Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  
Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

Managementul rinitelor la nivelul cabinetului de MF: Generalitati - Rinitele alergice

sanatate



+ Font mai mare | - Font mai mic



Managementul rinitelor la nivelul cabinetului de MF: Generalitati

Rinitele alergice



TEME :

definirea rinitelor, conceptul de boala reunita a cailor aeriene

clasificare si incadrare

mecanisme etiopatogenice

posibilitati de diagnostic al rinitelor in cabinetul medicului de familie

OBIECTIVE:

La sfarsitul sesiunii, participantii vor fi capabili sa:

defineasca rinitele

descrie conceptul de boala reunita a cailor aeriene

clasifice rinitele

descrie mecanismul etiopatogenic al rinitelor alergice

enumere cel putin 5 semne de rinita alergica

efectueze anamneza pacientului cu rinita alergica

efectueze examinarea clinica a pacientului cu rinita alergica

enumere investigatiile paraclinice

METODE:

1.prezentare

2.brainstorming

3.listare

4.lucrul in grupuri mici

5.cazuri clinice

6.discutii plenare

7. joc de rol

TIMP : 4 h

ANATOMIA NASULUI

Nasul extern (piramida nazala)

    • baza: - columela

- aripile nasului

- orificiile narinare

    • vestibulul nazal

- limen nasi (pragul nasului, valva nazala)

    • dosul nasului

Cavitatea nazala

    • septul nazal
    • pereti

- superior

- inferior: palatul dur

- posterior: orificiile coanale

- lateral: cornetele nazale, meaturile nazale

Sinusurile paranazale

    • anterioare 

- maxilar

- frontal

- celule etmoidale anterioare

    • Posterioare

- celule etmoidale posterioare

- sfenoidal

FUNCTIILE NASULUI

1.Respiratorie:

    • purificare
    • umidificare
    • incalzire

2.De protectie

    • mecanica: reflexe, stranut, tuse
    • bacteriologica: lizozimul din lacrimi
    • imunologica: IgA

3.Olfactiva

    • inspiratorie
    • expiratorie

4.Fonatorie

5.Estetica

RINITE

Definitie (gr. rhis, - inos = nas; itis = inflamatie): RINITELE sunt afectiuni inflamatorii difuze ale mucoasei nazale (pituitare).

Importanta  cunoasterii acestei afectiuni: Desi reprezinta afectiuni benigne, rinitele creeaza o adevarata problema serviciilor de sanatate publica, fiind un veritabil flagel social. Prevalenta suferinzilor de rinita in randul pacientilor care solicita consulturi ORL si de Alergologie se situeaza intre 28% si 60%, iar incidenta creste odata cu varsta. Dintre acestia aproape 50% sunt diagnosticati cu rinita alergica (RA) problema globala de sanatate, care afecteaza intre 5% si 50% din populatia generala.

CLASIFICAREA GENERALA A RINITELOR

* Din punct de vedere anatomic, rinitele se clasifica in:
- unilaterale (cazuri particulare)
- bilaterale (majoritatea)

* Din punct de vedere evolutiv, sunt: 
- acute
- cronice

* Din punct de vedere etiologic, intalnim trei mari categorii:


1. infectioase (virale, bacteriene, fungice):

  • acute
  • catarala (banala, coriza, guturai)
  • ale sugarului si nou-nascutului
    • banala
    • purulenta citrina (stafilococica)
    • pneumococica
    • gonococica
    • luetica (eredo-sifilitica)
    • difterica (pseudo-membranoasa)
  • ale bolilor infectioase
    • gripala
    • difterica
    • rujeolica
    • tifica
    • scarlatinoasa
    • morvoasa
    • poliomielitica
    • a meningitei cerebro-spinale
    • a tusei convulsive
    • a mononucleozei infectioase
    • reumatismala (RAA)
  • cronice    
    • Nespecifice:
      • catarale
      • hipertrofice
      • atrofice
    • Specifice:
      • tuberculoasa
      • sifilis
      • sclerom
      • lepra
      • sarcoidoza

2. alergice:



    • intermitente (periodice, spasmodice, sezoniere, polinoze, "febra de fan")
    • persistente (neperiodice, perene)

