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CAZURI PARTICULARE - Tulburarile vascularizatiei creierului

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CAZURI  PARTICULARE



Tulburarile  vascularizatiei  creierului  constituie  una  din  cele  mai importante  si  mai  frecvente  suferinte  ale  substantei  nervoase  Substantele  nutritive –glucoza  si  oxigenul, neputand  fi  stocate  in  cantitate  apreciabila, sistemul  nervos  este  dependent  in  mod  absolut  de  un  aport  sanguin  adecvat  incat  insuficienta  acestui   aport  chiar  si  pentru  o  scurta  perioada  de  timp  afecteaza  sever  functiile  creierului. Vascularizatia  encefalului  este  sub  dependenta  a  4  stalpi  arteriali  reprezentati  de  cele  doua  artere  carotide  interne  si  de  cele  doua  artere  vertebrale. Intre  aceste  surse  vasculare  se  realizeaza  trei  nivele  anastomotice  Primul  nivel  este  situat  extracranian,  al  doilea  este  situat  la  baza  encefalului,  cunoscut  sub  numele  de  poligon  arterial  al  lui  Willis. Poligonul  arterial,  descris  pentru  prima  data  de  Thomas  Willis  –1664  ca  un  heptagon, se  formeaza  din  anastomoze  prin  convergenta  intre  cele  doua  sisteme  arteriale  carotidiene, precum  si  intre  acestea  si  sistemul  vertebro-bazilar . Al  treilea  nivel  anastomotic  este  prezent  la  nivel  cortical. Integritatea  acestui  schelet  vascular  precum  si  sistemul  de  anastomoze  sunt  adaptate  pentru  asigurarea  debitului  sanguin  cerebral  necesar  chiar  si  in  situatii  in  care  pe  anumite  nivele  apar  insufuciente  tranzitorii  de  aport  date  in  special  de  compresiuni  ce  apar  la  miscari  ale  capului  si  gatului. Factori  genetici, conditii  diferite  in  embriogeneza  factori  locali,  pot  determina  modelarea  arborelui  vascular  al  encefalului  sau  al  stalpilor  vasculari  aferenti  incepand  de  la  nivel  de  arc  aortic, cu  ecou  asupra  morfologiei  si  functionalitatii  vaselor  cerebrale. In  studiul  efectuat  pe  creiere  de  adult  conservate  si  fixate  in  formol  10 %  am  intalnit  cazuri  cu  aspect  particular  la  nivelul  vaselor  din  componenta  poligonului  lui  Willis  cat  si  la  nivel  de  arc  aortic  sau  sistem  carotidian  pe  care  le  prezint  in  continuare.


Cazul – 1- [ figura  nr.  9.1   a)  si  b).]

Figura   9.1   Artera  comunicanta  anterioara 

a)      - artera  comunicanta  anterioanta  accesorie       

b)       b) - prezentare  schematica        

La  acest  caz  este  semnalata  o  artera  comunicanta  anterioara  accesorie  cu  diametrul  de  0,5mm., lungime  de  5mm. Un  vas  cu  diametrul  sub  1mm.  in  literatura  este  considerat  nefunctional  totusi  de  la  aceasta  comunicanta  emerg  vase  pentru  fata  superioara  a  chiasmei  optice. 

           

Cazul –2   [figura  9.2  a)  si  b)]

La  acest  caz  artera  cerebrala  anterioara  stanga  in  portiunea  distala  a  segmentului  A-1  apare  sub  forma  unei  trifurcatii,  prezentand  o  ramura  laterala  si  doua  ramuri  mai  subtiri  cu  orientare  mediala.  Ramura  laterala,  bine  calibrata,  urmeaza  traiectul  segmentului  A-2  al  arterei  cerebrale  anterioare. Ramurile  mediale  se  anastomozeaza,  formeaza  o  butoniera  vasculara  si  se  continua  sub  forma  de  artera  cerebrala  mediana. Inchiderea  poligonului  Willis  in  partea  anterioara  se  realizeaza  prin  mai  multe  artere  comunicante  anterioare  de  calibru  redus,  avand  dispozitie  scalariforma


Figura  9.2   a)  vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

                        b)  prezentare  schematica

1-.segmentul  A-1 al  cerebralei  anterioare  stangi. 2.-.segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi. 3-.artera  cerebrala  anterioara  mediana. 4.-artere  comunicante  anterioare. 5- prima  comunicanta  anterioara. 6.- butoniera  arteriala. 7.- comunicanta  posterioara. 8.- segmentul  P-2  al  cerebralei  posterioare  drepte. 9.-.segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  drepte.

.

 Prima  comunicanta, mai  lunga,  realizeaza  anastomoza  intre  artera  cerebrala  anterioara  dreapta  cu  prima portiune  din  ramificatia  cerebralei  anterioare  stangi. Urmatoarele  trei  comunicante  anterioare,  foarte  scurte,  realizeaza  anastomoza  cerebralei  anterioare  drepte  cu  artera  cerebrala  mediana.   In  sectorul  posterior  al  poligonului  arterele  comunicante  posterioare  aproape  simetrice, de  calibru  peste  mediu, se  continua  cu  segmentul  P-2  al  cerebralei  posterioare. Segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare, de  lungime  redusa  bilateral, ramane  ca  o  punte  anastomotica  intre  trunchiul  arterial  bazilar  si  artera  comunicanta  posterioara.

