Intoxicatia cu monoxid de carbon Methemoglobinemia

Intoxicatia cu monoxid de carbon Methemoglobinemia

CO-surse

Arderea incompleta a combustibililor

foc

vehicule cu motor

-camioane

barci cu motor

motoare cu gaz propan

Alte surse

Furnale

Sobe cu gaz

Sobe cu kerosen

Clorura de metil

Fiziopatologie

Scaderea ofertei de O2

deplaseaza curba de disociere a Hb-O2

¯2,3 DPG

leaga mioglobina

Scaderea utilizarii de O2

leaga citocrom oxidaza

ESTE ¯O2 EXPLICATIA

CO - AFECTARE NEURONALA

Se leaga de alte hemoproteine

leaga citocrom oxidaza

deplaseaza NO din trombocite

Peroxidarea lipidelor la nivel SNC

marginatie leucocitara

xantin dehidrogenaza xantin oxidaza

NEUROPATOLOGIE

Leziuni ale substantei albe cerebrale

globus pallidus

cerebel

hipocamp

Vizibile la ex.CT sau RMN

INTOXICATIA CU CO -CLINICA

Asimptomatic

Expunere acuta

simptomatologie medie

simptomatologie moderata

simptomatologie severa

disfunctie de organ

Sechele neurologice tardive

Sechele neuropsihiatrice severe

Diagnosticul Intoxicatiei cu CO

Anamneza +examen clinic

sugestiv

CO-oximetrie

Determinarea nivelului CO-Hb

Inutile:

pulsoximetria

EAB

Nivel CO-Hb

Slaba corelare cu simptomatologia

Nu se coreleaza cu gradul afectarii neurologice tardive

CINETICA

CO: PARTICULARITATI

Fetus

Hgb fetala-afinitate fata de CO

Nivel ¯ PO₂

Sechele neurologice tardive

Leziuni ale substantei cerebrale albe

Pot apare la 2-40 de zile de la expunere

De obicei la 15 zile

Remisia SNT

Intoxicatie medie: 100% pina in 2 luni

Intoxicatie severa: 75% in primul an

In medie 3-6 luni

Sechele neurologice tardive

Factori de risc

Semne neurologice severe

Sincopa

Semne cardiovasculare

Tulburari de ritm, EPA

Virsta> 50

Tratament

Indepartare de sursa

Oxigen100%

Oxigen hiperbar (OHB)

Indicatiile terapiei cu oxigen HB

Beneficiile OHB
(< 6 ore de la expunere)

Thom SR et al, Ann Emerg Med,1995

Sechele neuropsihiatrice: 0% vs 23%

Ducasse JL et al, Undersea Hyperb Med, 1995

Mai putine modificari EEG la o luna

Weaver LK, NEJM, 2002

Sechele neurologice la 6 saptamini 25% vs 46%

Sechele neurologice la 12 luni 8% vs 32%

Oxigenul hiperbar ineficient?

Nici un beneficiu fata de oxigenul normobar

Scheinkestel et al, Med J Austr, 1999

Tentative de sinucidere 69%

Initierea tratamentului dupa 7 ore

3 zile tratament cu oxigen 100% normobar

Tratamente repetate cu OHB: 3-6 sedinte in 3-6 zile

46% au fost urmariti

Eefcte adverse ale OHB

Barotrauma

Toxicitate SNC

Cnovulsii

Methemoglobinemia

Methemoglobinemia (MetHb)

Se formeaza sub actiunea oxidantilor de natura exogena sau endogena.

Un electron este deplasat de la:

Fe⁺² la Fe⁺³

Hemoglobina nu mai poate transporta oxigen odata ce ionul de fier a trecut in forma oxidata. (Fe⁺³)

Cum apare MetHb?

Ereditar

Hemoglobina M

Deficienta de NADH methemoglobin reductasa

Dobindit

Medicatie

Chimicale

Cum mai apare MetHb?

Copiii

Activitate redusa a NADH methemoglobin reductasa la sugari(pina la virsta de 4 luni)

Nn. au 50% din activitatea adultului

Se asociaza cu:

G. mica la nastere

Prematuritate

Deshidratare

Agenti oxidanti

Phenazopyridine

Dapsone

Bromuro/Cloruri

Metoclopramid

derivati de anilina

Chloroquine/ Primaquine

Nitroglicerine/ Nitroprusiat

Sulfonamide/Trimethoprim

Nitrati/Nitriti -Apa de baut - Spanac - Gastroenterite

- Nitrati de Ag

-Azot gazos

Anestezice locale - Benzocaina

- Lidocaina

Fiziopatologie

Hipoxie tisulara

Inhiba eliberarea oxigenului de la nivelul HbO2

Deplasarea la stinga a curbei de disociatie a HbO2

Unele subsatante oxidante pot produce hemoliza

Independent de formarea MetHb

Hemoliza indusa de oxidanti

Subsatante implicate:dapsone,fenazopiridina

Mecanismul hemolizei :

Ag.oxidanti afecteaza lantul globinic

Formarea corpilor Heinz

Eritrocitele afectate vor fi epurate de splina

Afectarea membranara directa prin oxidare si rupere

Ce se intimpla la nivel eritrocitar?

