Factori sociali implicati in boala psihica

Factori sociali implicati in boala psihica

Multa vreme etiopatogenia psihiatrica a urmarit rolul factorilor organici, psihosociali si "endogeni" in producerea tulburarilor psihice. Aceste trei perspective au condus treptat la intelegerea aparitiei episoadelor psihotice si nevrotice dar si a altor tulburari ca unele reactii psihopatologice, alcoolismul, etc.

Evolutia notiunilor cu caracter semantic determinist cunoaste mai multe etape: prima a fost aceea pana in 1880 cand Sommer vorbeste de Psihogenie. Apoi, in 1883, Moebius foloseste termenul de endogenie, iar in 1891 prin referire antinomica Legrain foloseste termenul de exogenie. In ultimele decenii s-a impus doctrina vulnerabilitate/stres, care acorda o mare importanta terenului si cumulului de stresori.

Prin Exogenie se intelege orice cauza externa fizicului si psihicului unei fiinte umane, care produce o stare de suferinta sau de boala psihica.

Ex: sunt "exogenii" starile psihotice ori de alterare a constiintei, acute sau cornice determinate de: - infectii generale,

diverse intoxicatii (cu alcool, droguri etc.)

epuizari prin eforturi coplesitoare fizice, intelectuale sau afective,

traumatisme craniene, tumori, carente nutritionale, boli parazitare etc.

Termenul de Endogenie a fost definit prin contrast, reunind acele suferinte psihice carora nu li se poate gasi nici un factor cauzal care afectand fizicul sau psihicul unui om sa poata oferi o explicatie rezonabila din punct de vedere logic. Ca afectiuni psihiatrice endogene mentionam schizophrenia si psihoza maniaco-depresiva, astazi cunostintele despre neotransmitatori, neuroreceptori si cele psihofarmacologie au dat raspunsuri multor intrebari pe care le ridica notiunea de "endogenie", insa nu tuturor.

Cele doua notiuni au permis, prin combinarea lor intr-o notiune unica, cea de Endoreactiv (Weitbrecht - 1953), intuirea unei punti cu doua sensuri posibile intre psihic si somatic.

Conceptele traditionale de determinism endogen si exogen sunt astazi revizuite in lumina teoriei vulnerabilitate/stres, prin redescoperirea rolului pe care-l joaca terenul, in conjunctie cu noxele actuale, pentru conditionarea aparitiei unui episod maladiv.

Pentru psihiatrie terenul consta din ansamblul caracteristicilor bio-psiho-sociale si spirituale ale persoanei, asa cum se manifesta ele la un moment dat, ca rezultat al intregii biografii. Varsta si sexul fac parte evidenta din teren dar si alte aspecte precum factorii genetici, particularitatile caracterial-tipologice, inteligenta, fondul de cunostinte si abilitatile subiectului, instructia, competentele sale profesionale, statutul marital si felul in care este el inserat in "reteaua de suport social".

Terenul, fondul de personalitate, depinde nu doar de potentialul genetic, ci si de factori psiho-sociali si fizico-biologici care au actionat in sens pozitiv sau in sens negativ, in cursul ontogenezei pe traseul intrauterin, perinatal, postnatal, a primilor ani de dezvoltare si a biografiei in general. Ca o consecinta a tuturor factorilor care conditioneaza si influenteaza personogeneza poate aparea si o predispozitie (vulnerabilitate) pentru tulburari psihice episodice.

Conceptul de vulnerabilitate

Vazuta ca si necompetitivitate in efortul confruntarii cu mediul, aceasta vulnerabilitate de fond poate aduce individul intr-o stare de decompensare psihopatologica. Unele faze ale ciclurilor existentiale sunt ele insele vulnerabilizante sau accentueaza o vulnerabilitate preexistenta.

Situatiile sau evenimentele stresante din cursul ontogenezei nu duc automat la o persoana adulta vulnerabila. Poate functiona un mecanism de elasticitate ("rezilience", de compensare si supracompensare care sa conduca la formarea unui adult cu vulnerabilitate redusa sau cu "non-vulnerabilitate"). Aceste persoane "non-vulnerabile" rezista la stresuri psiho-sociali extrem de duri, bazandu-se pe resursele interne sau externe (dotare intelectuala, educatie, abilitati de a face fata stresului, de a rezolva probleme, de a se relaxa, fiind capabile de a se relationa social, asigurandu-si o bogata retea de suport social, avand suficiente satisfactii in viata. La aceasta mai poate contribui si convingerea sau o credinta puternica in "ceva" ideal sau transcendent).

O vulnerabilitate crescuta, psihopatologica poate fi prezenta atat la persoanele cu defecte evidente, "incrustate" in structura personalitatii (deficienta mintala, autism tulburare de personalitate), cat si la cele "normale" ce nu sunt remarcate inainte de evenimentul maladiv prin nimic care sa atraga atentia anturajului.