Cazul  3-   [figura  9.3   a)   si   b) ]


Figura  9.3   a)  vasele  sectorului  posterior  al  poligonului  lui  Willis     b)  prezentare  schematica

1 - arterele  comunicante  posterioare. 2 - ramura  laterala  a  comunicantei  posterioare  stangi.  3 - ramura  mediala  a  comunicantei  posterioare  stangi. 4 - un  segment  P-2  din   ramura  mediala  a  comunicantei  posterioare  stangi. 5 - segmentul  P-2  al  cerebralei  posterioare  drepte. 6 - segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  drepte. 7 - un  segment  P-2  al  cerebralei  posterioare  stangi.

In  sectorul  posterior  al  poligonului  lui  Willis  la  acest  caz  arterele  comunicante  posterioare  se  continua  cu  segmentul  P-2  al  cerebralelor  posterioare. Segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  drepte  apare  ca  o  anastomoza  a  trunchiului  arterial  bazilar  cu  artera  comunicanta  posterioara  dreapta. Segmentul  P1  al  cerebralei  posterioare  stangi  se  anastomozeaza  cu  o  ramura  mediala  a  comunicantei  posterioare  stangi  dupa  care  se  continua  cu  un  segment  P-2.  Din  ramura  mediala  a  comunicantei  posterioare  se  detaseaza  o  artera  ce  se  orienteaza  spre  lateral  si  posterior, un  alt  segment  P-2,  de  calibru  mai  mic  decat  al  segmentelor  P-2  ce  continua  cerebrala  posterioara  si  P-2  ce  continua  comunicanta  posterioara. Aceste  trei  segmente  P-2  au  traiect  aproape  paralel  incat  pot  fi  considerate  ca  trei  artere  cerebrale  posterioare.  .

Cazul  4   [figura  9.4   a)  si  b) ]

La  acast  caz  artera  carotida  interna  stanga  dupa  un  traiect  de  7mm  de  la  emergenta  arterei  comunicante  posterioare  se  bifurca  in  artera  cerebrala  mijlocie  cu  orientare  spre  lateral  ce  se  angajeaza  in  scizura  lui  Sylvius  si  segmentul  scurt  A-1  al  cerebralei  anterioare  stangi. Segmentul  A-1  la  randul  sau  se  bifurca  in  artera  cerebrala  anterioara  stanga  segmentul  A-2  si  o  artera  comunicanta  anterioara  lunga  de  calibru  larg  ce  se  continua  cu  segmentul  A-2  al  arterei  cerebrale  anterioare  din  dreapta. De  pe  flancul  antero-superior  al  comunicantei  anterioare  se  detaseaza  o  artera  cerebrala  anterioara  mediana  care  se  va  anastomoza  printr-o  artera  comunicanta  cu  segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi, iar  printr-o  alta  comunicanta  cu  segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  drepte, realizand  o  fereastra  vasculara. Segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  din  dreapta  la  fel  cu  artera  comunicanta  posterioara  dreapta  sunt  lungi  si  filiforme. Debitul  sanguin  al  carotidei  interne  din  partea  dreapta  se  repartizeaza  predominent  in  artera  cerebrala 


Figura  9.4   a)  vasele  poligonului  lui  Willis  disecate  pe  encefal         b)  prezentare  schematica

1-.artera  carotida  interna  stanga. 2. segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi  si  a  doua  comunicanta  anterioara  ce  formeaza  butoniera  vasculara. 3 - artera  cerebrala  anterioara  mediana. 4 - segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  drepte. 5.- segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  drepte. 6 - artera  comunicanta  anterioara.   7 - artera  comunicanta  posterioara.

mijlocie  in  timp  ce  segmentele  A-2  si  P-2  din  partea  dreapta  sunt  alimentate  predominent  din  artera  carotida  interna  stanga,  respectiv  trunchiul  arterial  bazilar.

Cazul  5   [figura  9.5]

La  acest  caz  jumatatea  dreapta  a  poligonului  lui  Willis  prezinta  doua  artere  de  calibru  redus:- segmentul  A-1  al  arterei  cerebrale  anterioare  cu  diametrul  sub  un  milimetru  si  segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare.Artera  comunicanta  posterioara  dreapta  de  calibru  mai  mare  se  continua  cu  artera  cerebrala  posterioara  segmentul  P-2. In  jumatatea  stanga  a  poligonului  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  se  bifurca  in  segmentele  A-2  ale  arterelor  cerebrale  anterioare  dreapta  respectiv  stanga.


Intre  aceste  segmente  A-2  se  stabilesc  anastomoze  prin  doua  artere  comunicante  ce  nu  vor  face  parte  din  componentele  poligonului  incat  acesta  ramane  un  octogon. Carotida  interna 

stanga  furnizeaza  sange  ambelor  emisfere  cerebrale  in  teritoriul  de  distributie  al  cerebralelor  anterioare.  Segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  stangi, de  calibru  mai  mare, asimetric, reprezinta  sursa  de  sange  dominanta  in  segmentul  P-2  al  cerebralei  posterioarerespective.

Cazul  6   [figura  9.6 ]

La  acest  caz  intre  arterele  cerebrale  anterioare  se  stabilesc  anastomoze  prin  mai  multe  artere  comunicante  anterioare,  expresie  a  prezentie  plexurilor  vasculare  din  viata  embrionara.

 In  sectorul  posterior  ambele  artere  comunicante  posterioare  sunt  filiforme,  sursa  sanguina  dominanta  pentru  teritoriul  vascularizat  de  arterele  cerebrale  posterioare  ramine  trunchiul  bazilar.


