FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

PARTEA GENERALA

Semiologia este piatra fundamentala a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaza, a datelor clinice care fundamenteaza si a datelor de laborator care-l confirma.

Ea reprezinta o analiza, o sinteza ce se coraboreaza cu eruditia medicala, dublata de o cultura generala, respect fata de bolnav, omenie, afectivitate, decenta, etica, deontologie profesionala si, poate nu in ultimul rand, de respect fata de cel care o practica.

SEMIOLOGIE: semeion – semn

                           logos – stiinta, discurs

Hipocrate – inaintea terapiei, zeii nemuritori au asezat diagnosticul

Hatieganu – disciplina care se ocupa cu studiul, descrierea si interpretarea simptomelor si semnelor pe care le prezinta omul bolnav

W. Osler – learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my practice alone you can become expert

Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cat mai corect si mai repede

Semiologia se foloseste de simptome, semne, sindroame la care se adauga investigatiile paraclinice care ar trebui sa fie tintite pentru sustinerea dg,

Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dupa modul de perceptie si nu intotdeauna au o traducere obiectiva ( febra, cefalee, insomnie, astenie, sughit, dispnee etc)

Semnele – manifestari obiective produse de boala, observate de bolnav si completate de medic prin propriile simturi (de ex. suflu, ral, matitate etc)

Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu – spunea „simptomul apartine simturilor, iar semnul apartine rationamentului”

Sindromul – grup de simptome si semne care exprima o stare patologica, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigatiile complementare cat mai posibil tintite. Concluzia care rezulta din analiza simptomelor, a semnelor si confirmarea prin analize ne indruma spre un diagnostic care poate fi si un sindrom.

                             

Sanatatea – este definita de OMS ca „ acea stare de complet bine fizic, mental si social si nu consta numai din absenta bolii sau infirmitatii”

Schopenhaurer spunea ca „sanatatea nu este totul, dar fara sanatate totul este nimic”iar un dicton spunea ca „fara sanatate nu exista fericire”

Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: „sanatatea este bunul cel mai de pret pe care omul il apreciaza cand nu-l mai are”

Ce este totusi boala ?

Boala este definita in mod diferit dar dupa Dictionarul medical roman reprezinta:

 „ deviere de la starea de sanatate din cauza unor modificari ale mediului intern sau ale actiunii unor agenti din mediul extern” sau „ este o deviatie sau o abatere de la normal cu consecinte nedorite asupra confortului personal si activitatii sociale”.

Prof. Dr. Gore Popescu: „ este viata ingradita in libertatea ei”

Boala poate fi acuta sau cronica.

Boala acuta – un episod de durata destul de scurta la sfarsitul careia pacientul isi reia activitatea normala. In aceasta perioada insa el poate fi dependent de ingrijiri medicale sau infirmiere, in mod  repetat.

Boala cronica – o boala de lunga durata care genereaza incapacitatea permanenta, partiala sau totala, este o alterare organica sau functionala care obliga bolnavul sa-si modifice modul sau normal de viata si care persista mai mult timp.

Toate aceste sunt costatate si confirmate de un medic.

Cine este medic sau doctor?

- Acea persoana care a terminat facultatea de medicina cu scopul de a promova sanatatea individului si a colectivitatii.

- Acea persoana care are vocatie pentru medicina, aptitudini, notiuni teoretice, experienta clinica, abilitate tehnica, gandire si metoda stiintifica, arta pentru aplicarea acestora in practica.

 Medicul, dupa Homer „este un om deasupra celorlalti”

De aceea, in primul rand un medic trebuie sa fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune ca „ acela care nu simte cu inima lui caldura unei suferinte nu trebuie sa fie medic”

Ce nu trebuie sa faca un medic?

Sa nu uite: sa vorbeasca cu bolnavul, sa dezbrace bolnavul, sa-l examineze complet si corect, sa nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize si investigatii, respectiv de cititor doar al acestora.

Furia tehnologica a dus in ultimii ani la aberatii si la crearea unui mit conform caruia diagnosticul nu-l pune decat aparatele sau analizele, uitandu-se ca medicina clinica trebuie sa primeze, gandirea medicului fiind cea care sa decida ce analize sunt necesare pentru sustinerea lui.

Exista chiar un dicton in medicina: „ analizele sunt perfecte si pacientul moare sanatos”.

Anamneza si examenul clinic confera tocmai actului medical acel caracter uman, realizand intre medic si pacient o apropiere sufleteasca necesara in stabilirea diagnosticului, urmarea corecta a tratamentului, in recuperarea medicala si reintegrarea socio-profesionala.  

  

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

                                    Foaia de observatie clinica (FO), reprezinta un act cu tripla semnificatie: document medical si stiintific, medico-judiciar si contabil.

                                    FO document medico-stiintific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, si dg. de externare, ziua si ora internarii precum si datele de la externare.

                                    FO document medico-legal -  in diverse situatii juridice cu care se confrunta pacientul sau familia

                                    FO document contabil -  in vederea justificarii cheltuielilor efectuate de spital pentru investgatii si procedee de dg. precum si pentru tratament.

