Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE





Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

LITIAZA CAII BILIARE

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic







DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
DIAGNOSTICUL PRECOCE IN CANCERUL GASTRIC
AFECTIUNI ALE COLOANEI VERTEBRALE MASAJUL IN AFECTIUNILE COLOANEI VERTEBRALE
TOXICELE PROFESIONALE
LEZIUNI DISTROFICE
Boala de reflux gastroesofagian
APARATUL ACUSTICO –VESTIBULAR
NECROZA PULPARA
Suspensii- preparate farmaceutice
Ingrijirea bolnavilor cu anemie feripriva
Stopul cardiac

LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE

Reprezinta prezenta calculilor in CBP (15-20% din cazurile de litiaza biliara).

Calculii coledocieni pot proveni din urmatoarele surse:



- migrare din vezicula biliara (peste 90% din cazurile de litiaza a CBP): sunt cal­culi bine formati (nesfaramiciosi), fatetati sau rotunzi; daca stationeaza o pe­rioa­da indelungata se pot „naturaliza” (depunere periferica de saruri biliare, cu aspect al calculului de „muc de tigara” sau de cartus care muleaza coledocul); se nu­mes­te litiaza secundara (migrata);

- calculi autohtoni (calculi „de aluviune”): sunt friabili, pamantosi, de obicei unici, cu diametru ce poate atinge chiar 2-3 cm si forma ovoida sau cilindrica (muleaza co­ledocul); se numeste litiaza primitiva; orice factor care perturba fluxul bilio­duo­de­nal (disfunctii oddiene, stricturi ale CBP, pancreatita cronica cefalica pseudo­tu­mo­rala, atonie coledociana, diverticul coledocian) este capabil sa amorseze staza ge­neratoare de infectie si precipitare litiazica;

- calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni (formati in cazul anumitor boli pa­ra­zitare sau in boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici (provin din ductul he­pa­to-coledoc, fiind impinsi in caile biliare intrahepatice cu ocazia explorarii intra­ope­ra­torii: in momentul palparii coledocului supraduodenal calculii aluneca in mediul vascos al bilei „ca samburele de cireasa” si fuge in caile intrahepatice → „calculul soarece” al lui Mirizzi); aceasta explica necesitatea imperativa a efectuarii unei co­lan­giografii intraoperatorii de buna calitate, pentru a evita litiaza biliara restanta post­operatorie.

FIZIOPATOLOGIE

Obstructiile CBP isi manifesta rasunetul in 2 directii:

1. Rasunet biliohepatic: obstructiile CBP determina staza biliara supraiacenta, ce­ea ce duce la cresterea presiunii endocanalare si favorizarea infectiei, modificari exprimate clinic prin durere, fenomene angiocolitice si sindrom de retentie biliara (icter); in cazul unui obstacol complet sau instalat brusc se ajunge la epuizarea con­tractila a cailor biliare, cu dilatarea lor.

Consecintele obstacolului asupra arborelui biliar supraiacent depind de intensitatea obstacolului (complet sau incomplet), intervalul de timp in care s-a instalat obs­ta­colul si staza hepatica; litiaza autohtona se dezvolta lent si este tolerata clinic timp indelungat dar se insoteste de infectie remarcabila a cailor biliare cu pericoledocita scleroinflamatorie, pe cand litiaza migrata determina un rasunet zgomotos si o sanctiune terapeutica rapida care evita dezvoltarea unei infectii masive a cailor bi­liare.

CBP raspunde la hiperpresiunea biliara prin dilatare progre­siva, depasind diametrul maxim normal de 8 mm; initial peretele coledocian isi pastreaza structura histo­lo­gi­ca normala si apare doar dilatat (aspect venos), pentru ca ulterior reactia con­junc­tiva sa inlocuiasca structurile contractile si elastice (aspect arterial).

Inflamatia este constant prezenta in obstructiile CBP, mai ales in cele litiazice; de­butul clinic al litiazei CBP se poate face printr-o colecistita acuta sau, in formele grave neglijate, printr-o colangiolita purulenta.

Obstructia biliara determina suferinta hepatocitara, cu incetarea secretiei biliare cand presiunea endobiliara atinge nivelul limita de 50 mmHg (in primele 5-7 zile de la instalarea colestazei functioneaza un proces de permeatie biliolimfatica, prin care bila paraseste arborele biliar pe calea limfaticelor adiacente, dar acest proces inceteaza ulterior), dupa care bila retinuta in compartimentul biliar se transforma progresiv in bila alba prin retroresorbtia pigmentilor.

