Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

 
CATEGORII DOCUMENTE






Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

FIZIOPATOLOGIA RENALA

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic


DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
PENICILINA V - Prezentarea produsului.Variante tehnologice
Compartimentele Epidemiologiei
Hemoragiile digestive superioare – test grila
CANCERUL DE COLON
Insulina semnalizeaza hiperglicemia
Nefropatia lupica
TRATAMENTUL COLECISTITEI CRONICE ALITIAZICE
Durerea in extremitati - afectiuni ale nervilor periferici
ARSURILE
Contraindicatiile dializei peritoneale

TERMENI importanti pentru acest document

: HISTOLOGIE ACIDOZELE TUBULARE RENALE : membrana bazala glomerulara : insuficienta renala acuta : functii membranei bazala gromerulara :

Fiziopatologia renala

disfunctiile renale acute

Termenul de disfunctie renala acuta (DRA) a fost introdus de un grup de nefrologi si specialisti in urgente, ca inlocuitor al termenului de insuficienta renala acuta. DRA defineste tulburarile functionale sau structurale renale aparute in 48 ore si diagnosticabile prin ureea serica crescuta, imagistic sau prin biopsie renala. In DRA reducerea functiei renale  se asociaza si cu o crestere a creatininei serice peste 0,3mg/dL (peste 50%) si oligurie sub 0,5ml/kg/ora, pentru o perioada mai lunga de 6 ore.

Din punct de vedere anatomic DRA se clasifica in trei categorii:

  1. DRA prerenale
  2. DRA renale (intrinseci)
  3. DRA postrenale.

DRA prerenale pot fi determinate de:

  1. Hipoperfuzie renala (ex. tromboza de artera renala, stenoza de artera renala)
  2. Reducerea volumului fluidelor extracelulare (ex. hemoragii, deshidratari)
  3. Boli cu volum extracelular normal, dar volum circulant efectiv scazut prin vasodilatatie sistemica si vasoconstrictie renala (ex. sepsis, insuficienta cardiaca congestiva, stadii avansate de ciroza)
  4. Medicamente ce reduc perfuzia capilara glomerulara (ex. inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanti ai receptorilor pentru angiotensina, antiinflamatoare nonsteroidiene).

In faza initiala a DRA mecanismele renale de autoreglare corecteaza deficitul de perfuzie renala si mentin rata filtrarii glomerulare (GFR) prin vasodilatatia arteriolelor aferente si vasoconstrictia arteriolelor eferente. In lipsa interventiei terapeutice, aceste mecanisme compensatorii sunt rapid depasite și vasodilatatia arteriolei aferente este inlocuita cu vasoconstrictie si vasoconstrictia arteriolei eferente cu vasodilatatie, iar ischemia progreseaza, determinand reducerea GFR si leziuni tubulare. Aparitia modificarilor tubulare transforma DRA prerenala in DRA intrinseca.

in DRA renale disfunctiile pot interesa orice parte din nefron si interstitiul renal. In functie de localizarea histologica primara, DRA renale se impart in disfunctii tubulare, interstitiale, vasculare sau glomerulare.

  1. Disfunctiile tubulare renale sunt denumite curent necroze tubulare acute (NTA). Ele pot fi secundare unei ischemii renale sau determinate de toxice renale.

 In cazul NTA secundare ischemiei renale evolutia de la DRA prerenala la NTA se face progresiv, in patru stadii clinice si celulare: initiere, extindere, mentinere si recuperare.

-       In faza de initiere a NTA are loc trecerea de la DRA prerenala la DRA renala prin aparitia unei disfunctii celulare prin deficit de ADP la nivelul celulelor epiteliale tubulare, endoteliale si musculare netede vasculare. Celulele tubulare proximale pierd marginea in perie, polaritatea membranei si jonctiunile intercelulare.

Pe masura ce procesul avanseaza celulele epiteliale proximale se detaseaza si formeaza cilindrii in tubulii distali, determinand obstructia fluxului urinar si reducerea retrograda a GFR prin presiunea crescuta. In acelasi timp, detasarea celulelor tubulare proximale favorizeaza migrarea fluidului filtrat in interstitiu, ceea ce scade și mai mult filtratul glomerular.