 

Cazul  7   [figura  9.7 ]

La  acest  caz  poligonul  lui  Willis  este  un  octogon  realizat  prin  anastomoza  latero-laterala  de  la  nivelul  cerebralelor  anterioare, 



comunicanta  anterioara  fiind  absenta.


Cazul  8   [figura  9.8   a)  si  b) ]

Poligonul  lui  Willis  la  acest  caz  este  deschis  prin  absenta  unei  arterei  comunicante  posterioare  stangi  inlocuita  de  un  buchet  de  ramuri  ce  emerg  din  carotida  interna  si  se  orienteaza  in  directia  cerebralei  posterioare  fara  sa  realizeze  anastomoze  cu  aceasta. Datorita  lipsei  acestei  anastomoze  nu  se  pot  identifica  la  nivelul  arterei  cerebrale  posterioare  cele  doua  segmente- P-1  si  P-2. Aspectul  poligonului  lui  Willis  deschis  lateral  este  deosebit  de  interesant  si  explicatia  cautata  in  embriogeneza  sugereaza  ideea  ca  ramura  caudala  a  carotidei  interne  ramane  independenta,  nu  se  anastomozeaza  cu  o  ramura  din  perechea  ei  de  partea  opusa  si  nici  cu  artera  vertebrala


Figura  9.8  a)  vasele  poligonului  Willis  la  baza  encefalului  injectate  cu  rosu  de  Congo  si  disecate

b)      prezentare  schematica

1- artera  cerebrala  anterioara  mediana, unica. 2.- artera  carotida  interna  dreapta. 3 - artere  cerebrale  posterioare  stangi  cu  origine  in  carotida  interna  stanga. 4 - artera  counicanta  posterioara  dreapta. 5.- artera  cerebrala  posterioara  stanga  cu  origine  in  trunchiul  bazilar. 6-artera  coroidiana  anterioara  dreapta.

.

 Artera  cerebrala  posterioara  stanga  ar  putea  fi  rest  din  artera  primitiva  longitudinala.

In  sectorul  anterior  segmentele  A-1  ale  celor  doua  artere  cerebrale  anterioare  se  anastomozeaza  prin  convergenta  rezultand  un  trunchi  arterial  situat  pe  linia  mediana, aspect  intalnit  pe  scara  filogenetica  a  evolutiei  vaselor  cerebrale  la  sobolan, la  caine, la  unele  rumegatoare, la  cal, la  unele  primate  inferioare  la  cynomorfe, la  antropomorfe. Urmarita  in  santul  interemisferic  din  aceasta  artera  cerebrala  mediana  dupa  un  traiect  de  28mm.  se  detaseaza  ramuri  ce  se  distribuie  la  fetele  mediale  ale  celor  doua  emisfere, respectand  teritoriul  de  vascularizatie  al  arterelor  cerebrale  anterioare. Dispozitia  sistemului  arterial  de  la  baza  acestui  encefal  este  asemanator  cu  al  maimutei  Papio (fig. 15)  la  care  cele  doua  artere  cerebrale  anterioare  se  anastomozeaza  prin  convergenta,  iar  in  partea  posterioara  sunt  prezente  doua  artere  cerebrale  posterioare, una  cu  origine  in  carotida  interna  ce  se  distribuie  profund  in  lobul  occipital  si  a  doua  artera  cerebrala  posterioara  cu  dispozitie  clasica,  provine  din  trunchiul  bazilar.

Cazul  9   [figura  9.9   a)  si  b) ]

In  sectorul  anterior  al  poligonului  acestui  caz  se  realizeaza  un  adevarat  nod  vascular  la  nivelul  arterei  comunicante  anterioare.

Segmentele  A-1  ale  ambelor  artere  cerebrale  anterioare  se  bifurca. Din  segmentul  A-1  din  dreapta  se  formeaza  segmentul  A-2  al  arterei  cerebrale  anterioare  drepte  si  artera  cerebrala  mediana. Segmentul  A-1  din  stanga  se  bifurca  intr-o  ramura  laterala - segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi  si  o  ramura  mediala  ce  se  anastomozeaza  cu  potiunea  initiala  a  arterei  cerebrale  mediane  si  reprezinta  prima  artera  comunicantaanterioara. Intre  cerebrala  anterioara  mediana  si  segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi  mai  exista  doua     


Figura  9.9   a)  vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

  b)  prezentare  schematica

1-segmentul  A-2  al  arterei  cerebrale  anterioare  drepte. 2- artera  cerebrala  anterioara  mediana. 3- artere  comunicante  si  butoniere  vasculare. 4- segmentul  A-2  al  arterei  cerebrale  anterioare  stangi. 5- prima  artera  comunicanta  anterioara.

comunicante, prezentand  aspectul  de  anastomoze  cu  dispozitie  scalariforma. Arterele  comunicante  posterioare  bilateral  sunt  lungi  sinuoase  si  subtiri, debitul  sanguin  dominant  in  cerebralele  posterioare  apartine  trunchiului  arterial  bazilar..