                                    FO cuprinde cinci parti:

Ø      Partea 1- datele personale ale pacientului

Ø      Partea II – anamneza

Ø      Partea III – examenul obiectiv la internare

Ø      Partea IV – foaia de evolutie si tratament

Ø      Partea V – epicriza

Partea 1 – datele personale ale pacientului –cuprind date de identificare ale pacientului: nume, varsta, sex, adresa si numar de telefon, grup sanguin, stare civila, locul de munca si ocupatia, data si ora internarii, dg. de trimitere si dg.  la internare.

Varsta – imprima anumite particularitati ale bolilor depinzand de ea.

-         in copilarie predomina bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiva), boli congenitale, rahitismul etc

-         in adolescenta – angina streptococica cu complicatiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acuta, cardita reumatismala; hepatita acuta virala, tuberculoza pulmonara, boli hormonale legate de pubertate

-         adultii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilarie (stenoza mitrala, insuficienta mitrala, insuficienta cardiaca), boli congenitale-hipertensiunea arteriala esentiala, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli castigate prin anumite obiceiuri, alimentatie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemica acuta si cronica, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc

-         varstnicii au o patologie specifica legata de ateroscleroza, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizari, infarctul miocardic, boala Alzheimer

           

Sexul – influenteaza prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la barbati si femei, determinand boli care apar exclusiv la femei sau barbati sau boli cu incidenta mai crescuta la unii sau la altii.

            Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarha, graviditate si menopauza, precum si boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col si corp uterin.

 - mai frecvent apar stenoza mitrala, astmul bronsic, colecistite, litiaza biliara, colitele, infectiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, cancerul mamar etc

Barbatii – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul si cancerul de prostata, cancerul testicular; hemofiliile

              - mai frecvent apar stenoza si insuficienta aortica, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bronsiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozanta, trombangeita obliteranta etc

Domiciliul si locul nasterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice.

            Gusa endemica sau distrofia endemica tireopata – apare in anumite zone cu continut scazut de iod (Mtii Apuseni, Maramures);

            Nefropatia endemica balcanica – o nefrita tubulo-interstitiala care apare mai ales in zona Dunarii, la granita cu Bulgaria si Serbia (MH, DJ, CS)

            Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales in Dobrogea, Delta Dunarii si frecvent in Grecia

            Malaria – aparea mai ales in zonele mlastinoase, unde era prezent tantarul anofel, actual eradicat in Romania dar boala este prezenta frecvent in tarile Africii

            Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai intalnesc si azi in tari din Asia si Africa.

Ocupatia si locul de munca – ofera date importante mai ales in cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria moraritului – boli pulmonare, din inds. solventilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea  a II-a

ANAMNEZA

Notiunea provine din asocierea celor doua cuvinte grecesti:

            Ana – inapoi, din nou

            Mnesis – memorie

Este foarte utila in orientarea spre un diagnostic si ea depinde de experienta si mai ales de modul de abordare de catre medic al pacientului si al anturajului. Uneori o anamneza corecta conduce rapid spre orientarea catre diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgenta cum ar fi infarctul acut, intoxicatiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acuta etc.

            Informatiile privind semnele si simptomele de debut precum si cauzele aparitiei lor sunt definitorii in orientarea spre diagnostic.

MOTIVELE INTERNARII

Motivele internarii – cuprind toate semnele si simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului si de traducerea medicului in termeni medicali. Ele vor fi grupate pe cat posibil pe aparate, avand in vedere ca pacientul poate avea o asociere de boli.

Ex. – dureri precordiale, palpitatii, dispnee dupa efort – ne orienteaza spre o boala cardiaca; tuse productiva, junghi toracic, febra – spre o infectie pulmonara; disurie, dureri lombare, frisoane, febra, urini tulburi– spre o infectie urinara.

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Sunt necesare anumite intrebari privind rudele si bolile mai importante aparute in familie. Sunt boli care au transmitere ereditara cum ar fi: microsferocitoza ereditara si alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar si a tatalui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infectia cu HIV etc.

Alte boli pot apare in familii ca si boli cu predispozitie ereditara cum ar fi: HTA esentiala, litiaza biliara, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemica etc.

Un alt aspect tine de locul de coabitare si de munca in vederea depistarii unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alti membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente:       hepatita acuta, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

            Au importanta mare la copii dar si la adulti.

            Ne intereseaza tipul de nastere (prematura, natural), probleme din copilarie (conditii de locuit)

            Aceste antecedente au importanta mai mare la femei.

Varsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numarul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este importanta varsta de instalare a menopauzei cu toate tulburarile ei care pot determina aparitia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.

La barbati este importanta aflarea momentului instalarii pubertatii si tulburarile aparute.

ANTECEDENTELE  PERSONALE  PATOLOGICE

Se refera la toate bolile pe care le-au avut pacientii din copilarie si pana in momentul internarii mai ales cele corelate cu motivele internarii. Unele boli anterioare pot avea urmari in timp. De ex. scarlatina sau infectia streptococica (angine) poate determina  GNA sau RPA cu cardita reumatismala, valvulopatii, insuficienta cardiaca.

Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul ca multe fac complicatii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine, neurologice etc.

Infectiile venerice, de tipul sifilisului si mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.

Hepatitele virale cu virus B si C pot avea ca si cauza diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii in antecedente.