-       Consecinta disfunctiilor celulare din faza initiala este eliberarea de mediatori, ce vor determina in faza de extindere vasodilatație, congestie vasculara locala si inflamatie. Aceste modificari au loc predominant in zona de jonctiune corticomedulara. Disfunctia endoteliala secundara, de la nivelul vaselor peritubulare, determina si tulburari de reperfuzie.

-       In faza de mentinere sunt activate mecanismele reparatorii, ce tind sa restabileasca integritatea tubulara.

-       La sfarsit este faza de recuperare, in care GFR se imbunatateste pe masura ce functia celulara si renala revine la normal.

Toxinele renale ce induc NTA actioneaza prin mai multe mecanisme:

-       toxic direct pe celulele tubulare (ex. antibioticele aminoglicozidice, substante de radiocontrast intravenoase, cisplatina).

-       produc substante endogene toxice renale (ex. cocaina induce rabdomioliza, iar distrugerea fibrelor musculare striate elibereaza mioglobina, care este toxic renal)

-       vasoconstrictor cu reducerea perfuziei renale (ex. antiinflamatoarele nonsteroidiene, ciclosporina)

-       precipitare intratubulara a anumitor substante din urina cu obstructie intratubulara (ex. sulfonamide, etilenglicol, methotrexat).

  1. Disfunctiile interstitiale renale sunt denumite nefrite interstitiale acute (NIA).

Ele pot fi determinate de:

-       Medicamente (ex.penicilina, cefalosporine, sulfonamide, AINS)

-       Agenti patogeni (ex.bacterii, virusuri)

-       Procese autoimune locale sau sistemice (ex.LED, crioglobulinemie, ciroza biliara primara).

Disfunctia este secundara unui proces inflamator interstitial initiat de cauza NIA. Daca persista, se poate transforma in proces inflamator cronic interstitial.

  1. Disfunctiile vasculare renale includ:

-       Tulburarile microvasculare: sunt consecinta trombozei si ocluziei capilarelor gromerulare (ex. purpura trombotica trombocitopenica, sepsis)

-       Tulburarile macrovasculare: cel mai frecvent sunt secundare aterosclerozei si consta din ateroembolizare in timpul unor proceduri invazive sau interventionale vasculare

  1. DRA din glomerulonefrite este rara. Este determinata de glomerulonefrita rapid progresiva, in care exista o disfunctie inflamatorie glomerulara (ex. LED, poliarterita nodoasa, purpura Schonlein Henoch).

DRA postrenala

Este determinata de obstructia fluxului urinar postrenal, incepand de la calice (ex. obstructie uretrala bilaterala, ostructie pe rinichi unic). Obstructia poate fi:

-       Functionala (ex. vezica urinara neurogena) prin spasm

-       Organica

o       Intraluminala (ex. calcuri renali bilaterali)

o       Extraluminala (ex. hipertrofie de prostata, cancer de colon)

o       La nivelul peretelui (ex. tumora in peretele vezical).

Consecinta obstructiei fluxului filtratului glomerular este cresterea presiunii in capsula Bowman. Pentru a mentine GFR arteriola aferenta glomerulara se dilata. Daca obstructia persista 12-24ore, acest mecanism compensator este depasit si fluxul sanguin renal, GFR si presiunea intratubulara scad.

Disfunctii renale cronice

Disfunctiile renale cronice (DRC) reprezinta grupul de afectiuni in care functia renala scade treptat, continuu. DRC este termenul preferat in locul celui de insuficienta renala cronica. Insuficienta renala cronica sugereaza pierderea tuturor functiilor renale, in timp ce DRC acopera un spectru care incepe cu anomalii detectabile prin teste de laborator si se termina cu uremia terminala.

DRC au 2 caracteristici:

-       Sunt cronice, deoarece disfunctia renala se asociaza cu pierderea persistenta a functiei renale

-       Sunt progresive, deoarece reducerea functiei renale genereaza noi disfunctii, care agraveaza DRC, chiar daca boala initiala devine inactiva.

DRC poate fi determinata de boli primare renale (ex. Glomerulonefrite, boli tubulointerstitiale) sau de boli sistemice (ex. Glomeruloscleroza diabetica, Nefroscleroza hipertensiva, sclerodermie, vasculite).