Cazul  10   [figura  9.10   a)  si  b) ]

In  sectorul  anterior  al  poligonului  lui  Willis  sunt  prezente  trei  artere  comunicante  anterioare  din  care  primele  doua  au  calibrul  foarte  mic  sunt  accesorii, filiforme. Arterele  comunicante  posterioare  de  calibru  mare  aproximativ  simetrice,  in  portiunea  terminala  prezinta  bucle  vasculare  si  se  continua  cu  segmentul  P-2  al  cerebralei  posterioare. Segmentele  P-1  ale  cerebralelor  posterioare  delimiteaza  intre  ele  un  unghi  mic  de  30  de  grade  si  se  termina  in  convexitatea  buclelor  comunicantelor  posterioare. Unghiul  mic  de  bifurcatie  al  trunchiului  bazilar  are  efect  asupra  dinamicii  de  curgere  a  sangelui, putand  influenta  modelarea  sub  forma  de  bucla  vasculara  a  comunicantelor  posterioare.


Figura  9.10   a)  vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

  b)prezentare  schematica

1-artere  comunicante  anterioare. 2-bucle  vasculare  pe  arterele  comunicante  posterioare.

 3-segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  drepte. 4.-unghiul  de  bifurcatie  al  trunchiului 

arterial  bazilar

Cazul  11   [figura  9.11   a)  si  b) ]

Poligonul  lui  Willis  la  acest  encefal  poseda  in  dreapta  doua  artere  cerebrale  posterioare, una  clasica  rezultata  din  bifurcarea  trunchiului  bazilar, a  doua  cerebrala  posterioara  are  origine  in  carotida  interna


Figura  9.11   a)  vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

           b)  prezentare  schematica

1-vas  anastomotic  intre  cele  doua  artere  cerebrale  posterioare  homolaterale.

2-artera  cerebrala  posterioara  dreapta  cu  origine  in  artera  carotida  interna. 3-artere  cerebrale  posterioare  cu  origine  in  trunchiul  arterial  bazilar. 4-artera  comunicanta  posterioara  stanga. 5-trunchi  arterial  bazilar

Intre  cele  doua  cerebrale  posterioare  homolaterale  se  stabilesc  anastomoze  filiforme, prima  poate  fi  considerata  comunicanta  posterioara  ce  inchide  lateral  poligonul, formand  un  decagon.

Cazul  12   [figura  9.12   a)  si  b) ]

Poligonul  arterial  al  lui  Willis  la  acest  caz  este  inchis  de  o  artera  comunicanta  anterioara  foarte  scurta  de  aspectul  literei  Y  culcat, realizand  o  butoniera  vasculara.  Superior  acesteia  intre  segmentele  A-2  ale  cerebralelor  anterioare  se  stabileste  o  anastomoza  latero-laterala.


Figura  9.12   a)  vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

           b)prezentare  schematica

1. anastomoza  latero-laterala  intre segmentele  A-2  ale  cerebralelor  anterioare

2. artera  cmunicanta  anterioara  in  forma  de  -Y-

Cazul   13   [figura  9.13 ]

La  acest  caz  vasele  poligonului  lui  Willis  disecate  au  fost  extrase  de  pe  baza  encefalului. In  sectorul  anterior  din  artera  cerebrala  anterioara  stanga  se  detaseaza  trei  artere  cerebrale  anterioare  A-2  stanga,  cerbrala  mediana  si  A-2  dreapta, intre  ele  se  stabilesc  anastomoze.  De  pe  flancul  lateral  al  cerebralei  anterioare  stangi  de  la  nivelul  punctului  de  trifurcare  emerge artera  lui  Heubner  la  care  nivel  este  semnalata  o  depunere  ateromatoasa  extinsa. In  portiunea  de  origine  a  cerebralei  mediane  se  termina  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  drepte, scurt, filiform, de  calibru  nefunctional. Carotida  interna  dreapta  isi  distribuie  sangele  in  cerebrala  mijlocie  si  predominent  in  cerebrala  posterioara  care  este  o  continuare  a  comunicantei  posterioare. Segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  din  dreapta  apare  ca  o  ramura  colaterala  a  arterei  bazilare  ce  se  va  anastomoza  cu  artera  comunicanta  posterioara  dreapta . Trunchiul  arterial  bazilar  se  continua  cu  segmentul  P- 1  al  cerebralei  posterioare  stangi  care  apare  ca  ramura  terminala  .  Artera  comunicanta  posterioara  stanga, de  calibru  redus  se  bufirca  intr-o  ramura  laterala  si  alta  mediala  ce  se  va  anastomoza  cu  artera  cerebrala  posterioara  homolaterala.


Figura  9.13   Poligon  arterial  extras  de  pe  baza  encefalului

1.-artera  comunicanta  anterioara  2- segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi. 3- artera  cerebrala  anterioara  mediana. 4-segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  drepte. 5- artera  lui  Heubner. 6- cerebrala  mijlocie  dreapta. 7- segmentul  A-1 al  cerebralei  anterioare  drepte. 8- segmentul  A-1 al  cerebralei  anterioare  stangi.9- comunicanta  posterioara  stanga. 10-A.C.I.  stanga. 11-cerebrala  posterioara  dreapta. 12-segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  drepte.

13- artera  bazilara. 14- segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  stangi.

In  cadrul  acestei  dispozitii  vasculare,  artera  carotida  interna  stanga  are  sub  dependenta  sa  vascularizatia  structurilor  nervoase  din  teritoriul  de  distributie  al  cerebralei  anterioare  din  ambele  emisfere  cerebrale, teritoriul  cerebralei  mijlocii  stangi  si  putin  din  sectorul  posterior  prin  comunicanta  posterioara  filiforma. Cerebrala  posterioara  stanga  este  alimentata  din  sistemul  vertebro-bazilar. Artera  carotida  interna  dreapta  ramane  sa  vascularizeze  sectorul  posterior  al  emisferului  drept  prin  artera  comunicanta  posterioara  ce  se  continua  cu  cerebrala  posterioara  si  teritoriul  aflat  sub  dependenta  arterei  cerbrale  mijlocii.