3. nealergice (non-alergice):

    • rinite nealergice cu eozinofilie (NARES - non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome)
    • medicamentoase:
    • induse medicamentos:
      • aspirina, AINS
      • rezerpina, hidralazina, metildopa, guanetidina, beta-blocante, fentolamina, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei   
      • contraceptive orale
      • agenti psihotropi: tioridazina, clorpromazina, amitriptilina, alprazolam, perfenazina
    • rinitis medicamentosa indusa de: vasoconstrictoare topice nazale
    • hormonale:
    • hipotiroidism, acromegalie
    • pubertate, graviditate, post menopauza
    • ocupationale
    • emotionale
    • agenti iritanti:
    • temperatura
    • modificari barometrice
    • expunere la substante chimice / corozivi:
    • clorura de amoniu, acid clorhidric, organofosforice, acrilamide, formaldehida, toluen, xilen, oxid de azot
    • fum de tigara
    • parfumuri
    • deodorizante de incapere, cosmetice, parfumuri florale
    • alimentare
    • atrofice:
    • primare
    • abuz de cocaina
    • de senescenta
    • reflux gastro-esofagian
    • idiopatica (vasomotorie)

EXAMENUL CLINIC RINOLOGIC este comun tuturor tipurilor de rinite. Se insista asupra unor procedee de examinare in functie de etiologie si severitateA evolutiva.

Metode:

Inspectia

Palparea

Narinoscopia

Rinoscopia anterioara

Rinoscopia posterioara

Endoscopia rino-sinusala

    • tub rigid
    • tub flexibil

Explorarea permeabilitatii nazale

RINITELE ALERGICE sunt afectiuni inflamatorii ale mucoasei nazale induse de expunerea incidentala / sezoniera sau persistenta / peranuala  la alergene.

In prezent, patologia alergica a cailor aerifere superioare este privita si inteleasa in contextul teoriilor integrative: "Alergia-boala sistemica"  si "Boala reunita a cailor aerifere", concepte bazate pe datele epidemiologice, comunitatea mecanismelor inflamatiei alergice (chiar daca exista particularitati de raspuns specifice de organ), pe identitatea trigger-ilor, pe existenta co-morbiditatilor, pe posibilitati terapeutice comune (mijloace profilactice, medicatia anti-mediatori, vaccinarea anti alergenul specific si anti-IgE).

Simptomatologie

    • rinoree apoasa
    • stranut
    • prurit nazal
    • congestie sau obstructie nazala (blocaj nazal)

In functie de etiologie si / sau de durata evolutiei la aceste simptome se pot adauga:

    • prurit ocular
    • lacrimare
    • cefalee
    • scurgeri de secretii posterior in nazo- faringe
    • perturbarea simtului mirosului, cel mai adesea fiind intalnite: hiposmia sau anosmia
    • tulburari cognitive
    • reducerea randamentului si abilitatilor profesionale sau a performantelor scolare.

Clasificarea operationala a rinitelor alergice

In documentele ARIA-OMS, rinitele alergice se clasifica dupa durata manifestarilor clinice corelata cu cea a expunerii la alergene, in:

1. intermitente

2. persistente.

Daca in cazul rinitelor intermitente, expunerea la alergene este incidentala/ocazionala sau sezoniera, durata acesteia fiind de ordinul minutelor, orelor sau cel mult, de saptamani, in cazul rinitelor persistente putem vorbi de contacte alergenice prelungite, cu durata de luni sau chiar de ani.

In cazul rinitelor intermitente, alergenele cel mai adesea incriminate sunt: polenurile, medicamentele ce induc sensibilizare IgE-mediata, epiteliile si alti alergeni animalieri, in contact intamplator cu indivizii sensibilizati cel mai adesea prin expunere oculta.

In cazul rinitelor persistente, expunerea se face la alergene de tipul: acarienilor din praful de casa (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae), epiteliilor sau altor alergene de origine animaliera din propria locuinta sau din mediul profesional, diverselor polenuri in zone geografice cu conditii climatice facilitante pentru inflorire pe durata intregului an sau mucegaiuri de interior.