Sunt importante interventiile chirurgicale, traumatismele, intoxicatiile, tratamente medicamentoase mai indelungate, iradieri terapeutice.

  

CONDITIILE DE VIATA

Factorii de mediu, de la domiciliu si de la locul de munca pot constitui elemente de risc pentru aparitia si agravarea unor boli.

Locuinta – poate interveni in aparitia sau agravarea unor boli preexistente prin conditiile pe care le ofera. De ex. o locuinta insalubra, umeda sau cu praf, poate determina aparitia rahitismului la copii si a tuberculozei, mai ales cu o alimentatie precara. De asemenea praful, igrasia pot determina aparitia si declansarea astmului bronsic.

Alimentatia – intervine in mai multe momente ale vietii in aparitia unor boli. In copilarie o alimentatie carentata, mai ales in vitamine si proteine poate determina aparitia copiilor subnutriti, cu rahitism sau disproteinemii.

Excesul de glucide si sau lipide, mai ales in prezenta unor factori ereditari poate determina aparitia obezitatii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor si apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemica, HTA, accidente neurologice si boli osteo-articulare.

Alimentatia dezordonata, fara orar fix si mai ales in prezenta unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina aparitia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor.

Consumul de toxice – in mod excesiv si in colaborare cu o alimentatie precara pot determina aparitia si agravarea unor boli hepatice, hepatita cronica etanolica, boli gastro-intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativa), neurologice si psihice (delirium tremens).

Fumatul – are consecinte directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin actiunea cancerigena a produsilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) si aparitia cancerului de buza, laringian, bronho-pulmonar si a altor boli respiratorii. Bronsitele cronice, astmul bronsic, duc in timp la aparitia altor boli de tipul cordului pulmonar cronic si a gastritelor cronice.

Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc), anticonceptionale, antiinflamatoare. Modul si locul lor de actiune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice.

CONDITIILE DE MUNCA

Uneori in anumite conditii, locul de munca si profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat nastere si specialitatea medicala, medicina muncii, care a luat un mare avant in ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, moraritul, industria de prelucrare a produsilor de benzina, a diluantilor, etc. Un factor nociv si recunoscut tot mai mult in ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII

Anamneza pacientului constituie modul in care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.

Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale aparitiei lor, caracterul simptomelor cu sau fara tratament, evolutia lor in timp. Un inconvenient este modul diferit de perceptie a durerii de catre pacient, unii minimalizand durerea iar altii exagerand-o. Este important de a evidentia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evolutia cu sau fara tratament, aparitia de semne de asociere.

Toate manifestarile de boala cu evolutia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv in diagnosticul si atitudinea medicului pentru terapie.     

EXAMENUL OBIECTIV

Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experienta medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie sa le interpreteze in contextul anamnezei efectuate in prealabil.

Metodele clasice ale examenului obiectiv constau in: inspectie, palpare, percutie si ascultatie.

INSPECTIA – consta in observarea vizuala a semnelor de boala pe toata suprafata corpului si in cavitatile accesibile.

Corrigan –' problema medicilor nu este aceea ca nu stiu destul, ci ca nu observa indeajuns.'

Inspectia se face in conditii de luminozitate corespunzatoare, de preferat lumina naturala si va tine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, daca se explica necesitatea examenului.

Inspectia se va incepe cu extremitatea cefalica, urmata de gat, torace, membrele superioare, abdomen si membrele inferioare.

Este imperios necesar de a efectua examenul in pozitie statica si apoi in miscare.

PALPAREA – deceleaza modificarile superficiale sau mai profunde produse de boala si se efectueaza prin utilizarea pulpei degetelor sau a mainii.Toate modificarile decelate vor fi descrise prin localizarea lor in raport cu regiunile topografice ale corpului, marimea, forma, conturul, consistenta, sensibilitatea spontana sau la palpare si mobilitatea lor.

PERCUTIA – este o metoda digitala de completare a palparii in anumite modificari patologice. Ea consta in lovirea usoara, repetata a suprafetei cercetate, in scopul explorarii zonelor subiacente. Percutia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mainii drepte care loveste, ca un ciocanel, degetul mijlociu al mainii stangi, care este aplicata pe suprafata zonei cercetate.

Percutia poate fi: - superficiala, cand exploreaza zone pana la 3-5 cm.adancime,

                                        - profunda, cand exploreaza la o adancime de 7 cm.

La percutie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate si timbru caracteristice, depinzand de prezenta sau absenta aerului in zona percutata.

Sunetul mat (matitatea) este data de prezenta unor tesuturi sau organe fara continut aerian, cum ar fi masa musculara, ficat, splina sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colectie de lichid sau o tumora.

Sonoritatea – este sunetul evidentiat prin percutia zonei plamanilor, fiind data de continutul aerian normal al alveolelor pulmonare.

Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un continut aerian in spatii inchise, cu pereti regulati, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau in cavernele pulmonare, patologic.

Hipersonoritatea – are caractere intermediare intre sonoritate si timpanism si e data de prezenta unei cantitati crescute de aer in organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar

Submatitatea – este un sunet intermediar intre sonor si mat, dat de diminuarea continutului aerian fata de situatia normala (lichid in cavitatea pleurala dar in cantitate mica)

ASCULTATIA – este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizata, se face cu urechea aplicata pe corpul pacientului. Ascultatia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec.