In fiziopatologia DRC au fost identificate cateva mecanisme:

-       Mecanismul balantei

-       Mecanismul starii stabile

-       Mecanismul interschimbului

            Prin balanta se intelege starea in care aportul/productia unei substante este in echilibru cu eliminarea ei. De exemplu, prin pierderea nefronilor ar scadea excretia de sodiu, dar nefronii ramasi excreta mai mult sodiu si prin echilibrarea balantei sodiului se evita acumularea sa. Mecanismul care asigura echilibrul insa este limitat si cand aceasta limita este depasita, balanta se dezechilibreaza si substanta respectiva se acumuleaza, chiar daca se reduce aportul sau productia ei.

            Starea stabila presupune un aport/productie si eliminare constante. Starea stabila nu presupune intotdeauna si o balanta in echilibrul. De exemplu, daca aportul de azot este mai mic decat excretia, dar fiecare sunt constante, pacientul este intr-o stare stabila desi balanta azotului este negativa.

            Ipoteza interschimbului evidentiaza faptul ca la pacientii cu DRC, realizarea echilibrului se face prin activarea unor raspunsuri fiziopatologice si acest schimb determina efecte adverse. De exemplu, in DRC initial excretia de sodiu scade si apare retentia de sodiu si cresterea volumului extracelular. Rezultatul este hipertensiunea arteriala. Desi o presiune arteriala crescuta creste filtrarea si excretia de sodiu, interschimbul realizat ca sa se mentina echilibrul sodiului este platit cu hipertensiune arteriala persistenta.

Un alt exemplu de interschimb il reprezinta potasiul. In DRC cresterea potasemiei stimuleaza productia de aldosteron si astfel creste excretia de potasiu. Pretul acestui schimb este tot hipertensiunea arteriala, pentru ca in paralel aldosteronul creste retentia de sodiu.

Tot in mecanismul de interschimb intra adaptarea la retentia de fosfat. In DRC scade eliminarea fosfatilor si creste acumularea lor la nivel extracelular si intracelular. Fosfatii acumulati formeaza fosfati de calciu si asftel scade concentratia calciului ionic circulant. Hipocalcemia creste eliberarea parathormonului, și astfel inhiba reabsorbtia fosfatilor in tubul proximal. Astfel creste excretia de fosfat, dar pretul este cresterea activitatii osteoclastelor datorita excesului de parathormon, cu distrucție osoasa secundara.

 

Principalele modificari din DRC au mecanisme complexe.

Mecanismele inducerii hipertensiunii arteriale in DRC:

1.      Cresterea volumului fluidelor extracelulare prin scaderea capacitatii de excretie a sodiului sau datorita alimentatiei bogate in sare.

2.      Activarea sistemului RAA

3.      Activarea sistemului nervos simpatic, care determina vasoconstrictie și reduce sinteza oxidului nitric

4.      Hiperuricemia, care produce leziuni vasculare.

Mecanismele inducerii disfunctiilor endocrine in DRC:

1.      Hiperparatiroidism secundar

2.      scaderea activarii renale a vitaminei D scade absorbtia calciului si fosforului la nivel gastrointestinal si scade inhibarea secretiei parathormonului.

3.      insulinorezistenta prin mecanism de postreceptor. Un posibil initiator al insulinorezistentei este acidoza metabolica din DRC, care blocheaza preluarea glucozei in fibrele musculare. Tot acidoza metabolica blocheaza efectul stimulator al hormonului de crestere.

4.      disfunctia tiroidiana prin cresterea TSH, reducerea T4 si T3 datorita acidozei metabolice

5.      scaderea degradarii si eliminarii proteinelor mici (ex. insulina, fragmente de PTH).

Mecanismele inducerii anemiei in DRC:

1.      scaderea productiei de eritropoetina renala

2.      reducere duratei de viata a hematiilor

3.      deficitele vitaminice.

Mecanismele inducerii osteodistrofiei renale

Osteodistrofia renala este o tulburare a remodelarii scheletice secundara DRC. Aceasta se manifesta proportional cu severitatea DRC.

Mecanismele sunt:

1.      Osteita fibro-chistica – hiperparatiroidismul secundar, citokinele si factorii de crestere determina fibroza peritrabeculara asociata cu resorbtie crescuta.

