IMPLICATII ALE PATOLOGIEI ALCOOLICE PSIHIATRICE IN DERMATOVENEROLOGIE

Exista patru nivele ale consecintelor psihopatologice ale abuzului cronic de alcool (Cornutiu G., 1994):

nevrotiform (insomnii, cosmaruri, inapetenta, simptome vegetative nocturne si diurne).

psihopatoid (comportament exploziv, agresiv, relatii dizarmonice familiale,

rejectare a tratamentului si a spitalizarii, iritabilitate continua). Reflecta modificarile

de personalitate ale alcoolicului.

psihotiform (episoade confuzive, halucinoza, simptome paranoide).

organic cerebral (consecintele organice pe SNC si sistemul nervos periferic).

Relatia specifica cea mai studiata in cazul patologiei alcoolice este cea cu depresia. Alcoolicii cu depresie au un risc suicidar crescut de 10-15%. Suicidul poate esua, dar pot ramane grave mutilari dupa astfel de incercari, inclusiv la nivelul cutanat. O tulburare psihica primara se poate prezenta la dermatolog ca dismorfofobie, prurit, delir de infestare cu paraziti si ca tulburari factice (Shepard, 1986). Tulburarile tegumentare factice includ dermatitis artefacta, adica leziuni autoprotectoare, de obicei arii de necroza superficiala (Oxford, 1994). Bolnavul se poate prezenta la medic cu contuzii, echimoze, escoriatii inexplicabile, arsuri inexplicabile, rani anfractuase.

Tulburarile psihice care predispun la accideni sunt:

de afect (iritabilitate, manie)

neurocognitive (deficit de atentie, dificultati de concentrare, modificari ale sensului timpului)

de activare (somnolenta)

de raspuns timologic (tremor, incoordonare, ataxie, hiperreflectivitate).

In alcoolismul cronic scade serotonina in creier si acest mecanism ar explica comportamentul impulsiv, violent al alcooliciior.

Testele neuropsihologice releva deficite in capacitatea vizuospatiala, in eficienta psihomotorie (procese importante in viata de zi cu zi). De exemplu, capacitatea vizuospatiala e utilizata de o persoana pentru organizarea si analizarea campului vizual. Aceasta incapacitate poate afecta abilitatea de a conduce automobilul. 75% dintre alcoolici exprima o forma de incapacitate cognitiva. Grant (1984) observa ca deficientele neuropsihologice nu sunt evidente la alcoolicii care sunt intacti medical si care nu au istoric de traumatism cranian.

Hemeralopia, cuplata cu cresterea timpului de reactie si cu scaderea atentiei, poate expune alcoolicul la un risc mare de accidentare, chiar atunci cand nu este in stare de ebrietate.

Deficienta de vitamina E se asociaza cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune musculara la bolnavii cu alcoolism si boala colestatica de ficat (Sokol, 1983).

Efectul alcoolului pe diferite reflexe si pe incoordonarea motorie este mai crescut la alcoolicul varstnic (Kalervo Kiianma,1990).

Encefalopatia Wernicke se caracterizeaza prin afectarea functiei vizuale (paralizii ale muschilor globilor oculari), ataxie.

Indivizii alcoolici adorm adesea cu tigara aprinsa sau provoaca incendii. Cei saraci se incalzesc adesea, iarna, cu surse de caldura inadecvate (Lester Mc.Haddad. ,1990). in incendii, pot capata arsuri de diferite grade.

Vatamarile corporate se pot produce in cursul comelor (intoxicatie etanolica acuta, coma metabolica, coma hiperosmolara) sau in timpul convulsiilor. Convulsiile sunt de obicei de tip 'grand mal' si pot insoti intoxicatia acuta, sindromul de intrerupere, leziunile cerebrale. paroxismele induse de alcool ale epilepsiei idiopatice.