Prin ascultatie se pot decela sunetele produse de miscarile respiratorii, de activitatea cordului, de miscarile intestinale.

METODE INSTRUMENTALE

Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguala, ciocanul de reflexe, cantarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontala, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se efectueaza cu ajutorul inspectiei, palparii, dupa anamneza si completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple.

STAREA PSIHICA

Se apreciaza in timpul efectuarii anamnezei, prin conversatia cu bolnavul, cand se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestari psihice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru.

TULBURARI  DE  CONSTIINTA

Constiinta este capacitatea de integrare a pacientului in timp si spatiu. Aceste tulburari pot fi foarte complexe.

Somnolenta(torpoarea) – bolnavul este molesit, vorbeste cu greutate si de obicei este febril sau surmenat.

Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spatial si apare in stari grave, in intoxicatii si infectii grave, in encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc.

Stupoarea – este o tulburare grava a constiintei, cu dezorientare temporo-spatiala evidenta, amnezie – pierderea memoriei – si survine in cazul tumorilor cerebrale, in encefalopatii sau in stari toxice grave.

Pierderea cunostiintei – se intalneste in trei situatii diferite:

-         lipotimia sau lesinul

-         sincopa sau pierderea brusca si tranzitorie a cunostiintei

-         coma – pierderea cunostiintei pentru o perioada mai indelungata de timp care apare in situatii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoza, insuficienta renala in stadiul de uremie, insuficienta hepatica, etc.

TULBURARI DE MEMORIE

            Scaderea memoriei – apare la varstnici cu ateroscleroza, in intoxicatii grave, la astenici sau surmenati.

            Pierderea memoriei – amnezia – apare la pacientii cu epilepsie, in caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURARI DE GANDIRE

             Bradipsihia – gandirea intarziata – apare in hipotiroidism sau in stari depresive.            Obsesia – este o idee sau o imagine repetata in timp, de care pacientul nu se poate debarasa, desi este constient ca situatia nu este normala. Ea apare in cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.

Delirul – este un complex de idei false, traite de bolnav ca si reale si apare in intoxicatii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infectii grave.

TULBURARI DE SENSIBILITATE SI DE PERCEPTIE

Acestea pot fi de tipul halucinatiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt perceptii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente in intoxicatii grave, infectii severe sau in boli psihice.

TULBURARI DE AFECTIVITATE

            Hipertimia – este o accentuare a trairilor afective, manifestata prin euforie sau anxietate (teama fara cauza, incordare). Ea apare in angina pectorala, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc.

            Hipotimia sau apatia – consta in diminuarea sau disparitia sensibilitatii la suferinta si apare in nevroze, stari terminale ale unor boli grave.

ATITUDINEA

            Prin ea, in medicina se intelege absenta sau modificarea posibilitatii de miscare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igiena personala, de alimentatie etc. Deasemenea, atitudinea reflecta si pozitia pe care tinde bolnavul sa o aibe in anumite suferinte.

            Atitudinea activa – reprezinta posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personala.

            Atitudinea pasiva – imposibilitatea de efectuare a acestor miscari.

            Atitudinile sau pozitiile fortate (impuse) – reprezinta diferite pozitii impuse de anumite suferinte pe care le adopta bolnavul in vederea reducerii durerii sau efectuarii unor functii.

Ø      Atitudine antalgica – reprezinta pozitii fortate de diverse dureri in evolutia unor boli. De ex. pozitia ghemuita in ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral in pleurita sau fracturi costale etc.

Ø      Atitudini antidispneice – ortopneea (pozitia semisezanda) – apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnava la pacientii cu pleurezie exudativa; pozitia cu torace aplecat anterior in pericardita exudativa, etc.

Ø      Atitudini fortate de contracturi musculare patologice: in meningita – cocos de pusca, culcat lateral, cu capul in extensie si cu coapse si gambe flectate; in tetanos -opistotonus – decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap si cilcai, ca un arc; in hernia de disc lombar – pozitia corpului este deviata lateral datorita scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUTIONAL SI STAREA DE NUTRITIE

Tipul constitutional se refera la structura corporala a pacientului si la aspectul sau general, in functie de conformatia dobandita prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici.

      Pentru orientarea tipului constitutional se apreciaza si dezvoltarea staturala a bolnavului, care poate fi determinata de factori ereditari, endocrini sau de mediu si este in corelatie cu cresterea oaselor.

       Tipurile constitutionale pot fi de trei feluri:

Ø      Tipul astenic – ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice.

Ø      Tipul picnic – endomorf - mic de statura, cu dezvoltarea tesuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroza, obezitate, HTA, diabet zaharat etc.

Ø      Tipul stenic – mezomorf – intermediar intre primele, este predispus la boli osteo-articulare si musculare.

