CANCERUL RENAL

CANCERUL RENAL

Incidenta

3% din cancerele adultului

85% din tumorile primitive ale rinichiului

20000 de cazuri noi pe an in UE SI 30000 in SUA

44% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie, angiografie, etc.)

56% simptomatice

Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii 20-25%, metastaze in momentul diagnosticului

Supravietuirea la 5 ani :

v     - 90-100% pentru stadiul I

v     - 75-95% pentru stadiul II

v     - 60-70% pentru stadiul III

v     -15-13% pentru stadiul IV

Al treilea cancer dupa cel al vezicii si prostatei

Denumirea :

1883 - Grawitz hipernefron

1893 - Sudeck nefroepiteliom

1997 - Clasificare de la Heidelberg:

cancerul conventional ( comun) - carcinomul cu celule clare si cel eozinofilic

cancerul cromofob

cancerul papilar (cromofil)

cancerul ductelor colectoare (cancerul medular)

cancerul neclasificat

Originea - epiteliul tubular (tubii proximali)

Cancerul conventional

n      din cancerele rinichiului

n      majoritatea sunt izolate

n      4% sunt multifocale

n      0,5-3% sunt bilaterale

n      adesea sunt localizate periferic sau la unul din poli

n      uneori aspect pseudochistic

n      culoarea tumorii este variabila

- galbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmei in grasimi si glicogen

- albicioasa zone cu celule intunecate si slab diferentiate

- violacee hemoragie recenta 

- bruna hemoragii vechi

Carcinomul papilar (cromofilic)- 10-15%

n      este mai frecvent multifocal

n      are arhitectura papilara sau pseudopapilara

n      are prognostic mai rau

Carcinomul cromofob - 5%

n      tumora este bine circumscrisa

n      are prognostic mai bun

n      are origine celulara comuna cu oncocitomul de care trebuie diferentiat histologic

Carcinomul ductelor colectoare - 1%

n      din epitelul tubilor colectori

n      are aspecte morfologice diferite

n      predomina la barbate

n      are evolutie foarte agresiva

n      tumora este mica (5 cm)

n      e localizat in medulara

Carcinomul neclasificat (4- 5%)

nu poate fi inclus in nici una din cele patru categorii

Clasificare genetica

Carcinomul renal conventional (cu celule clare):

n      Carcinomul familial din sindromul von Hippel - Lindau:

n      -asociat cu :

-hemangioblastoame ale retinei si cerebelului

-Feocromocirom

-tumori neuroendocrine pancreatice chisturi pancreatice ori renale

- gena VHL este localizata pe cromozomul 3p

Carcinomul familial non VHL

-este ereditar, dar nu exista sau nu poate fi detectata gena VHL

- apare ca o tumora sporadica, multifocala, bilaterala

- multe cazuri sunt asociate cu translocatia cromozomului  constitutional 3p

Carcinomul sporadic

-este deosebit de alte fenomene prin stergerea puternica a cromozomului 3p (aspect care apare tipic in aceasta forma)

- alterarea cromozomului 3p este fenomenul precoce care apare in carcinogeneza renala

- alte alterari genetice s-au constatat la cromozomii 3q, 6q, 8p, 9p etc.

Carcinomul papilar

- e caracterizat prin trisomii cromozomiale cel mai adesea 3q,7, 8,12,16,17,20

Carcinomul cromofob:

-e caracterizat prin numarul scazut de cromozomi

- stergerea genetica a cromozomului 3 a fost raportata in 25% din cazuri

Carcinomul ductelor colectoare

- prezinta diferite anomalii genetice

- frecventa la copii afro-americani

- fiind rar e mai putin studiat

Tumori relativ frecvente care necesita diagnosticul diferential:

Oncocitomul renal

n      este o tumora epiteliala considerate benigna

n      reprezinta 2-5% din tumorile renale

n      este bilateral

n      bine circumscris

n      prezinta zone de necroza

n      pot apare hemoragii si degenerari chistice

Angiomiolipomul:

-este cea mai comuna tumora benigna mezenchimala, reprezentand 0,5-2% dintre tumori afectand mai ales femeile

-poate fi adesea constatat la bolnavi cu scleroza tuiberoasa - o boala ereditara care afecteaza multiple tesuturi si organe

-histologic cuprinde un amestec de vase ingrosate, muschi netezi, grasime, hemoragia fiind adesea prezenta

-in cazurile sporadice de angiomiolipoame s-au descris mutatii izolate de TSC2.