S-a constatat ca, spre deosebire de bilirubina indirecta care este strans legata de al­bu­mina si deci nefiltrabila in urina, bilirubina directa (conjugata cu acid glicu­ro­nic) este mai slab legata de albumina, prezentand si o fractie de 5% nelegata de al­bu­mi­na, fractie care este filtrabila si dializabila; de asemenea, sarurile biliare cresc diali­za­bilitatea bilirubinei conjugate, explicand excretia renala crescuta a bili­ru­bi­nei conjugate in cazul icterelor obstructive; toate acestea justifica faptul ca in cazul ic­te­relor mecanice nivelul bilirubinei conjugate serice tinde spre un platou de 30-40 mg/dl pe care nu il depaseste, in timp ce in cazul injuriei hepatocelulare severe se pot intalni si niveluri mai mari.

2. Rasunet pancreatic: este evident in localizarile ampulare ale calculilor (ocluzia acuta a papilei), dar si in cazul odditei de pasaj litiazic; poate exista si un spasm oddian in cadrul litiazei coledociene. Toate acestea duc la reflux biliopancreatic si staza cu hiperpresiune wirsungiana care, cand depaseste 35 cm H2O, determina edem interstitial (pancreatita periferica); supraadaugarea infectiei desavarseste ta­bloul pancreatitei acute.

Participarea pancreatica este mult mai evidenta in cazul litiazei autohtone, aproape toti bolnavii cu litiaza primitiva de CBP prezentand si leziuni avansate de pan­crea­tita cronica cefalica (consecinta a leziunilor sclerodistrofice oddiene).

FORME ANATOMO-CLINICE ALE LITIAZEI CBP:

a) Forma comuna (simpla): prezenta unuia sau mai multor calculi fatetati, bine for­mati si flotanti in CBP; cat timp pasajul biliar nu e stanjenit, sindromul coledocian e absent.

b) Forma complexa → prezenta de calculi sfaramiciosi sau de calculi cu sedii ne­obis­nuite:

- inclavati in papila sau in coledocul terminal (se manifesta prin semne cole­do­cie­ne),

- localizati intr-un diverticul coledocian sau in caile biliare intrahepatice.

c) Forma maligna („impietruirea coledociana”): CBP este plina de calculi care i­noata intr-o magma de noroi biliar, adesea asociat cu prezenta de calculi in colecist si caile intrahepatice („panlitiaza” care traduce existenta unei tulburari metabolice ce duce la o veritabila diateza litiazica); de obicei CBP este foarte ectaziata (3-4 cm), constituind un megacoledoc; desi sunt numerosi, de obicei calculii nu obtu­rea­za coledocul terminal si, astfel, sindromul coledocian este absent (bila se scurge printre calculi „ca apa printre pietrele unui rau”).

                                   forma comuna       forma complexa:   A = calcul inclavat       forma maligna                   

                                                                      in papila, B = calcul intr-un diverticul

                                                                      coledocian, C  =  calculi intrahepatici,

                                                                      D  =  calcul sfaramicios

Litiaza simpla survine in urma unei migrari litiazice din colecist intr-un coledoc nor­mal morfofunctional, simpla indepartare a calculului din coledoc restabilind fi­zio­logia normala a regiunii (nu exista angiocolita supurata, iar pasajul oddian este permeabil).

Litiaza complexa presupune asocierea de leziuni din urmatoarele 2 grupe:

- litiaza autohtona, litiaza multipla (panlitiaza), calcul inclavat oddian, angiocolita supurata, litiaza recidivata;

- stenoza oddiana, stenoza de coledoc (strictura coledociana congenitala, inflama­to­rie – in caz de colangita, rectocolita  ulcero-hemoragica, boala Crohn, infestare cu Clonorchis sinensis, traumatic-iatrogena dupa chirurgie sau endoscopie bi­lia­ra, neoplazica), pancreatita cronica cefalica (posibila stenozare a coledocului, wirsungului si venei  porte; posibila compresiune prin chisturi sau pseudochisturi cefalopancreatice), megacoledoc aton (coledoc defunctionalizat), chisturi biliare  congenitale; simpla indepartare a calculilor din coledoc nu este suficienta (exista riscul mentinerii unui grad de staza biliara si deci al recidivei litiazice dupa sim­pla coledocolitotomie), trebuind insotita de gesturi terapeutice suplimentare.

