MENINGITA MENINGOCOCICA sau meningita cerebrospinala-epidemica

MENINGITA MENINGOCOCICA sau meningita cerebrospinala-epidemica

Meningita meningococica reprezinta o manifestare clinica importanta a infectiei cu Naisseria meningitidis, care se poate prezenta sub forma de meningococemie fulminanta (purpura fulminans), rinofaringite si purtator sanatos de meningococ.

Etiologie

Meningococul (Naisseria meningitidis), este un diplococ gram negativ de 0,6 - 1 cu asezare caracteristica (in "boabe de cafea" care se privesc prin partea concava), de marimi diferite si cu localizare extracelulara, dar frecvent si intracelulara, face parte din genul Naisseria familia Naisseriaceae. Meningococul este un germen pretentios, el se dezvolta numai pe medii cu sange (agar socolat, agar ser). Mediul utilizat universal este Muller Hinton care cuprinde aminoacizi. Meningococul este extrem de fragil in mediul exterior, fiind distrus rapid la frig, caldura, uscaciune. Temperatura optima de dezvoltare este 36-37C. Pentru a se obtine cultura este necesar ca de la punctul de recoltare pana la termostat, lichidul cefalorahidian (LCR, etc.) sa fie transportat la 37. Este strict aerob.

Clasificare

Dupa structura antigenica au fost identificate 12 serogrupuri: A, B, C, E, H, I, K, L, X, Y, Z si W-135. Identificarea se face cu antiseruri specifice. Cel mai frecvent boala meningococica este determinata de A, B, C si Y. in Africa si Europa tipul epidemic este reprezentat de meningococii din grupul A, in timp ce grupurile B si C produc epidemii in alte parti si adesea cazuri sporadice; meningococii din celelalte grupuri sunt mai putin virulenti si prezinta o importanta mai redusa.

Meningococii contin endotoxine puternice (lipopolizaharide), cu rol patogenic in purpura meningococica si alte manifestari clinice.

Epidemiologie

Infectia meningococica este raspandita pe tot globul. Infectiile apar sporadic in tot timpul anului, dar cu o incidenta mai mare iarna si primavara.

Sursa de infectie este reprezentata numai de om: purtatorii de meningococi si bolnavii cu rinofaringite meningococice si cu alte forme de boala.

Transmiterea se face prin contact direct prin picaturi Flugge infectate sau indirect prin obiecte recent contaminate.

Contagiozitatea este ridicata, insa virulenta, in general slaba si variabila, ceea ce explica numarul redus al imbolnavirilor comparativ cu multimea celor infectati.

Receptivitatea la infectii este generala, maxima la copii si scade cu varsta.

Imunitatea. Pe baza studiilor se stie ca se produce o imunitate antimeningococica de grup exprimata prin activitatea bactericida a serului si prezenta de aglutinine si anticorpi fixatori de complement. Imunitatea se obtine si prin vaccinuri cu antigene polizaharidice de grup.

Patogenie

Poarta de intrare a menincococilor este nazofaringele si mucoasa respiratorie. Rezulta de obicei o infectie inaparenta sau o rinofaringita meningococica. Prin depasirea apararii organismului poate rezulta o bacteriemie, urmata eventual de diseminarea meningococilor, sub forma de metastaze in diferite organe si tesuturi: tegument, meninge, articulatii, endocard, plaman. Activitaea bactericida a serului fata de meningococi apartine fractiunii IgM si deficitul in aceasta fractiune favorizeaza verosimil diseminarea. Astfel se produce septicemia meningococica; leziunile care apar sunt predominant vasculare, cu leziunea peretelui vascular, necroza si tromboza, rezultand petesii intinse, zone hemoragice. Forma cea mai grava este meningococemia fulminanta cu sindrom Watherhouse - Friderichsen, in care apar hemoragii in glandele suprarenale iar moartea survine in 24h. sindromul este considerat ca o manifestare similara cu fenomenul experimental Sanarelli Shwartzman rezultat printr-un proces de coagulare diseminata intravasculara (CID). In majoritatea cazurilor de sindrom Watherhouse Friderichsen s-au constatat microtrombusuri in numar mare, in special in rinichi, ficat, plamani, plexurile coroide.