Aspecte clinice 

Cancerul renal reprezinta un grup heterogen de tumori intre care ccea mai comuna este adenocarcinomul cu celule clare :

n      predomina la barbat 3 :2

n      factori epidemiologici : - fumatul de tigari

- obezitatea

- hipertensiunea dar si antihipertensivele

- nutritia, cancerul renal mai rar la asiatici

- boli renale preexistente (insuficienta renala)

n      forme familiale :

Ø      cancerul renal cu celule clare : von Hippel Lindau

Ø      cancerul renal cu celule clare familial

Ø      cancerul renal papilar ereditar, leiomiomatoza ereditara

Simptomatologie

n      triada clasica hematurie, durere in flanc, tumora palpabila - 10%

n      hematuria 40-60% totala, spontana, capricioasa, nedureroasa (daca nu se elimina cheaguri)

n      durerea in flanc 40% hemoragie intratumorala, invazia tesuturilor perirenale

n      tumora palpabila 1/3 din cazuri- "cotact lombar"

n      varicocel drept

n      sindroame paraneoplazice- cu manifestari prezente de la prima prezentare, datorita producerii de substante histologic active de catre tumora sau de catre sistemul imunitar hormon pseudoparatiroidian, renina, glucagon, etc :

hipercalcemia

policitemia

hipertensiunea

sindromul Stauffer hepatomegalie, cancer renal.

sindrom febril suprainfectia tumorii, productia de necroza, substante piretogene

sindromul Wunderlich : durere vie, iritatie retroperitoneala, semne de hemoragie interna

forme hematologice (anemie, leucoze)

forme metastatice

Diagnosticul imagistic

Gold standard''-ul in detectarea tumorilor renale si stadierea cancerului renal este tomografia computerizata (CT)

Radiografia renovezicala

n      marirea globala a rinichiului sau a unuia din poli,

n      deformarea conturului renal,

n      calcificari

Ecografia 

n      detine rolul cheie in diagnostic

n      peste 80% din tumorile asimptomatice sunt detectate prin ecografie

n      se pot detecta si tumorile < 3 cm

n      leziunile pot fi izo- hipo- hiperecoice

n      ariile de necroza pot fi remarcate

n      calcificarile pot fi de asemenea vazute

n      leziunile hiperecoice necesita diferentierea de angiomiolipom

n      se pot evidentia trombusi in vasele mari

n      ganglionii voluminosi pot fi vizualizati

n      intraoperatorie poate evidentia tumori mici (0,5 cm)

Urografia intravenoasa

n      modificari ale formei si pozitiei calicelor (alungite, amputate, comprimate, etc.)

n      rinichi ''mut''

n      starea rinchiului contralateral

Tomografia computerizata

n      ofera o mai mare acuratete in detectarea tumorii si contribuie la stadializare

n      poate evidentia tumori intre 0,5-1 cm

n      15% dintre tumorile mici sunt benignedar in general ele sunt rezecate existand riscul de a fi totusi maligne

n      este o investigatie rapida dezavantajele necesita opacifiere cu substanta de contrast care pot fi nefrotoxice sau alergene

n      leziunile pot fi izodense, hipo-, hiperdense (componenta hemoragica) raportata la tesuturile din jur

n      in tumorile voluminoase imaginea este heterogena

n      pot fi evidentiate chisturi, calcificari, (greu de diferentiat de leziunile chistice din structura unui cancer)

n      oncocitoamele pot fi uneori similare cancerului

n      pentru stadiere acuratetea este de 72-90%

n      acuratetea detectarii ganglionilor este de 85%

n      trombozele venoase pot fi detectate in 50-80%

n      noile perfectionari tehnice pot da informatii mai bune despre structurila adiacente, vascularizatie

