Motilitatea

Motilitatea

I)           Motilitatea voluntara (activa):

A. Statiunea (ortostatiunea): integrare armonioasa intre sistemele motilitatii voluntare, sistemele de coordonare si echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.

Examinare proba Romberg (daca statiunea e posibila). Pozitiva in

leziuni vestibulare ->dezechilibrare dupa cateva secunde

leziuni proprioceptive -> dezechilibrare imediata

in leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la inchiderea ochilor ci la micsorarea bazei de sustinere)

scaderea fortei musculare

tulburari ale coordonarii agonisti antagonisti

tulburari mari de sensibilitate

diskinezii cu miscari ample si bruste

B. Mers, salt uniped, fuga acte motorii complexe, necesitand integrarea functiilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferentelor proprioceptive si a sistemului muscular.

Mers, de urmarit

marimea bazei de sustinere

amplitudinea flexiei si extensiei m.i.

miscarile pendulare asociate ale m.s.

marimea pasului, modul aplicarii si desprinderii plantei  (de) pe sol

directia

raportul dintre trunchi si membre si dintre cap si trunchi

oprirea si intoarcerea din mers

Tipuri particulare de mers

Cosit: sdr. piramidal in faza spastica (sechelara); datorat spasmului cu predominanta pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inertiala, nu activa), ceea ce se compenseaza printr-o miscare de circumductie a membrului afectat.

Stepat paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului si aplicarea plantei pe sol incepand cu varful. Poate exista si o inclinare compensatorie a bazinului de aceeasi parte.

Pendulant sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu doua carje, alternand sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuata

Digitigrad contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate calca decat pe varfuri.

Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase cu baza larga de sustinere, m.s. departate de corp, cu tendinta de deviere in toate directiile.

Dansant in coree miscari total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.

Leganat (de rata) distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu inclinarea trunchiului de partea opusa la fiecare pas.

Din hemiplegia isterica (boala fara substrat organic) piciorul "paralizat" e avansat in extensie, pe linie dreapta (nu circular).

Talonat->stari cu tulburari mari de sensibilitate profunda;pacientul ridica dezordonat picioarele azvarlindu-le inainte,calca pe calcai

Se mai examineaza: intoarcerea brusca, urcare- coborare pe scari, mers pe varfuri, pe calcaie, lasarea pe vine, etc.

C. Miscari segmentare ar trebui comandate toate miscarile fiziologice din toate articulatiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen tintit. Se urmaresc

amplitudine

viteza

mod de executie

simetrie (! dreapta-stanga

D. Forta musculara examinatorul se opune miscarilor comandate bolnavului. Examinare comparativa, simetric. Pentru flexorii degetelor mainii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exista o scala de gradare a intensitatii deficitului de forta musculara

0 - deficit total (fara contractie)

1 - contractie fara deplasarea segmentului

2 - deplasare numai in plan orizontal

3 - deplasare posibila si pe verticala (invinge gravitatia)

4 - posibilitatea unei contractii impotriva rezistentei examinatorului

5 - forta musculara normala

Deficitul

a)      paralizie (plegie) -> deficit total, nu se poate face nici o miscare cu grupul muscular afectat.

b)      pareza -> deficit partial, cu diminuarea in grade diferite a fortei de contractie

Probe de pareza

M.i.:

Barr pacient in decubit ventral se flecteaza gambele la 50-60 de grade fata de orizontala, iar pacientul incearca sa pastreze pozitia gamba de partea deficitara tinde sa cada.

-leziune periferica->gamba cade continuu (nu exista sensibilitate proprioceptiva)

-leziune piramidala->gamba oscileaza si cade treptat

Mingazzini pacient in decubit dorsal; coapsele si gambele flectate la 90 de grade, m.i. departate la 5-10 cm; gamba de partea deficitara cade.

Grasset: pacient in decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele in extensie, m.i. departate; membrul de partea afectata cade.

Vasilescu pacient in decubit dorsal flectarea rapida a coapselor si gambelor, fara alipirea picioarelor si fara desprinderea cacaielor de pe pat. M.i. cu deficit ramane in urma.

M.s.

Proba bratelor intinse (Barr-Rohmer ridicarea la orizontala a bratelor in extensie, pana la nivelul umerilor, cu mainile in supinatie bratul cu deficit cade si sau face pronatia mainii.