DIAGNOSTICUL RINITELOR ALERGICE

A) Diagnosticul pozitiv al rinitelor va parcurge urmatoarele etape:

Anamneza:

    • stabilirea simptomatologiei
    • decelarea factorilor de risc
      • varsta (prevalenta ,,febrei de fan" este scazuta la copiii foarte mici dar creste spre un platou intre 10-30 de ani ca apoi sa descreasca o data cu inaintarea in varsta)
      • sex (in perioada pre-pubertara rinitele sunt mai frecvente la baieti)
      • antecedente familiale
      • luna nasterii (cei nascuti in sezonul polinic prezinta un risc crescut)
      • locul nasterii
      • conditii de munca si locuit (poluare atmosferica)
    • eventuale complicatii sau asocieri comorbide: astm, conjunctivita, otita medie, faringita, sinuzita, polipoza nazala.

     Examen clinic ORL
     Examen endoscopic al cailor respiratorii superioare
     Examene functionale: olfactometrie, rinometrie acustica
     Examenul secretiei nazale:

    • micobacteriologic (exudat nazal)
    • eozinofilie
    • citologie

Examen alergologic: testare cutanata, IgE totale si IgE specifice serice (RIST, RAST), teste de provocare nazala

Examenul functiei mucociliare:

    • clearance mucociliar
    • frecventa batailor mucociliare
    • microscopie electronica

Examene radiologice:

    • radiografii SAF, Hirtz, profil  
    • CT, RMN

Biopsie nazala si/sau sinuzala

Test terapeutic - raspuns la medicatia antialergica

Teste de eliminare a altor patologii: colagenoze, etc.

B) Diagnosticul diferential al rinitelor

o        se face pornind de la semne si simptome asociate care trebuie descoperite si interpretate cu mare atentie

o        anamneza si examenul clinic reprezinta punctul de plecare al investigatiilor ulterioare

o        rinitele alergice (RA) pot fi suspicionate si pe baza simptomatologiei extra-nazale asociate:

lacrimarea, conjunctivita

periodicitatea (in cazul rinitelor sezoniere)

antecedente personale si/sau familiale

Daca se banuieste o alergie, se recomanda efectuarea testelor cutanate si/sau se poate incerca un test terapeutic. In caz de esec se recomanda completarea investigatiilor pentru diferentierea de alte tipuri de rinita; acestea pot fi: - radiografiile standard au indicatie doar in suferintele acute cand pot pune in evidenta de exemplu prezenta unui nivel lichidian in interiorul sinusurilor maxilare-semn de sinuzita maxilara acuta supurata, care va fi confirmata prin punctie sinuzala
- examenul computer tomograf (CT) este examenul "cheie" in toate afectiunile rinosinuzale
- endoscopia rinosinuzala permite vizualizarea regiunilor inaccesibile rinoscopiilor simple (anterioara si posterioara) si aprecierea de visu a intinderii si morfologiei unor leziuni
 
Principalele entitati clinico-patologice care intra in discutia diagnosticului diferential al RA sunt:

o        rinitele medicamentoase datorate abuzului de vasoconstrictoare topice nazale. Termenul "abuz" este justificat dupa o perioada de 8 zile, ceea ce explica frecventa acestor rinite si faptul ca ele reprezinta unul dintre diagnosticele cele mai evocate in rinologia moderna. Rinitele medicamentoase prezinta intreaga simptomatologie a unei rinite alergice:obstruc-tie nazala cronica, rinoree (cel mai frecvent seroasa), stranuturi, sforait, alaturi de un semn clinic comun - edemul mucoasei pituitare. Anumite abuzuri de vasoconstrictoare sunt datorate unei RA subiacente. Trebuie deci ca pacientul sa fie reexaminat dupa 15 zile de sevraj, perioada in care acesta sa nu fi apelat la nici un fel de medicatie.

o        sinuzita cronica simpla nepolipoasa prezinta o rinoree mucopurulenta sau purulenta asociata cu o intensitate mai mare a cefaleei. Stranuturile au o semnificatie mai redusa. Examene necesare: CT, endoscopie.