Rezonanta magnetica nucleara

n      are o rezolutie mai buna pentru evidentierea maselor intrarenale

n      limita de detectie este intre 5-10 mm

n      trombusii intravasculari sunt mai bine detectati

n      extensia tumorala este mai bine evidentiata decat la CT putand diferentia trombusii tumorali de cei sanguini

n      de fapt alegerea intre CT si RMN este o problema de disponibilitate si cost

Tratament 

Chirurgia deschisa  Nefrectomia radicala :

n      este tratamentul ''gold standard''

n      are ca principiu de baza ligatura initiala a arterei si venei renale, extirparea rinichiului cu grasimea pana la fascia Gerota, extirparea suprarenalei si a ganglionilor de la diafragm la bifurcarea aortei

n      operatia este efectuata pe cale transperitoneala

n      nefrectomia laparoscopica trans- ori retroperitoneala este bine tolerata in cazul tumorilor mici

n      complicatii: hemoragia intraoperatorie, leziuni gastrointestinale, leziuni pleurale, limforagii prelungite etc.

Nefrectomia partiala
(nephron sparing surgery)

n      este indicata la bolnavii la care nefrectomia radicala ar duce la insuficienta renala necesitand dializa - rinichi unic, hidronefroza rinichiului contralateral, stenoza arterei renale, tumori renale bilaterale, litiaza coraliforma, etc.

n      in mod particular se practica in tumori mici (sub 4 mm) cu rinichiul contralateral sanatos

n      tehnica standard dupa evidentierea hilului si eventual clamparea lui se poate face enucleere, excavare, nefrectomie segmentara polara, heminefrectomie

n      rata supravituirii este comparabila cu cea din nefrectomia radicala

n      riscul major este recidiva locala (10%) necesitand adesea reinterventie dupa nefrectomie

Chirurgia de salvare (Salvage surgery)

n      este efectuata pentru extirparea metastazelor

n      20% din diseminari exista chiar in momentul diagnosticului

n      25% au boala avansata local

n      limfadenectomia - 7,5- 22,5% au diseminari ganglionare chiar daca acestea nu pot fi evidentiate ; in tumorile avansate acestea sunt prezente in 46,6% pana la 66,6% din cazuri

n      chiar in bolile avansate local nefrectomia poate fi indicata din cauza hematuriei, durerilor etc.

n      extirparea unor metastaze hepatice, etc, usor accesibile.

n      Imunoterapie pre- sau postoperator: interferon alfa, interleukina 2.

Tratamentul medical in cancerul renal metastatic

n      bolnavii cu metastaze au 10% sanse de supravituire la 5 ani

n      tratamentul hormonal : progesteronul da rezultate in 2-3%

n      chemoterapia: vinblastina, fluorouracil supravietuirea de cateva luni

n      imunoterapia: interferon alfa, interkeukin 2

n      terapii combinate

Noi terapii

celule dendritice din sistemul imunitar

antiangiogenetice: thalidomide

ablatia tumorii cu unde radio nu distruge insa toata tumora

Stadializarea TNM a cancerului renal

n      To - tumora primara nu poate fi diferentiata

n      T1 - tumora de 2,5 cm sau mai mica in interiorul capsulei renale

n      T2 - tumora mai mare de 2,5 cm in interiorul capsulei renale

n      T3a  - tumora invadeaza suprarenala si tesuturile perirenale dar nu si fascia Gerota

n      T3b- tumora se extinde in vena renala si vena cava

n      T4 - tumora depaseste fascia Gerota si invadeaza organele adiacente

n      N0- nu se identifica ganglioni

n      N1 - metastaza intr-un singur ganglion de 2,5 cm

n      N2 - metastaza intr-un singur ganglion de 2 - 5 cm

n      N3 - metastaze mai mari de 5cm

n      Mo- fara metastaze

n      M1- metastaze la distanta

n      G1 celule bine diferentiate

n      G2 celule moderat diferentiate

n      G3 celule nediferentiate, anaplazice