Din punct de vedere statural apar alte aspecte:

• Nanismul hipofizar sau piticul – apare in insuficienta hormonului somatotrop din copilarie
• Nanismul din stenoza mitrala apare mai tardiv la persoanele care fac cardita reumatismala in cadrul RPA –lui
• Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc.
• Gigantismul hipofizar – este o crestere staturala exagerata prin exces de hormon somatotrop in copilarie
• Acromegalia – este o crestere exagerata a extremitatilor corpului, tot prin hipersecretia hormonului somatotrop, incepand din copilarie
• Eunocoidismul – dezvoltarea normala a corpului dar cu deficit in dezvoltarea organelor genitale si a activitatii sexuale

Starea de nutritie – se apreciaza prin analiza dezvoltarii tesutului celular subcutanat si a celui muscular; se examineaza prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului si prin raportul greutate- inaltime.

            Semnificatiile patologice ale starii de nutritie constau in aprecierea ingrasarii sau slabirii excesive.

            Slabirea excesiva a unui individ este un semn de gravitate a unei boli si poate constitui un simptom pentru el. Casexia reprezinta starea excesiv de slaba a unui bolnav si poate apare in carente alimentare, boli endocrine, stenoza pilorica, boli toxico-infectioase grave, cancere, boli psihice, etc.

            Obezitatea sau ingrasarea excesiva apare in caz de supraalimentatie sau in dezechilibre endocrine si predispune la ateroscleroza, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiente respiratorii, etc.

FIZIONOMIA SI FACIESUL

FIZIONOMIA

            Aspectul figurii corespunde in general starii psihice a pacientului si este in corelatie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferinda apare la cei cu simptome importante sau care prezinta boli psihice cu stare depresiva. In acelasi timp pacientii pot exprima si alte stari: indiferenta, oboseala, satisfactie, fericire sau neliniste.

FACIESUL

            Faciesul reprezinta conformatia fetei si a capului si poate avea o semnificatie de mare valoare semiologica in precizarea diagnosticului.

            Aspecte importante ale fetei sunt:

Faciesul hipocratic: o fata trasa, cenusie, cu ochi infundati in orbite, cu santuri nazo- labiale adancite, cearcane si nas ascutit.Apare in afectiuni grave cu atingere peritoneala, de tipul peritonitelor prin perforatie.

            Faciesul basedowian: este caracteristic afectiunii de baza, boala Basedow, cu exoftalmie bilaterala sau asimetrica, fanta palpebrala larg deschisa, privire vie, inteligenta, uneori clipire rara; anxietate cu aspect de spaima inghetata.

            Faciesul mixedematos: apare ca o luna plina, cu fata rotunda, infiltrata, palida, inexpresiv, alopecia jumatatii externe a sprancenelor, macroglosie cu amprentele dintilor, voce aspra si groasa, par rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specifica hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhait.

            Faciesul acromegalic: apare in hipersecretia de hormon somatotrop hipofizar si apare cu o dezvoltare accentuata a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor si mentonului.(prognatism)

            Faciesul mitral: apare la pacientii cu afectarea valvelor mitrale si este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor si urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.

            Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide si apare in anemiile severe mai ales de tip feripriv.

            Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aparand culoarea rosie vinetie, mai ales la nivelul extremitatilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului si menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febra mare.

            Faciesul hectic: apare cu pometii obrajilor rosii pe un fond palid al fetei, mai ales la cei cu forme grave de TBC.

            Faciesul cirotic sau hepatic: prezinta o culoare galbena teroasa (icterica sau subicterica), cu venectazii pe pometii obrajilor si pe nas, buze subtiate, rosii, carminate. Apare la cei cu hepatita cronica activa si la cei cu ciroza.

            Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetatii adenoide si apare un facies cu ingustarea nasului, proeminenta buzei si a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipica, nazonata si tulburari ale auzului.

            Faciesul rigid, fara mimica apare la pacientii cu boala Parkinson.

            Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecretiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de luna plina), cu piele rosie violacee, gura mica, acnee, gat gros asa numit 'de bizon' iar la femei apare si hirsutismul (mustati si barba)

            Faciesul lupic este caracteristic pentru pacientii cu LED (lupus eritematos diseminat) si apare cu o eruptie cutanata caracteristica sub forma de fluture la nivelul nasului si obrajilor.Eruptia este eritematoasa cu scuame fine.

            Faciesul din sclerodermie apare rigid, parca micsorat, fara riduri si cute faciale, inexpresiv, cu nas si buze subtiri. A fost comparat cu o icoana bizantina.

            Faciesul vultuos este tipic pentru pacientii cu febra mare, cum ar fi in pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc.

            Faciesul asimetric apare in paralizia de nerv facial, cand o parte a fetei este paralizata si determina asimetria fetei.

            Faciesul ca o para apare la cei cu parotidita epidemica sau cu adenopatii mari submandibulare.

MERSUL

Mersul pacientilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales in bolile neurologice dar si in afectiuni ale aparatului locomotor.

Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri si este intalnit in boli reumatice sau in suferintele n. sciatic.

Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau in b. Parkinson si este un mers cu pasi mici.

Mersul dezordonat – apare in coree, complicatie neurologica din RPA.

Mersul cosit – apare in hemipareze spastice si membrul descrie un arc de cerc in timpul mersului.

Mersul talonat –ataxic, pe calcaie, apare in sifilisul cu localizare la maduva spinarii, tabes.

Mersul stepat – apare in paralizia de sciatic popliteu extern.

Mersul leganat, de rata – apare in miopatiile grave.

Mersul ataxic – apare in afectiunile cerebeloase si pacientul merge incet cu picioarele departate si cu privirea in jos.

