OBSTETRICA-GINECOLOGIE -PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA

Riscul major sangerarea -> poate pune in pericol viata mamei

Una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc obstetrical direct

La originea unui mare contingent de nou-nascuti prematuri

Definitie

Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, inaintea prezentatiei.

Epidemiologie

1. INCIDENTA

0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile precoce; <10% din sarcinile la termen

1-2% Romania

2. FACTORI DE RISC

marile multipare: 5%

gestatii mutiple

varsta materna > 35 ani

placenta praevia in antecedente: 4-8%

sarcina multipla

uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie

fumatul

intreruperi multiple de sarcina

carente vitaminice

Etiopatogenie

Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice implantarea joasa a placentei.

Una din ipoteze invazia trofoblastului placentar in zona cea mai favorabila a uterului segmentul inferior , in conditiile in care decidua segmentului superior uterin este compromisa (curetaje multiple, sinechii uterine, endometrite cronice)

Morfopatologie / Forme clinice

In functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI forme anatomo-clinice:

Placenta jos inserata - marginea inferioara a placentei - la o distanta < 6cm de OCI, fara a fi in contact direct cu el

Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei atinge OCI

Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara a placentei acopera partial OCI

Placenta praevia centrala (totala) - marginea inferioara a placentei acopera in intregime OCI

Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor uterine dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a 2-a jumatate a noptii

Uneori pot apare si contractii dureroase

Prima sangerare este de obicei autolimitata

Daca sangerarea este abundenta apar semnele socului hipovolemic: tahicardie, hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci, transpirate

Examenul cu valve evidentiaza sangerarea

Examenul prin tuseu vaginal doar in conditiile unei sali de operatie. In principiu interzis

2. PARACLINIC

Hb, Ht, trombocite

Timp Quick-Howell

Fibrinogen

Grup sanguin, Rh

Analize biochimice uzuale: glicemie, uree, creatinina

Amniocenteza determinarea maturitatii pulmonare fetale (L/S > 2)

Ecografie: localizarea placentei, VG, prezentatie, biometrie fetala, maturitate fetala.

RMN acuratete scumpa

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DPPNI prezenta hipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare redusa, necoagulabila, ecografie (hematom retroplacentar)

Vase praevia - hemoglobina fetala in sangele exteriorizat vaginal (Apt Test: se hemolizeaza eritrocitele prin amestecul sangelui recoltat cu apa distilata; supernatantul se amesteca cu 1cc NaOH 1% ; culoare roz → Hb fetala ; culoare galben-bruna → Hb materna)

Coagulopatii de alte cauze

Amenintarea de avort si nastere prematura

Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice (pot fi excluse prin anamneza atenta si examenul cu valve)

Vaginitele hemoragice

Evolutie / Complicatii

cauza importantǎ de mortalitate materna si infantila

Conduita

1. PROFILAXIE

Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura calitatea endometrului: curetaje uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele instrumentale ale cavitatii uterine in postpartum

Profilaxia complicatiei majore (hemoragia) este realizatǎ printr-o conduitǎ corectǎ (descrisǎ mai jos)

2. MASURI GENERALE

Spitalizare pana la nastere (ideal), intr-un serviciu cu unitate de reanimare nou-nascuti; practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei sangerarii, bunastarii fetale, corectei supravegheri la domiciliu si a posibilitatii transportului rapid la spital;

Repaus obligatoriu la pat daca este sangerare activa moderata

Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare

Amanarea nasterii daca este posibil, cat mai aproape de termen

Tocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea maturitatii pulmonare fetale

Monitorizarea gravidei si fatului

In cazul sangerarilor mari:

Doua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange sau derivati de sange

Prezenta tulburarilor de coagulare: plasma, sange proaspat, crioprecipitat (daca fibrinogenul < 100 mg/dl), masa trombocitara (Tr < 20 000/ml sau daca Tr < 50 000/ml si este necesara interventie chirurgicala de urgenta)

3. MASURI CHIRURGICALE

Sectiune cezariana

Sangerare cu risc vital pentru mama

Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice

Placenta praevia centrala

Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, chiar minore

Histerectomie totala de necesitate: imposibilitatea hemostazei in patul de insertie placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare

Prognostic

Risc crescut de nastere prematura

Frecvent asociata cu hipotrofia fetala

Incidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum

Anemie in perioada de lehuzie

Risc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele sarcini (15%)

DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL INSERATA (DPPNI)