Un aspect esential al teoriei vulnerabilitate/stres este acela ca, o persoana vulnerabila dezvolta o tulburare psihica totdeauna in urma unui eveniment, a unei situatii stresante actuale.

Conceptul de stres

Stresul ca notiune a aparut in medicina somatica dupa ce in 1936 Hans Selye descrie Sindromul general de adaptare. Stresul circumscrie varietatea raspunsurilor organismului, fata de multimea agresiunilor mediului.

Cand organismul este solicitat pana la limita rezervelor sale de reactie imediata, exista riscul epuizarii lor, ulterior, in efortul sau de adaptare, reactioneaza prin antrenarea si dezvoltarea rezervelor, dar acest antrenament poate si el epuiza organismul.

Configuratia interactionala organism-mediu (numita stres) presupune:

un factor stresor

un organism stresat si

rezultatul stresului

Dupa cumremarca Iamandescu, stresul antreneaza modificari morfofunctionale la toate nivelele de integrare a organismului, in special endocrine (hipofiza, suprarenala).

Asa cum remarca si M. Gelder reactia la stres in general presupune si un raspuns psihologic, de tipul incordare, oboseala, pierderea interesului, anxietate etc.; care poate fi acompaniat de raspunsuri somatice: vegetativ (de exemplu cresterea Tensiunii Arteriale), endocrin (cresterea secretiei de adrenalina si noradrenalina), metabolic etc.

In intreaga medicina, aparitia unei stari (unui episod) de boala este inteleasa ca rezultand din raportul dintre vulnerabilitate, teren si factori nocivi recenti (predispozanti, favorizanti, determinanti sau declansatori). Noxele "fizico-organice" si cele "psiho-sociale" pot interveni pe de-o parte cumulativ, de-a lungul ontogenezei, in conditionarea constituirii terenului vulnerabil pentru tulburarile psihice, pe de alta parte ele pot interveni si ca factori determinanti sau declansatori ai episodului actual (figura 1 si 2).

Factorii care participa la conditionarea unui teren de personalitate vulnerabil sau in constituirea unei personalitati dizarmonice sau accentuate, pot interveni si ca factori determinanti si declansatori ai episoadelor maladive psihica.

In continuare vor fi trecuti in revista principalii factori care, in contextul studiilor actuale ar putea duce la vulnerabilizarea persoanei pentru tulburari psihice.

PERIOADA INTRAUTERINA: noxele fizico-biochimice pot influenta migratia neuronala si formarea conexiunilor inter neuronale sau pot conditiona diverse leziuni cerebrale (minore, difuze, localizate). Toate acestea pot ingreuna sau face extrem de dificila achizitionarea diverselor functii si comportamente specific umane.

PERIOADA PERINATALA SI POSTNATALA

Determinismul organic cerebral se afla in relatie stransa cu cel psiho-social in modalitati foarte variate, putand fi uneori concomitente. Astfel, in cazul unor accidente grave, individul poate suferi in egala masura in urma traumatismelor corporale/cerebrale si a psihotraumei situationale traite. Alteori apar schimbari ale stilului de viata ca urmare a unei afectiuni somatice. De exemplu, un copil cu epilepsie sau care a suferit un traumatism cranian prin accident de circulatie poate ajunge in situatia de a fi supravegheat excesiv de parinti, ingradit de multiple interdictii, hiperprotejat. Un alt aspect il constituie situatia de om bolnav (somatic), care induce stari psihice de dependenta, anxietate, depresie, nemultumire, revolta, epuizare etc.

Problema vulnerabilitatii persoanelor pentru tulburari psihice poate fi imaginata si ca o curba trasata intre doua extreme: maximum de vulnerabilitate si maximum de non-vulnerabilitate, iar la mijloc s-ar plasa majoritatea populatiei. Cu cat vulnerabilitatea este mai crescuta cu atat este nevoie de stresori mai intensi (uneori probleme curente si banale ale vietii de zi cu zi) pentru a induce o stare psihopatologica. (figura 3). O astfel de diagrama nu poate fi insa acceptata simplist datorita dinamicii intrinseci a persoanei si a multitudinii de factori ce actioneaza - stresant sau protector - asupra acesteia de-a lungul timpului.

FACTORI PROTECTIVI

Vulnerabilitatea de fond poate fi modificata circumstantial, compensata sau mascata prin factori psiho-sociali. Alaturi de factorii protectivi interni ce conditioneaza echilibrul si forta persoanei (prezentati si in figura 3), enumeram factorii protectivi externi - familiali si/sau sociali - din nisa ecologica proprie, o retea de suport social bogata, un statut social (de exemplu profesional) care sa convina particularitatilor caracteriale ale persoanei, subiectul identificandu-se cu rolul respectiv, fapt ce-i aduce satisfactii, stima de sine, relatii si retea sociala crescuta.

Din perspectiva influentelor psiho-sociale este important de mentionat ca uneori, din aceleasi surse din care provine suportul social pot surveni si influente stresante (acute sau prelungite), precum si satisfactii de viata.