Mersul ebrios – apare in intoxicatiile acute cu alcool cu barbiturice, in sindroamele cerebeloase.

Mersul adinamic – miastenia gravis, b. Addison, neoplazii in faze terminale

            

MISCARILE INVOLUNTARE

Aceste miscari sunt anormale si involuntare, ele fiind determinate de contractii musculare nedorite si apar in leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal si boli metabolice.

Fasciculatiile si fibrilatiile musculare sunt contractii rapide, limitate la suprafata muschilor, fiind determinate de intoxicatii endo (insuficienta hepatica, insuficienta renala decompensata, insuficienta respiratorie etc) sau exogene.

Tremuraturile – sunt oscilatii ale extremitatilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, in caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, in hipertiroidism sau in emotii, intoxicatii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza in placi. Tremuraturile din Parkinson sunt rare, apar numai in repaus si sunt mai frecvente la nivelul capului si membrelor superioare. In encefalopatia portala si insuficienta hepatica apar tremuraturi mai ample si rare, ca bataile aripilor de pasare, fiind denumite flapping-tremor.

Miscarile atetozice – sunt miscari lente, permanente si apar in boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara) .  Miscarile coreice – sunt miscari ample, involuntare, rapide, aritmice si de scurta durata si apar in leziuni cerebrale din cadrul RPA, in encefalite, etc.

Convulsiile – sunt contractii intermitente ale muschilor, cu o durata variabila. Ele pot fi tonice si produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cand produc miscari violente, ample, dezordonatate ale intregului corp. Ele pot fi si mixte, tonico-clonice. Apar in epilepsie, hipertensiunea intracraniana, tulburari metabolice sau vasculare cu rasunet pe creier sau in intoxicatii exogene.

Contractura permanenta – tetanos, tetanie, turbare, afectiuni cerebrale, isterie.

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR SI FANERELOR

 CULOAREA TEGUMENTELOR

Paloarea – este culoarea mai deschisa a tegumentelor si mucoaselor si apare in caz de reducerea circulatiei superficiale, prin vasoconstrictie sau mai frecvent apare in anemii.

            In anemii culoarea poate sa difere in functie de tipul de anemie.

In anemia feripriva – apare o paloare de ceara sau ca varul in functie de tipul de anemie feripriva: posthemoragie acuta sau cronica.

In anemiile hemolitice si megaloblastice – apare o culoare galbuie, ca paiul de grau copt.

In leucemii cronice si IRC – apare o culoare gri-pamantie

In endocardita bacteriana infectioasa – paloarea este de tip cafea cu lapte.

Paloarea se observa cel mai bine la palme, mucoase si unghii. Ea poate fi localizata sau generalizata.

Roseata – apare prin vasodilatatie accentuata sau prin cresterea cantitatii de oxihemoglobina in circulatie (poliglobulie)

Ea apare dupa expunere la temperaturi inalte sau in stari febrile, dupa efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativa, la femei in perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, in intoxicatia cu oxid de carbon, in poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) – este o culoare albastruie – vinetie a pielii si mucoaselor si apare din cauza cresterii nivelului hemoglobinei reduse in vasele mici in anumite teritorii.

Cianoza poate fi adevarata sau falsa.

Cea adevarata apare in conditii de crestere a cantitatii absolute de Hb. redusa in capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sange). Ea apare mai bine la extremitati si depinde de anumiti factori:

-         volumul capilarelor cutanate si mucoase, grosimea si transparenta invelisului cutaneo-mucos (cel mai bine se observa la lobul urechilor, pometi, buze si patul unghial).

-         pigmentatia pielii (la rasa neagra sau alte hiperpigmentari cutanate) se cauta mai bine la palme sau mucoasa conjunctivala

-         asocierea cu alti pigmenti in acelasi timp, de ex. cu icterul

-         concentratia Hb. in sange, ea aparand mai repede la cei cu poliglobulie decat la cei cu anemie

Cianoza falsa apare in urmatoarele situatii:

-         intoxicatia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albastruie cu tenta carminata

-         policitemia vera, cand cianoza are aspect rosu-vinetiu

-         methemoglobinemie si sulfhemoglobinemie (intoxicatia cu nitriti, nitrotoluen, benzen etc)

-         argiria – depozitarea sarurilor de argint in tegumente, dand o coloratie albastra-cenusie

In aparitia cianozei are importanta nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidentiata.

Din punct de vedere fiziopatologic si clinic, cianoza se imparte in: cianoza centrala si periferica.

CIANOZA CENTRALA – este data de saturarea insuficienta a sangelui arterial cu oxigen, tradusa prin cresterea nivelului absolut al Hg. reduse in sangele arterial peste valoare limita de 5 g/100 ml. Aceasta cianoza este generalizata si intereseaza atat tegumentele cat si mucoasele, iar temperatura nu este scazuta, asa zisa cianoza calda. Ea se intensifica la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloratia cianotica se reface fara roseata intermediara.

Cauzele cianozei de tip central sunt:

1. Cauze respiratorii: in afectiuni ale aparatului respirator care conturba procesul normal de hematoza, astfel incat sangele nu se mai oxigeneaza suficient la nivelul plamanilor:

            - afectiuni care reduc patul de hematoza: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.

