Factorii de risc ai bolii coronariene la persoanele cu DIABET ZAHARAT

Factorii de risc ai bolii coronariene la persoanele cu DIABET ZAHARAT

Recunoasterea si combaterea factorilor de risc (FR) cardiovascular (expusi in tabelul 2), prin modificarea stilului de viata sau prin tratament farmacologic, contribuie la reducerea morbiditatii si mortalitatii prin BC.

Sunt considerati FR majori (cauzali) pentru BC: fumatul, hipertensiunea arteriala (HTA), nivelul crescut al colesterolului seric, reducerea nivelului seric al HDL si hiperglicemia (DIABET ZAHARAT, STG, MGB

Pe langa FR cardiovasculari "clasici', modificabili sau nemodifi-cabili au fost identificati o serie de alti factori "noi' cu rol in favo-izarea procesului de aterogeneza: hiperhomocisteinemia, fibrinogenul plasmatic markerii inflamatiei (proteina C reactiva, TNFa, IL-6),

Tabelul II

Factori de risc cardiovascular clasici

rarea activitatii fibrinolitice, lipoproteina (a), cresterea IDL, LDL mici si dense, hipoadiponectinemia, microalbuminuria, markerii disfunctiei endoteliale (cresterea factorului von Willebrand, trombomodulinici si a moleculelor de adeziune).

Principalii FR pentru BC la pacientii cu DIABET ZAHARAT tip 2 sunt: scaderea HDL, cresterea trigliceridelor totale (TG) si a colesterolului total (CT), calcificarea mediei arteriale, nivelul hiperglicemiei, HbAlc, durata diabetului si HTA.

Este cunoscut ca BC reprezinta principala cauza de spitalizare si mortalitate precoce la persoanele cu DIABET ZAHARAT. Gravitatea se datoreaza, in principal accelerarii procesului de aleroscleroza (ATS). Astfel DIABET ZAHARAT este aterogen prin:

augmentarea procesului de glicozilare hipercoagulabilitate, hiperinsulinism,

hiperglicemie

cresterea stresului oxidativ

disfunctie endoteliala

-insulinorezistenta cu dislipidemie aterogena hipertrigliceridemie, scaderea HDL, cresterea LDL si a lipoproteinei (a).

La persoanele cu DIABET ZAHARAT, fata de cele fara diabet, procesul de ATS prezinta unele particularitati: este mai frecvent (de pana la 6 ori), mai precoce (cu 10 ani), mai sever (mortalitate de 2-7 ori mai ridicata) si egalizeaza ca prevalenta, cele doua sexe.

Asocierea HTA la DIABET ZAHARAT creste riscul pentru evenimentele majore cardiovasculare de 2-3 ori si mortalitatea cardiovasculara de 4-5 ori.

Prezenta HTA creste riscul de IM, accident vascular cerebral, insuficienta cardiaca congestiva si mortalitate generala., in plus, HTA netratata se asociaza cu insuficienta renala, boala vasculara periferica, anevrism de aorta, dementa, fibrilatie atriala. Riscul creste paralel cu valoarea TA (in special sistolica) si cu cresterea masei VS (prin hipertrofia VS). De obicei HTA sc asociaza si cu alti factori de risc, in special la femei. HTA sistolica izolata prezinta risc crescut pentru accident vascular cerebral.

Prevalenta extrem de mare a HTA la diabetici (peste 50%), faptul ca 60-80% dintre hipertensivi nu sunt tratati, iar din cei tratati 50% nu ating valorile tinta, prezenta acesteia inca de la varste tinere, a complicatiilor frecvente si severe contribuie la cresterea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare a acestora.

Cele mai putine evenimente cardiovasculare le au pacientii diabetici cu valori ale TA < 120/80 mmHg.

Fumatul, prin multiplele sale actiuni sistemice (spasm coronarian, activare trombocitara, cresterea oxidarii LDL, cresterea fibrinogenului, disfunctie endoteliala, activare simpatica, avand drept consecinte cresterea frecventei cardiace si a TA, progresia si instabilitatea placii de aterom ramane un factor de risc aterogen major pentru BC si boala vasculara periferica (BVP). Diabeticii fumatori au un risc mult mai crescut de IM si/sau BVP.