o        polipoza nazala se caracterizeaza prin obstructie nazala predominanta, de regula bilaterala, asociata cu hiposmie sau anosmie si rinoree seroasa sau mucopurulenta. Rinoscopia anterioara este de multe ori suficienta in transarea diagnosticului. Se recomanda completarea acesteia cu examene endoscopice si CT.



o        tumorile benigne sau maligne produc o obstructie nazala de obicei unilaterala cu rinoree purulenta si epistaxisuri recidivante. Diagnosticul necesita pe langa rinoscopia anterioara, endoscopie si CT, efectuarea unei biopsii in vederea examenului histopatologic. Cresterea rapida in dimensiuni, cacosmia, anosmia, durerea locala sau loco-regionala (otalgia), trismusul, diplopia sunt semne de alarma care obliga la o examinare cat mai completa.

o        polipul sinusocoanal Killian cu punct de plecare la nivelul mucoasei sinusului maxilar, in dezvoltarea sa uneori impresionanta, coboara prin orificiul coanal in epifaringe pe care il poate ocupa in totalitate evidentiindu-se la examenul orofaringoscopic. In acest stadiu obstructia nazala initiala unilaterala devine bilaterala.

o        bolile sistemice printre ale caror localizari multicentrice figureaza si mucoasa pituitara, desi relativ rare, trebuie luate in considerare pentru un diagnostic diferential corect. Dintre acestea amintim:

o        vasculite/granulomatoze

    • granulomatoza Wegener
    • sarcoidoza
    • sindromul Churg-Strauss
    • granulonul malign mediofacial

o        autoimune/reumatice

    • lupus eritematos diseminat
    • sindrom Sjgren

o        dischinezie ciliara

    • sindrom Young
    • sindrom Kartagener

o        fibroza chistica

o        amiloidoza

Orientarea diagnostica se face avand in vedere unele manifestari clasice cum ar fi atingerea renala in boala Wegener. Alteori numai nasul poate fi simptomatic, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.

Elemente care pot sugera suferinte sistemice: rinoreea purulenta, adesea purulent - sanghinolenta, abundenta si emetizanta care nu raspunde la tratamentul conventional antibiotic, antihistaminic si corticosteroid topic. Ulceratii nazale recidivante si crustificare la un barbat tanar sugereaza o granulomatoza Wegener. Examenul clinic atent al mucoasei pituitare poate evidentia prezenta granuloamelor sub forma unor mici proeminente hemisferice. Se recomanda examen endoscopic, CT si biopsie, care desi sensibila e putin specifica. Daca sectiunea nu surprinde aspectele de vasculita tipica caracteristice bolii Wegener, structura granulomatoasa poate fi asemanatoare unei sarcoidoze, tuberculoze sau unui granulom de corp strain.

o        afectiuni obstructive structurale/mecanice:

deviatii ale septului nazal

perforatii septale

hipertrofia cornetelor nazale

atrezie/stenoza coanala

variante anatomice ale complexului ostio-meatal

vegetatii adenoide

corpi straini, rinolitiaza

colaps al valvei nazale

palato schizis    

 Acestea pot fi eliminate prin examenul fizic atent. Pentru o mai buna vizualizare se recomanda toaletarea foselor nazale prin indepartarea secretiilor, crustelor si eventualelor cheaguri de sange, de preferinta cu ajutorul aspiratorului chirurgical. Apoi se vor aplica vasoconstrictoare topice nazale.

o        rinoreea cerebro-spinala (rinoree clara, de regula unilaterala, cu lichid cefalorahidian) datorata de obicei unor fracturi posttraumatice, chirurgicale sau chiar spontane de baza de craniu. Se diagnosticheaza folosind stick-uri pentru decelarea glucozei care este prezenta in lichidul cefalorahidian, dar absenta in mucusul nazal.

o        rinita idiopatica (vasomotorie) reprezinta un diagnostic de excludere. Obstructia nazala este adesea "in bascula" si influentata de fenomene fizice (caldura, decubit, curenti de aer) sau substante vazodilatatoare (consumul de bauturi alcoolice). Rinoscopia poate evidentia uneori un usor edem pituitar, dar mucoasa nu prezinta nici un alt element particular (nu este nici palida, nici violacee precum in rinitele alergice). Rinoreea de regula absenta, cand se manifesta este seroasa.

