Evaluarea diagnostica functionala a pacientului cu boli tiroidiene

Evaluarea diagnostica functionala a pacientului cu boli tiroidiene

In Romania, deficitul geoclimatic de iod determina prezenta unei patologii tiroidiene induse de carenta iodata la un larg segment populational. Acest context epidemiologic duce la necesitatea unor programe de sanatate publica, privind depistarea zonelor de carenta, generalizarea iodarii sarii, depistarea precoce si terapia hipotiroidismului neonatal. Frecventa mare a patologiei tiroidiene necesita aplicarea unor standarde in diagnosticul acestor disfunctii.


Testele diagnostice pot fi sistematizate in tehnici functionale si explorari morfologice.
Testele functionale exploreaza reglajul axei tiroidiene, nivelul de hormoni tiroidieni totali si liberi, transportul si efectele periferice ale acestor hormoni, metabolismul iodului ca si mecanismele imune implicate in patologia tiroidiana.
Testele morfologice vizualizeaza tiroida direct (echografie, tomografie computerizata sau RMN, scintigrama, anatomia patologica), sau indirect (tranzitul baritat cervical) obtinand insa si indicatii functionale (eco - Doppler sau scintigrama). Sinteza evaluarii tiroidiene se poate face in cadrul unor algoritmi de diagnostic. Mecanismul fundamental al reglarii axei tiroidiene incepe prin actiunea tonica a TRH hipotalamic asupra sintezei si eliberarii TSH din celulele tireotrofe hipofizare, cu efect final de stimulare a sintezei si eliberarii hormonilor tiroidieni, Tiroxina, T4 si Triiodtironina, T3. Circa 80% din T3 circulant provine din deiodarea periferica hepatica si renala, a T4, sub actiunea 5' deiodazei tip I. T3 si T4 inhiba functia tiroidiana prin supresia expresiei genei si TSH dar si a TRH, T4 dupa conversie rapida in T3, sub actiunea 5' deiodazei II, mult mai activa, exprimata in hipofiza si creier.

Cel mai bun mod de evaluare functionala a tiroidei este determinarea nivelului TSH. Sensibilitatea sistemului de dozare este esentiala: de la kiturile de generatia I-a, care nu puteau decela TSH sub 0,5 mU/L, s-a ajuns la a IV-a generatie, cu doi anticorpi monoclonali, cu sensibilitate de pana la 0.004 mU/L. Profilul functional este completat de nivelul hormonilor tiroidieni totali si/sau liberi, fapt ce permite incadrarea intr-o anumita categorie diagnostica (fig. 1 si algoritmi). (modificat dupa Leslie de Groot, www.thyroidology.org)

Totusi, explorarea tiroidiana trebuie sa tina seama de contextul general al bolnavului, de medicatia asociata care poate determina un feedback negativ (specific-tiroidiana sau nespecifica), (Tabel 1) de varsta (feedback imatur) sau anumite stari

fiziologice (sarcina, nou nascut). Aceste situatii modifica sensibilitatea sistemului de reglaj prin feed-back negativ, dar si conditiile de transport al hormonilor tiroidieni, ducand la schimbarea proportiei intre fractia libera, activa biologic, si cea legata de proteine.

Figura 1
Relatia TSH cu nivelul tiroxinei totale si libere la normali si la patru categorii de pacienti:
1-hipotiroidism primar cu valori ale TSH crescute, dar nivel mic al hormonilor tiroidieni.
2- hipotiroidism central (secundar), hipofizar sau hipotalamic; 3 - Hipertiroidism;
4 - Rezistenta la hormoni tiroidieni sau tireotoxicoza TSH dependenta. Se observa variatia logaritmica a TSH pentru o variatie liniara a T4.

Sarcina modifica echilibrul tiroidian prin mai multe mecanisme: nivelul principalei proteine de transport, globulina de legare a tiroxinei (TBG) creste sub influenta estrogenilor placentari, cresc debitul cardiac, volumul plasmatic si filtrarea glomerulara, ca si clearance-ul iodului.
Nivelul crescut de gonadotrofina cori- onica placentara determina prin reactivitate incrucisata asupra receptorilor pentru TSH, o stimulare a sintezei tiroidiene si diminuarea nivelului de TSH in primul trimestru de sarcina. Fatul este protejat de excesul de hormoni tiroidieni prin activarea deio- dazei D3 placentare, iar ponderea T4 matern in necesarul tiroidian al fatului este mare in primul trimestru de sarcina. Variatia nivelului functional tiroidian la gravida este aratata in Figura 2.

Disfunctiile tiroidiene se traduc in periferie si prin markeri biochimici care arata efectul nivelului hormonilor tiroidieni asupra metabolismului tisular specific. De exemplu, in tireotoxi- coza, cresc osteocalcina, fosfataza alcalina, hormonul natriuretic atrial, sex hormone binding globulin, feritina si scad LDL colesterolul si lipoproteina A. Invers, in hipotiroidism cresc creatinkinaza, LDL colesterolul, lipoproteina A.

Un alt loc important il ocupa explorarea mecanismelor patogenice ale bolilor tiroidiene. Intre cele mai investigate este imunitatea tiroidiana, si anume nivelul anticorpilor antitiroidieni, anti-tiroid- peroxidaza si antitireoglobulina. Anticorpii anti receptor TSH pot fi cu efect stimulator, implicat i in patogenia bolii Graves Basedow, sau inhibitori, blocanti ai receptorilor TSH, determinanti ai tiroiditei cronice Hashimoto. Mecanismele autoimune sunt intricate, astfel incat exista un spectru continuu al bolii tiroidiene autoimune. Autoimunitatea tiroidiana este implicata si in disgeneziile tiroidiene, in care anticorpii blocanti ai cresterii tiroidiene traverseaza bariera fetoplacentara si determina o citotoxicitate mediata umoral. Totusi, determinarea titrului anticorpilor nu prezinta valoare predictiva pentru evolutia procesului autoimun, dar asocierea diferitelor subtipuri de anticorpi determina evolutia variabila a responsivitatii terapeutice sau aparitia mult mai rapida a hipotiroidismului.
Un indicator functional direct este obtinut din valoarea radioiodocaptarii (RIC). Captarea I127, izotopul stabil, depinde de aportul zilnic de iod. RIC se poate face folosind I131 (T 1/2=8,1d) sau I123, (T1/2=0,55d), iradierea I123 fiind 1% din cea data de I131. Valorile normale depind de aportul iodat in populatia de referinta, (de regula circa 12%-18% la 2 h si 25-30% la 24h). Cresteri ale valorii RIC nu sunt identice cu hiperfunctia tiroidiana. Nivelul RIC creste in boala Basedow-Graves, gusa polinodulara hipertiroidizata, sd. Plummer, dar si in depletia hormonala ca in sd. nefrotic sau diaree cronica, sau chiar in carenta iodata (gusa avida de iod). Valori mici ale RIC apar in hipotiroidism (primar sau secundar) sau in aportul exogen de hormoni tiroidieni, dar si in aportul excesiv de iod (dieta, medicatie).

Figura 2.
Variatia nivelului functional tiroidian in sarcina. Sub actiunea TSH-like a hCG, tiroida creste sinteza de T4, inclusiv fractia libera T4. Concomitent, estrogenii cresc sinteza TBG si dublarea nivelului T4 total in primul trimestru de sarcina. Scaderea TSH este insa tranzitorie, acesta ramanand cel mai sen- sibil indicator al disfunctiei tiroidiene in sarcina