Este important de retinut ca initial peretii coledocului sunt supli (coledocul „ve­nos” al lui Juvara), dar in timp se fibrozeaza si evolueaza spre aspectul de coledoc „arterial”; cand fibroza intereseaza defileul oddian se constituie o stenoza oddiana benigna.

TABLOU CLINIC

Este dominat de aparitia icterului.



Sindromul coledocian este de 2 feluri, in functie de intensitatea sa:

- sindrom coledocian major definit prin triada Villard-Charcot (durere, febra, icter); durerea este reprezentata de colica biliara si are ca substrat fiziopatologic spasmele arborelui biliar (determinate de tentativele nereusite ale peristalticii cailor biliare de a expulza in duoden obstacolul litiazic) insotite de tulburari in dinamica bilei; febra (intalnita in 8% din litiazele coledociene) survine in primele 6 ore de la debutul colicii si atinge limite importante (39-40°C), adesea insotindu-se de frisoa­ne (ea reprezinta expresia infectiei consecutive stazei biliare, este de tip septic si pre­zinta tendinta la colaps, cu oligurie si semne de insuficienta renala); icterul este ul­timul semn al triadei si se instaleaza dupa circa 8 ore (daca apare dupa 72 de ore, le­gatura de cauzalitate cu episodul colicativ este discutabila): initial apare co­lo­ra­rea sclerelor si ulterior a tegumentelor, se insoteste de scaune hipocolice (deco­lo­ra­te) si urini colurice („ca berea neagra”), pot apare prurit cutanat si bradicardie (ex­presie a acumularii sangvine de saruri biliare); este important de retinut succe­siu­nea semnelor enumerate mai sus, care ajuta la diferentierea icterului mecanic li­tia­zic de cel produs de obstacolele tumorale maligne (in plus, icterul litiazic nu este foarte intens, bilirubina depasind rareori 15 mg/dl);

- sindrom coledocian minor, caracterizat prin semne mai estompate de suferinta a CBP: colica este urmata numai de subicter scleral si subfebrilitati.

FORME CLINICE:

a) Forme disimulate (anicterigene) (45-50% din cazuri):

- forme dureroase: colici biliare obisnuite insotite uneori de semne minore de cale biliara (subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate de bolnav si nesesizate de medic;

- forma cu angiocolita acuta, caracterizata prin febra bilioseptica a lui Chauffard: dupa colici sau chiar in absenta lor apare un episod febril; cu cat puseele febrile sunt mai dese si mai intense („paludism biliar”), cu atat prezenta calculilor in CBP este mai probabila; uneori febra este pe primul plan, impunand excluderea tu­turor afec­tiunilor febrile; dupa dezobstructie, se impune asigurarea unui drenaj larg al cailor biliare fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivatie bilio-digesti­va;

- forma dispeptica: se confunda cu o colecistopatie banala, o gastrita, un ulcer  sau o pancreatita cronica;

- forma casectizanta: pierdere marcata in greutate (15-20 kg in 2-3 luni);

- forma latenta (muta).

b) Forme manifeste (icterigene), caracterizate prin prezenta triadei Villard-Charcot.

Diagnosticul icterului mecanic cuprinde o prima faza a excluderii unui icter pre­he­patic (hemolitic), urmata de a doua faza in care trebuie realizat diagnosticul etiolo­gic al icterului (benign sau malign). Un diagnostic etiologic precis intampina une­ori dificultati care nu pot fi depasite, laparotomia ramanand inca un procedeu diag­nostic de actualitate in ciuda tehnicilor complexe de investigare.