2.      Osteomalacie – deficitul de activare al vitaminei D la nivel renal determina mineralizare incompleta a osteoidului normal.

3.      Osteoscleroza – creste proportia de calciu in os sub forma de fosfati de calciu in loc de hidroxiapatita.

4.      Osteoporoza – reducerea matricei proteice osoase prin catabolism crescut.

5.      Boala osoasa renala adinamica – suprafata osoasa este hipocelulara si nu poate asigura remodelarea osoasa.

Cea mai importanta complicatie a osteodistrofiei renale este aparitia calcifierilor vasculare si tisulare (ex. oculare, miocardice, pulmonare). Prezenta osteoporozei determina dureri osoase si predispune la fracturi patologice. La copii osteodistrofia renala determina tulburari de crestere si deformari osoase. La adult deformarile osoase se asociaza cu osteomalacia si osteoporoza severa.

Mecanismele acumularii toxinelor uremice

Prin catabolismul proteic rezulta aminoacizi, uree si alti compusi potential toxici, care trebuie excretati. Proteinele alimentare mai contin si fosfati, sodiu, potasiu, acizi si ioni care trebuie si ei eliminati. In DRC metabolismul azotat este in balanta negativa prin catabolism crescut asociat cu aport scazut. Ureea si alti cataboliti proteici, ionii rezultati din proteinele de depozit se acumuleaza și datorita toxicitatii sistemice determina disfunctia mai multor organe si sisteme.

 

Localizare

Mecanism

Sindrom clinic

Sistemic

Anemia, inflamatia

Astenie, fatigabilitate

Cardiovascular 

hipertensiune, anemie, homocisteinemie, calcifieri vasculare

ateroscleroza, insuficienta cardiaca, accidente vasculare cerebrale

Neurologic

necunoscut

Excitabilitate neuromusculara crescuta, disfunctii cognitive pana la coma, neuropatie periferica

Endocrin

Disfunctia axului hipotalamo-hipofizar

amenoree, menoragie, impotenta, oligospermie, hiperprolactinemie

Gastrointestinal

necunoscut

Anorexie, greata, varsaturi, diaree, hemoragii gastrointestinale

Tegumente

hiperparatiroidism, depuneri de calciu

Rash, prurit, calcifieri metastatice

Seroase

necunoscut

Acumulare de fluid pericardic, pleural,  peritoneal

Sistem imun

Disfunctii leucocitare, deficit imun celular

Infectii

 

Principalii factori de progresie in DRC sunt:

 

  1. persistenta bolii renale cauzatoare
  2. hipertensiunea arteriala apare timpuriu in DRC si apoi contribuie la progresia DRC  prin mai multe mecanisme:

-       Hipertensiunea in sine, prim presiunea crescuta poate induce leziuni renale direct.

-       Hipertensiunea maligna determina leziunea celulelor endoteliale din arteriolele aferente glomerulare si poate astfel favoriza aparitia trombozei locale.

-       Hipertensiunea cronica determina leziuni ischemice difuze glomerulare.

  1. modificarile hemodinamice: constrictia preferentiala a arteriolelor eferente glomerulare, ceea ce duce la cresterea presiunii intracapilare si hiperfiltrare. Pretul pentru cresterea GFR este lezarea capilalelor glomerulare.
  2. albuminuria, care impreuna cu anumite componente legate de ea este toxica pentru celulele renale.
  3. substantele nefrotoxice determina activarea unui raspuns inflamator cu eliberare de mediatori si fibroza renala (ex. in cazul persoanelor dializate cronic intraperitoneal, endotoxinele pot induce induce raspuns inflamator si stres oxidativ –vezi fig.).

 Stadializarea DRC

 

Au fost propuse 5 stadii evolutive, separate pe baza restantului functional, GFR si persistentei disfunctiei renale cel putin 3 luni.

