Notiuni generale despre tiroida

Notiuni generale despre tiroida

Tiroida-este o glanda endocrina ,de forma unui fluture situata in regiunea cervicala anterioara sub cartilajul tiroid al laringelui.

Glanda tiroida secreta triiodotironina (T3)si tiroxina ( T 4 ), care regleaza metabolismul,controleaza temperatura corpului , influenteaza ritmul cardiac etc.si calcitonina , un hormon care regleaza cantitatea de calciu din organism.

Secretia de tiroxina si triiodotironina este controlata de glanda hipofiza si de hipotalamus . Acesta actioneaza asupra hipofizei ,determinand-o sa secrete un hormon numit tireostimulina hipofizara ( TSH). Secretia de TSH depinde de nivelul de tiroxina si triiodotironina din sange.

Gusa- reprezinta marirea de volum a glandei tiroide .

Hipertiroidism-cresterea functiei glandei tiroide .

Gusa cu hipertiroidism = gusa toxica multinodulara . Gusile multinodulare sunt heterogene structural si functional -tind sa dezvolte zone de autonomie functionala .Nodulii depasesc o "masa critica"= secretia hormonala devine independenta de TSH.

Clinic-tireotoxicoza si gusa neomogena ,polinodulara aparuta cu mult timp inaintea semnelor de tireotoxicoza .

Scintigrama tiroidiana = captare neomogena ,cu zone hipercaptante (noduli autonomi ) si zone hipocaptante.

Nivelurile serice de T4 si T3 sunt crescute ,iar secretia de TSH este supresata <0,1mUI/ L .

Tiroida este stimulata continuu -hipertrofia glandei si supraproductia hormonala.

Din punct de vedere chirugical prezinta 3 repere importante

- pediculii vasculari (superior ,mijlociu si inferior )

- glandele paratiroide

- nervul laringeu inferior .

Ultimele 2 trebuiesc protejate in interventiile chirurgicale de rezectie a parenchimului tirodian,leziunea lor conducand la manifestari patologice uneori de gravitate semnificativa :-crize hipocalcemice

-pareza sau paralizia corzilor vocale.

Pregatirea preoperatorie - este obligatorie si consta in:

-tratament cu antitiroidiene de sinteza care duc la ameliorarea semnelor si simptomelor in 3-4 saptamani , pana se ajunge la starea de eutiroidie .

-blocante beta adrenergice

-sedative si hipnotice .

- reechilibrare hidro -electrolitica ,tratament energic al infectiilor asociate etc.

-cu 2 saptamani inainte se administreaza solutie Lugol 5-10 picaturi x3/zi.

Un tub de drenaj ramane atasat la locul operatie pentru a elimina lichidul care se acumuleaza in rana pentru cateva zile .Majoritatea celor operati de tiroida pleaca din spital in 2-3 zile .Dupa operatie se incepe tratamentul de substitutie pentru a inlocui hormonii tiroidieni.

Prezentare de caz:

Pacienta GA, in varsta de 67 ani, din zona endemica (jud. Prahova) s-a prezentat la consult in luna mai 2008.

Motivele prezentarii - palpitatii de efort si repaus

-tremor al extremitatilor

-astenie musculara marcata

Antecente personale patologice: - hipertensiune arteriala debut 2005, tratata

cu IEC si betablocant.

Antecedente fiziologice: climax fiziologic la 46 ani.

Antecedente heredocolaterale: frate- gusa polinodulara, fara tratament

ambii parinti- hipertensiune arteriala, AVC

Conditii de viata: pacienta nefumatoare, urmeaza tratament cronic pentru hipertensiune arteriala.

Examen obiectiv

- normoponderala (BMI=20kg/m2)

- stare generala buna

- tegumente fine, calde, transpirate, cu tremor al extremitatilor prezent

- fara adenopatii superficiale palpabile

- sistem muscular: acuza astenie musculara, obiectiv sistem muscular normoton, usor hipotrofic

- sistem osteoarticular fara fracturi patologice

- echilibrata pulmonar, fara raluri de staza

- AV=108/min regulat (sub 50mg/zi metoprolol), TA=150/90mmHg, fara dispnee la eforturi uzuale, fara turgescenta jugulara, fara edeme gambiere

- abdomen mobil, suplu, tranzit prezent habitual

- mictiuni fiziologice, Giordano negativ bilateral

Tiroida : gusa mare, dura, neomogena prin prezenta de numerosi macronoduli bilateral, mobila cu deglutitia, nedureroasa, fara sufluri prezente si fara adenopatie laterocervicala bilateral.