7. TRATAMENTUL RINITELOR

Prezentare generala
Avand in vedere faptul ca rinitele alergice pot reprezenta fie o entitate clinica distincta, fie pot coexista cu (sau contribui la) alte stari patologice cum ar fi: sinuzite, polipoze, astm, laringite, otite, etc., instituirea tratamentului se recomanda a fi facuta numai dupa stabilirea unui diagnostic cat mai corect. Principiile generale ale conduitei terapeutice in cazul rinitelor sunt sistematizate in schema de mai jos.

    Tratamentul se va adresa tuturor etapelor procesului patogenic, prin mijloace profilactice, farmacologice, imunologice, chirurgicale.
    
Tratamentul general:

  • actiune asupra alergenului: masuri de control al mediului pentru inlaturarea alergenului din proximitatea bolnavului (schimbarea lenjeriei, suprimarea anumitor produse cosmetice, renuntarea la animalele de companie, schimbarea locului de munca, a zonei de domiciliu, etc.)
  • actiune asupra inflamatiei derivata din conflictul antigen-anticorp (in special degranularea mastocitelor si eliberarea de histamina): se realizeaza prin tratament medicamentos cu:
    • antihistaminice
    • cromone
    • anticolinergice
    • antileucotriene
    • glucocorticosteroizi
    • vasoconstrictoare nazale,

administrate fie ca monoterapie fie in combinatii, pe cale generala sau topica nazala. Se poate adauga si imunoterapia specifica cu alergene

 Conduita clinico-terapeutica a rinitelor neinfectioase

Rinoree

Obstructie nazala

Stranut/prurit nazal

doua sau mai multe simptome pentru > o ora

 





Efectele principalelor grupe farmaceutice utilizate in tratamentul RA asupra simptomatologiei

Vasoconstrictor topic
Vasoconstrictor sistemic
Antihistaminic
Cromone
Corticosteroid topic
Corticosteroid sistemic
Bromura de ipatropium

Stranut /Prurit
-
-
+++
++
+++
+
-

Rinoree

-
-
++
+
++
+
++

Obstructie nazala

+++
+
+
+
+++
+++
-

Hiposmie/Anosmie

+
+
-
(+)
+
++
-

H1antihistaminicele in tratamentul rinitei alergice

Tratamentul farmacologic reprezinta un element esential in managementul rinitei alergice alaturi de controlul mediului, educatia pacientului cu privire la boala sa si vaccinarea alergen specifica.

Baza terapiei simptomatice (si partial patogenice) este constituita in aceasta afectiune de H1antihistaminice, deosebit de eficiente in controlul unor simptome ca stranutul, rinoreea, pruritul nazal si chiar congestia (levocetirizina, desloratadina, fexofenadina).

Antihistaminicele sunt compusi cu structuri variate care antagonizeaza efectele histaminei care isi exercita actiunile in deosebi prin trei tipuri de receptori cunoscuti ca H1, H2, H3.
Activarea H1receptorilor determina cresterea permeabilitatii vasculare, contractia musculaturii netede, augmentarea productiei de mucus si activarea ramurilor nervoase senzitive care induc pruritul si reflexe ca stranutul.
Stimularea H2receptorilor determina primar secretia acida gastrica dar poate produce si o oarecare dilatatie vasculara periferica cu flash cutanat.
Receptorii H3 sunt situati predominant la nivel cerebral si nu prezinta importanta din punct de vedere al patologiei discutate.

Antihistaminicele utilizate in tratamentul rinitei alergice sunt agonisti inversi ai receptorilor H1 avand eficienta maxima in prevenirea fenomenelor induse de cresterea permeabilitatii vasculare (toate), de eliberarea de mediatori proinflamatori prin stabilizarea membranelor celulare (azatadina, ketotifenul, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina, emadastina), de influxul tisular de eozinofile (cetirizina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina). Ca urmare, se apreciaza ca H1antihistaminicele au si efecte antiinflamatorii. In clinica, aceste medicamente au eficienta maxima cand sunt administrate precoce, deoarece nu abolesc efectele existente ale histaminei, ci previn aparitia de noi simptome date de eliberarile ulterioare de histamina.