Stadiu

GFR(mL/min/1.73 m2)

Semne, simptome

1

GFR normala sau crescuta :  >90

Anemie 4%, Hipertensiune 40%

2

Scadere usoara a GFR : 60–89

Anemie 4%, Hipertensiune 40%

3

Scadere moderata a GFR : 30–59

Anemie 7%, Hipertensiune 55%

4

Scadere severa a GFR : 15–29

Hiperfosfatemie 20%, Anemie 29%, Hipertensiune 77%

5

GFR<15 sau dializa

Hiperfosfatemie 50%, Anemie 69%, Hipertensiune >75%

Afectiunile glomerulare

Glomerulii sunt unitatile de filtrare renala, constituite dintr-un ghem de capilare anastomozate, derivate din artriola aferenta. In mod normal membrana bazala glomerulara reprezinta o bariera selentiva (in functie de dimensiune si sarcina) pentru macromoleculele circulante.

Glomerulopatiile ce implica toti glomerulii sunt difuze sau generalizate, iar daca  implica doar anumiti glomeruli sunt focale.

Raportat la fiecare glomerul, cand este afectat intregul glomerul glomerulopatiile sunt globale, iar daca afecteaza doar parti dintr-un glomerul sunt segmentale.

Din punct de vedere al procesului morfopatologic glomerulopatiile pot fi proliferative, sclerozante sau necrotizante.

 

Mecanismele glomerulopatiilor pot fi grupate in doua categorii:

1.Mecanisme mediate de complexe imune

o       Complexe imune formate in situ

o       Complexe imune circulante

2.Mecanisme nemediate de complexe imune

o       Efect toxic pe podocite

o       Activarea complementului pe cale alternativa

o       Leziuni necrotice

o       Leziuni de hiperfiltrare

o       Glomerul atubular

In glomerulopatii zonele neafectate se adapteaza prin cresterea presiunii intraglomerulare si hiperfiltrare, cresterea acumularii de matrice extracelulara. In timp,  hiperfiltrarea nu mai poate mentine GFR si glomerulii progreseaza spre scleroza.

Glomerulopatiile pot evolua clinic de la microhematurie si albuminurie asimptomatice pana la oligurie rapid progresiva. Cele mai frecvente tipuri de sindroame clinice asociate glomerulopatiilor sunt:

-       Hematurie si/sau proteinurie asimptomatice

-       Sindrom nefrotic

-       Sindrom nefritic acut

-       Disfunctie renala cronica

-       Glomerulonefrita rapid progresiva.

Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic este definit prin albuminurie de peste 3-3,5 g/zi, acompaniata de hipoalbuminemie, edem si hiperlipemie. Exista forme idiopatice (glomeruloscleroza focala segemntala, nefropatia membranoasa) sau secundare (boli sistemice, toxine sau medicamente) de sindrom nefrotic.

Hipoalbuminemia se realizeaza prin mai multe mecanisme:

  • Initial creste permeabilitatea glomerulara si se reducere sarcina membranei glomerulare, ceea ce permite filtrarea albuminelor si aparitia albuminuriei. Albuminuria determina hipoalbuminemie.
  • catabolismul crescut al albuminei in tubul proximal
  • redistributia albuminei in organism.

Text Box: !!! De aceea nivelul urinar al proteinelor pierdute si nivelul seric al albuminei nu se coreleaza.

Retentia crescuta de sare si fluide se realizeaza prin 2 mecanisme:

-       Teoria deficitului de umplere – proteinuria determina hipoalbuminemie si scaderea presiunii oncotice plasmatice, soldata cu depletia volumului intravascular.

!!! In capilarele periferice cu presiune hidrostatica normala si presiune oncotica scazuta, fortele Starling imping apa extravascular si se formeaza edemul.

 

Insuficienta  perfuzie renala (deficitul de umplere) stimuleaza sistemul RAA și astfel creste retentia de sodiu si apa.

-       Teoria supraincarcarii – in anumite cazuri s-a constatat ca exista un raspuns alterat (rezistenta) la hormoni de tipul factorului natriuretic atrial. In aceasta situatie retentia de fluide este determinata doar de factorii locali renali.

In sindromul nefrotic exista hiperlipoproteinemie, determinata de cresterea sintezei hepatice de lipoproteine. De aceea exista un risc crescut pentru complicatiile aterosclerozei.

Scaderea volumului de fluide si hiperlipemia determina hipercoagulabilitate (tromboflebita profunda, embolie pulmonara, tromboza de vena renala).