            - afectiuni care produc obstructia cailor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprima caile respiratorii, astmul bronsic, BPCO, etc.

            2. Cauze cardiace:

            - insuficienta cardiaca stanga din cardiopatia ischemica, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburari de ritm si conducere. In aceste conditii creste presiunea in circulatia pulmonara, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficienta cardiaca stanga, cianoza se poate instala in mod brusc ca in edemul pulmonar acut sau in mod cronic, progresiv in alte forme de IC stg.  

            - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la nastere, persistand toata viata – boala albastra. Acesti copii au o dezvoltare staturo-ponderala deficitara, au redusa capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipseste initial, ca urmare a presiunii mai mari in inima stg. Cianoza apare mai tarziu cand se inverseaza suntul, din cauza cresterii presiunii sangelui in inima dreapta. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare intre inima dreapta si stanga), suntul veno-arterial aduce in sistemul arterial o cantitate de sange venos nesaturat in oxigen.Asa apare cianoza din tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstructie la nivelul circulatiei pulmonare, etc.

            - persistenta canalului arterial, cu hipertensiune pulmonara asociata cand apare o cianoza centrala dar doar la nivelul membrelor inferioare.

            - fistulele arterio-venoase pe vase mari si mijlocii, cu sunt veno-arterial dupa anevrisme sau pe vase mici, in telangiectazia ereditara.

            3. Cauze mixte: cardiace si respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic in care apare suferinta inimii drepte consecutiv unei afectiuni bronhopulmonare.

            CIANOZA PERIFERICA – este determinata de o vasoconstrictie urmata de incetinirea vitezei circulatiei sangelui intr-o zona periferica,  ceea ce duce la extractia crescuta a oxigenului de catre tesuturi, din sangele arterial. Acest tip de cianoza intereseaza de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind scazuta (cianoza rece) iar dupa digitopresiune sau vitropresiune, coloratia cianotica se reface, trecand printr-o faza de roseata.

            Cianoza periferica poate fi generalizata sau localizata.

Cianoza generalizata – apare dupa expunere la frig sau in insuficienta cardiaca congestiva, cand se asociaza si o vasoconstrictie cutanata compensatorie. Ea este mai pronuntata la extremitati care sunt reci iar in insuficienta cardiaca dreapta sau congestiva, apar si edemele. Alte cauze sunt insuficienta tricuspidiana si pericardita constrictiva, cand mecanismul este altul si anume prin cresterea presiunii in teritoriul venos, urmata de dilatarea plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemanatoare cu cea din obstructiile venoase localizate.

Cianoza localizata – apare in obstructiile trunchiurilor venoase sau arteriale si este strict localizata la teritoriul corespunzator. Daca obstacolul este pe cava superioara apare cianoza extremitatii cefalice, a membrelor superioare, a gatului si a partii superioare a toracelui (cianoza in pelerina cu sau fara edem). In caz de obstructii pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi in tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alaturi de alte modificari, caldura, arsuri, etc.

           

            Tulburarile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele si hipermelanozele.

            Hipomelanozele sunt caracterizate prin scaderea sau absenta pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absenta pigmentului in piele, par si ochi si vitiligo caracterizat prin aparitia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.

            Hipermelanozele apar prin cresterea numerica a celulelor melanice si supraincarcarea lor cu pigment si sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienta cronica a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun rosietice mici pe obraji, umeri, spate, fata dorsala a mainilor apar prin pigmentarea pielii sub forma de pistrui si au caracter familial si constitutional.

            Icterul este coloratia galbena a pielii, mucoaselor si sclerelor determinata de impregnarea acestora cu bilirubina cind aceasta are valori crescute in sange (peste valoarea normala de 1mg la 100 ml sange).

            Culoarea icterica apare in icterul hemolitic (prin formare in exces a bilirubinei din hemoglobina), icterul hepatic (hepatita acuta virala, hepatita cronica, ciroza hepatica), icterul prin obstructia cailor biliare(icter mecanic sau obstructiv).

            Culoarea galbena a tegumentelor, fara modificarea sclerelor se produce in carotenism (depozitarea tisulara a carotenilor), in insuficienta renala cronica (prin retentia cromogenilor urinari) sau in tratamentul indelungat cu mepacrina (culoarea fiind considerata in acest caz pseudoicterica).

            LEZIUNILE CUTANATE

            Macula este o pata neteda, de culoare roz sau rosiatica, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depaseste planul tegumentar si apare in boli eruptive infectioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoida.

            Papula este o proeminenta mica pe piele, rotunda cu diametru sub 0,5 cm palpabila; apare in scarlatina, urticarie.

            Nodulul este o formatiune dermica sau hipodermica de dimensiuni variate, palpabila ce apare in xantomatoza, lipomatoza, eritem nodos.

            Vezicula este o formatiune in relief, cu diametrul sub 1cm, cu continut lichidian care apare in varicela, zona zoster, herpes.

            Bula este o vezicula cu continut purulent care apare in acnee, variola, impetigo.

            Chistul este o colectie incapsulata cu continut lichid sau semilichid.

            Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafata tegumentului care apar in evolutia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceratii sau la nivelul eczemelor cutanate.