Cazul  14.   [figura  9.14 ]


 

Figura  9.14   Poligon  arterial  extras  de  pe  baza  encefalului

1.-artera  comunicanta  anterioara  fenestrata. 2.-artera  cerebrala  anterioara  A-1  stanga. 3- artera  carotida  interna  stanga. 4- artera  comunicanta  posterioara  stanga.

La  nivelul  acestui  poligon  arterial  sunt  semnalate  doua  artere comunicante  anterioare,  a  doua  de  calibru  mai  mare,  intre  care  se  stabileste  o  anastomoza  prin  intermediul  unui  vas  dispus  median..  Se  realizeaza  astfel  aspectul  de  artera  comunicanta  anterioara  fenestrata  Artera  carotida  interna  stanga  (fixata  in  pensa)  se  trifurca  rezultand  arterele  cerebrala  anterioara,  cerebrala  mijlocie  si  comunicanta  posterioara  la  care  acest  nivel  sunt  semnalate  depuneri  ateromatoase. Segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  stangi  de  calibru  mare  si  lungime  mica  realizeaza  o  bucla  vasculara.

Cazul  15   [figura  9.15 ]


Figura  9.15   Poligon  arterial  extras  de  pe  baza  encefalului

1.segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  drepte. 2- segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare    stangi. 3- segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  drepte. 4- artera  comunicanta  anterioara. 5- artere  comunicante  anterioare  filiforme. 6- artera  comunicanta  posterioara  dreapta. 7- artera  comunicanta  posterioara  stanga.8- segmentul  P-1  al  arterelor  cerebrale  posterioare. 9- artera  bazilara.

La  nivelul  acestui  poligon  arterial, artera  carotida  interna  dreapta  se  continua  cu  cerebrala  mijlocie  fara  sa  aiba  un  aport  sanguin  semnificativ  in  teritoriul  poligonal. Comunicanta  posterioara  si  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare, in  dreapta, sunt  filiforme  cu  diametrul  sub  1mm. si  emerg din  carotida  de  la  acelas  nivel  Intre  cerebralele  anterioare  sunt  prezente  trei  artere  comunicante  din  care  doua  filiforme. Segmentul  A1  al  cerebralei  anterioare  stangi  se  distribuie  in  teritoriul  ambelor  artere  cerebrale  anterioare  stanga  respectiv  dreapta  prin  comunicanta  anterioara,  care  ii  continua  traiectul. Artera  comunicanta  posterioara  stanga  relizeaza  o  bucla  vasculara  in  convexitatea  careia  se  termina  segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  stangi. La  nivelul  acestui  poligon  aportul  sanguin  este  realizat  de  sistemul  arterial  vertebro-bazilar  si  de  artera  carotida  interna  stanga.

Cazul  16   [figura  9.16 ]

Poligonul  lui  Willis  la  nivelul  segmentului  A-1  al  cerebralei  anterioare  din  dreapta  prezinta  doua  dilatatii  anevrismale  in  portiunea  proximala  si  terminala  Segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  din  dreapta  continua  traiectul  comunicantei  anterioare .Fluxul  sanguin  dominant  fiind  din  A-1  din  stanga  se  poate  specula  ideea  ca  acesta  poate  influenta  hemodinamica  prin  cresterea  presiunii  statice  in  segmentul A-1  din  dreapta  si  crearea  conditiilor  de  organizare  a  zonelor  anevrismale.


Figura  9.16   a)  vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

                      b)  prezentare  schematica

1,segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  drepte. 2-segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi. 3- dilatatii  anevrimale  pe  segmentul  A-1 al  cerebralei  anterioare  drepte. 4- comunicanta  anterioara. 5- comunicante  posterioare

Cazul  17   [figura  9.17   a)  si  b) ]

Poligonul  lui  Willis  este  inchis  in  partea  anterioara  de  o  artera  comunicanta    de  aspectul  literei  -Y-  culcat  . Cele  doua  ramuri  ale  comunicantei  anterioare  prin  confluenta  cu  cerebrala  anterioara  stanga  realizeaza  o  butoniera  vasculara.


Figura  9.17   a)   vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

           b)  prezentare  schematica

1.artera  cerebrala  anterioara  dreapta 2.-artere  comunicante  anterioare  accesorii. 3- butoniera  vasculara  realizata  de  artera  comunicanta  anterioara.

Din  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  drepte  se  detaseaza  inca  doua  comunicante  anterioare  accesorii  dovada  a  embriogenezei  acestei  artere  dintr-un  plex  vascular.

Cazul  18   [figura  9.18   a)  si  b) ]

La  acest  caz  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  stangi  se  continua  cu  segmentul  A-2  al  cerebralelor  anterioare  stanga  si dreapta  prin  intermediul  comunicantei.


Figura  9.18   a)  vasele  poligonului  Willis  disecate  pe  encefal

          b)  prezentare  schematica

1-       segmentul  A-2  al  cerebralelor  anterioare. 2- comunicanta  anterioara.