Coagularea intravasculara diseminata (CID) este astazi considerata ca u factor patogenic important in producerea decesului rapid in meningococemie. Sindromul poate fi detectat rapid cu o baterie simpla si accesibila de teste de coagulare: trombocitopenie (20.000-30.000/mm³), timpul de protrombina creste (peste 15 secunde). Se realizeaza o coagulopatie de consum cu deficiente importante ale factorilor de coagulare (V, VII, VIII si X). Apar microtrombusuri intravascular cu dificultati importante in microcirculatie si o diateza hemoragica generalizata.

Responsabila de producerea sindromului WF se considera a fi endotoxina meningococului. Fata de antigenul meningococic pot sa apara fenomene de sensibilizare sub forma de febra, artrite si exanteme cu aspect de vasculita.

Complementul constituie o componenta importanta a rezistentei fata de imbolnavirea meningococica. O scadere a functiei complementului se intalneste in formele de infectie invaziva. Exista deficiente genetice de complement, C3, C5, C7, C8 care favorizeaza meningitele recidivante cu meningococ. Un alt factor favorizant patogenic este sexul, afectiunea fiind mai frecventa la sexul masculin.

Tablou clinic

Manifestarile clinice ale infectiei meningococice sunt variate. Boala se poate manifesta sub urmatoarele forme: faringita, sepsis sau meningita.

Rinofaringita meningococica este manifestarea cea mai frecventa a infectiei meningococice, examenul bacteriologic precizeaza etiologia prin izolarea meningococului. Au o importanta epidemiologica considerabila.

Sepsisul meningococic (meningococemia). De obicei se prezinta in forma acuta cu varianta cea mai grava, fulgeratoare, putand exista si forme cronice.

Meningococemia acuta. Debutul este brusc cu febra, frisoane, mialgii, artralgii, bolnavul devine apatic, halucineaza sau devine comatos. Pe tegument apare o eruptie petesiala sau purpurica sub forma de pete rosii inchise, hemoragice, raspandite neuniform. In cazuri severe, cu tromboze vasculare se realizeaza aspectul de purpura necrotica sau cangrena a tegumentului. Meningococii pot fi izolati prin cultura din elementele eruptive. Bolnavul prezinta artralgii sau chiar artrite supurative, herpes labial, splenomegalie. Biologic se constata leucocitoza cu neutrofilie iar hemocultura se poate pozitiva pentru meningococ. In 20-30% din cazuri tabloul este de meningoencefalita.

Meningococemia fulgeratoare. Debutul este brutal, cu stare de soc bacterian, purpura masiva sub forma de hemoragii intinse. Bolnavul poate fi febril sau hipotermic, in stare de soc, cu paloare, cianoza, tahicardie, hipotensiune, obnubilare, agitatie, coma. CID-ul este prezent de cele mai multe ori, manifestat prin zone largi, hemoragice, cutanate si gastrointestinale. Decesul poate surveni rapid in cateva ore.

Meningococemia cronica. Forma rara de meningococemie manifestata prin: episoade febrile repetate, frisoane, artralgii, cefalee, petesii si noduli purpurici pe tegument. Aspectul clinic poate sugera o colagenoza sau o vasculita.

Meningita meningococica. Incubatia: 2-5 zile.

Debutul: brusc, cu frisoane, febra inalta, cefalee, greturi, varsaturi, convulsii, coma.

Perioada de stare. Bolnavul prezinta tabloul unei meningite acute: persista febra, cefalee, delir, agitatie, hiperestezie cutanata, fotofobie, somnolenta, stupor. Pozitia bolnavului este de obicei in "cocos de pusca", bolnavul prezentand semne de contractura musculara (redoare de ceafa, semnul Kerning, Brudzinski pozitive). Frecvent apare un herpes bucal sau peribucal extins. Copiii prezinta un strigat plangator (tipatul meningitic), frecvent convulsii, bombarea fontanelei. Lichidul cefalorahidian este hipertensiv, tulbure, purulent, continand sute sau mii de celule/mm³, majoritatea polinucleare si meningococi intra si extracelulari evidentiati pe frotiuri (albastru metilen, gram). In sange se constata leucocitoza cu neutrofilie.