In mod deosebit, antihistaminicele de generatia 1 pot induce efecte sedative, antiemetice, anestezice locale, de tip anticolinergic, in functie de tipul lor, de generatie, de calea de administrare si de doza utilizata.

Conform ghidului ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) antihistaminicele sunt medicamente de prima intentie in rinita intermitenta indiferent de gradul de severitate al acesteia, precum si in rinita persistenta usoara, fiind de asemenea asociate la corticoterapia topica in rinita alergica persistenta moderata si severa.
 
Antihistaminicele orale

Sunt preferabile mai ales cand pacientul asociaza la rinita si conjunctivita si/sau astm bronsic.In practica, alegerea lor trebuie sa se bazeze pe eficacitatea activitatii antihistaminice si pe limitarea efectelor secundare.

Contrar parerilor mai vechi toleranta farmacologica la antihistaminice (tahifilaxie) nu se dezvolta. Esecul terapeutic constatat in anumite situatii de administrare cronica este mai curand asociat cu reducerea compliantei pacientilor la tratament. Ca urmare, rotatia acestora prin diferite clase de antihistaminice nu se justifica intotdeauna, in absenta succesului reevaluandu-se in principal aderenta pacientului la tratamentul corect.

Tratamentul modern antihistaminic in rinita alergica se face de preferinta cu generatia a II-a de antihistaminice (loratadina, cetirizina, fexofenadina) sau cu cele noi (desloratadina, levocetirizina), mult mai bine tolerate clinic comparativ cu generatia I (clorfeniramin, clemastin, hidroxizin, ketotifen, oxatomid) deoarece nu penetreaza SNC si nu dau sedare si efecte anticolinergice (xerostomie, constipatie, retentie de urina, cresterea tensiunii intraoculare, vedere incetosata, etc.).
Din generatia a II-a de antihistaminice, mentiuni speciale necesita terfenadina si astemizolul, scoase din uz in ultimii ani datorita efectelor proaritmogene severe, aparute mai ales dupa administrarea concomitenta cu antibiotice macrolide, antifungice imidazolice, cimetidina sau chiar cu alimente (suc de grapefruit), toate acestea inhiband activitatea citocromului P450.

Un factor major in aparitia acestor aritmii este prelungirea intervalului QT. Pacientii cu disfunctie hepatica, afectare cardiaca preexistenta asociata cu prelungirea intervalului QT sau tulburari metabolice (hipomagneziemie, hipopotasemie) au predispozitie catre efectele adverse cardiace.

Cetirizina are o slaba penetrare in SNC, ceea ce implica o usoara sedare, evident mai putin semnificativa in comparatie cu compusul parental, hidroxizina. Nu se leaga de receptorii serotoninergici, dopaminergici sau alfaadrenergici din creier. Nu se metabolizeaza hepatic si se excreta renal nemodificata. Pare a avea o usoara activitate bronhodilatatoare asociata la proprietatile antiinflamatorii, fiind utilizat in studiul ETAC pentru intarzierea /oprirea evolutiei catre astm bronsic a copilului cu dermatita atopica.

Levocetirizina, enantiomerul activ al cetirizinei, este un antihistaminic potent si selectiv. Studiile de farmacodinamica efectuate pe voluntari sanatosi au demonstrat ca la jumatate de doza (5 mg) are efecte comparabile cu cetirizina, atat la nivelul nasului cat si al pielii. Se absoarbe rapid si datorita concentratiei plasmatice libere se leaga puternic de receptorii H1 histaminici (situati extracelular), determinand un debut rapid al actiunii si un efect puternic pe 24 de ore. Nu traverseaza bariera hematoencefalica si se elimina pedominent renal.

Loratadina este un antihistaminic inalt selectiv periferic. La adulti in rinita se utilizeaza 10 mg/24 de ore.