3- comunicanta  anterioara  accesorie

Cazul  19   [figura  9.19 ]

La  nivelul  poligonului Willis  extras  de  pe  baza  encefalului  sunt


semnalate  trei  vase  de  calibru  mic- segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  din  dreapta, segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  din  dreapta  si  comunicanta  posterioara  din  stanga. Poligonul  este  un  octogon  lipsit  de  comunicanta  anterioara. Cerebrala  anterioara  stanga  se  bifurca  in  segmentele  A-2  drept  si  stang  dupa  2,1mm  de  la  anastomoza  prin  convergenta  cu  segmentul  A-1  din  dreapta. Comunicanta  posterioara  dreapta  se  continua  prin  segmentul  P-2  al  cerebralei  posterioare  drepte, iar  trunchiul  bazilar  este  continuat  de  cerebrala  poterioara  stanga. La  aceasta  dispozitie  vasculara  sectorul  anterior  din  ambele  emisfere  este   vascularizat  de  carotida  interna  stanga, teritoriul  cerebralei  posterioare  din  dreapta  de  carotida  interna  dreapta, iar  teritoriul  cerebralei  posterioare  din  stanga  de  artera  bazilara.

Cazul  20   [figura  9.20   a)  si  b) ]

Vasele  de  la  baza  acestui  encefal  au  fost  injectate, fixate  in  formol  si  disecate. Cerebrala  anterioara  a  fost  sectionata  pe  segmentul  A-1  pentru  a  se  evidentia  depunerile  ateromatoase. Artera  comunicanta  anterioara  prezinta  la  extremitatea  stanga  a  sa  o  formatiune  anevrismala  cu  dimensiunea  de  3 / 2,5  mm  .De  pe  fata  superioara  a  comunicantei  se  detaseaza  artera  cerebrala  mediana  (pe  imagine  este  fixata  in  pensa),  care  va  realiza  pe  traseul  sau  anastomoze  prin  doua  artere  comunicante  de  calibru  redus  cu  segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi. Nivelul  de  constituire  al  anevrismului  pe  comunicanta  anterioara  este  intre  artera  cerebrala  anterioara  si  cerebrala  mediana,  unde  directia  de  curgere  a  sangelui  se  schimba  in  unghi  drept. Potrivit  legilor  hemodinamicii  viteza  de  curgere  a  sangelui  se  modifica, diminua,  ceea  ce  determina  cresterea  presiunii  statice, sau  aparitia  de  vartejuri  in  curgere, factori  ce  pot  influenta  integritatea  structurala  a  peretelui  vascular, favorabili  organizarii  de  ateroame  sau  constituirii  de  formatiuni  anevrismale.



Figura  9.20   a)   vasele  poligonului  Willis  injectate  si  disecate  pe  encefal

                      b)  prezentare  schematica

1.-artera  cerebrala  mediana. 2- artere  comunicante  anterioare. 3- formatiune  anevrismala  pe  comunicanta  anterioara. 4- depuneri  ateromatoase  pe  cerebrala  anterioara.

Cazul  21   [figura  9.21 ]

Din  componentele  poligonului  a  fost  selectat  segmentul  ce  pune  in evidenta  aspectul  particular  al  comunicantei  posterioare  stangi. Artera  comunicanta  posterioara  stanga  voluminoasa,  realizeaza  o  bucla  vasculara  completa  si  se  continua  ca  artera  cerebrala  posterioara.  In  convexitatea  buclei  vasculare  se  deschide  segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare,  de  dimensiuni  reduse,  asemanator  cu  o  punte  vasculara  intre  trunchiul  arterial  bazilar  si  comunicanta  posterioara. Datorita  dispozitiei  si  dimensiunilor  sale,  artera  cerebrala  posterioara  poate  fi  considerata  artera  cu  origine    carotidiana.


Cazul  22   [figura  9.22 ]

Arterele  disecate  au  fost  extrase  de  pe  baza  encefalului. Se  poate  evidentia  dispozitia  segmentului  A-2  al  cerebralelor  anterioare  care  apar  ca  ramuri  de  bifurcatie  din  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  stangi. La  randul  sau  segmentul  A-2,  bilateral,  dupa  un  scurt  traiect  se  bifurca. Intre  ramurile  mediale  de  bifurcatie  se  stabilesc  anastomoze  de  tipul  comunicantelor. La  nivelul  comunicantei  posterioare  stangi  se  semnaleaza  de   la  origine  o  bifurcare. Cele  doua  artere  au  aspect  de  comunicanta  posterioara  dubla,  se  anastomozeaza  intre  ele  si  apar  sub  forma  de  vas  fenestrat. ACA-1  din  dreapta  este  de  calibru  redus  in  comparatie  cu  cel  din  stanga,  fara  sa  se  semnaleze  o  asimetrie  identica  pe  segmentele  A-2. Prin  artera  comunicanta  anterioara,  se  completeaza  din  cerebrala  anterioara  stanga  deficitul  de  debit  sanguin  al  segmentului A-1  din  dreapta.


Figura  9.22   Arterele  din  jumatatea  stanga  a  poligonului  lui  Willis  extrase  de  pe  baza  encefalului



1- ramura  de  bifurcatie  mediala  din  ACA-2  dreapta. 2- artera  comunicanta  accesorie. 3- ACA-1  stanga. 4- ACA-2  dreapta. 5 -artera  carotida  interna  stanga. 6- artere  comunicante  posteioare. 7- ACP-1  din  stanga. 8- artera  bazilara.