Unul dintre accidentele cele mai grave in evolutia unei sarcini, cu impact mare in mortalitatea si morbiditatea materna si fetala

Definitie

Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului

Epidemiologie

1. INCIDENTA

1/100-200 de nasteri

2. FACTORI DE RISC

HTA indusa sau preexistenta sarcinii

Antecedente de DPPNI

Fumatul

Etilismul cronic

Consumul de droguri

carentele vitaminice, in special de acid folic

multiparitatea

sarcina multipla

cordon ombilical scurt

ruptura prematura a membranelor

Etiopatogenie

Ruperea vaselor retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a realiza hemostaza -> hematom retroplacentar, de volum variabil -> decoleaza progresiv fata placentara materna de patul uterin

Eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante patologice :

traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica

decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa expulzia primului fat din gemelara

consumul de droguri

versiunea externa in asezarea transversa

Morfopatologie / Forme anatomo-clinice

Mai multe clasificari anatomo-clinice, in functie de volumul hematomului retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei

Clasificarea Sher (grade) 

hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml descoperit retrospectiv, dupa expulzia placentei.

Simptomatologie clinica nu prea evidenta

Fat viu

hematom retroplacentar cu un volum de > 500ml.

Simptomatologie clinica evidenta Stare de soc a gravidei

Fat in majoritatea cazurilor viu, dar cu semne de suferinta acuta

hematomul retroplacentar sechestreaza un volum important de sange aprox 30% din totalul DPPNI

Tablou clinic impresionant "uter de lemn" (sindrom Couvelaire cu extensia leziunilor ischemice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe abdominale)

Soc hipovolemic sever

Fat mort

subtipuri :

fara coagulare intravasculara diseminata

cu coagulare intravasculara diseminata

Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei, sub insertia cordonului ombilical produce moartea fatului chiar la volum mic al hematomului (50-100 ml)

Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

Sangerare vaginala in a 2-a jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu sange negricios, necoagulabil Pot surveni si sangerari abundente cu sange rosu, coagulabil

Dureri intense lombo-abdominale

Agitatie psiho-motorie a gravidei

Hipertonie uterina

Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza perioade scurte de relaxare incompleta sau fara relaxare (uter de lemn)

Semnele socului hipovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin sechestrarea la nivelul hematomului retroplacentar a unui volum sanvin de > 30% din volumul circulant al gravidei

Suferinta fetala acuta

BCF, MAF absente

Echimoze, sangerare la locurile de punctie, hematurie, hematemeza daca s-au instalat tulburarile de coagulare

2. PARACLINIC

Hb, Ht → (diagnosticul si aprecierea severitatii anemiei)

Grup sanguin, Rh (probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange)

Tr, fibrinogen, timpi Quick-Howell, monomeri de fibrina (diagnosticul tulburarilor de coagulare)

Analize biochimice uzuale

Testul Kleihauer-Betke pentru identificarea transfuziei fat-mama

Testul Apt

Ecografia poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea, hematomul retroplacentar, viabilitatea fetala

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Placenta praevia

Ruptura uterina

Ruptura de vase praevia

Nasterea precipitata

Solutii de continuitate vaginala

Apendicita acuta

Pielonefrita acuta

Evolutie / Complicatii

1. FETALE

Suferinta fetala acuta

Moartea produsului de conceptie

2. MATERNE

Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea unui volum mare de sange in hematomul retroplacentar

Tulburari de coagulare: CID urmata de fibrinoliza secundara

Apoplexia uterina

Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)

Conduita

1. PROFILAXIE

Urmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii

Tratamentul adecvat al HTA in sarcina - DPPNI = una dintre complicatiile majore ale bolii hipertensive

2. MASURI GENERALE

Spitalizare

Repaus la pat in decubit lateral stang

Oxigenoterapie

Monitorizare materna si fetala

Reechilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode, macromoleculare, sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine Ht > 30% si diureza orara > 30ml

Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore

3. NASTEREA

DPPNI grad 1 Sher nasterea poate decurge normal

DPPNI grad 2 Sher nastere urgenta prin operatie cezariana

DPPNI grad 3 Sher nasterea pe cale vaginala optiunea optima, daca gravida este stabila hemodinamic

4. MASURI CHIRURGICALE

Op. cezariana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau daca se deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei

Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina, sangerare in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.

Prognostic

A 2-a cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct

Mortalitate fetala si perinatala crescuta 0,5-1% resp

Risc crescut de prematuritate