EXPLORARI PARACLINICE:

- date de laborator: sindrom de retentie biliara (bilirubinemie directa crescuta si  > 70% din bilirubinemia totala; colesterolemie > 250 mg/dl; fosfataza alcalina > 70 UI/l), transaminaze serice (mai ales GPT) crescute dar < 200 UI/ml; eventual teste imunologice de excludere a hepatitei A, B, C, a hepatitei cronice active si cirozei biliare primitive (pot evolua cu colestaza intrahepatica);

- echografia: este destul de imprecisa deoarece amplasarea coledocului inferior inapoia duodenului favorizeaza aparitia imaginilor parazitare; se poate aprecia insa diametrul cailor biliare, functie de care se decide strategia diagnostica (e­fec­tuare de PTC sau ERCP); este foarte utila pentru recunoasterea altor factori etiologici (chist hidatic rupt in caile biliare, cancer al capului pancreasului, tu­mo­ra hilara etc.) sau a metastazelor hepatice; vede calculii coledocieni cu diametrul > 2 mm; actual e considerata o tehnica orientativa ce va fi obligatoriu urmata de o explorare invaziva (ERCP sau PTC);

- colangiografia i.v. (numai daca bilirubina este < 3 mg%, de obicei in obstructii benigne); administrarea prealabila de morfina produce spasm al sfincterului lui Oddi cu staza temporara, cu concentrare a substantei de contrast in CBP si vi­zua­lizare mai buna (suspectarea unei reactii pancreatice contraindica administrarea de morfina);

- colangiografia transparietohepatica (PTC): de obicei in obstructii maligne cu di­latare importanta a cailor biliare intrahepatice; este tentata in caz de nereusita a ERCP;

- colangiografia retrograda endoscopica (ERCP): este metoda cea mai pre­cisa de diagnostic al litiazei CBP si al stenozelor oddiene benigne; in plus, explorarea en­doscopica permite vizualizarea directa a ampulomului vaterian; orice explorare invaziva presupune corectarea tulburarilor de coagulare frecvent existente la bol­na­vii icterici, ca si administrarea de antibiotice (cefalosporina + aminoglicozid) in contextul infectiei frecvente a bilei;  explorarea endoscopica nu este posibila in circumstante cum sunt stenoza piloroduodenala, stomacul rezecat tip Billroth II, in caz de diverticul juxtavaterian etc.;

- coledocoscopia endoscopica cu ajutorul unui „baby-scope” permite vizualizarea lu­menului endocoledocian cu evidentierea obstacolului;

- echografia endoscopica: transductorul echografic permite explorarea pe o raza de 5-7 cm, evidentiind posibila prezenta de calculi coledocieni sau tumori bilio-pan­creatice;

- colangiografia computer-tomografica: se bazeaza pe asocierea dintre o colangio­grafie intravenoasa sau ERCP si o computer-tomografie, evidentiind cu mare acu­ratete continutul si peretii CBP.


Completarea diagnosticului are loc intraoperator, cand explorarea vizuala, pal­pa­to­rie,

colangiografica si instrumentala a CBP permite identificarea tuturor modi­fi­ca­ri­lor patologice, cu sanctionarea lor adecvata. Controlul colangiografic efectuat du­pa dezobstrutia CBP (coledocolitotomie) va informa asupra libertatii axului biliar, evitand astfel situatia neplacuta de calcul restant „uitat” intraoperator.

COMPLICATIILE LITIAZEI CBP

A. Complicatii mecanice:

1. ICTERUL: calculii coledocieni se manifesta prin icter numai cand jeneaza pa­sa­jul bilei spre duoden, putand exista 2 situatii:

- un calcul mai mare de 3 mm care obtureaza lumenul coledocului inferior „ca un glob de inghetata intr-un cornet” determina un icter fluctuent;

- un calcul inclavat in papila determina cel mai intens si mai persistent icter (pe langa edemul care apare la locul inclavarii, spasmul sfincterului lui Oddi face obstacolul cat mai complet; in timp se constituie stenoza oddiana); desi incla­va­rea realizeaza cea mai completa dintre obstructiile benigne, ea nu se insoteste de apa­ritia semnului Courvoisier-Térrier deoarece niciodata un obstacol benign nu realizeaza o obstructie completa si indelungata ca un obstacol malign, iar peretele unui colecist litiazic are in buna parte supletea disparuta datorita proliferarii te­sutului fibros.

Icterul mecanic litiazic este un icter de intensitate usoara spre medie (bilirubina conjugata < 20 mg/dl), insotit de colesterolemie crescuta ( > 250 mg/dl), fosfataza alcalina crescuta ( > 70 UI/l), prezenta de pigmenti si saruri biliare in urina, absenta urobilinogenului in urina, scaune acolice, urina hipercroma, tegumente si mucoase icterice. In timp apar semne de citoliza hepatica (transaminaze serice crescute) si semne de insuficienta hepatica (hipocoagulare, hiperamoniemie).




2. Coledocul de pasaj (cea mai simpla complicatie mecanica): calculii mici pot tra­versa papila dar pe perioada traversarii defileului biliar pot crea un obstacol cu dilatare consecutiva a CBP; toate explorarile imgistice vor arata un coledoc dilatat dar nelocuit; ca tratament este suficienta colecistectomia, dupa care coledocul re­vi­ne la dimensiunea si functia sa normala.

B. Complicatii inflamatorii – ANGIOCOLITA (COLANGITA) ACUTA: este produsa de staza biliara si se manifesta cronic sau acut (forma acuta, numita si an­gio­colita acuta supurata, este deosebit de grava); infectia este produsa pe cale he­ma­togena, flora intestinala ajungand la caile biliare printr-o bacteriemie (alteori focarul primar este amigdalian, furunculozic, osteitic, etc.).

Tabloul clinic este cel al sindromului coledocian major, dominat insa de febra care urca rapid (39-41°C) si e insotita de un frison violent si prelungit; semnele o­biec­tive sunt sarace (hepatomegalie moderata, sensibila la palpare); la bolnavii cu teren biologic precar (varstnici, diabetici, malnutriti) febra si frisonul pot lipsi cu de­sa­var­sire, singura manifestare fiind alterarea starii generale si starea confu­zio­nala; re­pe­tarea puseelor de angiocolita duce la constituirea cirozei biliare secundare; for­mele hiperseptice (purulente) se complica cu aparitia microabceselor intra­hepatice (abcese colangitice) si cu instalarea socului toxico-septic (somnolenta, adinamie, oligurie, tendinta la colaps), intunecand prognosticul vital in mod considerabil; an­gio­colita ictero-uremigena a lui Caroli este o forma extrem de grava, cu instalare de insuficienta renala (hiperazotemie, oligo-anurie) si hepatica (sindrom hemo­ra­gi­par, citoliza hepatica, icter cu componenta parenchimatoasa, encefalopatie he­pa­ti­ca) acuta. Hemoculturi pozitive cand recoltarea se face in plin frison. Nu se reco­man­da procedeele de explorare invaziva (PTC, ERCP) deoarece agraveaza colan­gi­ta.

Tratamentul consta in interventie chirurgicala de urgenta (colecistectomie + dez­ob­structie + drenaj Kehr) dupa prealabila reechilibrare hidro-electrolitica si ins­ti­tuire de tratament antibiotic (ampicilina sau cefalosporine asociat cu gentamicina si metronidazol). In formele grave ictero-uremigene se prefera interventiile seriate: in timpul I se practica o operatie de decompresiune biliara (colecistostomie pe Pezzer in caz de cistic permeabil, sau drenaj Kehr), urmat de cura chirurgicala a litiazei in timpul II dupa cateva saptamani. Mortalitate de 10-20% in formele obisnuite si 60-70% in formele ictero-uremigene.

C. Alte complicatii:

1. Ciroza biliara secundara: consecinta a repetarii angiocolitelor, cu aparitia fi­bro­zei; indepartarea in timp util a obstacolului biliar poate duce la regresia partiala a cirozei (altfel vor fi interesate in procesul scleroinflamator si zonele lobulare mai indepartate de spatiul port, procesul cirogen devenind autonom); este cauza de re­cu­renta litiazica.

2. Stenoza oddiana benigna: apare mai frecvent decat in litiaza veziculara, fiind fa­vo­rizata de cicatrizarea ulceratiilor ce insotesc inclavarea calculilor in papila. Tra­ta­mentul stenozei oddiene benigne este exclusiv chirurgical si consta in desco­pe­rirea regiunii papilare printr-o duodenotomie, urmata de sectionarea in axul lung a portiunii intraparietale a coledocului (daca consideram orificiul papilar ca un ca­dran de ceas, incizia se va face corespunzator orei 11 pentru a menaja ductul pan­creatic care se deschide in dreptul orei 3-4, si se va intinde pe 15-20 mm); manevra brutala sau incorect executata are drept consecinta aparitia pancreatitei acute post­operatorii, complicatie de temut. Progresele din endoscopie au permis realizarea sfincterotomiei pe cale endoscopica, varianta mult mai putin traumatizanta pentru bolnav.