Cazul  23   [figura  9.23  a)  si  b) ]

Disectia  poligonului  lui  Willis  la  acest  encefal  semnaleaza  o  particularitate  de  dispozitie  la  nivelul  arterei  comunicante  posterioare  stangi. Pentru  a  se  evidentia  a  fost  sectionat  polul  anterior  al  lobului  temporal, eliberand  santul  lateral  al  lui  Sylvius. Se  remarca  originea  comunicantei  posterioare  din  carotida  interna  si  continuarea  acesteia,  dupa  ce  realizeaza  o  bucla  vasculara,  cu  artera  cerebrala  posterioara. In  convexitatea  buclei  vasculare  se  termina,  ca  o  punte  anastomotica  spre  artera  bazilara, segmentul  P-1,  hipoplazic,  al  cerebralei  posterioare 


Figura  9.23   a)  vasele  din  jumatatea  stanga  a  poligonului  lui  Willis  disecate  pe  encefal

  b)  prezentare  schematica.

1.artera  crebrala  mijlocie. 2- artera  coroidiana  anterioara (-sectionata). 3- artera  cerebrala  posterioara. 4- ACA-1  5- artera  carotida  interna. 6- artera  comunicanta  posterioara. 7- artera  cerebrala  posterioara - ACP-1.  8- artera  bazilara.

Din  comunicanta  posterioara  la  3mm  de  la  emergenta  sa  din  carotida  interna  isi  are  originea  artera  coroidiana  anterioara.

Cazul  24   [figura   a)  si   b) ]

Arterele  poligonului  au  fost  disecate  si  extrase  de  pe  baza  encefalului. Se  observa  un  poligon  deschis  in  sectorul  posterior  stang  prin  absenta  arterei  comunicante  posterioare.Din  carotida  interna  emerg  trei  ramuri  filiforme  cu  orientare  posterioara  ce  nu  realizeaza  anastomoze  cu  artera  cerebrala  posterioara  stanga.  Cerebrala  posterioara  stanga, de  calibru  mare, continua  directia  arterei  bazilare  ca  ramura  terminala  a  acesteia. ACP-1  din  partea  dreapta  apare  ca  o  colaterala  din  artera  bazilara  cu  rol  de  punte  anastomotica  spre  cerebrala  posterioara.  Cerebrala  posterioara  dreapta,  continuand  directia  si  calibrul  comunicantei 

posterioare  poate  fi  considerata  cu  originea  in   carotida  interna.


Figura  9.24   a)  Poligonul  lui  Willis  disecat  si  extras  de  pe  baza  encefalului

1. .arterele  carotide  interne. 2- artera  comunicanta  posterioara  dreapta. 3- artera  cerebrala  posterioara  dreapta  4- artera  cerebrala  posterioara  stanga  5- segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  drepte. 6- artera  bazilara.


Figura  9.24   b)   Poligonul  lui  Willis  disecat  pe  encefal

Cazul  25   [figura  9.25 ]

In  sectorul  anterior  al  acestui  poligon  artera  comunicanta  anterioara  apare  ca  o  anastomoza  latero-laterala  intre  cerebralele

anterioare. Segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi  de  calibru  mai  mare  decat  al  segmentelor  A-1  de  aceeasi  parte  si A-2  de  partea  opusa. Intre  segmentele  A-2  este  semnalata 


Figura  9.25   a)  Poligonul  lui  Willis  disecat  pe  baza  encefalului

1.-artera  comunicanta  anterioara  accesorie. 2- anastomoza  latero-laterala-comunicanta  anteioara. 3- formatiune  anevrismala  pe  cerebrala  posterioara  stanga-P-1.4 - comunicanta  posterioara  dreapta 5- cerebrala  posterioara  dreapta  P-2  cu  origine  carotidiana. 6- artera comunicanta  posterioara  stanga 7- bifurcatia  arterei  bazilare. 8- artera  cerebloasa  superioara

prezenta  unei  comunicante  accesorii. In  sectorul  posterior  al  poligonului  arterial  al  lui  Willis  artera  comunicanta  posterioara  dreapta  prezinta  o  asimetrie  marcata  atat  in  ce  priveste  calibrul  cat  si  lungimea  sa. Se  continua  posterior  cu  segmentul  P-2  al  cerebralei  posterioare, deci  o  cerebrala  posterioara  cu  origine  carotidiana. Segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  drepte  prezinta  in  portiunea  mijlocie  si  la  nivelul  confluentei  cu  artera  comunicanta  posterioara  dreapta  (respectiv  cerebrala  posterioara  cu  origine  carotidiana),  zone  de  calibru  mult  redus  (stramptori)  ce  delimiteaza  intre  ele  doua  portiuni  dilatate. Segmentul  P-1  al  cerebralei  posterioare  stangi  prezinta  un  traseu  cu  variatii  de  calibru,  iar  inainte  de  confluenta  sa  cu  artera  comunicanta  posterioara  stanga  este  vizibila  o  formatiune  anevrismala. Comunicanta  posterioara  stanga  este  foarte  scurta, sinuoasa  si  de  calibru  redus.De  la  nivelul  bifurcatiei  arterei  bazilare, de  pe  flancul  stang  al  acesteia  emerge  artera  cerebeloasa  superioara,  zona  unde  sunt  semnalate  depuneri  ateromatoase  justificate  prin  modificari  ale  curgerii  laminare  a  sangelui.

