari severe impun asocierea si a unei cure scurte de corticoizi sistemici.
Astmul
Persistent
Copiii cu astm persistent, fie el usor,
moderat sau sever trebuie sa primeasca medicatie
zilnica/tratament cronic. Cele mai eficiente medicamente de tip controller
sunt cele care poseda actiune antiinflamatorie, astfel diminuind
inflamatia cronica si hiperreactivitatea bronsica.
Astm
Persistent Usor STEP 2
Medicatia antiinflamatorie cronica din aceasta
treapta de severitate poate fi oricare din urmatoarele:
corticoizi inhalatori in doza
joasa.
cromolin sau nedocromil; la
copiii de virsta mica aceasta reprezinta prima
alegere in step 2 datorita lipsei efectelor adverse.
preparatele retard de
teofilina sunt o alternativa, dar nu ca prima alegere deoarece efectul
antiinflamator este modest; teofilina ramine ca optiune la copiii care nu
tolereaza terapia inhalatorie, sau pentru familiile cu venituri modeste.
agentii modificatori de
leucotriene, fie inhibitorii 5-lipooxigenazei (zileutron), sau blocantii
receptorilor de leucotriene (sodium montelukast-Singulair) au eficacitate
comparabila cu corticoizii inhalatori, avind avantajul compliantei maxime;
protejeaza si impotriva AIE; dezavantaj: pretul.
Bronhodilatatoarele rapide-trebuie sa fie
disponibile, si se vor administra numai la nevoie (pt. dozaj, vezi schema pt.
exacerbari).
Astm
Persistent Moderat STEP 3
De obicei impune trimiterea la /colaborarea cu
un specialist. Exista cel putin trei variante de initiere a tratamentului.
Corticoizi inhalatori in doza
medie.
SAU
Adaugarea unui bronhodilatator
de durata la corticoizi inhalatori in doza joasa-medie.
Aceasta varianta este de luat in considerare mai ales la copii care au simptome
nocturne. Bronhodilatatoarele retard pot fi beta2 agonisti
(salmeterol), salbutamol tablete slow release, sau teofilina slow release, Atentie! Beta2 agonistii retard
nu trebuie folositi in excerbari!!
SAU
Obtinerea controlului cu
corticoizi inhalatori in doza medie, apoi se scade doza (dar tot in intervalul
joasa-medie) si se adauga nedocromil. Schema este
costisitoare.
Daca
astmul nu este bine controlat cu variantele initiale de medicatie step 3, se
recomanda terapie aditionala:
Se creste doza zilnica de
corticoizi inhalatori pina in domeniul doza inalta,
SI
Se adauga un bronhodilatator
retard/de durata.
Astmul
Persistent Sever STEP 4
Pacientii
al caror astm nu este controlat de combinatia : corticozi inhalatori in doza
inalta si bronhodilatatoare retard, vor avea nevoie si de corticoizi sistemici
pe cale orala, administrati pe termen lung.
Se va utiliza cea mai mica
doza posibila; administrarea va fi o data pe zi, sau o data la 2 zile.
Efectele adverse ale
corticoizilor sistemici impun monitorizare atenta.
Odata controlul obtinut, se
incearca eliminarea treptata a corticoizilor sistemici; doze inalte de
corticoizi inhalatori sunt preferabile, avind efecte adverse mai reduse.
Copiii cu step 4 vor
avea tratamentul condus de specialist
Astmul la Sugari si Copiii Mici (< 5
ani)-Particularitati
Diagnosticul astmului la sugari poate fi dificil, totusi
principala problema o considera subdiagnosticarea
si subtratarea acestor copii.Un trial terapeutic de bronhodilatatoare
inhalatorii si medicatie antiinflamatorie poate fi edificator.
De obicei sugarii si
prescolarii care necesita in mod constant tratament simptomatic mai des de 2 ori pe saptamina trebuie
sa primeasca medicatie antiinflamatorie
zilnica.
Tratamentul zilnic se incepe
de obicei cu nedocromil sau cromoglicat,
datorita profilului de siguranta al acestor droguri. Alternativa: Ketotifen
(Zaditen), inhibitor al degranularii mastocitare, are avantajul compliantei,
fiind prezentat si sub forma de sirop; dupa unii autori, poate fi folosit ca
prima intentie in tratamentul cronic al sugarilor/copiilor mici cu astm
persistent usor, la care administrarea inhalatorie de nedocromil este dificil
de realizat.
Raspunsul la tratament se
monitorizeaza atent. Dupa obtinerea controlului, se incearca step down-reducerea
medicatiei.