Altele: mers pe varfuri, pe calcaie, salt uniped, genuflexiuni.

Teritoriul afectat

Hemipareza hemiplegie: ½ corp, in sens longitudinal.

Monopareza/monoplegie: un singur membru (brahiala dreapta/stanga sau crurala dreapta/stanga)

Parapareza paraplegie doua membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regula pt. m.i., pt. cele superioare utilizandu-se cei de dipareza diplegie)

Tetrapareza tetraplegie afectarea tuturor membrelor

Hemipareza/hemiplegia cruciata deficit pe m.s. de aceeasi parte si pe m.i. de partea opusa

II)        Motilitatea pasiva (tonusul muscular)

Tonus= o stare permanenta (incusiv in repaus) de tensiune a muschiului striat, datorata unei contractii usoare, involuntare.

Mecanisme de control:

Spinal->arc reflex medular

Structuri reglatoare superioare in

- trunchi

- cerebel

- nuclei bazali;scoarta

-fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen

-elemente receptoare->fusurile neuromusculare si organele tendinoase Golgi

-cornul anterior medular->motoneuroni α mari->miscari fazice

-motoneuroni α mici->fibre musculare rosii

-motoneuroni γ

-neuroni Renshaw

-structuri corectoare:

-formatiuni spinale->bucla γ si circuitul Renshaw

-formatiuni supraspinale

-facilitatoare->formatiunea reticulata activatoare

-cerebel

-neostriat

-inhibitoare->sistemul piramidal si extrapiramidal

Examinare

a)      Tonus de repaus palparea consistentei muschiului, aprecierea extensibilitatii si rezistentei la mobilizarea pasiva.

b)      Tonus postural cercetarea reflexelor de postura.

c)      Tonus de actiune: urmarirea tonusului in timpul executiei miscarilor voluntare.

Tulburari

A)    Hipotonia - atonia musculara scaderea pana la abolire a tonusului muscular miscarile pasive se fac foarte usor, senzatie de mobilitate articulara exagerata, rezistenta mica la mobilizare; relieful muscular pierdut, masa musculara flasca la palpare. In

intreruperea arcului reflex in orice punct

-neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii

-zona Zooster,tabes,poliomielita anterioara acuta/subacuta/cronica

afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalenta structurilor inhibitorii

-leziuni cerebeloase;coree;atetoza

-leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc

afectiuni musculare care merg cu atrofii

afectiuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)

intoxicatii medicamentoase

afectiuni congenitale

-amiotonia Oppenheim

-malformatii cerebrale/spinale

-hiperlaxitati congenitale

-trisomia 21

B)     Hipertonia exagerarea tonusului muscular; muschi indurati, tendoane in tensiune, miscari pasive limitate. Tipuri de hipertonie

Piramidala (contractura, spasticitatea piramidala)

-celulele Betz isi exercita stimulii de motilitate activa asupra unitatilor motorii albe din muschii ce efectueaza mai ales motilitatea voluntara

v     Ectromielica (predomina distal)

v     Electiva (intereseaza predominant flexorii si pronatorii la m.s. si extensorii si adductorii la m.i.)

v     Elastica (contractura poate fi invinsa prin mobilizari pasive succesive aceasta cedeaza cu fenomenul lamei de briceag)

v     Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann

v     Accentuata de frig, oboseala, emotii,stricnina

v     Atenuata in anestezie generala, somn, barbiturice

Extrapiramidala (rigiditatea extrapiramidala), carateristica sdr. hipertonico-hipokinetic

v     Rizomielica (predomina proximal)

v     Globala (intereseaza flexorii si extensorii in aceeasi masura)

v     Plastica,ceroasa (segmentul de membru pastreaza pozitia care i se imprima)

v     Cedeaza sacadat:

Semnul rotii dintate (Negro) senzatia de cedare in trepte la flexia extensia pasiva a gatului mainii (se poate obtine si la alte articulatii)

Semnul Noica miscarile de ridicare - coborare a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului rotii dintate la nivelul articulatiei gatului mainii

v     Atenuata de miscarile active, scopolamina, substante de tip atropinic, dopaminergice; dispare in somn

v     Accentuata de frig, emotii 

Rigiditatea prin decerebrare (observata mai ales la comatosi): apare in leziunile cailor motorii si reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifesta prin criza de decerebrare

v     Antebrate si brate in extensie, mainile flectate si pronate

v     M.i. in extensie, adductie, rotatie interna

v     Criza poate fi declansata de excitatii dureroase

v     Capul se aseaza in hiperextensie

Rigiditatea de decorticare

v     Brate in adductie, antebrate in flexie

v     M.i. la fel ca la 3.