Sistemele reductive

Acidul ascorbic

Glutathion

NADH + NADH methemoglobin reductasa

NADPH + NADPH methemoglobin reductasa

Prezentare clinica

Cianoza persistenta la administrarea de O₂

Semne si simptome corelate cu hipoxia tisulara

Toxicitate SNC

Toxicitate CV

Hipoxemia si anemia preexistente predispun la toxicitate la niveluri scazute

Diagnostic

Cianoza profunda

Nu se remite la administrarea de O₂

Nu se saociaza cu sunt D-S

Se asociaza cu PO₂/O₂ sat normale pe parametrii ASTRUP

Probele ASTRUP au aspect de "singe ciocolatiu" chiar si dupa expunere la oxigen

Valori in jur de 80 % pe pulsoximetru

"Saturation Gap"

Saturation Gap

Diferentele intre nivelul oxihemoglobinei masurat de pulsoximetru si nivelul calculat de parametrii ASTRUP si intre SpO₂ si co-oximetru

Saturation Gap

SpO₂ indicat a fost 85%

ASTRUP: pH 7.49/ pCO2 19/PO2 281/Sat.calculata in O2 98%

Co-ox: oxyhb 69%/COHb 31.0%

Saturation gap intre 85% si 98%

Saturation gap intre 85% si 69%

Pulsoximetrie

Masoara capacitatea de absorbtie a hemoglobinei in doua lungimi de unda

Presupune existenta in singe doar a oxi-Hb sau deoxi-Hb

Arata doar nivelul de saturatie al oxi-Hb

Co-oximetrul

Masoara cel putin 4 lungimi de unda pentru lumina absorbita

Oxihemoglobin (HbO2)

Deoxihemoglobin (Hb)

Carboxihemoglobin (COHb)

Methemoglobin (MetHb)

Sulfhemoglobin +Hemoglobina fetala

Nivel MetHb*

< 3% normal, fara simptome

> 10% cianoza,simptome moderate

dispnee,oboseala,confuzei,sincopa >50% convulsii,coma,aritmii,ischemie

>70% hipoxie severa,poate fi fatala

Tratament

Tratament suportiv: ABC

Oxigen 100%

Decontaminare

depinde de produs dar este eficienta in cazul unui V_d scazut si timp T 1/2 crescut(dapsone)

Albastru de metil

Singerare si transfuzie echivalenta

*OHB

Albastru de metilen

Doza: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg din sol 1% ) IV in 5 minute

sol 1% este echivalenta cu 10 mg/mL

Un copil de 10 Kg. Va necesita 10 mg = doar1-2 mL din solutia 1%

Atentie:disurie,urina verde-albastruie, valorile indicate de pulsoximetru prezinta scaderii tranzitorii

Indicatiile administrarii AM

Hipoxie tisulara semnificativa

Dispnee severa

Acidoza metabolica

Tahicardie,tahipnee

Status mental alterat, convulsii

Aritmii

Nivel MetHb > 20% chiar asimptomatic

Contraindicatii relative

Deficienta severa de G6PD cunoscuta.

Se va evita administrarea repetata la pacienti suspectati cu deficit de G6PD daca acestia nu au raspuns satisfacator la prima administare de albastru de metilen.

Esec terapeutic

Dozaj inadecvat.

Producere de MetHb in continuare--dapsone

Deficienta severa de G6PD

Sulfhemoglobina

Hemoglobina M

Deficienta de NADPH metHb reductasa

Expunere la cloruri sau alti produsi care determina hemoliza severa.

Diagnostic

De luat in considerare la toti pacientii cianotici la care SaO₂ nu se imbunatateste la adm. de O₂ (considerind un ex.clinic c-pulm. normal)

Singe ciocolatiu

SaO2( masurata) scazuta ( de obicei sub 85%)

SaO₂ calculata pe ASTRUP,deci needificatoare

PO₂ pe ASTRUP=normala (masoara nivelul de O2 dizolvat)

Co-oximetru pt. masurarea MetHb