                                                  zona de risc pentru

                                                  canalul pancreatic

                                                                                    se incizeaza papila pe sonda canelata corespunzator orei 11

3. Pancreatita acuta: este consecinta litiazei coledociene inclavate ampular sau a pasajului repetat al microcalculilor sau akenelor prin defileul oddian (spasmul si edemul posttraumatic determina hiperpresiune pancreatica, pe care se poate adauga refluxul bilio-pancreatic cu bila posibil infectata).

4. Pancreatita cronica cefalica: relativ des consemnata in litiaza coledociana.

TRATAMENTUL LITIAZEI CBP

Posibilitatile terapeutice actuale in cazul litiazei de CBP includ radiologia inter­ven­tionala, endoscopia digestiva, chirurgia laparoscopica si chirurgia clasica; pri­me­le trei reprezinta tehnici neconventionale cu indicatie limitata la litiaza sim­pla, in care simpla dezobstructie este suficienta; in cazul litiazelor coledociene com­ple­xe chirurgia clasica este cea careia ii revine sarcina de a preveni recidivele.

1. In cazul litiazei simple (forma comuna de litiaza) sunt 2 mari obiective ce se cer a fi indeplinite: indepartarea colecistului, respectiv dezobstructia cole­do­cu­lui. Tehnicile neconventionale se folosesc de cele mai multe ori asociate, cole­cist­ectomia laparoscopica fiind urmata de realizarea dezobstructiei coledociene printr-una din cele 3 metode neconventionale (dezobstructia neconventionala ape­lea­za cu precadere la calea endoscopica, mai rar la cea laparoscopica si exceptional la cea radiologica); in situatiile in care colecistectomia coelioscopica esueaza dato­ri­ta conditiilor anatomopatologice locale dificile (colecistita acuta, colecistita scle­ro-atrofica etc.), se renunta la abordul laparoscopic si se converteste interventia intr-una clasica.

Dezobstructia endoscopica a coledocului a fost realizata pentru prima data in 1974, dupa ce in 1968 s-a realizat prima vizualizare endoscopica a papilei, in 1970 a fost efectuata prima ERCP, iar in 1974 a fost realizata prima sfincterotomie endoscopica. Ea presupune ca prim timp efectuarea unei ERCP urmata de sfincte­ro­tomia oddiana care permite accesul endocoledocian al instrumentelor ce vor degaja coledocul de calculi. Litoextractia endoscopica (realizata cu sonde cu balo­nas, sonde tip Dormia, tip Fogarty sau tip forceps) va fi precedata in cazul cal­cu­li­lor mai mari de 5 mm de litotritie mecanica, electrohidraulica, ultrasonica sau cu laser; aceste manevre sunt precedate si apoi urmate de verificarea colan­gio­gra­fica sau coledocoscopica a cailor biliare, evitand astfel eventualii calculi restanti. Procedura endoscopica poate sa preceada, sa succeada sau sa fie realizata in aceeasi sedinta cu colecistectomia efectuata mai ales pe cale laparoscopica (asa-nu­mita tehnica bipolara sau procedeu „rendez-vous”); actual se prefera efectuarea manevrelor endoscopice cu 24-48 ore inainte de colecistectomie, sub anti­bio­tico­terapie si sedare (midazolam). Calea endoscopica este singura metoda necon­ven­tionala care, pe langa dezobstructie, realizeaza si un gest operator tipic (sfinc­te­ro­tomia oddiana).

Dezobstructia laparoscopica se realizeaza in acelasi timp operator cu cole­cist­ec­tomia; este mai laborioasa si relativ nesigura; abordul coledocului se poate realiza transcistic dupa dilatatie progresiva care sa permita angajarea unei sonde Dormia, sau prin coledocotomie cu utilizarea unui coledocoscop flexibil de 4 mm.

Dezobstructia radiologica se adreseaza bolnavilor la care chirurgia este contra­indicata (insuficiente cardiovasculare grave, insuficiente respiratorii decom­pen­sa­te) si numai atunci cand dezobstructia endoscopica nu a fost posibila (stenoza piloro-duodenala, stomac rezecat tip Billroth II, papila necateterizabila, stenoza de coledoc terminal). Ea presupune abordarea percutana transhepatica a sistemului biliar si utilizeaza aceleasi metode de litotritie si litoextractie ca si in cazul teh­ni­cilor endoscopice; in cazul calculilor voluminosi se utilizeaza si disolutia chimica cu monooctanoin. Calculii sunt abordati cu coledocoscoape speciale, dupa care sunt impinsi in duoden cu o sonda Fogarty sau Dormia. Dezobstructia este urmata de lasarea pe loc a unui dren coledocian transhepatic in scopul profilaxiei angio­colitei consecutive acestei manevre. Complicatiile survin in 3-10% din cazuri (procent mai mare decat in cazul dezobstructiei endoscopice).