           

Sindromul nefritic acut

Glomerulonefritele acute pot fi determinate de infectii, depunerea unor complexe imune, efectul lezional al unor anticorpi circulanti. Indiferent de cauza, rezultatul este un proces inflamator, care duce la lezarea glomerulilor prin diversi mediatori si aparitia sindromului nefritic acut. De aceea, sindromul nefritic se caracterizeaza prin scaderea GFR, ceea ce determina:

  • retenție azotata prin reducerea excreției cataboliților proteici
  • reducerea diurezei pana la oligurie asociata cu retenție hidrica corespunzatoare

sediment urinar activ (contine hematii, leucocite si cilindrii: uneori se poate asocia si proteinurie, dar este mai discreta decat in sindromul nefrotic).

Hipertensiunea este determinata de expansiunea volumului intravascular.

Nefritele tubulointersatitiale

Nefritele tubulointerstitiale desemneaza progresia disfunctiilor renale structurale si sunt calea finala comuna a tuturor insuficientelor renale.

Din punct de vedere evolutiv, in mod arbitrar, pot fi impartite in nefrite tubulointerstitiale acute si cronice. Cele cronice se mai numesc si nefropatii toxice.

Din punct de vedere etiologic nefritele tubulointerstitiale  pot fi primare sau secundare altui proces glomerular sau vascular. Cauzele lor pot fi infectii, medicamente, toxice, reactii autoimune.

Din punct de vedere patogenetic, indiferent de cauza, rezulta un proces inflamator cu mecanism imun, care progreseaza spre fibroza.

Consecinta disfunctiei tubulointerstitiale este reducerea GFR prin mai multe mecanisme:

-       Datorita inflamatiei nefritele tubulointerstitiale determina obstructie tubulara si blocarea fluxului urinar

-       Inflamatia interstitiala creste rezistenta vasculara postglomerulara

-       Fibroza tubulointerstitiala anuleaza mecanismele de autoreglare tubulointerstitiala (dispare vasoconstrictia arteriolei aferente)

-       Ca urmare a atrofiei tubulare, scade gradientul osmotic renal prin scaderea transportului NaCl prin tubul proximal si ramura ascendenta a ansei Henle, iar apa se pierde in urina (poliurie, hipostenurie). Cresterea fluidelor si a sarurilor in tubul determina reducerea adaptativa a filtrarii glomerulare.

Uropatiile obstructive

Uropatiile obstructive sunt determinate de defecte functionale/structurale (mecanice) ale tractului urinar, care intrerupt/reduc fluxul urinar. Daca afecteaza si functia renala determina nefropatie obstructiva. Cresterea retrograda a presiunii, determina dilatarea tractului urinar sau hidronefroza.

Obstructiile pot fi:

-       intrinseci (in tractul urinar)

o       intraluminale (ex.litiaza, cheaguri)

o       intramurale

§         anatomice (ex. stricturi, tumori)       

§         functionale (ex, tulburari de peristaltism)

-       extrinseci (inafara tractului urinar).

Uropatiile obstructive acute altereaza reversibil functia renala. Cele cronice determina disfunctii permanente, datorita procesului de fibroza.

Obstructiile acute unilaterale pot fi compensate de rinichiul contralateral, daca nu exista alta afectiune.

 

Mecanismele disfunctiei glomerulare in uropatii obstructive

Obstructia ureterala completa acuta determina in primele ore cresterea presiunii in tubulii renali. Aceasta se transmite retrograd si glomerulilor. La inceput, dilatarea arteriolelor aferente glomerulare mentine GFR. Apoi, apare constrictia arteriolelor eferente prin cresterea productiei locale de angiotensina II si tromboxan A2, ceea ce duce la scaderea fluxului sanguin, presiunii de filtrare glomerulare si a GFR. Tot angiotensina II si tromboxanul A2 determina si contractia celulelor mezangiale, ceea ce duce la reducerea suprafetei de filtrare. In acelasi timp creste eliberarea de mediatori vasodilatatori (PGE2, PGI2), ceea ce reduce efectul mediatorilor vasoconstrictori.