Paraclinic uzual:

- hemograma in limite normale, fara sindrom inflamator

- hiperglicemie a jeun (glicemie=108mg/dl), fosfataza alcalina crescuta si colesterol la limita inferioara a normalului interpretate in contextul de hipertiroidie.

Paraclinic hormonal:

TSH <0,03uUI/ml, T3>20ug/dl, T4=14,5ng/dl, ATPO- negativ.

Ecografie tiroidiana : LD 6,1/3/2,6 cm, ecostructura hipoecogena, intens neomogena prin prezenta in 1/3 superioara a unui nodul de 2,1/1,8cm, hipoecogen, intens vascularizat si 1/3 inferioara a unui alt nodul de 1,3/1 cm, hipoecogen, vascularizat; restul lobului cu vascularizatie usor redusa.

Istm 0,4cm

LS 4,9/2/1,8 cm, hipoecogen, neomogen prin prezenta in 1/3 medie a 3 noduli hipoecogeni infracentimetrici, vascularizati si in 1/3 inferioara a unui nodul de 0,9/1,2 cm, hipoecogen, intens vascularizat ; restul lobului cu vascularizatie normala.

Fara adenopatii laterocervicale vizibile ecografic.

Scintigrafie tiroidiana : - RIC la 2h si 24h mult crescuta

- aspect scintigrafic de gusa mare, cu captare neomogena prin prezenta de zone hiper si respectiv hipocaptante.

Tranzit esofagian : - deviere importanta la stanga a traheei si esofagului cervical.

Radiografie pulmonara : - masa mediastinala superioara, posibil gusa mare cu extensie retrosternala

- fara leziuni evolutive pleuro-pulmonare

ECG : RS 102/min, fara modificare de faza terminala.

Ex. oftalmologic : - FO cu angioscleroza retiniana gr. II

DEXA lombara : BMD=0,732g/cm2, scor T=- 3,4DS, scor Z=-2,9DS

Diagnostice : 1. Gusa polinodulara hipertiroidizata cu indicatie chirurgicala.

2. Osteoporoza mixta postmenopauza si secundara hipertiroidiei.

3. Hipertensiune arteriala gr. II grup de risc mediu.

Tratament recomandat la aceea data

-regim hiposodat, cu evitarea excitantilor alimentari : coca-cola, cafea, ceai verde, ceai negru.

-tratament cu Thyrozol 40mg/zi deata cu 30 min inainte de masa si administrarea oricarui alt medicament, cu reevaluarea hemogramei si TSH, T3 peste o luna

Metoprolol 100mg/zi

Fenobarbital 1cp seara la nevoie

Enalapril 20mg/zi

-reevaluare lunara pana la echilibrare tiroidiana si apoi se recomanda cura chirurgicala a gusii polinodulare hipertiroidizate; preoperator se recomanda 2 saptamani administrare de solutie Lugol 5picx3/zi.

Evolutie pana in prezent

- pacienta a fost tratata cu thyrozol in doze descrescatoare sub controlul TSH si fT4; in luna octombrie 2008 pacienta a devenit eutiroidiana (TSH=2,4uUI/ml, fT4=16pmol/ml) si a fost programata pentru tiroidectomie totala

- cu 2 saptamani inainte de interventia chirurgicala s-a inceput administrarea de Lugol 5picx3/zi si cu o saptamana preoperator s-a intrerupt tratamentul cu thyrozol

- 12 noiembrie 2008 s-a practicat tiroidectomie totala cu protejarea intraoperatorie a glandelor paratiroide si nervului laringeu recurent (pacienta nu a prezentata postoperator cele doua posibile complicatii ale tiroidectomiei, cu risc crescut mai ales in gusa mare: hipocalcemie respectiv disfonie).

- postoperator pacienta a primit doze substitutive de levothyroxina (100ug/zi) urmand a se realiza evaluarea dozei dupa minim 6 saptamani de tratament prin dozare TSH

- la 6 luni postoperator se va efectua si ecografie tiroidiana de control pentru evidentierea unor posibile resturi tiroidiene

- pacienta va urma toata viata terapie substitutiva cu levothyroxina in doze medii cuprinse intra 100 si 125ug/zi si va evalua tratamentul prin dozare bianuala de TSH.