Hipertonia din miotonii->persistenta contractiei indelungate cu relaxare lenta

Contractura reflexa locala->artrite,iritatii meningeene,alte leziuni iritative

III)     Miscarile automate o serie de actiuni motorii, initial constiente si voluntare, care prin repetare si obisnuinta devin automate. Pot fi modificate prin interventia vointei si pot fi constientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple mers, vorbire, scris, clipit,fuga,ras,plans. Alterarile se produc in:

leziuni piramidale->dispare miscarea de balansare a membrelor superioare de aceeasi parte

-leziuni extrapiramidale->dispar miscarile de balansare de ambele parti

-mers rigid

-vorbire monotona

IV)     Miscarile asociate patologic (sincineziile): miscari asociate anormal unor miscari voluntare; pot fi si fiziologice (e.g. extensia mainii la strangerea pumnului; la inchiderea pleoapelor globii oculari se indreapta in afara si in sus). Apar in mod patologic la membrele paralizate cu contractura piramidala, cand la executia unei miscari a membrului sanatos, rezulta miscari ale membrului contralateral, care nu pot apare in mod voluntar.

Exemple

A)    Sincinezia globala exagerarea contracturii piramidale la nivelul intregii musculaturi din ½ afectata, atunci cand bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, stranut).

B)     Sincinezii de imitatie membrele afectate imita miscarea membrelor simetrice sanatoase. Sunt importante in terapia de recuperare a bolnavului.

C)    De coordinatie (de conjugatie) solidaritate patologica a diferitelor segmente ale membrului bolnav o miscare voluntara a unui anumit segment determina miscari ale altor segmente ale acelui membru.

V)        Motilitatea involuntara (diskineziile) activitati motorii anormale, spontane, independente de vointa pacientului. Apar in general in afectiuni ale sistemului extrapiramidal

Exemple:

A)    Tremuraturile oscilatii ritmice, de aceeasi amplitudine, ale extremitatilor sau ale intregului organism. La membre, cele subtile se pot evidentia prin extinderea si ridicarea bratelor la nivelul umerilor, cu palmele in jos; se poate pune o coala de hartie pe maini. De urmarit

v     Intensitate

v     Ritm

v     Distributie

v     Mod de desfasurare

v     Influentele pe care le au anumite stari asupra lor

Tremuratura

Parkinsoniana

amplitudine moderata

frecventa de 4-6 secunda

posturala

accentuata de emotii

atenuata de miscarile active

poate imita numararea banilor, afirmatie negatie, pedalarea

Cerebeloasa:

amplitudine mai mare

frecventa mai mica (3-5 / secunda)

de actiune (apare numai cu ocazia miscarilor active), mai ales la sfarsitul miscarii

Senila

amplitudine mare

frecventa mica (2-3 secunda)

mai ales a capului, mandibulei, mainilor

Alcoolica

amplitudine mica

frecventa mare (8-10 / secunda)

posturala si de actiune

mai exprimata la degetele m.s.

accentuata matinal

atenuata de ingestia de alcool

in delirium tremens este foarte ampla, asociata cu delir, halucinatii terifiante, agitatie psihomotorie.

Basedowiana

fina, rapida (8-12 secunda)

mai evidenta la m.s.

Familiala

fina

mai ales la extremitatile m.s.

dispare la ingestia de alcool

datorata unei anomalii constitutionale a sistemului striat apare la tineri (boala minor)

Dento-rubrica

in afectiuni cerebelo-extrapiramidale

asociata cu 1. si 2., si cu spasm opozitional (bolnavul pare ca se opune chiar miscarii pe care o initiaza)

Din nevroza astenica

fina, la extremitatile membrelor

atenuata  de repaus

Isterica (pitiatica)

izolata de alte manifestari ale vreunei afectari neurologice

poate imita orice tip

B)     Miscarile coreice: rapide, de amplitudine variabila, pe orice grup muscular, in repaus sau actiune, dezordonate, bruste. La nivelul fetei dau nastere la grimase. Produc mersul dansant. Apar in coreea Sydenheim (coree acuta, coreea minor), coreea Huntington (cronica), coreea senila, coreea gravidica.