Alcoolismul cronic si bolile transmise sexual

Incidenta afectiunilor raspandite pe cale sexuala este in continua crestere. Bolile transmise sexual sunt importante prin frecventa si prin repercusiunile asupra sanatatii publice (numar de avorturi, sterilitate, patologie si mortalitate perinatala, patologie genitourinara etc.), de aceea este important studiul fiecarui factor implicat in favorizarea contractarii bolii veneriene. Un astfel de factor este comportamentul sexual, care este influentat de consumul de alcool cronic si acut.

Alcoolul face parte dintre substantele care pot influenta gandurile, emotiile, somnul, apetitul, functiile sexuale, deci interrelatiile sociale, astfel ca alcoolismul se incadreaza in grupul toxicomaniilor.

Consumul de alcool in cantitati mari produce, peste o anumitii alcoolemie, starea de euforie, dezinhibitie, anxioliza si supraevaluare a eului. Consumul unic sau scurt de etanol creste productia si eliberarea de dopamina din cateva arii cerebrale si creeaza astfel afectul de placere.

Pe un lot semnificativ (Cornutiu.1994), motivatiile celor ce beau au fost urmatoarele:

obligatoriu la celebrari (54%),

la intalnirile cu prietenii (53%),

anxioliza (15%),

castigarea increderii in sine (20%),

lipsa preocuparilor (9%).

Analiza motivatiilor ne releva cele mai frecvente circumstante in care se cosuma alcoolul: petrecerile, intalnirile amicale si cele mai frecvente 'beneficii' pe care alcoolicul le asteapta de la bautura: anularea anxietatii, a realitatii, a nesigurantei, a inutilitatii.

Dar 'beneficii' identice (paleative si artificiale asa cum sunt), pot fi aduse, uneori, pentru alcoolicul in stare de euforie, de un raport sexual intamplator, cu persoane cunoscute in imprejurarile petrecerilor si ale intalnirilor cu prietenii. in stadii avansate de boala se adauga uneori lipsa de discernamant (de exemplu in psihoza Korsakoff).

Consumul excesiv, acut, de alcool favorizeaza experientele sexuale numeroase (Bieder,1985).

I.      Cresc riscul contractarii unei boli venerice:

Experience sexuale multiple

Parteneri multipli, parteneri ce au parteneri multipli (ex: prostituate)

Ignorarea existentei unor simptome sau leziuni la parteneri

Anumite practici sexuale, care favorizeaza contactul zonei genitale cu afectiuni inflamatorii orale

Ignorarea, in conditiile date de provizorat absolut, a inijloacelor de protectie

Ignorarea boiii aparute (daca nu este grava simptomatic).

II.      O alta relatie intre alcoolism si bolile transmise sexual este precipitarea aparitiei porfiriei cutanate tardive in conditiiie imbolnavirii de SIDA sau de hepatita C a alcoolicilor. Virusul hepatitei C este probabil principalul factor al afectarii hepatice a pacientii cu PCT (Fargion S.,1992). Infectia HIV asociata cu factori toxici (alcoolism cronic) sau virali ar putea contribui la declansarea precoce a unei PCT latente pana in acel moment (Soriano E.,1993).

III.      In cursul terapiei unor boli venerice, consumul de alcool trebuie sistat. Infestarea cu Trichomonas vaginalis trebuie tratata cu Metronidazol (de exemplu cate 400 mg, de 2 ori pe zi, 5 zile, sau o doza unica de 2g). Pacientul trebuie sa fie avertizat asupra posibilului efect Disulfiram-like (Antiabuse-like) al acestui medicament atunci cand se consuma alcool in aceeasi perioada. Daca pacientii nu sunt instruiti, ei vor renunta mai repede la tableta decat la alcool. Uneori se recomanda spitalizarea pentru supravegherea tratamentuiui (Michael Adler, 1990, Solanescu M., Petrea S.,1993). Mecanismul ar fi urmatorul: Metronidazolul inhiba alcool dehidrogeneza hepatica si mentine nivelul alcoolemiei ridicat un timp mai lung.