Desloratadina este un antihistaminic triciclic de 10-20 de ori mai potent decat loratadina, se absoarbe rapid din tractul gastrointestinal si are timp de injumatatire prelungit.

Antihistaminicele topice

Din acest grup este mentionata azelastina.
Azelastina spray nazal este deosebit de utila in rinita alergica sezoniera. Este de 10 ori mai potenta comparativ cu clorfeniramina la nivelul receptorilor H1. In asociere cu acest efect blocant, azelastina are efect inhibitor asupra raspunsului inflamator celular si umoral, prevenind eliberarea de leucotriene din mastocite si bazofile si moduland activitatea eozinofilelor, neutrofilelor, macrofagelor si monocitelor. Nu interactioneaza cu alte medicamente si poate fi utilizata ca alternativa la antihistaminicele orale atunci cand suferinta este strict localizata nazal.

In concluzie, antihistaminicele constituie un tratament eficient, de multe ori suficient, comod, relativ ieftin, cu buna toleranta clinica in rinita alergica, suferinta, care desi nu are un risc vital pentru pacient, ii poate afecta in mod semnificativ calitatea vietii.

Tratamentul rinitelor se mai face si cu alte clase de medicamente, uneori asociate cu antihistaminicele. Aceste clase sunt reprezentate de:

Medicatia decongestiva (a caror actiune prelungita cauzeaza congestie de rebound, atrofie de mucoasa nazala, epistaxis),

Corticosteroizi in special topici (corticosteroizii orali se administreaza in forme foarte severe, in exacerbarile formelor de rinita persisitenta severa sau asociata cu astmul cu evolutie severa; corticosteroizii reprezinta cea mai importanta clasa de medicamente cu rol antiinflamator.

Modificatorii de leucotriene, utilizati in rinitele asociate cu conjunctivite, astm, dermatita atopica, in forme usoare si moderate ca monoterapie sau ca medicatie asociata in formele severe. Antileucotrienele au efecte antiinflamatorii mai putin potente fata de corticosteroizi.

Stabilizatorii de membrana celulara topici, utili in special in rinitele copilului si gravidei; de notat ca au efect profilactic fiind recomandat a fi utilizati cu cel putin 2-3 saptamani inainte de debutul sezonului polenic.

Imunoterapia specifica de alergen si imunomodularea cu anticorpi monoclonali anti IgE reprezinta metode de control a evolutiei naturale a bolilor alergice prima fiind utilizata in special la copii cu rinite persisitente moderate si severe pentru a stopa evolutia catre astm ca si in rinitele asociate cu conjunctivite severe si cu astmul moderat.

Tratamentul chirurgical al rinitelor 
 Este un tratament local sau loco-regional care se aplica numai cazurilor bine selectate, indicatiile fiind reduse cat mai mult posibil.
El va fi efectuat de asa maniera incat sa conduca la realizarea in conditii optime a urmatoarelor deziderate:

  • permeabilizarea foselor nazale
  • asigurarea ventilatiei si drenajului cavitatilor nazale
  • reabilitarea functiei olfactive
  • prevenirea recurentelor
  • sa permita medicatiei topice nazale un contact cat mai bun cu mucoasa pituitara
  • sa reduca riscul aparitiei rinitei atrofice prin utilizarea unor tehnici conservatoare asupra tesuturilor si mucoasei in scopul mentinerii functiilor fiziologice (transport mucociliar, secretie, filtrare, modulare termica, reglarea fluxului aeric nazal)

 Procedurile cel mai frecvent aplicate sunt: septoplastia, turbinoreductia, polipectomia, chirurgia sinuzala, rezectia nervului vidian (discutabila).
 
Abordul chirurgical se poate face clasic prin rinoscopie anterioara sau modern prin endoscopie rino-sinuzala.
 Instrumentarul folosit poate fi: "rece" (clasic: bisturiu, foarfeca, etc.), eletrocauter, laser (cu CO2, diode, etc), radiofrecventa, coblator.
 Anestezia poate fi locala, loco-regionala sau generala.