-dispar in somn si se intensifica la emotii

-apar in leziuni ale neostriatului

C)    Miscarile atetozice:

apar in leziuni ale neostriatului

amplitudine scazuta, lente, vermiculare, aritmice

ectromielice, mai frecvente la m.s.

se intensifica la emotii

dispar in somn

D)    Hemibalismul:

miscare ampla, violenta, brusca

intereseaza un membru in intregime; poate dezechilibra corpul

rare, cu semificatie grava

se datoreaza leziunii corpului lui Louis

E)     Miocloniile

bruste, de scurta durata, mobilizeaza segmentul interesat

pe un (grup de) muschi

de regula sunt aritmice forme ritmice se intalnesc mai des la musculatura velo-palatina si diafragmatica (sughit)

apar in leziuni extrapiramidale,intoxicatii,epilepsia mioclonica

F)     Fasciculatiile contractii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidentia prin percutia muschiului,prin excitatii electrice,prin frictionarea tegumentului.

Nu dispar in somn

Identificarea lor e importanta, pentru ca pot denota o iritatie persistenta a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare.

Apar in scleroza laterala amiotrofica,siringomielie,poliomielita anterioara cronica

G)    Spasmele contractii tonice, discontinue, relativ persistente si bine delimitate, interesand un grup muscular se reproduc in acelasi loc.

Crampele intereseaza grupe musculare functionale sunt insotite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,barbierului)

Torticolisul spasmodic diskinezie tonica,clonica sau tonico-clonica cu caracter intermitent, localizata la muschii gatului si cefei, mai ales la sternocleidomastoidian si trapez

Spasmul de torsiune intereseaza muschii efectori si pe cei sinergici, suprapunandu-se peste miscarile voluntare se intensifica pe masura desfasurarii acestor miscari.

H)    Ticurile miscari clonice pot avea caracter semiconstient, dar de obicei survin brusc, inconstient

pot reproduce un gest

sunt stereotipe (mereu aceleasi), dar se pot modifica in timp

unice multiple

atenuate in somn

accentuate de emotii

pot fi putin aparente esofagiene, de fonatie etc.

exista intr-o mare varietate->tuse,stranut,ridicari din umeri

I)       Convulsiile contractii musculare bruste, neregulate, intermitente si variate, ce pot produce deplasari ale segmentelor de membre si ale trunchiului. Functie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaza patologia epileptica (primara sau secundara). Sub aspectul gravitatii, o convulsie tonica poate avea aceeasi semnificatiei cu una tonico-clonica, iar o convulsie focala, localizata poate avea semnificatia uneia generalizate. Functie de caracter sunt

tonice rigiditate musculara prin contractie prelungita,violenta

clonice secuse mai mult sau mai putin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezolutie musculara

tonico-clonice (mixte)

-pot apare si in stari uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic

VI)       Coordonarea miscarilor initiere, oprirea, viteza, amplitudinea, directia etc. Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.

Structuri coordinatorii

v     Cerebel

v     Scoarta cerebrala motorie

v     Sistemul reticulat

v     Aparatul vestibular

v     Caile sensibilitatii etc.

Ataxia tulburare de coordonare; se pune in discutie dupa (!) excluderea

unui deficit motor

tulburarilor de tonus

diskineziilor

Ataxii

A)    Tabetica (senzitiva, proprioceptiva, de fibre lungi)

Ataxie statica: imposibilitatea mentinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii inchisi), datorita lipsei de informatie proprioceptiva

-se examineaza cu proba Romberg sau pacientul in decubit dorsal ridica membrul inferior pana la un anumit punct

Ataxie dinamica evidentiata cu ocazia diverselor miscari

-latenta->doar la anumite probe (probe Fournier)

-specifica,manifesta->pasi inegali ca amplitudine,picioare azvarlite

B)     Cerebeloasa vezi sdr. cerebelos

C)    Frontala tulburare de coordonare prin mecanism central, asociata mai ales leziunilor frontale, manifestata printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fara dismetrie,fara tulburari de coordonatie segmentara

- lateropulsiuni de partea leziunii si retropulsiuni ce apar atat in statiune cat si in mers.