Sindromul de intrerupere, sevrajul alcoolic

I.      Sindromul de intrerupere.

Dependenta fizica este cea mai importanta problema careia medicul trebuie sa ii faca fata. Dependenta fizica de alcool se instaleaza rapid (chiar dupa 3 zile), posibil dupa prima doza. Tratamentul alcoolicului cronic in orice spital il va priva de alcool si medicul va fi pus in fata sindromului de intrerupere, cu grade variate de severitate, in functie de doza medie consumata, de frecventa si de durata administrarii.

Cunoasterea sindromului de intrerupere de catre medic este extrem de valoroasa pentru urmatoarele motive:

Poate fi primul indicator al alcoolismului cronic.

Intra in diagnosticul diferential cu multe stari acute de boala. Un diagnostic diferential dificil este acela intre delirum tremens si o hipertiroidie (o 'furtuna tiroidiana').

Poate fi letal in cazurile severe sau asociate cu complicatii medicale, chirurgicale ale alcoolismului cronic (traumatisme craniene, fracturi costale, boli intercurente ca infectiile pulmonare, hipoglicemie, pancreatita, malnutritie, stare generala alterata)-(L.Bieder,1985, Lester Mc.Haddad,1990).

Sindromul de intrerupere are doua forme:

Forma blanda se prezinta cu tremor, anxietate, insomnie, inrosirea tegumentelor, agitatie, greata, voma, transpiratii, care apar la 6 - 8 ore de la sistarea consumului. Unii alcoolici, cu complicatii medicale sau chirurgicale, pot suferi reactii mai severe:

a.       halucinoza vizuala, auditiva sau tactila (Halucinoza alcoolica)

b.      dezorientare totala

c.       complicatii medicale ale sindromului de intrerupere.

Forma severa (Delirum tremens). Apare de obicei la 48-72 h dupa sistarea consumului. Se caracterizeaza prin tremor, agitatie intensa, confuzie, dezorientare, paranoia, halucinatii 'horrors' (de groaza), modificari vegetative (transpiratii profuze si febra, tahicardie, hiperventilatie, hiper- sau hipotensiune arteriala).

In complicatiile medicale sau chirurgicale ale alcoolismului subiacent se pot produce:

complicatii medicale aie sindromului de intrerupere

coma

moarte.

II.      Prevenirea sindromului de intrerupere

Prevenirea sindromului de intrerupere se face printr-un tratament ce urmareste reechilibrarea functiiior metabolice dereglate de alcool:

Rehidratarea este necesara in aproape toate cazurile ia internare (Cornutiu G.,1994). Ceaiurile indulcite asigura si un aport glucidic.

Vitamina B₁, 2 - 20 mg/zi in functie de evolutia simptomatologiei, oral. Are rol in metabolismut glucidic.

Vitamina B₆ pentru rolul sau in metabolismul aminoacizilor, trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 2 mg.

Vitamina B₂ pentru rolul sau in metabolismul aminoacizilor nucleici trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 5 - 10 g. Se administreaza dimineata, tinand cont de ritmurile circadiene de metabolizare.

Vitamina C, pentru proprietatile ei redox si pentru ca necesitatile ei depind de intensitatea metabolismului, se administreaza 50 - 100 mg/zi.

Medicamentele reparatorii hepatice, pentru ca in general exista un grad de afectare hepatica. Aspartatul, 1 g/zi (4 fiole), regleza naveta malat-aspartat hepatocitara, prin ea raportul NADH/NAD, cantitatea de lactat, pH-ul lichidian. Alcoolicii varstnici necesita doze minime sau de excludere, altfel pot face episoade confuzive dupa administrare (neurotoxicitate).

Tranchilizante de tip benzodiazepine. Se leaga de receptorii benzodiazepinici de pe receptorii GABA si previn sindromu! de intrerupere prin contrabalansarea deficientei GAEA. Dozele sunt individualizate, reglate prin tatonare, duble vesperal pentru ca simptomele starii de sevraj apar in general seara, dureaza noaptea si pot regresa diurn, in functie de alternanta ciclica vegetativa circadiana simpatic/parasimpatic. Durata de administrare nu trebuie sa fie mare deoarece pot da sindrom de dependenta si implicit sindrom de intrerupere.