Daca nu se obtine raspunsul
scontat la medicatia administrata corect, se schimba schema terapeutica sau se
iau in considerare diagnostice diferentiale*
NB! la aceasta virsta, in lipsa
posibilitatii de testare a functiei pulmonare, anamneza este principala metoda
de diagnostic, impreuna cu proba terapeutica la medicatia antiastmatica.
Exacerbarile sunt produse cel
mai adesea de infectii virale respiratorii. Se vor administra beta mimetice
inhalatorii in functie de severitate/raspuns, spatiate apoi la 4-6 ore, in
general nu mai mult de 24 ore
la care se adauga
si corticosteroizi sistemici, de
la debutul afectiunii respiratorii, daca:
1. simptomele sunt severe.
2. exista istoric de exacerbari severe.
Circumstante Particulare
Astmul
Varianta Tuse Nocturna
Se intilneste mai ales la copiii mici;
examinarile din timpul zilei sunt cel mai adesea normale; tusea predominent
nocturna, poate fi singurul simptom. Metode diagnostice:
-spirometria (la copiii mai mari de 5-6 ani).
-demonstrarea variabilitatii PEF intre
valorile matinale si de dupaamiaza.
-la copiii mici, care nu pot colabora la
spirometrie/peakflowmetrie, probe
terapeutice cu bronhodilatatoare sau antiinflamatorii pot fi utile in
stabilirea diagnosticului.
Tratamentul cronic se face conform treptei de
severitate in care se incadreaza cazul
Pentru controlul simptomelor nocturne pot fi
utilizate:
anticolinergicele (bromura de
ipratropiu), administrate seara, inhiba hipertonia vagala din timpul noptii.
beta 2 agonistii cu actiune
lunga (Salmeterol).
teofilina retard.
Astmul Indus de Efort
AIE poate apare la orice copil astmatic, efortul fizic fiind uneori singurul
precipitant al simptomelor. Mecanism: pierderi de caldura si apa din plamini,
datorita hiperventilatiei cu aer mai rece si mai uscat decit cel din arborele
bronsic. Pacientii cu AIE trebuie monitorizati (masuratori zilnice ale PEF),
deoarece aparitia bronhospasmului la efort este un marker care arata controlul
neadecvat al bolii la cei care primesc tratament cronic.De obicei anamneza
precizeaza diagnosticul; in caz de dubiu, se practica proba de provocare la
efort. Se foloseste un covor rulant/bicicleta ergometrica, la o viteza de
rulare care sa induca cresterea alurii ventriculare cu >60% din valorile
normale pt. virsta, timp de 4-6 minute.Scaderea FEV1 sau PEF cu 15% fata
de valorile de repaus (se efectueaza spirometrie inainte, si dupa incetarea
efortului, la intervale de 5-10 minute, timp de 60 minute), este compatibila cu
AIE.
Mijloace de control:
incadrarea si tratarea
corecta a astmului conform treptei de severitate va reduce hiperreactivitatea
bronsica, si va diminua frecventa si severitatea atacurilor la efort.
In ultimii ani, numeroase studii indica
eficacitatea deosebita a tratamentului cronic cu Singulair (sodium montelukast)
in preventia AIE.
beta2 agonistii
administrati preventiv, au rata de succes in >80% din cazuri. Beta
mimeticele inhalatorii cu actiune rapida trebuie administrate imediat inaintea
efectuarii efortului fizic si confera protectie pentru 2-3 ore. Salmeterolul
ofera protectie pentru 12 ore.
Cromolin si Nedocromil,
administrate inaintea efortului,
confera de asemnea protectie.
o perioada mai lunga de
incalzire inaintea angajarii in activitati sportive/fizice.
Obiectivul tratamentului: AIE nu trebuie sa
limiteze in nici un fel implicarea copilului in activitati fizice sustinute.
Interventiile
chirurgicale
Copiii astmatici sunt la risc in timpul si
dupa efectuarea interventiilor chirurgicale; intubatia/contactul cailor
respiratorii cu latexul, hipoxemia, stresul operator pot induce/agrava
bronhoconstrictia.
Inaintea operatiei chirugicale:
reevaluarea atenta a
copilului, a medicatiei folosite (mai ales a corticoizilor sistemici, > 2
saptamini in ultimele 6 luni), masurarea functiei pulmonare.
se incearca ameliorarea
functiei pulmonare pina la VPM; aceasta poate necesita o cura scurta de
corticosteroizi sistemici.
Copiii care au primit
corticoizi sistemici in ultimele 6 luni, vor primi 100 mg hidrocortizon iv, la
8 ore, in perioada interventiei chirurgicale, apoi se reduce progresiv doza in
24-48 ore.
