Nasterea in alte prezentatii decat craniana flectata

Nasterea in alte prezentatii decat craniana flectata

Prezentatii craniene deflectate.

Sunt prezentatii distocice care fac nasterea dificila sau chiar imposibila.

Etiologie:

factori matemi - bazine osoase viciate, malformatii sau tumori uterine, mari multipare,

factori fetali - exces de volum fetal, malformatii craniene, placenta praevia, hidramnios, circulara de cordon.

1. Bregmatica - este o prezentatie de tranzitie care se va transforma in frontala sau occipitala

. Dg: - punctul cel mai decliv al prezentatiei este fontanela mare (bregmatica), punctul de reper este fruntea, diametrul de angajare este occipito frontal (12 cm)

Conduita - op. cezariana dc proba de travaliu ( kinetica uterina buna, dilatatie normala, mb rupte ) e negativa , dc fatul este mare sau exista amonalii de bazin

2. Frontala - in aceasta prezentatie nasterea fatului la termen este imposibila

. Dg: - punctul cel mai decliv este fruntea iar punctul de reper este nasul, diametrul de angajare este occipito-mentonier (13 - 13 5 cm)

Conduita - op. cezariana obligatoriu

3. Faciala

. Dg: clinic - in afara travaliului - dificil; in travaliu - punctul cel mai decliv il reprezinta fata iar punctul de reper este mentonul, diametrul de angajare este submento - bregmatic (9 - 9 5 cm) deflectarea poate fi confirmata si ecografic

. Dg diferential - prezentatia pelviana si frontala

Nasterea este dificila si laborioasa putand aparea oricand anomali ale dilatariei, angajarii, coborarii, rotatiei (cu exceptia prez frontale cand nasterea pe cai naturale este imposibila) In functie de marimea fatului si progresiunea travaliului (proba de travaliu-negativa) terminarea nasterii se poate face prin operatie cezariana

Prezentatia Transversa

Etiologie

uter cu pererii flasti (mari multipare)

uter prea mare pt fat (hidramnios, prematuntate)

uter malformat

cavitate uterina deformata de un fibrom , placenta praevia sau chist de ovar.

Este o prezentatie eminamente distocica nasterea unui fat viu la termen in aceasta prezentatie este imposibila (se pot naste feti prematuri in ,,conduplicatio corpore). Sunt posibile versiuni spontane cu transformarea ei in prezentatie craniana sau pelviana.

In trimestrul III fatul se intoarce - face culbuta - datorita cresterii extremitatii cefalice a fatului - mecanism de acomodare ( fatul se aseaza acolo unde are loc )

Dg in timpul sarcinii - axul transversal al uterului este mai mare decat cel longitudinal, in flancuri la palpare se gasesc polii fetali, auscultatia BCF se face periombilical, la TV - excavatia pelvina este goala

Dg in travaliu: TV se face cu grija pt a nu rupe membranele, iar daca acestea sunt rupte se palpeaza acromionul, grilajul costal.

In cazul in care nu se intervine prompt prezentatia transversa se poate tranforma in ,,transversa neglijata' prin ruperea membranelor si prolabarea de parti fetale sau cordon ombilical

Conduita

1. op. cezariana - inaintea instalarii travaliului, dc membranele se rup prematur , la debut de travaliu, pe parcursul travaliului dc mb s-au rupt

2. versiunea externa - prin abd mamei se ghideaza fatul, se practica la multipare

3. versiunea interna - asezarea fatului tragandu-l si incercand pozitionarea acestuia la dilatatie mare si mb rupte, indicata la multipare cu feti mici, sarcini gemelare ( al doilea fat este in prezentatie transversa )

Prezentatia Pelviana

Etiologie

Nasterea prematura

Hipotrofia fetala

Sarcina gemelara

Hidrocefalia

Placenta praevia

Hidramnios/oligoamnios

Cordon scurt

Hipotonia uterina

Malformatiile uterine

10 Tumori praevia

11 Bazine viciate

Fatul este in mod normal in prezentatie pelviana pana in tnmestrul 3 cand efectueaza culbuta.