2. Forma complexa a litiazei de CBP are indicatie absoluta de rezolvare pe cale chirurgicala deschisa. In afara acestei situatii, chirurgia clasica de dezobstructie a CBP mai este indicata in 3 mari circumstante:

- esec al dezobstructiei neconventionale;

- coexistenta cu o colecistita acuta (chirurgia laparoscopica este riscanta);

- esec al colecistectomiei laparoscopice;



in cazul ultimelor 2 circumstante, colecistectomia clasica poate fi precedata de o dez­obstructie pe cale endoscopica.

Explorarea colangiografica pe cale endoscopica sau pe cale percutana transhepatica este cea care precizeaza tipul simplu sau complex al litiazei; criteriile colangio­grafice care certifica complexitatea unei litiaze sunt urmatoarele:

- calculi cu diametrul > 2 cm;

- impietruire coledociana (litiaza maligna, panlitiaza);

- litiaza intrahepatica;

- calcul blocat ampular (inclavat in papila);

- megacoledoc aton (diametru > 2 cm);

- dilatatie chistica a coledocului;

- litiaza coledociana recurenta;

- stricturi ale CBP, etc.

In cazul litiazei complexe sunt 3 mari obiective ce se cer a fi indeplinite: cole­cist­ectomia, dezobstructia biliara si restabilirea tranzitului biliar.

Laparotomia este o importanta etapa de diagnostic, explorarea intraoperatorie a cailor biliare si a blocului duodenobiliopancreatic avand rolul de a stabili cat mai exact sediul, intinderea si natura obstacolelor din aceasta regiune anatomica; CBP este evaluata macroscopic ca aspect exterior (dilatare coledociana > 8 mm, cole­do­cita cu aspect „arterial” al coledocului) si continut. Explorarea de vizu si palpatorie a CBP nu poate garanta absenta calculilor (calculii intrahepatici si cei din coledocul terminal nu pot fi decelati palpatoriu), colangiografia intraoperatorie (transcistica sau transcoledociana)  fiind obligatorie la pacientii cu risc de litiaza coledociana sau la cei cu litiaza confirmata (ea ofera o „harta” a prezentului biliar, aspectul putand fi diferit de cel obtinut la colangiografia endoscopica executata cu 24-48 de ore anterior operatiei).

Dupa interpretarea imaginilor colangiografice se trece la timpul de dezobstructie, acesta putand fi realizat in 3 maniere: transcistic (in caz de cistic larg, permitand un acces foarte facil la calculii situati in hepaticul comun), prin coledocotomie (cel mai frecvent,  fiind numita si coledocolitotomie) sau prin sfincterotomie oddiana (in caz de calcul inclavat nemobilizabil, asociind o coledocotomie unei duode­no­tomii la nivelul DII prin care se abordeaza papila). Coledocotomia reprezinta incizia peretelui anterior al coledocului in sectorul sau supraduodenal, de obicei in axul lung, pe o lungime de 10-15 mm; extragerea calculilor se face patrunzandu-se prin aceasta incizie cu pense speciale Desjardins, cu sonde cu cosulet metalic sau  cu sonde Dormia. Se controleaza apoi cu Benique-uri de 4-5 mm libertatea cole­do­cu­lui terminal si a regiunii oddiene, atestata de trecerea instrumentului prin papila in duoden; in caz de blocare a instrumentului intr-un obstacol, cole­do­co­scopia rigi­da sau flexibila permite la randul ei extractia calculilor, biopsierea tumorilor si ve­ri­ficarea imaginilor colangiografice suspecte. Calculii aflati in caile biliare intra­he­pa­tice se extrag cu sonda Dormia sau prin spalaturi sub jet puternic.

Toate manevrele de dezobstructie se termina obligatoriu prin verificarea cole­do­coscopica sau colangiografica a libertatii CBP si a pasajului bilio­duodenal.

Dezobstructia CBP este urmata de timpul de restabilire a tranzitului biliodigestiv, aceasta putandu-se realiza in urmatoarele variante:

- drenaj biliar extern temporar al CBP, posibil de realizat in 3 moduri: transcistic,  tip Kehr sau axial; indicat in caz de rezolvare pe cale deschisa a unei litiaze coledociene simple, respectiv in cazurile de litiaza complexa in care dez­ob­struc­tia s-a realizat printr-o sfincterotomie oddiana; scopul lui este de a preveni si com­bate staza si infectia biliara, de a permite controlul colangiografic post­ope­ra­tor, ca si  de a face posibil un eventual tratament local (disolutie chimica sau extractie a unor calculi reziduali);

- drenaj biliar intern prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive (anas­to­mo­za coledoco-duodenala latero-laterala sau anastomoza coledoco-jejunala pe ansa exclusa in Y à la Roux): indicat in panlitiaze, stenoze coledociene supra­vater­iene, pancreatita cefalica compresiva pe CBP,  litiaza coledociana recidivata, sau in caz de  dilatare coledociana  la diametre  > 18 mm.

Drenajul Kehr consta in  aplicarea tubului in T imaginat de Kehr in 1897 (bratul scurt al T-ului se introduce in CBP iar piciorul T-ului se exteriorizeaza prin pe­re­te­le abdominal) si constituie o „supapa de siguranta” in perioada post­operatorie cand

                                        


                                                                                   

                                                                   Kehr preparat

 efectuarea coledocotomiei                                                    aspectul montajului coledocian cu tub Kehr

sfincterul Oddi e inchis, protejand sutura CBP si impiedicand cicatrizarea ste­no­zanta a acesteia. Tubul Kehr se mentine 9-14 zile, timp in care sutura coledociana se cicatrizeaza; in ultimele zile tubul poate fi pensat progresiv pentru a testa permeabilitatea papilara, in penultima zi se face colangiografie de control pe Kehr, iar daca nu se descopera calculi reziduali urmeaza extragerea tubului dupa 24 ore prin simpla tractiune (datorita elasticitatii sale tubul iese din coledoc trans­for­man­du-se din T in Y, iar orificiul restant ca si traiectul tubului se vor inchide spontan). Drenajul axial presupune exteriorizarea transhepatoparietala a drenului endo­cole­docian. Drenajul transcistic e mai putin folosit.

Derivatiile biliodigestive realizeaza un by-pass intre segmentul biliar situat in amonte de un obstacol situat pe coledocul terminal ce nu poate fi indepartat si un segment digestiv reprezentat de duoden sau jejun; operatia standard este cole­do­co­duodenotomia iar coledocojejunostomia reprezinta exceptia (rezer­va­ta doar litiazelor recidivante, litiazelor intrahepatice si chistului coledocian congenital, montajul alcatuit avand avantajul de a nu permite refluxul digestiv si alimentar in caile biliare, deci de a face imposibila aparitia angiocolitei de reflux). In cole­do­cojejunostomia  sau hepaticojejunostomia pe

ansa exclusa in Y à la Roux  prima ansa jeju-

nala este sectionata si ascensionata transme-

zocolic pana la coledoc sau canalul hepatic

comun cu care se anastomozeaza, tranzitul

digestiv fiind refacut printr-o entero-entero-

anastomoza la piciorul ansei; ansa ascensio-

nata este exclusa din tranzitul digestiv (cir-

cuitul alimentar), astfel incat refluxul alimen-

tar in caile biliare nu este posibil, iar peri-

staltismul ansei excluse  evita conditiile de

staza; e  considerata superioara coledoco-

duodenostomiei din toate punctele de vedere.

Trebuie mentionat faptul ca, in conditiile existentei icterului, inaintea practicarii uneia din tehnicile chirurgicale descrise, este necesara o scurta perioada de pregatire care consta in:

- corectarea tulburarilor de coagulare ce insotesc obstructia biliara (absorbtie al­terata a vitaminelor liposolubile) prin administrare de 4-6 fiole de vit.K/zi;

- combaterea infectiei prin administrare de ampicilina, cefalosporine, genta­mi­cina, metronidazol;

- corectarea eventualelor dezechilibre hidro-electrolitice;

- sustinerea functiei cardiace (cardiotonice la varstnici).








Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 2909
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site