Controlul
Factorilor Precipitanti: Alergeni/Substante Iritante este
necesar in orice treapta de severitate.
Alergenii Inhalatori. Esentiala este reducerea
expunerii copiilor la acestia.
Alergeni
de origine animala: toate mamiferele si pasarile ,
prin saliva, urina, fecale, matreata, pot produce reactii alergice. Actiuni
esentiale:
Indepartarea animalelor si a
produselor din pene din casa.
Mentinerea animalelor in
afara dormitorului copilului.
Neutilizarea mobilelor
captusite si a covoarelor in casa.
Spalarea saptaminala a
animalului de casa.
Acarienii
prafului de casa depind de umiditatea atmosferica si
matreata umana pentru supravietuire. Cele mai inalte nivele se gasesc in
saltele. perne, lenjeria de pat, paturi, covoare, mobile captusite,
jucarii plusate si cirpele de sters praful. Cea mai importanta sursa de
acarieni este insusi patul copilului. Actiuni esentiale:
Invelirea saltelei de pat in
materiale impermeabile la alergeni
Spalarea saptaminala a
pernelor si folosirea de fete de perna din materiale impermeabile la alergeni.
Spalarea lenjeriei de pat a
copilulul saptaminal, folosind apa fiarta.
Spalarea saptaminala a
jucariilor de plus.
De dorit: indepartarea covoarelor din casa sau
din camera copilului, reducerea umiditatii la < 50%, aspirarea de minim 2
ori/saptamina a covoarelor; copilul nu trebuie sa stea in camera in timpul si
imediat dupa folosirea aspiratorului!
Gandacii de casa reprezinta o alta sursa de
alergeni. Control: masuri de curatenie, se vor prefera otravuri granule, acidul
boric fata de insecticidele spray care
pot irita copiii astmatici.
Imunoterapia-desensibilizarea la alergeni poate fi luata in considerare in
urmatoarele situatii:
1. cind exista dovada clara a existentei unei
relatii clare intre aparitia simptomelor si
expunerea
la un alergen (care nu poate fie
evitat/eliminat).
2.
simptomele apar tot timpul anului, sau pe perioade indelungate.
3.
simptomatologia este greu de controlat cu tratamentul farmacologic.
In
mod clasic durata imunoterapiei este de 3-5 ani.
Substante
Iritante
Fumul de
tigara este principalul factor iritant din casa
si poate precipita aparitia simptomelor la copii si adulti. Fumatul matern
este factor de risc pentru aparitia astmului bronsic infantil.
Poluarea; copiii cu astm trebuie sa evite activitatea fizica in afara casei la
orele de virf ale circulatiei auto, ca si expunerea la fumul rezultat din
arderea de petrol, gaz, lemne, si la substante odorizante.
Alti Factori care pot Influenta
Severitatea Astmului
Rinita
/ Sinuzita.Copiii cu astm persistent (step 2,3,4) care au rinita cronica vor
primi corticoizi intranazal. Administrarea acestora
reduce secretia, inflamatia si obstructia nazala, si diminueaza hiperreactivitatea bronsica. Solutiile nazale cu
antihistaminice reduc inflamatia nazala dar nu au efect protectiv pentru caile
aeriene inferioare.Cromolinul adminstrat intranazal reduce simptomele de astm
la cei cu alergie la ?”?ragweed.
Copiii astmatici asocieaza adesea
rinita/sinuzita alergica, pereniala sau sezoniera; se suspecteaza sinuzita bacteriana cind este prezenta febra pe linga modificarile Rx si
simptome; in acest caz se impune antibioterapie
si drenaj.
Refluxul
gastroesofagian se suspecteaza cind simptomele apar/se inrautatesc dupa
mese, in caz de pirozis sau senzatie de arsura, in special la cei cu simptome
nocturne. Masuri:
Se evita alimentele si
bauturile cu 3 ore inainte de culcare
Ridicarea capului patului cu
15-20 cm
Terapie antireflux
Beta
blocantele neselective, inclusiv preparatele
oftalmologice pot provoca bronhoconstrictie.
Copiii astmatici vor fi vaccinati antigripal anual!
Sensibilitatea
la Sulfiti este evidenta la aparitia simptomelor de
astm asociata cu consumul de alimente sau bauturi care contin concentratii mari
de sulfiti (agenti conservanti): cartofi procesati, creveti, fructe uscate,
bere, vin.
Aspirina
si AINS pot induce bronhoconstrictie la o minoritate
de pacienti.