            Cicatricea apare prin vindecarea plagilor cutanate unde se dezvolta un tesut fibros.

            Fisurile sunt solutii de continuitate liniare care ajung pana la nivelul dermului.

            Eroziunea  este o pierdere de substanta care intereseaza epidermul.

            Ulceratia este o pierdere de substanta mai profunda ce intereseaza si dermul.

            Gangrena este o necroza a tesutului si straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetida.

            Escara este o gangrena mai profunda circumscrisa, situata la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrata, calcaie).

            Vergeturile  sunt benzi de atrofie la nivelul carora pielea este subtiata si incretita si se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar in cazul cresterii in volum a abdomenului (sarcina, ascita) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odata cu slabirea rapida si accentuata a pacientului.

            Leziunile vasculare la nivelul pielii

            Petesiile  sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de forma rotunda sau ovala ce apar pe piele sau mucoase.

            Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.

            Telangiectaziile sunt dilatari ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar in hipovitaminoze B, sarcina, ciroza, consum de anticonceptionale.

            Examenul parului

Hipotrichoza reprezinta rarirea parului  (hipotiroidism, boala Addison).

Calvitia este pierderea pilozitatii pe o arie determinata.

Alopecia  este caderea parului de pe cap, dinradacina sa.

Hipertrichoza este cresterea densitatii parului in zonele cutanate  caracterizate prin pilozitate.

Hirsutismul  reprezinta o hipertrichoza pe zone mai extinse

Modificarile calitative ale parului se refera la grosimea firului, luciul si pigmentarea parului.

Examenul unghiilor

Se analizeaza forma, grosimea, friabilitatea si culoarea lor.

Modificarile de forma constau in bombarea sau excavarea unghiilor.

Bombarea – accentuarea patologica a convexitatii unghiilor apare in cazul degetelor hipocratice si se caracterizeaza prin hipertrofia tesuturilor moi ale ultimei falange si aspectul unghiei de sticla de ceasornic.  Aspectul apare in diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bronsiectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstitiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infectioasa, insuficienta cardiaca), boli digestive (ciroza hepatica, polipoza intestinala, rectocolita ulcero-hemoragica), poliglobulii.

Escavarea unghiilor (coilonikia) apare in anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

Sistemul adipos si muscular

Tesutul adipos  se pune in evidenta prin inspectia generala si prin masurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe brat, apreciindu-se astfel starea de nutritie a pacientului.

Sistemul muscular se examineaza prin inspectie si palpare, constatand astfel dezvoltarea si tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie musculara sau aspect normal.

Sistemul ganglionar

Ganglionii limfatici superficiali sunt localizati occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal si in spatiul popliteu.

Prin inspectie se pot observa ganglionii in caz de adenopatie importanta in locuri precum axila sau inghinal.

Palparea ganglionilor se face cu ambele maini, simetric, incepand din zona occipitala continuand apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmatoarele caractere: localizarea ganglionilor, numarul, volumul lor, consistenta, sensibilitatea, mobilitatea si starea tegumentelor supraiacente. Se pot intalni: ganglioni unici sau multipli, localizati sau generalizati, confluenti, mobili sau fixati, de diverse marimi si forme (rotunzi, ovali, neregulati) durerosi sau nedurerosi, consistenta mai scazuta sau mai crescuta, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificari ale ganglionilor pot apare in boli infectioase acute sau cronice, boli ale sangelui si organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizari ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate.

Sistemul osteo-articular

Examenul obiectiv al oaselor

Fracturile  se caracterizeaza prin mobilitate anormala a unui segment osos si crepitatii osoase.

Deformarile osoase apar prin cresterea si dezvoltarea anormala a oaselor, prin proliferari tumorale sau  tulburari endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget).

Examenul obiectiv al articulatiilor

Se refera la volumul, sensibilitatea, deformarile si mobilitatea ariculatiilor si la tesuturile periarticulare.

Congestia – coloratia rosiatica a tegumentelor din jurul articulatiilor apare in cazul artritelor (inflamatii articulare).

Tumefactia tesuturilor periarticulare duce la deformarea articulara, durere spontana la miscare si limitarea mobilitatii articulare.

Tumefactia articulara apare in artrite si poate realiza aspecte diverse  semnificative pentru bolile insotite de modificari articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoida, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).

Tumefierea articulatiilor poate fi provocata de acumulare de lichid in cavitatea articulara, in special la articulatiile mari, genunchi, lichidul evidentiindu-se clinic prin semnul denumit socul rotulian .

Tofii gutosi – nodozitati cutanate ce se formeaza prin depozite de urat de sodiu in jurul articulatiilor si au semnificatie pentru boala metabolica numita guta.

Durerea articulara – sensibilitatea se constata prin palparea articulatiilor si prin miscarile active sau pasive efectuate de pacient.

Deformarile articulare se observa la inspectia atenta, avand semnificatie in artrite sau in artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).

Mobilitatea articulara se evidentiaza prin miscarile active sau pasive ale articulatiilor, bolile articulare determinand reducerea sau disparitia mobilitatii unei artculatii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare.

La mobilizarea articulatiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitatii articulare ce pot apare in artroze sau in distructii ale suprafetelor osoase care participa la formarea articulatiilor.