Obstetrica-ginecologie - Medicina prenatala - Diagnosticul precoce de sarcina

Obstetrica-ginecologie

Medicina prenatala

este o medicina cu caracter preventiv ; ne da posibilitatea sa prevenim anemia, complicatiile sarcinii si sa reducem mortalitatea materna ;

e o forma de educatie sanitara : medicii si asistentele au rolul de a educa femeia gravida in ingrijirea corpului, sarcinii, nou-nascutului , precum si contraceptia ;

Selectionarea gravidelor cu risc

anamneza : este f.importanta ( boli cardiovasculare ; renale ; interventii ortopedice care au determinat o modificare a bazinului ; afectiuni endocrine ; tiroidiene ; hematologice ; talasemie ; tulburari de coagulare ; boli infectioase ; TBC ; scadere a imunitatii ) ;

factorii sociali : conditiile in care lucreaza ( mediu umed, efort intens ), fumatul , alcool, droguri ;

Prima vizita a gravidei la control include :

prescrierea unor analize multiple pt. a evidentia prezenta afectiunilor : HLG, gr. sanguina , grup Rh, ex. urina, urocultura, hormonii tiroidieni, bilirubina, transaminaze, uree, creatinina, acid uric, glicemia, calcemia ; albumina ( la gravidele cu HTA); determinarea proteinelor

masurarea : TA ( este normala pana la 140-90mmHg ), greutate, puls ;

stabilirea unor legaturi psihologice cu gravida , pt. a-i prezenta incredere ;

Vizitele prenatale :

trebuiesc facute la intervale de 4 sapt. pana la 28 de sapt. , dupa aceea la interval de 2 sapt. pana la 36 de sapt. , apoi saptamanal de medicul obstetrician sau generalist ;

o sarcina normala dureaza 40 saptamani ;

la vizita se pune in evidenta

greutatea castigata pe parcursul sarcinii ( normal 9-10 kg ) ;

o crestere in greutate accentuata - retentie de lichide, hipotiroidie, obezitate, afectiune renala ;

scaderea in greutate - disgravidii, alimentatie precara ;

valoarea Hb trebuie efectuata de 3 ori pe parcursul sarcinii ;

ex. de urina si urocultura - prezenta infectiilor urinare ;

prezenta edemelor - pot fi de natura cardiaca sau renala

examinarea abdominala : estimeaza inaltimea fundului uterin, prezentatia, distanta prezentatiei fata de simfiza pubiana , dimensiunile fetale ;

daca este Rh (-) se fac determinari de izoimunizari ;

Diagnosticul precoce de sarcina se face clinic pe baza simptomelor :

amenoreea ; greata ;

modificari ale sanilor, venele superficiale destinse , apar tuberculi care inconjoara mamelonul,

vaginul capata o coloratie albastruie , gravida simte pulsatii la nivelul vaginului superior, colul este moale si santul dispare,

uterul devine mai mare ( in prima luna de sarcina este cat o mandarina, in a doua ca o portocala, a treia ca o grefa ) ;

senzatia de balonare dupa 3 luni ;

zgomotele cardiace pot fi inregistrate de la 20 de sapt. clinic, iar cu Dopller de la 14 sapt.

dg. poate fi pus si pe baza testului de sarcina , care se face din urina , determina hormonul gonadotrop

( testul se pozitiveaza dupa 10 zile de la conceptie ; la 2 sapt. apar 2 liniute; hormonul mai poate fi determinat si din sange) ;

ecografia : ne poate da dg. de sarcina si vizualizeaza sacul ovular de la 5-6 sapt. ( cand se poate vedea embrionul si sa masuram lungimea cranio-caudala ) ;de la 6 sapt. - activitate cardiaca ; dupa 10 sapt. se vede placenta ; in primele sapt. se poate vedea sacul embrionar gol ;

Estimarea varstei fetale

de obicei femeile gravide nu se prezinta in primele saptamani ;

pot avea cicluri dereglate , fapt care nu ne putem baza pe data ultimei menstruatii ;

in semestrul 2 sau 3 este mai dificil sa determina varsta sarcinii

Examinarea clinica a dimensiunilor fetale

radiografia fetala : este sigura la gravidele inaintate de sarcina ; la 36 sapt. apare nucleul de osificare a femurului ; la 38 de sapt. - superior al tibiei ;

amniocenteza : stabileste gradul de maturitate pulmonara ( normal plamanii sunt maturi dupa 34-36 sapt. ; daca la nastere nu sunt maturi , atunci fatul va prezenta insuficienta respiratorie la nastere )

Monitorizarea fetala inainte de nastere

sunt monitorizate sarcinile cu risc ; daca a avut feti cu istoric de retard psihic, feti hipotrofici, preeclamsie, afectiuni renale, diabet, TA, hemoragii la o nastere ant., hemoragii in timpul sarcinii

metodele de monitorizare fetala urmaresc starea fetala, cresterea fatului ;

hipotrofia fetala este determinata de cauza genetica , placenta nefunctionala ( glucoza, O₂ ajunge la fat in cantitati mici) ; lichidul amniotic este format din urina fetala ; modificari patologice la nivelul ficatului ;

metoda clinica : palparea abdomenului; se masoara distanta intre simfiza si fundul uterului ; prin palparea abdominala cand lichidul amniotic este in cantitate mica , nu exista balonare ;

examinarea ultrasonica : lungimea cranio-caudala pana la 12 sapt. ; intre 12-30 sapt. determinarea diametrului biparetala ; dupa 30 sapt. diametrul abd. fetal ; in ultimul semestru de sarcina -lungimea femurului ;

starea de bine fetala : fatul e normal oxigenat, nutrit, fara malformatii ; este urmarit prin miscarile fetale in fiecare zi, mai ales dupa mese ; daca se reduc miscarile ( mai slab sau mai rar) - suferinta fetala ; frecventa cardiaca 120 - 160 batai/min. , nu este constanta , e variabila (fatul este in stare de normalitate ) , dar daca dispare variabilitatea , atunci - afectiune fetala ;

scorul biofizic fetal = 0- 10

dopllerul arata miscarea sangelui in vase si in cordonul ombilical ; se modifica in malformatii, afectiuni renale sau cardiace ;