Unii autori mai propun (Cornutiu G.,1994):

Glucoza hipertona i.v. 50-100 ml glucoza 33%, cu insulina. Necesara metabolismului neural in refacere si invingerii hiporeceptivitatii depresivilor la insulina.

Vasodilatatoare cerebrale care combat hipoperfuzia cerebrala, asociate sau nu cu Valproat de sodiu.

III.      Tratamentul sindromului de intrerupere

Tratamentul sindromului de intrerupere umareste prevenirea convulsiilor, a delirumului, a aritmiiior:

Reecbilibrarea hidroelectrolitica combate deshidratarea, hipopotasemia si hipofosfatemia (mai ales cand se administreaza si cantitati mari de glucoza) si hipomagnezemia (existenta la alcoolicul care nu ia antiacide pe baza de Mg).

Glucoza cu insulina i.v.

Vitaminele (in special tiamina si alte vitamine solubile) sunt esentiale.

Exista date ca administrarea acuta de carbohidrate la un malnutrit poate sa precipite deficienta tiaminei si sa agraveze encefalopatia si este mai sigura administrarea de 100 mg tiamina tuturor alcoolicilor in sindrom de intrerupere.

Benzodiazepinele reprezinta medicamentele de electie pentru tratarea simptomelor sindromului de intrerupere si prevenirea convulsiilor. Modul de administrare: oral, i.m. sau i.v. (in urgenta). Cea mai buna medicatie este Oxazepam, pentru ca nu se acumuleaza la pacientii cu afectiune hepatica; dezavantaj: nu se poate administra i.v. Doza de benzodiazepine trebuie scazuta treptat dupa 4 sau 7 zile, deoarece altfel apare sindromul de intrerupere la benzodiazepine. Rezultate mai bune se obtin prin asociere cu Fenitoina, la pacientii cu istoric de convulsii.

Alte variante de tratament posibile, mai pufin eficiente si mai periculoase:

o       Diazepam (Valium) sau Clordiazepoxid (Librium) au timpul de injumatatire mare si trebuie date cu precautie.

o       Fenitoina folosita de rutina in sindromul de intrerupere este controversata. Ea nu trebuie mentinuta in terapie dupa perioada de intrerupere cu exceptia pacientilor cu epilepsie, pentru ca poate determina ataxie.

o       Beta-blocantele interfera cu activitatea adrenergica, pot avea eficienta si pot scurta spitalizarea, dar sunt probabil prea periculoase pentru o folosire de rutina.

o       Fenotiazinele au efecte adverse periculoase: hipotensiune posturala, sindroame extrapiramidale, alterarea termoreglarii, scaderea pragului convulsiv, multe modificari dermatologice si hematologice.

o       Antihistaminiciele se pot folosi dar sunt mai putin eficiente in prevenirea convulsiilor ca alte medicamente. La pacientii mai varstnici pot conduce la retentie de urina, constipatie si confuzie.

o       Paraldehida a fost folosita multi ani. S-a renuntat datorita frecventei mari a reactiilor adverse, mirosului dezagreabil, agravarii modificarilor metabolice si pentru ca este periculoasa in injectare intramusculara.

In 'crizele de intrerupere' (convulsii), se prefera administrarea de doze scazute de Diazepam i.v. si doza de incarcare de Fenitoina.

Erori de tratament:

Ignorarea diagnosticului de boala alcoolica in fazele precoce, la femei, la adolescenti, si tratament exclusiv al complicatiilor medicale ale bolii. Diagnosticul tardiv duce la esec terapeutic si recaderi, ceea ce incurajeaza ideea ca tratamentul este inutil si ca trebuie renuntat la terapia bolii de baza.

Continuarea consumului de alcool in doze mici pentru prevenirea si tratamentul sindromului de intrerupere mentine modificarile metabolice produse de alcool si consecintele psihologice sunt de asemenea de nedorit.

Tratarea exclusiva a sindromului de intrerupere si a complicatiilor medicale ale alcoolismului cronic, fara reabilitarea pe termen lung, serveste numai ca alcoolicul sa devina suficient de sanatos pentru a se intoarce la comportamentul anterior