Cazul  26   [figura  9.26  a)  si  b) ]

In  sectorul  posterior  al  acestui  poligon  arterial  de  la  baza  encefalului  este  semnalata  o  dilatatie  de  aproximativ  5 mm  pe  portiunea  terminala  a  arterei  bazilare. Din  acesta  zona  emerg  cele  doua  artere  cerebeloase  superioare  si  are  loc  bifurcatia  arterei  bazilare  in  cerebralele  posterioare. Aceasta  situatie  poate  crea  fenomene  de  turbulenta  in  curgerea  sangelui,  justificand  dilatarea  arterei  la  acest  nivel  precum  si  numeroasele  depuneri  de  ateroame  vizibile  pe  toate  arterele  eferente.


Text Box: Figura  9.26   a)  Sectorul  posterior  al  poligonului  arterial  disecat  pe   baza  encefalului
	   b)prezentare  schematica

1- artere  comunicante  posterioare. 2- bifurcatia  arterei  bazilare. 3- portiunea    dilatata  a  arterei  bazilare. 4- artera  cerebeloasa  superioara  dreapta. 5- artera  cerebeloasa  superioara  stanga.

Cazul  27   [figura  9.27  a)  si  b) ]

In  sectorul  anterior  al  acestui  poligon  al  lui  Willis  este  semnalata  o  asimetrie  la  nivelul  segmentului  A-1  al  cerebralei  anterioare  din  partea  dreapta - de  calibru  mai  mic,  precum  si  la  nivelul  segmentului  A-2  al  cerebralei  anterioare  din  partea  dreapta -de  calibru   mai  mare. Fluxul  sanguin  in  partea  dreapta  este  completat  din  artera  cerebrala  anterioara  stanga  prin  doua  artere comunicante  anterioare  functionale, bine  calibrate  cu dispozitie  scalariforma, prima  cu  o  circumferinta  mai  mare.


a)                                                                                                                                          b)

Figura  9.27   a)  Sectorul  anterior  al  poigonului  lui  Willis  disecat  pe  encefal.

  b)  prezentare  schematica

1. artera  comunicanta  anterioara  accesorie. 2- cerebrala  anterioara  dreapta  A-1.3- prima  comunicanta  anterioara

Cazul  28   [figura  9.28 ]

Segmentele  arteriale  elevate  de  la  acest  poligon  prezinta  calibrul  foarte  mare  (semicircumferinta  exterioara  de  7 mm)  al  arterei  comunicante  anterioare, dublu  in  raport  cu  segmentele  A-1  ale  arterelor  cerebrale  anterioare  ce  nu  prezinta  asimetrie  de  calibru. Sunt  evidente  depuneri  ateromatoase  extinse  pe  comunicanta  anterioara. Segmentul  A-2  al  cerebralei  anterioare  bilateral  dupa  un  scurt   traiect  (6 mm  in  dreapta, 8 mm in  stanga)  se  bifurca, arterele  rezultate, simetric  calibrate, au traiect  aproape  paralel. Se  poate  specula  ideea  ca  aceasta  bifurcatie  joasa  a  segmentului  A-2  creeaza  retrograd  o  turbulenta  cu  efect  asupra  calibrului  comunicantei  anterioare. 


Figura  9.28   Segment  din  sectorul  anterior  al  poligonului 

arterial  al  lui  Willis  extras  de  pe  encefal

1.-segment  A-2  al  cerebralelor  anterioare. 2-artera  comunicanta  anterioara. 3- segment  A-1  al  cerebralelor  anterioare.

Cazul  29   [figura  9.29   a)  si  b) ]

Poligonul  lui  Willis  la  acest  caz  este  un  octogon. Arterele  cerebrale  anterioare  converg, se  anastomozeaza  si  rezulta  o  cerebrala  anterioara  mediana  ce  se  angajeaza  in  santul  interemisferic.  Colaterale  din  aceasta  artera  se  distribuie  la  fetele  mediale  ale  celor  doua  emisfere.  Dupa  un  traiect  de  3,2cm,  corespunzator  genunchiului  corpului  calos  acest  segment  A-2  unic  se  bifurca  in  arterele  cerebrale  anterioare  ce  isi  urmeaza  traiectul  pe  fetele  mediale  ale  emisferelor  cerebrale.De  la  nivelul  emergentei  arterei  lui  Heubner  di  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  se  detaseaza  o  ramura  ce  ar  putea  fi  considerata  segment  A-2  al  cerebralei  anterioare  stangi,  dar  nu  respecta  traiectul  acesteia, se  distribuie  pe  fata  bazala  a  lobului  frontal.


                            a)                                                                 b)

Figura  9.29   a)  Poligonul  lui  Willis  disecat  pe  baza  encefalului  in  prealabil  injectat  si  fixat  in  formol

                          b)  prezentare  schematica

1.-artera  cerebrala  anterioara  mediana  unica. 2 -segment  A-2  hipoplazic  al  cerbralei  anterioare  stangi. 3- artera  lui  Heubner  stanga. 4- artera  lui  Heubner  in  dreapta. 5- artera  comunicanta  anterioara  in  continuarea  segmentului  A-1  al  cerebralei  anterioare  stangi.

6- arterele  comunicante  posterioare.

Trunchiul  arterei  cerebrale  anterioare  mediane  corespunzator  genunchiului  corpului  calos  se  bifurca  in  artere  de  calibru  simetric  destinate  fiecarei  emisfere. Din  segmentul  A-1  al  cerebralei  anterioare  stangi  emerge  artera  lui  Heubner  in  timp  ce  aceeasi  artera  in  dreapta  emerge  din  portiunea  incipienta  a  trunchiului  cerebralei  anterioare  mediane. Artera  comunicanta  posterioara  stanga  in  portiunea  terminala  prezinta  sinuozitati,  trei  bucle  vasculare.








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