Sistemul de suport social este considerat de O.M.S. in proiectul din 1986 dedicat "Sanatatii pentru toata lumea", ca o problema prioritara a politicii sanitare generala in Europa pentru perioada urmatoare. Pe langa problema suportului social mai este comentata si problema "abilitatilor sociale" de rezolvare a problemelor (= coping), precum si co-participarii subiectilor la proiectele de preventie, terapie si reabilitare, de mentinere a unei existente sanatoase, directiei importante si pentru psihiatrie.

Reteaua sociala, asa cum a fost studiata de la inceput de sociologi, releva ansamblul relatiilor sociale relativ constante, fie ca acestea sunt directe sau indirecte. Reteaua de suport social se refera doar la o parte a retelei sociale de ansamblu a individului, constand din interactiuni care corespund si satisfac unele nevoi psiho-sociale ale acestuia in cursul vietii zilnice sau in situatii de criza, asigurand un sprijin afectiv si instrumental persoanei in cauza. Functia de suport "psihologic afectiv" cuprinde aspecte cum ar fi: prezenta unui confident, a sansei comunicarii intime, a increderii in altul, a sentimentului ca altul te poate sprijini, situatia de a putea sa comunici aspecte intime altuia, de a te exprima si a te descoperi sufleteste fara controlul obisnuit in situatii publice, sentimentul ca este iubit, stimat, apreciat, faptul de a fi incurajat, de a avea cu cine sa te sfatuiesti. Toate aceste aspecte sunt importante in viata de zi cu zi dar mai ales in situatii de criza. Functia de suport instrumental consta in sprijinirea unui individ in rezolvarea unor probleme concrete, practice, in mijlocul vietii sociale, prin accesul la diverse foruri, facilitarea unor relatii sociale, oferirea de suport locativ, financiar, de "avut" strict necesar. Acest suport "instrumental" este important atat pentru schizofreni cat si pentru diverse personalitati dizarmonice, schizoide, depresive, nevrotice, persoane cu retard mental.

Se deosebeste o retea de suport primara formata din rudele consanguine si prin alianta, prieteni, vecini, colegi de munca, etc. Pentru un om obisnuit reteaua consta din 25-40 persoane dintre care doar 6-10 se cunosc intim si constant, avand legaturi de durata. Se distinge apoi o retea de gradul doi si una de gradul trei care consta in legaturi indirecte prin intermediul retelei primare. Se considera ca o retea sociala buna si puternica e protectiva iar una slaba sau absenta vulnerabilizeaza persoana la evenimentele de viata stresanta. Sunt persoane care au tipologic-caracterial o mare nevoie de contact si relatie sociala si persoane care au nevoie de putine relatii dar intime si de incredere.

Reteaua de suport social joaca un rol insemnat in aparitia bolilor psihice, in protectia fata de acestea, in evolutia bolii. Exista date care sugereaza ca o r.s.s. redusa inainte de imbolnavire (de exemplu in schizofrenie si depresie) indica un pronostic nefavorabil. Evaluarea r.s.s. are importanta in perspectiva terapeutica: astfel pentru schizofreni largirea r.s.s. prin actiuni medico-sociale (cercuri, cluburi, antrenament social, terapie familiala, terapie ocupationala etc.) poate ameliora perspectiva evolutiva, diminuand recaderile. Pentru orice suferind psihic cresterea r.s.s. poate ameliora procnosticul. Experienta vest-europeana arata nevoia crearii unui intreg lant de structuri, unele institutionalizate, capabile sa ofere bolnavilor conditii si mijloace valabile de reabilitare si resocializare. Trebuie evitata situatia de "dependenta" fata de o forma sau alta de asistenta psihiatrica, punandu-se accent pe "reinsertia" socioprofesionala a persoanei cu probleme de sanatate mintala si pe atitudinea familiei si comunitatii spre a intelege si a accepta bolnavul. Prezervarea sanatatii individuale depinde in mare masura de prezervarea sanatatii colective, sociale in sensul cel m ai cuprinzator al notiunii.

Bibliografie

1. Gavril Cornutiu, Breviar de psihiatrie, Editura Imprimeriei de vest, Oradea, 2003
2. Kaplan & Sadock, Manual de buzunar de psihiatrie clinica, editia a III a, Editura Medicala, Bucuresti, 2001
3. Mircea Lazarescu, Psihopatologie clinica, Editura Helicon, Timisoara, 1993
4. Petre Branzei si Aurelia Sarbu, Psihiatrie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1981
5. Importanta factorilor sociali in recuperarea si resocializarea bolnavului psihic, Randasu S., Oros Ghe., Georgeta Alina Pasca, Clinica de Psihiatrie - Oradea

V. Chirita, A. Papari, Tratat de psihiatrie vol. II, Editura Fundatia "Andrei Saguna", Constanta, 2002.