Diagnostic

Palpare - pol inferior- masa nereguata, moale volummoasa; flanc - spate fetal;

pol superior - masa rotunda dura mobila, nereductibila

Auscultatie - focar maxim deasupra ombilicului matem

TV - prezentatie inalta neregulata

Clasificare

Pelviana completa- membrele inferioare sunt fletate si picioarele ghemuite - la stramtoarea superioara se prezinta pelvisul si picioarele.

Pelviana decompleta - membrele inferioare sunt deflectate

- modul feselor coapsele sunt flectate pe abdomen, gambele in extensie (mb inf ca 2 atele ) la stramtoarea superiaora se palpeaza fesele

- modul genunchilor fatul prezinta genunchii la stramtoarea superioara

modul picioarelor- fatul sta in picioare in cavitatea uterina

Ultimele 2 moduri se intalnesc foarte rar si numai la fetii foarte mici

PunctuI de reper este creasta sacrata diametrele de angajare sunt - sacropretibial (12 cm) sau bitrohanterian (9 cm).

Conduita

Gravida intra in categoria sarcina cu risc obstetrical crescut

In travaliu:

1 corectarea anomaliilor de dinamica prin utilizarea antispasticelor si la nevoie a perfuziei ocitocice, menajarea membranelor pana la dilatatie completa

2 in expulzie perfuzie ocitocica pentru a evita hipodinamia, infiltratia perineului si epiziotomie profilactica.

Principalele indicatii ale operatiei cezariene pt aceasta prezentatie sunt

primipara si prezentatie pelviana decompleta

- bazin osos la limita

- tumori praevia

- ruptura prematura de membrane

Mecanismul nasterii

Mecanica nasterii comporta timpi distincti pentru cele 3 segmente fetale

Se asteapta degajarea spontana a pelvisului si trunchiului fetal pana la unghiul inferior al scapulei apoi se recurge la priza clasica - policele pe sacru degetele pe coapse si se tractioneaza in jos, pentru degajarea umarului anterior, apoi in sus pt degajarea umarului posterior (daca umerii nu se degaja se pot aplica o serie de manevre - Pajot, Lovset, Muller) pentru degajarea capului se poate recurge la manevra Mauiceau. Ajutorul manual Bracht este o manevra pentru degajarea umerilor si a craniului fetal - in momenrul aparitiei omoplatilor se apuca fatul cu ambele maini se accentueaza lordoza fetala prin incurbarea trunchiului fetal in jurul simfizei mamei in timp ce un ajutor apasa craniul transabdominal.

Anomalii in mecanismul nasterii:

- ridicarea bratelor - rezolvata prin diferite manevre Pajot, Lovset, Muller

- blocarea craniului fetal in excavatie - metoda Mauriceau, forceps pe craniul din urma

- lipsa angajarii craniului - manevra Mauriceau

- retractia colului pe gatul fatulul - incizii pt completarea dilatatiei

- rotarea craniului in OS - Mauriceau inversat sau forceps

Mica si marea extracrie pelvina - sunt manevre de extractie a fatului din prezentatie pelviana atunci cand pelvisul este deja angajat (mica extractie) sau cand acesta este sus situat (marea extractie)

Accidente materne si fetale in timpul nasterii in prezentatie pelviana

a materne - sunt in general rare date de o nastere 'in forta'

- rupturi de perineu, de vagin, de segment inferior

- complicatii infectioase in lauzie

b fetale - mai frecvente decat in nasterea in prezentatie craniana

- asfixia la nastere

- hemoragii cerebrale

- fracturi de oase ale craniului, claviculei, oasele membrelor

- paralizii de plex brahial

- hematom al muschiului sternocleidomastoidian

- tasari ale articulatlei coxofemurale

Manevre

Muller - se degaja mai intai umarul si bratul anterior

Pajot - mana obstetricianului aluneca pe fata ant a sacrului cautand bratul post, bratul post este flectat apoi extras din vagin

Lovset - se degaja intai umarul post (devenit ant) prin rotarea in sens ventral al fatului, apoi umarul celalalt prin rotarea lui in sens dorsal.

Mauriceau - fatul este asezat calare cu fata ventrala pe mana obstetricianului care introd indexul si mediusul in gura fatului, apasand baza limbii iar cealalta mana este plasata in gatul fatului cu degetele in fosele supraclaviculare.