Se considera ca 25-28% din populatie este fumatoare, iar 37% din persoane sunt expuse fumatului pasiv (cu risc de deces prin BC de 30%). Dupa intreruperea fumatului, riscul cardiovascular scade abia dupa 2-4 ani si ajunge la nivelul initial dupa 20 ani.

Obezitatea, in special cea abdominala, se asociaza frecvent cu DIABET ZAHARAT, dar si cu insulinorezistenta si hiperinsulinemia compensatorie, hipertrigliceridemia, scaderea HDL si cresterea LDL mici si dense si HTA. S-a dovedit ca riscul coronarian creste odata cu cresterea IMC, cu cresterea in greutate (adaugarea a 20 kg creste riscul de 2,7 ori), cu fluctuatiile greutatii (slabire - ingrasare - slabire) si cu circumferinta abdominala.

In prezent, peste 65% dintre persoane sunt supraponderale si obeze.

Sedentarismul este considerat factor de risc aterogen si se asociaza cu un risc dublu de BC. Activitatea fizica imbunatateste profilul lipidic, sensibilitatea la insulina, functia endoteliala, creste HDL, creste fibrinoliza si diametrul coronarelor. Chiar si o activitate fizica usoara sau moderata are efecte profilactice favorabile: mersul vioi cu 5 km/h scade riscul coronarian cu 25%, iar o activitate fizica intensa, regulata scade riscul cu pana la 50%.

Proteina C reactiva (CRP) este un marker inflamator, dar si un promotor al aterosclerozei, fiind considerata predictor independent de BC la pacientii cu DIABET ZAHARAT. Riscul creste odata cu cresterea concentratiei plasmatice a CRP-hs (hipersenzitive): un nivel al CRP-hs sub 1 mg/ 1 prezinta risc scazut, intre 1 -3 mg/l mediu si peste 3 mg/l prezinta risc crescut. Determinarea CRP-hs este utila pentru stratificarea riscului si stabilirea grupului de pacienti cu DIABET ZAHARAT ce necesita o interventie terapeutica energica. Nivelul CRP-hs scade sub tratament cu statine si creste sub tratament hormonal de substitutie.

Fibrinogenul are rol in ATS, stimuleaza procesele proliferative in peretele vascular, creste agregarea plachetara, creste formarea fibrinei. La barbati este considerat factor de risc cardiovascular independent.

Homocisteina are rol aterogen prin alterarea functiei endoteliale, activarea coagularii si inducerea proliferarii celulelor musculare netede vasculare. Persoanele cu homocisteina crescuta (valori peste 15umol/l), in special femeile, au un risc suplimentar de boala cardiovasculara. Se considera ca administrarea de acid folic, 2 mg/zi, amelioreaza nivelul   crescut al homocisteinei.

Menopauza, la. femei, este considerata un factor de risc pentru BC si se asociaza cu cresterea CT, a LDL, a TG, diminuarea HDL, insulinorezistenta, sporirea activitatii procoagulante si disfunctie endoteliala.

Risc crescut de BC au femeile cu menopauza precoce prin ovarectomie bilaterala.

Tratamentul hormonal substitutiv, controversat in ultimul timp, este contraindicat la femei cu BC, atat ca preventie primara, cat si secundara.

Ereditatea. Riscul de tromboza are caracter ereditar, BC fiind considerata o boala genetica complexa, multifactoriala. Evaluarea riscului cardiovascular sc recomanda la: rudele pacientilor cu boala coronariana precoce (barbati < 55 ani si femei < 65 ani), cu hipercolesterolemie familiala sau alte dislipidemii transmise genetic.

/''actorii psihosociali pot reprezenta factori de risc pentru dezvol-tarea si progresia BC. Stresul cronic, tipul A de comportament (ambitios, perfectionist), ostilitatea, mania si depresia, alaturi de un nivel socio-economic scazut, s-au dovedit a fi factori responsabili de cresterea incidentei evenimentelor cardiace.

Varsta este un factor de risc neinfluentabil: risc crescut au barbatii > 45 ani si femeile > 55 ani.

Cresterea lipoproteinei (a) se insoteste de cresterea riscului de tromboza vasculara.