Determinarea malformatiilor fetale :

avort spontan ( 40%) ;

fetii nascuti la termen ( 2% malformatii fetale ; 1% sunt genetice ; 1% retard psihic ) ;

cele mai frecvente malformatii :

sindromul Down (trisomia 21)- frecventa de 1/600 nasteri ; ochi mongoloizi, oblici, retard psihic, gat scurt , epicantus, degete scurte, plica in palma, malf. cardiace / digestive

trisomia 13, 18,(Patau , Eduards) -

malformatii ale SNC , ancefalia ( fara cap), spina bifida ( invelisul canalului vertebral lipseste , maduva iese la exterior ) , hidrocefalia ;

malformatii cu cauza externa , medicamentoasa , infectii , radiatii ;

perioada propice pt. aparitia malformatiilor este in primele 3 luni ( cand se produce organogeneza fatului ) , intre zilele 13 - 60 ; ex. im primele 4 sapt. - malformatii ale mainilor; in sapt. 6 - palatul dur ; in sapt. 8 - malformatii fetale

factorii interni care produc malformatii in perioada propice :

rubeola : produce endopatierubeolica ( inf. a embrionului), se caracterizeaza prin aparitia cataractei congenitale , intarziere mentala, hepatosplenomegalie ; risc 90% ;

citomegalovirus hidrocefalie, surditate, intarziere mintala ;

herpesul :- infectie a fatului , cataracta, hidrocefalie , herpes generalizat la nastere prin flictene ;

toxoplasmoza : din alimente, de la pisici, caini ; produce embriopatie in primele 3 luni de sarcina ( calcificari intracraniene ) ;

varicela-zona zoster : produce malformatii ;

factori metabolici : diabetul produce malformatii ale inimii, scheletului, SNC;

iradierile produc malformatii rare ,

hormonii steroizi : progesteronul - determina androgenizarea fatului ; estrogeni - fetitele dezvolta in timp cancer vaginal ;

trombostopul - este contraindicat , - hidrocefalee ; heparina nu traverseaza placenta

alcoolismul cronic : - microcefalie ;

antibiotice : streptomicina si tetraciclina - surditate , ingalbenirea dintilor ;

determinarea imunitatii gravidei - citomegalovirusuri, toxoplasma, varicela, rubeola, herpes- complex TORC ; se examineaza anticorpii IGG si IGM

Determinarea anomaliilor fetale

se face la femeile cu risc : mamele cu varsta inaintata , care mai au copii malformati, infectii, diabet, epilepsie, exces de lichid amniotic , sarcini multiple, hipotrofie fetala ;

ecografia : la 18 sapt. determina posibile malformatii fetale , dupa 34 sapt. lichidul amniotic scade; malf. renale ( hidronefroza), malf. gastro-intestinale ( stomac dilatat) ; hidrocefalia; spina bifida ;

amniocenteza : punctionarea lichidului amniotic ( 10-20 ml) contin si celule descuamate , urina ; se face cariotipul, markeri ....... , nivelul hemolizei -rezultat intre 3-18 sapt. ;

ADN fetal legat de gene , nu de cromozomi ( ex. siclemia , talasemia, distrofia muscularta , fibroza chistica ;

cordocenteza : prin punctia cordonului ;

izoimunizari Rh ;

triplu test - pt. sdr. Down, malf. renale, spina bifida

Medicina nasterii

Nasterea normala cuprinde etapele :

1. perioada contractiilor uterine pana la dilatatia completa a uterului ;
2. expulzia fatului ;
3. expulzia placentei

aceste perioade sunt precedate de o perioada de pregatire ; se lungeste si se subtiaza peretele uterin inferior ; colul este moale, se dilata ;

aparitia contractiilor de nastere : fatul la termen elibereaza o cantitate mare de cortizol ( scade progesteronul si cresc estrogenii) ; determina eliberarea de prostaglandine prin membrane (contracta uterul si inmoaie colul ) ; prostaglandinele in exces produc avortul ;

metode de activitate uterina : contractiile devin regulate ( 1 contractie la 10 min., apoi la 2 min); durata lor la inceput este de 10 sec. apoi de 60-70 sec. ; cand sunt contr. fatul nu primeste O₂ ; apare suferinta fetala ( hipoxie fetala ) ;

tocografia : presiunea din uter ;

cezariana se face aproape de termen ;

metode de inregistrare ale progresului nasterii :

prezenta contractiei uterine ;

dilatatia colului ( dilatatie completa este de 10 cm ) ;

prezentatia fatului(cand capul acestuia a trecut de prima stramtoare , inseamna ca s-a angajat)

cauzele prelungirii nasterii :

prezentatiile posterioare / cefalopelvice / atipice / ;

prezentatie craniana deflectata, frontala, faciala ;

contractii slabe ( epuizare materna, malnutritie ) ;

monitorizarea fetala - prin inregistrarea activitatii cardiace fetale ;

prelevarea sangelui din scalpul fetal prin cateter ( pH, concentr. in O₂ , CO₂   );

auscultatia frecventei cardiace fetale trebuie facuta in travaliu la 30 min., sau frecvent ;

evaluarea lichidului amniotic ( verde = contine meconiu → semn de suferinta fetala ) ;

daca fatul este in acidoza - se face cezariana ;