Forme clinice

Forma atenuata

Forma comuna acuta

Forma cronica

Forma fulgeratoare cu sindrom Watherhouse Friderichsen.

Alte manifestari clinice meningococice

Penumonia

Pericardita

Artrita

Endocardita

Conjunctivita.

Complicatii

Blocaj al circulatiei LCR prin obstruarea gaurilor de comunicare intre spatiul subarahnoidian si ventricule sau blocaj intraventricular rezultand hidrocefalia interna, atrofia scoartei cerebrale, sechele psihice.

Afectarea unor nervi cranieni poate fi urmata de sechele importante.

Surditatea dupa meningita variaza intre 3-5% putand fi acuta sau definitiva.

Strabismul (leziuniea perechii a III-a de nervi cranieni).

Cecitatea (nevrita optica).

Sechele psihice: cefalee persistenta, depresie, tulburari de memorie, etc.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele clinice (meningita acuta, exantem petesial, artralgii, herpes labial), la care se adauga datele epidemiologice. Diagnosticul se precizeaza prin date de laborator: examenul LCR (citologie, bacteriologie, frotiuri, culturi, teste latex-aglutinare, contraimunelectroforeza).

Diagnosticul diferential: meningite purulente de alte etiologii, otogena, cu LCR clar, hemoragia subarahnoidiana, meningismul, reactia meningeana, tunorile cerebrale, abcesul cerebral.

Eruptia meningococica trebuie diferentiata de purpura Henoch Schonlein, vasculite diverse, septicemii, endocardite, reumatism articular acut, etc.

Prognostic

Prognosticul meningitei meningococice depinde de forma clinica (serogrupul de meningococ) si de precocitatea diagnosticului si tratamentului. Prognosticul ramane grav pentru forma fulgeratoare, sindromul Watherhouse Friderichsen. "Meningococemia omoara mai rapid decat orice alta boala infectioasa".

Tratament

Tratamentul trebuie inceput extrem de urgent, succesul terapeutic depinzand de acuratetea si precocitatea diagnosticului. Pacientul trebuie izolat intr-o sectie de boli infectioase sau de terapie intensiva.

Penicilina G reprezinta antibioticul de electie in infectia meningococica. Doza de Penicilina este de 100.000 - 200.000 MU / kg corp / zi iv pe o durata de 10-14 zile.

Ampicilina are rezultate similare in doze de 150-200 mg / kg corp /zi iv.

Cloramfenicolul sau Cotrimoxazolul se utilizeaza in general la cei alergici.

Ceftriaxona in doze de 100mg / kg corp / zi.

Terapia patogenetica se efectueaza cu antiinflamatoare steroidiene, hidrocortizon hemisuccinat, dexametazon, solumedrol, iar in meningite si depletive manitol, furosemid.

Tratamentul simptomatic: antipiretice, antialgice, vitamine, neuroroborante.

Profilaxie

Meningita meningococica face parte din lista bolilor transmisibile de declarare si internare obligatorie. Pentru contactii din familie, colectivitati se recurge la chimioprofilaxie cu una din urmatoarele substante antibacteriene:

rifampicina in doza de 600 mg/zi la adult, 5 zile

minociclina in doza de 100 mg 2xzi, 5 zile

spiramicina, 2g/zi la adult, 50 mg / kgc / zi la copil, 5 zile

sulfamide numai daca exista date certe de sensibilitate a meningococului la aceasta clasa

Profilaxia specifica. In ultima perioada s-au obtinut vaccinuri eficace fata de infectia cu meningococi din grupul A, C. Se administreaza o singura doza subcutan sau intradermic.