 

Mecanismele disfunctiei tubulointerstitiale in uropatiile obstructive cuprind:

1. Mecanismele  reducerii funcției tubulare:

-       Eliberarea locala de mediatori (PGE2) ce inhiba transportul

-       Acumulare locala de macrofage si eliberare de mediatori inflamatori

-       Mecanisme intrinseci ale celulelor epiteliale tubulare (reducere fluxului urinar  scade livrarea substantelor solvite la celulele epiteliale tubulare, iar acestea raspund prin reducerea sintezei de proteine de transport, scaderea activitatii canalelor de sodiu si a cotransportului Na/K/Cl).

-       Reducerea sintezei si traficului de aquaporine.

2. Consecințele reducerii functiei tubulare sunt:

-       scaderea absorbtiei sodiului, secretiei potasiului si a acizilor

-       scaderea gradientului de concentratie medular

-       scaderea capacitatii de concentrare si diluare a urinei.

 

Raspunsul renal la indepartarea obstructiei

Raspunsul depinde de cativa factori:

-       unilaterala/bilaterala

-       extindere

-       durata.

Indepartarea unei obstructii unilaterale acute duce la remiterea vasoconstrictiei  renale si recuperarea GFR. Functia tubulara insa ramane redusa, ceea ce face ca pierderea de sare, imposibilitatea de secretie a potasiului si acizilor, imposibilitatea de concentrare si diluare a urinei sa persiste si sa determine formarea unor cantitati mari de urina izostenurica.

In obstructii bilaterale pierderea functiei renale se soldeaza cu acumularea de sare, apa si toxine uremice, acidoza si hiperkalemie. Acumularea de sare si apa determina cresterea hormonilor implicati in eliminarea apei si sodiului (ANP, kinine, PG) si cresterea celor ce cresc retentia (angiotensina II, catecolamine, aldosteron). Postobstructiv acesti hormoni actioneaza sinergic pentru cresterea filtrarii glomerulare si reducerea reabsorbtiei sodiului. De aceea se elimina cantitati mari de urina si sodiu.

In obstructiile partiale cronice uretrale (ex. adenom de prostata) initial mictiunea este asigurata de cresterea presiunii contractile, soldata in timp cu hipertrofia muschiului detrusor. Vezica nu se mai goleste complet si ramane un volum urinar rezidual. Acest volum rezidual reduce capacitatea vezicii urinare de a retine urina intre mictiuni si apare nicturia. In timp, acomodarea face ca reflexul de mictiune sa fie intarziat si sa apara la volume tot mai mari. Aceasta duce la dilatarea vezicii si incontinenta urinara.

Mecanismul durerii

In uropatiile obstructive durerea este determinata de distensia capsulelor ce contin fibre de tip C:

-       distensia acuta determina durere acuta intensa

-       distensia gradata poate evolua fara durere

-       obstructia partiala poate determina durere intermitenta.

-       reflux vezicoureteral determina o durere ce iradiaza spre flancuri in timpul mictiunii.

Mecanismul policitemiei

In obstructiile in care vasoconstrictia determina hipoxie corticala, creste productia de eritropoetina si apare policitemie. Indepartarea obstructiei face ca policitemia sa remita.

Nefrolitiaza

Nefrolitiaza este o masa cristalina formata in rinichi, suficient de mare ca sa poata fi decelata clinic prin simptome sau imagistic.

In functie de compozitie exista mai multe tipuri de nefrolitiaza: oxalati de calciu, fosfati de calciu, acid uric, fosfati si sulfati de amoniu si magneziu, cisteina.

Factorii favorizanți ai litiazei renale sunt:

-       alimentatie bogata in proteine animale, oxalati, sodiu, sucroza si vitamina C

-       factori genetici

-       afectiuni sistemice (ex. hiperparatiroidism, acidoza tubulara renala).

Formarea cristalelor in urina este in principal determinata de suprasaturatie. Aceasta este influentata de pH, volumul urinar si inhibitori. Ultimele studii au demonstrat ca primele cristale sunt fosfati de calciu, care se formeaza in interstitiul medular si de acolo migreaza prin papile in urina si actioneaza ca un nidus. Litiaza urica este favorizata de un pH acid. Litiaza cu fosfati si sulfati de amoniu si magneziu apare in infectii de cai urinare superioare.

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 970
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2014. All rights reserved