 Chirurgia laser a rinitelor alergice

  • se aplica numai rinitelor alergice persistente, cu manifestari clinice severe si care nu au cedat la tratamentul medicamentos corect aplicat
  • vizeaza doua obiective:
    • reducerea dimensiunilor cornetului nazal inferior si restabilirea respiratiei
    • intreruperea cercului vicios al alergiei nazale prin vaporizarea laser a celulelor mucoasei urmata de inlocuirea acestora cu tesut fibro-cicatricial format din colagen care este inert din punct de vedere enzimatic
  • interventia se poate efectua ambulatoriu cu anestezie locala de contact
  • avantaje: lipsa durerii, lipsa leziunilor traumatice la nivelul tesuturilor invecinate, lipsa sangerarii, nu necesita tamponament nazal, nu necesita antibioticoterapie postoperator, manevra poate fi repetata de cate ori e necesar pentru obtinerea rezultatului dorit (la interval de minim 6 saptamani )
  • dezavantaje: perioada relativ mare de timp (3-4 saptamani) pana la vindecare, interval in care pacientul prezinta obstructie nazala datorata crustelor ce necesita control periodic ORL pentru a fi eliminate; costurile relativ ridicate ale aparaturii
  • rezultatele postoperatorii sunt bune si foarte bune (diminuarea pana la disparitia completa a celor mai deranjante simptome: obstructie nazala, stranut, rinoree) la peste 80% dintre pacienti

  Chirurgia nervului vidian

In 1959 Malcompson a demonstrat existenta in cadrul rinitelor vasomotorii a unui stimul parasimpatic foarte intens care ulterior a fost dovedit clinic de catre Golding-Wood. Aceasta constatare a condus la dezvoltarea unor tehnici chirurgicale pentru tratarea cazurilor de rinite cronice persistente rebele la tratamentele conventionale. Initial s-a incercat sectionarea nervului pietros mare, dar riscul paraliziei faciale era inacceptabil. In 1961 Golding-Wood a popularizat neurectomia transantrala a nervului vidian care necesita rezectia peretilor anterior si posterior ai sinusului maxilar cu riscul de a leza continutul fosei pterigopalatine (artera maxilara, nervul maxilar, nervii alveolari superiori, ganglionul sfeno-palatin). Nomura a descris o tehnica de abord "transantral subperiostal" prin care riscurile erau diminuate. Nervul vidian poate fi rezecat si pe cale transpalatala, dar cu riscul aparitiei unor fistule oronazale sau orofaciale. Abordul transetmoidal prezinta risc hemoragic (prin lezarea arterelor etmoidale) si risc de tulburari vizuale.
Alte complicatii, independente de calea de abord, includ: diminuarea tranzitorie a lacrimarii, congestia mucoasei in decubit dorsal si tulburari senzitive (in special in teritoriul nervului infraorbitar si a nervilor palatini descendenti).
Tendintele actuale sunt pentru abordul endoscopic transnazal urmat de rezectia nervului prin vaporizare laser.

 Chirurgia polipozei nazale

polipoza nazala, ca si rinita trebuie investigata si tratata initial ca o afectiune medicala mai degraba decat ca o afectiune chirurgicala

in cazul pacientilor cu simptomatologie usoara sau moderata tratamentul de prima intentie este reprezentat de cortico-terapia topica nazala.

la pacientii cu simptomatologie severa, steroizilor nazali li se asociaza cortico-terapie sistemica aplicata secvential pe perioade de scurta durata

fiecare pacient va fi revazut dupa prima luna de tratament. Daca rezultatul este satisfacator, cortico-terapia topica nazala va fi continuata. In caz contrar se va avea in vedere tratamentul chirurgical

tratamentul polipilor este determinat de caracterul acestora. Polipul izolat unilateral va fi investigat in mod obisnuit prin CT, biopsie sau alte mijloace si va fi tratat chirurgical ca prima intentie

calea de abord poate fi prin rinoscopie anterioara sau prin endoscopie nazala sau nazo-sinuzala

post-operator pacientii vor continua tratamentul cu cortico-steroizi topici

antibioticoterapia topica sau sistemica poate fi benefica in cazul asocierii polipozei cu rinosinuzite cronice infectioase.





Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare



DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 2203
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved