PUNCTIILE
Punctia reprezinta o
manevra (procedeu) medical de patrundere cu acul (trocarul) intr-o
cavitate, intr-un tesut, organ sau in sistemul vascular (vene, artere,
sinus longitudinal) cu scopul de a extrage o cantitate de lichid in scop
explorator, evacuator sau terapeutic.
Lichidul recoltat se poate gasi
in mod normal (lichidul cefalorahidian) sau poate fi patologic (revarsat
pleural, peritoneal etc.).
Punctia este denumita
dupa cavitatea careia i se adreseaza: pleurala,
peritoneala, rahidiana, articulara etc. Punctia
pleurala in scop evacuator se mai poate denumi toracocenteza iar punctia peritoneala in scop
evacuator se mai numeste si paracenteza.
Clasificarea punctiilor se face dupa mai multe
criterii:
1. dupa localizarea colectiei
punctiile pot fi:
- superficiale: colectiile
situate in tesuturile de la suprafata corpului (seroamele,
abcesele, hematoamele, chisturile etc.);
- profunde:
colectiile situate in cavitatile sau organele profunde;
2. dupa modul de evacuare a lichidului
punctiile pot fi:
- simple: lichidul este lasat sa se
scurga de la sine, pe trocar;
- aspiratorii: lichidul este evacuat cu ajutorul
unei surse de aspiratie (seringa, aparatele Potain sau Joubé, aspiratoarele
Dieulafoy sau cu presiune reglabila); atentie la colectiile
care nu permit o evacuare brusca, deoarece pot produce fenomene de
decompresiune (hemoragia „ex vacuo”, colapsul);
3. dupa scopul urmarit
punctiile pot fi:
- exploratorii:
punctiile se fac pentru
evidentierea naturii, compozitiei sau modificarile
lichidului extras prin efectuarea examenelor citologice, bacteriologice
sau chimice;
- evacuatorii:
urmaresc evacuarea
lichidului patologic din cavitate;
- terapeutice:
punctiile se fac fie
pentru introducerea in cavitati a diverselor medicamente
(antimicrobiene, anti-inflamatoare, citostatice), fie pentru decomprimarea
unor organe si reluarea functiilor lor.
Principiile care
trebuiesc respectate la efectuarea unei punctii:
- pregatirea
bolnavului (eventual administrarea unui sedativ: luminal, diazepam, meprobamat
etc.);
- asepsia
instrumentelor si antisepsia regiunii; cel care efectueaza
punctia trebuie sa-si dezinfecteze mainile si sa se
imbrace steril;
- anestezia zonei
unde se efectueaza punctia (se infiltreaza strat cu strat, de la tegument pana la inclusiv seroasa cavita tii
respective cu novocaina sau xilina 0,5% sau 1%); se evita
producerea unor sincope sau lipotimii;
- evacuarea
lichidului se va face lent sau in mai multe etape;
- cunoasterea
tehnicii de punctionare si a anatomiei regiunii pentru a evita
aparitia unor complicatii: fistulizarea, diseminarea unei
infectii, socul anafilactic, lezarea unor formatiuni anatomice
(vase, nervi, viscere etc.).
Materialele
necesare pentru efectuarea unei punctii:
- antiseptice pentru dezinfectia tegumentelor;
- substante pentru anestezie locala;
- ace de punctie cu lungime de 2-10 cm. (prevazute cu mandrine),
cu grosimea de 0,8-1 mm. si forme variate;
- trocar; un instrument format dintr-o canula metalica cu
diametrul intre 1-4 mm. (in functie
de vascozitatea colectiei ce trebuie evacuata), prin care se scurge
lichidul si un mandrin (care etanseaza canula si al
carui varf depaseste canula), ascutit, in forma
de con sau de piramida cu 3-4 muchii, care permite introducerea trocarului
mai usor prin tesuturi;
- instrumente pentru aspirarea
lichidului;
- recipiente pentru colectarea
produsului de punctie:
eprubete, cutii Petri, medii pentru insamantare, borcane (pentru
cantitatile mari de lichide evacuate);
- pansarea locului unde s-a efectuat punctia.
Tehnica
unei punctii este in
functie de cavitatea punctionata, de continutul
cavitatii si de modul de evacuare al acesteia.
PUNCTIA COLECTIILOR
SUPERFICIALE
Punctiile
colectiilor superficiale sunt manevre medicale indicate pentru stabilirea
naturii continutului si pentru evacuarea colectiilor
superficiale.
Se folosesc ace sau
trocare in functie de vascozitatea lichidului care se monteaza la seringa.
→ pozitia bolnavului in decubit sau asezat astfel incat
sa ofere regiunea care urmeaza
sa fie punctionata
;
→ se alege pentru punctie zona de maxima
fluctuenta;
→ dezinfectia;
→ anestezia;
→ acul patrunde in colectie perpendicular sau usor
oblic; se aspira continutul in seringa;
→ produsul recoltat se trimite la laborator pentru examen citologic,
biochimic si bacteriologic;
→ daca este cazul se poate transforma in punctie
evacuatorie cu golirea cavitatii prin aspiratie;
→ la terminare se extrage acul, printr-o miscare brusca;
→ se dezinfecteaza locul;
→ pansament;
→ in caz de abces cald se
va inciza si drena;
→ in abcesul rece
punctia se face cu un gros, la distanta de 3-4 cm. de
colectie, in partea craniala (se impiedica fistulizarea pe
traiectul de punctie); puroiul se evacueaza in totalitate; nu se
incizeaza 9risc de fistulizare si infectie secundara);
punctia se asociaza si cu tratamentul general cu
tuberculostatice;
→ abcesul osifluent nu se
evacueaza (se reface rapid si necesita repetarea punctiei
la 4-5 zile).
→ hematomul punctionat
risca refacerea sau infectia; se evacueaza dupa
punctie prin incizii si este necesar uneori efectuata si
hemostaza vasului care sangereaza pentru a evita refacerea hematomului; se
punctioneaza si se evacueaza hematoamele care prin volumul
lor exercita compresiuni asupra trunchiurilor vasculare si nervoase
cu producerea tulburarilor circulatorii, de sensibilitate sau de
motilitate.
Incidentele si accidentele
punctiilor superficiale:
- punctia alba sau negativa (lipsa scurgerii sau
aspiratiei de lichid din cavitate); cauze: continut prea vascos
fata de grosimea acului, varful acului nu ajunge in colectie sau
o depaseste (colectie mica); rezolvare: se va folosi
un ac de calibru potrivit sau se va misca varful acului;
- sangerare prin patrunderea intr-un vas; rezolvare: se scoate acul
si se punctioneaza in alta parte;
- dureri si parestezii prin inteparea unui ram nervos; rezolvare:
se scoate acul si se punctioneaza in alta parte;
- infectactarea cavitatii prin lipsa asepsiei;
fistulizarea.
PUNCTIA PLEURALA
Punctia pleurala
consta in patrunderea cu un ac in cavitatea pleurala si
poate fi efectuata in scop:
1. explorator
cand exista matitate toracica cu abolirea vibratiilor si
murmurului vezicular intr-o zona, pentru cunoasterea naturii
revarsatului;
2. terapeutic
pentru evacuarea continutului lichid al cavitatii pleurale (toracocenteza).
PUNCTIA PLEURALA EXPLORATORIE
Indicatii:
- in revarsatul pleural in cantitate redusa care nu se traduce
printr-o simptomatologie clinica colmpleta; bridele si
cloazonarile;
- in simfizele pleurale;
- pentru diagnosticul dintre pleurezia uscata si revarsatul
pleural localizat in sinusul costo-diafragmatic (au aceleasi semne
clinice);
- in revarsatele pleurale pentru stabilirea diagnosticului
etiologic, naturii lichidului (exudat sau transudat), aspectului lichidului;
Contraindicatii:
- infectii
ale peretelui toracic (foliculite, celulite etc.) in regiunea unde trebuie
facuta punctia;
- suspiciunea
unui chist hidatic pulmonar;
- bolnavi dezechilibrati
vegetativ, cu reactivitate nervoasa particulara;
- bolnavi
hipotensivi, socati, in colaps, cu anemie severa.
→ bolnavul
asezat la marginea patului, cu toracele usor flectat anterior si
coatele sprijinite pe genunchi (pozitia ofera o mai mare deschidere a
spatiilor intercostale);
→ cand este
posibil bolnavul poate sta asezat pe un scaun, cu spatele dezgolit spre
cel care executa punctia, cu un ajutor in fata bolnavului;
→ in
colectiile inchistate, anterioare sau laterale, bolnavul sta culcat
in decubit dorsal sau lateral;
→ pentru
revarsatele libere punctia se face pe linia axilara
posterioara in spatiile VI, VII, VIII sau IX;
→ pentru
pleureziile inchistate locul punctiei este in plina matitate
stabilita prin percutie;
→ dezinfectia;
→ anestezia;
→ medicul
se aseaza in fata regiunii unde se va face punctia;
→ in mana
dreapta tine seringa cu acul, intre index si police sprijinit pe
medius (precum se tine creionul la scris);
→ cu
varful indexului stang se
repereaza locul de punctie;
→ se
introduce acul montat la seringa, perpendicular si brusc prin piele,
razant cu marginea superioara acoastei inferioare, pe linia axilara
posterioara;
→ se
impinge apoi acul progresiv, prin muschii intercostali (2-3 mm.), prin
fascia endotoracica si pleura parietala (patrunderea in
cavitatea pleurala confera o senzatie particulara de
rezistenta care este invinsa la patrunderea in cavitatea
pleurala);
→ se
aspira cu pistonul seringii;
→ cand se
ajunge la capatul seringii se scoate brusc acul;
→ se
dezinfecteaza locul punctiei;
→
pansament;
→ lichidul
recoltat este introdus in mai multe eprubete;
A. Examenul
macroscopic:
- lichid seros sau sero-citrin (sero-fibrinos):
- culoare galbena, putin tulbure cu reflexe verzui;
- lichid tulbure (purulent, lactescent):
- culoare galben-verzui (infectii cu pneumococ);
- lichid galben, fluid, sero-purulent cu filamente (infectii cu
stafilococ);
- lichid gros, cremos cu grunji (infectii tuberculoase);
- lichid tulbure, murdar, brun-cenusiu, intens mirositor (procese
gangrenoase, putride, cu microbi anaerobi);
- lichid tulbure albicios sau lactescent;
- provine din ruperea unui chilifer in cavitatea pleurala;
- este un revarsat inflamator;
- contine si elemente celulare cu degenerescenta
grasa;
- prezent in cancerul pleural, boala Hodgkin;
- lichid hematic (sero-hematic):
- lichid rosu sau roz;
- prezent in:
a. pleureziile hemoragice:
- lichidul se depune in doua straturi: inferior, rosu inchegat
si superior, seros decolorat;
- cauze: tuberculoza, neoplaziile, infarctele pulmonare;
b. hemoragiile pleurale:
-
sangele este pur;
- cauze: traumatismul toracic, ruperea unui anevrism aortic in pleura,
diatezele hemoragice, insuficenta hepatica severa, hemopatiile
maligne;
B. Examenul
chimic:
- densitate;
- reactia Rivalta:
- pozitiv:
- lichidul este exudat;
- prezent in: infectia tuberculoasa, reumatism, infectia
tifica, hemopatii, leziuni pulmonare de vecinatate (pneumonie, chist
hidatic, infarct pulmonar, neoplazie etc.);
- negativ:
- lichidul este transudat;
- prezent in: retentiile hidrice din insuficienta cardiaca,
anasarca din sindromul nefrotic, casexie etc.;
- amilaze: prezente
in pancreatitele acute necrotico-hemo-ragice;
C. Examenul
bacteriologic
D. Examenul
citologic
TORACOCENTEZA
Indicatii:
- de
urgenta:
- revarsat pleural mare care
provoaca tulburari care duc la deplasarea inimii si
mediastinului;
- revarsatele pleurale
insotite de hipotensiune arteriala cu tahicardie marcata,
cianoza buzelor, polipnee;
- de necesitate:
- revarsate pleurale mari din
cursul insuficientei cardiace sau din traumatisem;
- pleureziile purulente si
gangrenate;
Contraindicatii:
- suspiciunea de
chist hidatic;
- bolnav
socat.
Toracocenteza este precedata de
o punctie exploratoare precedata de un examen clinic complet al
aparatelor cu stabilirea numarului
de respiratii, a pulsului si masurarea tensiunii arteriale. Are
aceeasi tehnica. Necesita aspiratie care se va face lent
urmarind starea generala, respiratia si pulsul bolnavului. Se
extrag intr-o sedinta doar 1-1,5 l. Se repeta la cateva
zile.
Incidentele punctiei pleurale:
- acul nu patrunde
in cavitatea pleurala; cauze: punctionare gresita, sau s-a
nimerit intr-o calcificare; rezolvare; se repeta punctia;
- punctia
alba; cauze: acul se astupa cu fibrina sau lichidul este mai
gros fata de lumenul acului; lichid in cantitate mica (se va
face punctia cu o presiune negativa mai mare; se trage repede
pistonul seringii pana la capat si se asteapta
patrunderea lichidului); rezolvare: se schimba acul sau se
repeta punctia in diferite zone intercostate;
- scurgere de sange
pe ac; cauze: inteparea unui vas intercostal sau a plamanului (acul
se misca cu miscarile respiratorii iar sangele este aerat;
rezolvare: se repeta
punctia;
- oprirea
brusca a jetului; cauze obliterarea acului de catre plaman sau
de false membrane; rezolvare: se deplaseaza varful acului sau se introduce
un mandren pentru dezobstructie;
- incidentele
aparute datorita decomprimarii bruste a plamanului
colabat; cauza: evacuarea prea rapida sau in cantitate prea mare, la
toracocenteza; rezolvare: respectarea regulilor de evacuare.
Accidentele punctiei pleurale:
- ruperea acului
in pleura; rezolvare: interventie chirurgicala;
- durerea vie;
cauzele: hipersensibilitatea bolnavului sau inteparea nervului
intercostal; rezolvare: injectii cu antialgice sau neuroleptice
(clordelazin);
- accesele de
tuse; cauza: iritatia pleurala transmisa centrului tusigen; este
un semn de alarma si necesita intreruperea punctiei;
- hemoptiziile usoare;
sunt de cele mai multe ori fara importanta deosebita
si rar necesita administrarea de medicamente hemo-statice;
- edemul pulmonar
acut; cauza: evacuarea prea rapida sau prea abundenta in cursul unei
toracocenteze; clinic: dispnee, cianoza, tuse chintoasa,
expectoratie rozata si spumoasa, raluri sub-crepitante pe
ambele arii pulmonare, urmate de instalarea rapida a senelor de
insuficienta cardiaca; rezolvare: se opreste imediat
punctia si se administreaza tonicardiace, oxigenoterapie etc.;
- sincopa; este
un accident mai rar dar sever care poate duce la deces; cauza:reflexul pleural
produs de emotie sau durere, in lipsa anesteziei sau a celei incorect
efectuate; rezolvare: tratament rapid si energic, dupa intreruperea manevrei, culcarea bolnavului
si inceperea resuscitarii cardiorespiratorii, cu analeptice cardio-respiratorii
si oxigenoterapie;
- pneumotoraxul;
cauza: ruptura plamanului (la emfizematosi) sau intrarea unei mari
cantitati de aer prin acul de punctie; rezolvare: aspiratie
pleurala continua si la nevoie toracotomie minina cu
aspiratie tip Béclère;
- infectarea
revarsatului pleural care devine pleurezie purulenta; cauze: erori de
asepsie sau evolutia bolii; rezolvare: antibioterapie.
PUNCTIA PERICARDICA
Punctia pericardica consta
in patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica si poate fi
efectuata in scop:
1. explorator
2. terapeutic
Indicatii:
- pericarditele
exudative (tuberculoasa, uremica, reumatismala) pentru
precizarea etiologiei lichidului sau pentru evacuarea lui cand matitatea
precardiaca depaseste 14-16 cm. in toate directiile;
- pericarditele
purulente, inainte de pericardotomie;
- tamponada
cardiaca (hidropericard, hemopericard) pentru evacuarea lichidului cu
scopul usurarii umplerii inimii in diastola si
favorizarii contractiilor miocardului.
Pentru punctie se folosesc ace
subt iri si lungi (8 mm.).
→ locul de
punctie se alege astfel ca inima, arterele mamare interne (cu traiect cam
la 1 cm. de marginile sternului) si lama de tesut pulmonar stang
(interpusa intre torace si pericard) sa fie ferite;
→ se are in
vedere faptul ca in acumularea de
lichid in pericard acesta isi mareste aria transversala
si verticala;
→ au fost
propuse mai multe puncte pentru punctia pericardica:
- punctul Dieulafoy: spatiul V intercostal stang, la 6 cm. de marginea sternului;
- punctul Delorme:
spatiul VI intercostal stang la marginea sternului;
- punctul Rendu:
spatiul VI intercostal stang la 8 cm. de marginea sternului;
- punctul Huchard:
spatiul VII intercostal stang la 8-9 cm. de linia mediosternala
(sub punctul Dieulafoy);
- punctul Roth:
spatiul VI intercostal drept la marginea sternului;
- punctul Marfan:
la varful apendicelui xifoid;
→ bolnavul
se aseaza in pozitie semisezand, pe un plan inclinat la 45˚
(lichidul se aduna in zona decliva si pe laturile
cordului); in pozitia decubit dorsal lichidul se aduna inapoia inimii
pe care-l impinge inainte (punctia efectuata in aceasta
pozitie risca sa nu gaseasca lichid sau sa
intepe inima);
→ punctia
se efectueaza in zona de maxima acumulare a lichidului;
→ punctia
se poate efectua atat la dreapta cat si la stanga sternului;
- in
revarsatul mic:
- acul patrunde perpendicular pe
tegument, razant cu marginea sternului (medial de artera mamara
interna);
- punctia se practica
parasternal (punctele Delorme sau Roth);
- in
revarsatul mare:
- acul patrunde usor medial
si in sus;
- se prefera punctia la
distanta de stern (punctele Dieulafoy, Rendu sau Huchard);
- pe cale
epigastrica:
- se patrunde cu acul la varful
apendicelui xifoid, pe linia mediana;
- se strabate pielea apoi acul
merge superior si oblic spre stanga aproape de fata
posterioara a sternului, trece prin diafragm si patrunde in
zona cea mai decliva a pericardului (strabate un traiect de 4
cm. sub varsta de 5 ani si de 6 cm. peste varsta de 15 ani;
- avantajele acestui punct de
punctie pericardica este
evitarea pleurei si vaselor mamare interne si folosirea in reva rsatele mici;
- contraindicatiile sunt date de
deformarile sternului sau meteorismul abdominal;
→ dupa pa trunderea in pericard se extrage
lichidul in seringa si →
se trimite pentru examinare la laborator;
→ se
extrage acul;
→ se
maseaza locul de punctie;
→ pansament
steril;
→ bolnavul
se mentine in repaus la pat.
Incidentele si accidentele
punctiei pericardice:
- lezarea vaselor
mamare interne; cauza: acul nu urmeaza sternul; pot apare hematoame care
necesita hemostaza chirurgicala;
- inteparea
plamanului; apare durerea vie si sange aerat in seringa;
- traversarea
pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice;
- inteparea
cordului (acul se misca sincron cu contractiile inimii) poate
produce deces prin sangerare, tamponada cardiaca si sincopa
cardiaca.
PUNCTIA CARDIACA
Punctia cardiaca se
practica numai in scop terapeutic, in caz de oprire a inimii si
necesita medicamente necesare resuscitarii cardiace (adrenalina).
→ bolnavul
in decubit dorsal;
→ se
punctioneaza in spatiul IV intercostal stang la marginea
sternului;
→ dezinfectia
regiunii;
→ seringa
este incarcata cu substanta de injectat si cu acul montat;
se patrunde
perpendicular pe torace razant cu marginea sternului, in spatiul IV
intercostal stang;
→ se
patrunde 5-6 cm. pana in ventriculul stang (la patrundere acului
ii sunt imprimate contractiile ventriculului; in lipsa contractiilor
cardiace, la patrundere in seringa vine sange);
→ se
verifica daca suntem in ventricul (daca vine sange in
seringa) prin aspirare si
numai dupa aceea injectam substanta;
→ se scoate
acul si se continua manevrele externe de resuscitare
cardiorespiratorie;
→ se poate
repeta, la nevoie;
→ simpla
intepare a cordului are un efect inotrop pozitiv;
Incidentele si accidentele punctiei cardiace:
- lezarea vaselor
mamare interne; cauza: acul nu urmeaza sternul; pot apare hematoame care
necesita hemostaza chirurgicala;
- inteparea
plamanului; apare durerea vie si sange aerat in seringa;
- traversarea
pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice;
- aparitia
zonelor de necroza la locul injectarii (daca s-au injectat
substante hipertone in miocard); in caz de deces necrozele nu mai timpul
necesar sa se constitue.
PUNCTIA PERITONEALA
Punctia peritoneala consta in
patrunderea cu un ac in cavitatea peritoneala si poate fi
efectuata in scop:
1. explorator (diagnostic):
- se
efectueaza dupa ce s-a constatat, prin examenele clinice,
prezenta unei colectiei peritoneale;
- punctia
va stabili natura lichidului peritoneal: lichid serocitrin (in ascite),
peritonita biliara, puroi, sange etc.;
2. terapeutic:
introducerea de medicamente in peritoneu;
3. evacuator
(paracenteza)
Indicatii:
- precizarea naturii unui revarsat peritoneal diagnosticat clinic;
- la politraumatizati;
- evacuarea unei colectii in cavitatea peritoneala: ascitele din
cirozele hepatice, ascitele cardiacilor, anasarca nefroticilor, peritonitele
bacilare, insuficienta renala, neoplaziile (care pot provoca
tulburari respiratorii si circulatorii;
- colectiile pelvine: la femeie sarcina extrauterina
rupta, chist de ovar, hidro- sau piosalpinx.
Contraindicatii:
- colectiile inchistate (peritonita tuberculoasa, ascitele
inchistate);
- dupa o hemoragie digestiva superioara recenta (s-ar
putea relua sangerarea);
- in zonele cicatriciale, postoperatorii sau posttraumatice (pot fi
aderente peritoneale);
- la bolnavii febrili;
- la bolnavii cu meteorism abdominal.
→ bolnavul sta in decubit dorsal;
→ este indicat ca inainte de punctie vezica urinara si
colonul sa fie evacuate;
→ dezinfectia regiunii aleasa pentru punctie;
→ locul punctiei este in afara muschiului drept abdominal,
in cadranul suspect, in plina matitate;
→ locul punctiei este ales in functie de:
- felul
punctiei (exploratorie, evacuatorie);
- cantitatea
de lichid din peritoneu;
→ colectiile mici se punctioneaza in fundul de sac
Douglas;
→ punctia evacuatoare sau exploratorie se va efectua in fosa
iliaca evita lezarea intestinului gros (in dreapta cecul este fix pe cand
in stanga sigmoidul este mobil si nu poate fi intepat usor).
1. Punctia
in fosa iliaca stanga:
→ bolnavul este in decubit dorsal, la marginea stanga a patului,
cu capul usor ridicat pe perna;
→ cu mana stanga, intre index si police se fixeaza
locul punctiei;
→ cu mana dreapta se prinde trocarul sau seringa;
→ se trece perpendicular prin peretele abdominal, 3-4 cm. (in
functie de grosimea peretelui);
→ patrunderea in cavitatea peritoneala da
senzatia de scapare in gol;
→ se aspira in seringa (10-15 ml. lichid) sau se scoate
mandrenul si pe ac sau trocar se scurge lichid;
→ se scoate brusc acul;
→ pansament;
→ bolnavul ramane cateva ore la pat;
→ in politraumatisme cand suspectam o hemoragie interna
(cantitate prea mica pentru a fi aspirata in seringa) se
efectueaza o spalatura peritoneala; se introduc pe ac,
in peritoneu 300-500 ml. ser fiziologic caldut (la 37˚
C) care se va amesteca cu sangele adunat in fundul de sac Douglas si va
ascensiona pana in fosa iliaca de unde va fi aspirat in seringa;
dupa intensitatea coloratiei in rosu a lichidului extras se
poate aprecia existenta si intensitatea hemoragiei;
→ un revarsat peritoneal liber in cantitate mare va transforma o
punctie exploratorie intr-o punctie evacuatorie; se adapteaza la
pavilionul trocarului tubul de la aparatul de aspiratie sau un tub de
polietilen care se introduce in vasul colector; lichidul va curge liber in vas;
scurgerea se va face lent (un litru in 5-6 minute si nu mai mult de 5-6
litri intr-o sedinta) pentru a evita decompresiunea brusca
a cavitatii peritoneale.
2. Punctia
fundului de sac Douglas:
a. la
femeie:
→ pe cale vaginala, in pozitie ginecologica;
→ in plus ca materiale necesare: valve vaginale, irigator si
canula pentru spalatura vaginala, pensa de col
uterin, ace lungi;
→ se goleste vezica urinara;
→ se face spalatura vaginala cu solutie de
hipermanganat de potasiu;
→ se pun cele doua valve vaginale;
→ se dezinfecteaza vaginul;
→ se prinde buza inferioara a colului uterin cu o pensa
si se trage in sus;
→ cu acul montat la o seringa se patrunde 1,5-2 cm. in
fundul de sac vaginal posterior si se aspira lichid in seringa;
colectiile purulente se pot evacua complet prin aspiratie;
→ se extrage brusc acul;
→ se tamponeaza locul punctie cu solutie
dezinfectanta;
b. la
barbat:
→ pe cale rectala, in
pozitie ginecologica;
→ in plus
ca materiale necesare anuscopul;
→ se
introduce anuscopul cu blandete;
→ se
dezinfecteaza mucoasa rectala;
→ se alege
locul punctiei pe fata anterioara a rectului;
→ cu acul
montat la seringa se patrunde usor oblic vn sus, in zona de
maxima fluctuenta, aproximativ 1-2 cm.;
→ cand avem
senzatia de patrundere in gol se aspira lichidul in
seringa;
→ colectiile
purulente se pot evacua pe ac;
→ punctia
se poate executa si cu acul fixat pe index; se introduce indexul in rect;
se localizeaza punctul de maxima fluctuenta la pulpa
indexului; se impinge acul prin peretele rectal; se procedeaza in
continuare la fel;
Lichidul extras se introduce in
eprubete si se trimite la laborator pentru analize:
- examenul macroscopic:
- lichid sero-citrin = lichid de ascita din ciroza;
- lichid sero-fibrinos = peritonita bacilara;
- lichid seros, aproape incolor, apos = lichid din anasarca bolnavilor
cardio-renali;
- lichid sanguinolent = inteparea unui vas de sange revarsat in peritoneu;
- lichid cu bila, puroi, sero-purulent sau fecaloid = peritonita;
- sange:
- coagulabil = datorat inteparii unui vas;
- incoagulabil = revarsat in peritoneu;
- examenul chimic:
- negativa = transudat (proteine sub 2g. %);
- pozitiva = exudat (proteine mai mult);
- examenul citologic:
- limfocite =
peritonita;
- epitelii si rare leucocite = ascita;
- leucocite multe
= peritonita;
- celule neoplazice;
- examenul bacteriologic;
- examenele imunologice;
- examenele serologice.
Incidentele punctiei
peritoneale:
- nu se poate
perfora tegumentul; rezolvare prin sectiunea cu un varf de bisturiu;
- punctia
negativa; cauze: astuparea acului cu un mic fragment de tesut;
rezolvare: se introduce ser fiziologic pe ac (se reface permeabilitatea) sau se
punctioneaza in alta parte (in cazul in care tot nu vine lichid,
semn ca s-a punctionat intr-o zona care nu a fost bine
aleasa);
- oprirea
brusca a jetului; cauze: astuparea orificiului cu o ansa
intestinala, cu un franj epiplooic sau cu o falsa membrana;
rezolvare: se misca putin acul pana va curge din nou
lichid;
- infectia
peretelui prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.
Accidentele punctiei peritoneale:
- sincopa; cauze: reflexele produse prin inteparea peritoneului sau golirea
rapida a lichidului; se evita prin sedarea inaintea efectuarii
manevrei, prin anestezia straturilor peretelui abdominal la locul punctiei
si prin evacuarea lenta a lichidului peritoneal;
- hemoragiile
intraperitoneale si hemoragiile digestive superioare; cauza:
decompresiunea brusca a cavitatii peritoneale la personale cu
potential hemoragic (ulcerosi, cirotici, denutriti); se poate
asocia si edemul pulmionar acut; se evita prin evacuarea lenta a
colectiei peritoneale;
- hematoamele
si hemoragiile interne; cauze: lezarea vaselor parietale (arterele
epigastrice) sau a splinei (in splenomegaliile ciroticilor); in unele cazuri
necesita hemostaza chirurgicala;
- lezarea
intestinului, colonului, vezicii urinare; cauza: inteparea viscerelor la
punctie care poate fi urmata de instalarea unei peritonite
generalizate;
- fistula
parietala (scurgerea de lichid peritoneal la exterior pe la locul
punctiei) care in timp poate produce infectarea lichidului din peritoneu;
cauza: cresterea rapida a lichidului intraperitoneal cu
marirea presiunii din cavitatea peritoneala; rezolvare: bandaj
abdominal compresiv si diuretice.
PUNCTIA RAHIDIANA
Punctia rahidiana este procedeul medical prin care se patrunde
cu un ac printre vertebre in spatiul subarhanoidian.
Indicatii:
1. in scop diagnostic:
- se
recolteaza lichid cefalorahidian pentru efectuarea unor analize
macroscopice, chimice, microbiologice si citologice in vederea stabilirii
diagnosticului meningitelor sau a luesului nervos;
- in
traumatismele craniocerebrale pentru aprecierea aspectului lichidului
cefalorahidian (sanguinolent = semn de
hemoragie) si urmarirea evolutiei prin masurarea presiunii
lichidului cefalorahidian (normal, la vertebra L4 = 22 cm. H2 0);
- in tumorile
sistemului nervos central (encefal sau maduva) pentru masurarea
presiunii lichidului cefalorahidian;
- in diferitele
boli ale sistemului nervos central sau in compresiunile medulare pentru
injectarea de lipiodol (in vederea efectuarii mielografiilor) sau
insuflarea de aer (in vederea efectuarii encefalografiilor);
2. in scop terapeutic:
- introducerea,
in scop terapeutic, de antibiotice (in meningitele tuberculoase sau
meningococice, lues, tetanos) sau de seruri specifice (ser antitetanic);
- in
traumatismele craniene pentru decompresiune;
3. in scop anestezic:
- introducerea de
substante anestezice (xilina 4%, marcaina, dixidextracaina) in
spatiul subarahnoidian, in contact cu radacinile nervilor
spinali la iesirea lor din
maduva (anestezie regionala); la acest nivel substanta
prinde radacina anterioara (motorie), radacina
posterioara (senzitiva) si fibrele simpatice cuprinse in ambele
radacini (fara sa intereseze sistemul parasimpatic);
prin act iunea inhibitorie in tecile nervilor si in axon
blocheaza transmiterea influxului nervos; in zonele metamerice subiacente
bolnavul nu are nici sensibilitate si nici motilitate; eliminarea
substantei anestezice se face prin plexurile limfatice si venoase
situate in jurul nervilor rahidieni, la
iesirea lor din dura mater.
Contraindicatii:
- tumorile
cerebrale cu stare generala alterata si tulburari
neurologice;
- varstnicii,
hipertensivii si ateroscleroticii;
- comele de
etiologie neprecizata;
- imediat
dupa traumatismele craniocerebrale cu contuzie cerebrala grava.
Materiale necesare:
- ace lungi (8
cm.), subtiri (8/10 mm.), cu bizou scurt si cu mandren;
- seringi de 2
si 5 ml.;
- eprubete
sterile;
- solutii
dezinfectante;
- solutii de
injectat;
- aparat Claude
pentru masurarea presiunii lichidului cefalo-rahidian;
- analeptice,
tonicardiace pentru combaterea eventualelor accidente;
Pozitia
bolnavului:
- bolnavul este asezat
pe un plan dur, cu capul flectat la maximum, umerii aplecati, cu mainile
cazand liber intre membrele inferioare sau incrucisate pe piept;
- un ajutor fixeaza bolnavul trecand membrul sau superior drept deasupra
gatului bolnavului;
- bolnavul este
asezat in decubit lateral, cu capul aplecat inainte pe genunchii
flectati pe piept; coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate
pe coapse;
- un ajutor
fixeaza bolnavul trecand bratele pe sub genunchi si pe dupa
gat;
- indiferent de
pozitie incurbarea accentuata a coloanei vertebrale are drept scop
indepartarea apofizelor spinoase astfel incat spatiile prin care se
va patrunde cu acul sa fie cat mai largi;
Tehnica punctiei:
- locul punctiei
variabil pe toata lungimea canalului rahidian in functie de scopul
urmarit; trebuie bine cunoscuta anatomia coloanei vertebrale:
configuratia (curburile fiziologice), inclinarea apofizelor spinoase (in
regiunea cervicala si toracala sunt inclinate in jos in timp ce
in regiunea lombara sunt mai aproape de orizontala) si lungimea
sacul meningeal (maduva se intinde de la atlas la L2 si
pana la L4 la copil, de unde fundul de sac meningeal se
continua in jos cu „coada de cal”; sacul meningeal se afla la adult
la 3-5 cm. de tegument si la 2-4
cm. la copil;
- locuri de
electie:
- zona suboccipitala;
- regiunea cervicala (flectarea
capului pune in evidenta apofiza spinoasa vertebrei C7);
- zona toracala intre T12
si L1 (unind cele doua apofize ale scapulei se
intersecteaza vertebra T4
iar linia care trece pe la varful omoplatilor
intersecteaza vertebra T7);
- zona lombara intre L2–L3
sau L3–L4 (linia care uneste cele doua
creste iliace trece intre L3 si L4.
1. Punctia
suboccipitala:
- bolnavul
sta in decubit lateral cu capul flectat la maximum pentru a intinde
ligamentul occipito-atloidian;
- punctia se
practica la intretaierea orizontalei care uneste varful
mastoidelor cu verticala care coboara prin protuberanta
occipitala externa deasupra apofizei spinoase a axisului;
- acul
patrunde perpendicular pe tegument apoi se orienteaza cu varful spre
varful nasului (se evita inteparea bulbului rahidian); strabate
ligamentul occipito-atloidian, dura mater si patrunde in
portiunea inferioara a cisternei mari.
2. Punctia
cervicala:
- se
practica intre C4-C7 dar mai ales intre C6-C7;
- bolnavul
sta in pozitie culcata sau sezanda;
- acul
strabate tegumentul perpendicular apoi se indreapta usor oblic
in sus, urmand aproape apofiza spinoasa a vertebrei C7.
3. Punctia
toracala:
- se
practica intre T12–L1 (spatiul interspinos este
mai larg, mai sus spatiile sunt mai inguste si oblicitatea apofizelor
spinoase mult mai mare);
- acul
patrunde perpendicular pe tegument, pe linia mediana, apoi se
indreapta oblic in sus aproximativ 3-4 cm;
- strabate
dura mater si dupa scoaterea mandrenului se scurge lichid
cefalorahidian.
4. Punctia
lombara:
- se
practica intre L2–L3 sau L3–L4;
- bolnavul
sta in pozitie sezanda sau culcata;
- acul
patrunde perpendicular pe tegument pe linia mediana imediat deasupra
apofizei spinoase a vertebrei subiacente; se poate efectua si lateral la
1,5-2 cm. de linia mediana (acul va fi indreptat oblic spre linia
mediana);
- acul
strabate ligamentul interspinos, spatiul celular interspinos,
ligamentul elastic (galben), spatiul peridural, dura mater si
patrunde in spatiul subdural (4-5 cm.), moment in care se scoate mandrenul
si se scurge spontan lichid cefalorahidian (este sub presiune
pozitiva).
Datele obtinute prin punctia
rahidiana:
- presiunea lichidului cefalorahidian:
- lichidul
cefalorahidian se scurge usor picatura cu picatura sau
in jet (uneori este necesar extragerea lui cu seringa);
- se
recolteaza 10-15 ml.;
- la nivelul
rahisului presiunea creste de sus in jos;
- cu manometrul
Claude, in pozitie sezanda si la o respiratie
linistita presiunea normala a lichidului cefalorahidian este:
- 50-60 mm. H2O = la T1;
- 150-200 mm. H2O = la T8;
- 400-450 mm. H2O = la L4
si L5 (in decubit dorsal la acest
nivel este de 140-220 mm. H2O);
- presiunea
lichidului cefalorahidian este dependenta de o serie de factori:
- hipertensiunea
intracraniana (presiunea lichidului cefalorahidian in zona lombara
poate ajunge la 1000-1500 mm. H2O): tumori, encefalite,
hidrocefalie;
- hipotensiunea
lichidului cefalorahidian: traumatisme craniene, dupa punctii
repetate, suferinte medulare;
- variatiile de volum ale sangelui
circulant:
-
sangerarile masive, introducerea de solutii hipertonice (glucoza 40%,
sulfatul de magneziu 15-25%, prin scaderea masei encefalice prin
absorbtia apei din tesutul cerebral) duc la scaderea presiunii
lichidului cefalorahidian;
- solutiile
izotonice introduse rapid intravenos duc la cresterea presiunii lichidului
cefalorahidian;
- compresiunea
venelor jugulare duce in conditii normale dupa 10 secunde la dublarea
presiunii lichidului cefalorahidian care revine la valoarea initiala
imediat ce a incetat compresiunea;
- hipotensiunea
arteriala scade presiunea lichidului cefalorahidian;
prin scaderea
presiunii venoase;
- hipertensiunea
arteriala complicata cu encefalopatie hipertensiva duce la
cresterea presiunii lichidului cefalorahidian;
-hipertensiunea arteriala
necomplicata nu modifica presiuniea lichidului cefalorahidian;
- aspectul macroscopic al lichidului cefalorahidian:
- limpede:
meningite, tuberculoza;
- hemoragic:
hemoragie cerebrala, meningee sau cerebro-meningee;
- xantacromic
(coloratie galbena uniforma): blocaje spinale (mai rar in
procesele cerebrale);
- tulbure sau
purulent: infectii bacteriene sau virotice;
- dozarea albuminei: normal 0,22 g./l.; patologic
valori intre 0,40-1 g./l.;
- dozarea globulinelor: prin reactiile Pandy
si None-Apelt;
- aceste
reactii sunt pozitive in: compresiune medulara, meningite (mai ales
in cele cu lichid clar), neurosifilis;
- in
reactiile patologice apar tubiditati notate astfel:
→ opalescenta: ± (se poate intalni si in mod normal);
→ slab pozitiva: +;
→ net pozitiva: ++;
→ intens si foarte intens
pozitiva: ++++;
- dozarea clorurilor: normal 7-7,30 g./l.; scad in
meningitele tuberculoase;
- dozarea glucozei; normal 0,54-0,80 g./l.; scade
in meningitele tuberculoase;
- in unele cazuri
poate creste ureea, colesterolul sau pot apare modificari ale
ionogramei si pH-ului (normal u sor alcalin, 7,40);
- densitatea
lichidului cefalorahidian = 1007-1008;
- normal: 1-3
elemente figurate/mm3.; patologic pleiocitoza (cresterea
numarului de celule) moderata (meningite cu lichid clar) sau
masiva pana la mii de polinucleare (meningite cu lichid purulent);
- in
inflamatiile meningeale cresterea celulelor este paralela cu cresterea
albuninelor in lichidul cefalorahidian;
- in
compresiunile medulare, meningitele virale, tumorile cerebrale intalnim
disociatii cito-albuminice (cresterea proteinelor cu celularitate
normala);
- se fac
coloratii speciale si specifice din sediment,
insamantari pe medii corespunzatoare si antibiograme.
Dupa punctie bolnavul ramane
in decubit dorsal, lateral sau latero-ventral 24 ore, cu capul mai coborat
(fara perna) si se vor monitoriza pulsul si tensiunea
arteriala.
Incidentele si accidentele
punctiei rahidiene:
- punctia
alba; cauze: pozitia necorespunzatoare a bolnavului, astuparea
acului cu fragmente de tesut, hipotensiunea lichidului cefalorahidian,
directia laterala a acului; rezolvare: simpla rasucire a acului
(apare lichidul) sau se retrage acul si se repeta punctia
corectand pozitia bolnavului si directia acului sau se introduce
putin aer pe ac;
- nu se
patrunde in canalul rahidian si se intalneste un obstacol osos;
cauze: se intalneste apofiza spinoasa superioara (imediat
subcutan) sau lamele vertebrale (mai profund) ca urmare a pozitiei
incorecte a bolnavului; rezolvare: se reface punctia;
- scurgerile
foarte lente de lichid; cauze: hipotensiunea mare a lichidului cefalorahidian
sau nu s-a patruns suficient cu varful acului in spatiul arahnoidian;
rezolvare: se impinge usor acul;
- scurgerea de
sange pe ac; cauza: inteparea unei vene din plexul meningeal
(daca nu se limpezeste dupa
cateva picaturi); rezolvare:se scoate acul si se reface
punctia in alt spatiu;
- durerea
fulminanta la nivelul unui membru inferior; cauza: inteparea unei
radacini nervoase; rezolvare: se retrage acul si se
efectueaza punctia in alt loc;
- lipotimia apare
la bolnavii anxiosi la care punctia se efectueaza in
pozitia sezand si la care nu s-a administrat sedative inaintea
efectuarii punctiei;
- cefaleea
tardiva insotita de rahialgie, varsaturi, ameteli
(sindrom descris sub numele de meningismul postfunctional); cauza:
hipotensiunea lichidului cefalorahidian care apare mai ales la bolnavul care nu
a ramas in decubit dupa executarea punctiei; poate dura 2-10
zile; rezolvare: repaus la pat cu capul mai coborat, hidratare, perfuzii;
- sincopa
(accident grav dar rar); cauza: prezenta unei tumori cerebrale, unei
fracturi de baza de craniu etc.
PUNCTIA
OSOASA
Punctia osoasa consta
in introducerea unui trocar in spongioasa oaselor late (se strapunge
tablia anterioara a osului apoi se patrunde in canalul medular
si se preleveaza prin aspiratie o mica cantitate de suc
medular). Reprezinta un mijloc de explorare a functiei hematogene,
executata numai in cazul in care examenul sangelui periferic nu permite un
diagnostic corect.
Punctia osoasa se poate
efectua in scop:
1. explorator:
- explorarea
hematopoiezei;
- diagnosticul
unor hemopatii (boli care evolueaza predominant medular fara a
permite trecerea celulelor patologice in sangele periferic): anemii (anemia
pernicioasa, anemia megaloblastica, anemia aplastica), leucemii
(leucemia aleucemica, leucemia granilocitara cronica, leucemia
limfocitara cronica), trombo-citopenii, mielomul multiplu, boala
Gaucher, metastazele osoase ale cancerului de san, prostata etc.;
2. terapeutic:
- transfuzii
sanguine sau lichidiene pe cale intraosoase (la copii sau la adultii la
care orice cale de administrare a lichidelor este imposibila);
- administrare de
maduva osoasa.
Contraindicatii:
- tumorile
oaselor care ar urma sa fie punctionate;
- hemofilia
si bolile inrudite;
- la copil (risc
de punctionare a timusului situat retrosternal).
Materiale necesare:
- ac special, gros,
cu mandren prevazut cu doua aripioare (una la 10-15 mm. de varf,
reglabila care limiteaza patrunderea in grosimea osului si
alta la distanta care permite priza solida de mana operatorului)
;
- seringi;
- solutii
antiseptice si anestezice;
- eprubete;
- lame de
sticla;
Punctia osoasa se
practica in: stern, crestele iliace , apofizele spinoase ale
vertebrelor lombare (la adult), platoul tibial si calcaneu (la copilul sub 2 ani); numai in crestele iliace la copii.
1. Punctia
sternala:
- se
efectueaza pe linia mediala a sternului la nivelul spatiului
intercostal doi sau trei;
- se explica
bolnavului manevra;
- bolnavul
asezat in decubit dorsal cu capul in usoara extensie;
-
dezinfectia tegumentului;
- anestezia
regiunii de la tegument pana la periost;
- se prinde
trocarul in mana dreapta si se patrunde perpendicular (sau putin oblic) pe tegument;
- prin
miscari de rotatiese apasa pe trocar si se
foreaza bland pana la tablia externa a osului;
- se
regleaza cursorul acului pana la 4-5 mm.;
- se
strapunge brusc tablia osoasa si se patrunde in
spongoasa;
- se
indeparteaza mandrenul si se aspira in seringa sterila
si uscata bine pulpa sternala (in momentul aspiratiei
bolnavul acuza o senzatie dureroasa de scurta durata);
- acul se retrage
brusc, se tamponeaza locul si se aplica pansamentul;
- aspiratul din
seringa are culoarea rosietica-alburie si contine mici
conglomerate cenusii de parenchim medular;
- continutul
seringii se goleste pe o lama de sticla; prin inclinarea lamei
se indeparteaza sangele astfel incat pe lama raman doar
fragmentele tisulare;
- cu o lama
se ia un fragment se depune pe extremitatea altei lame si prin inclinare
sub un unghi de 45 se obtin frotiuri subtiri si uniforme care se
vor usca prin agitare.
2. Punctia
iliaca:
- se
practica la adancime mai mare si nu necesita prezenta
cursorului reglabil pe trocar;
- punctia se
poate efectua la nivelul:
- spinei iliace antero-superioare:
- bolnavul este asezat in decubit dorsal;
- se introduce acul la 4-5 cm. inapoia spinei iliace anterioare, perpendicular
pe osul iliac;
- spinei postero-superioare iliace:
- bolnavul este asezat in decubit lateral cu coapsele flectate pe
abdomen;
- reperarea locului de punctie se face urmarind creasta
iliaca in sens antero-posterior pana se intalneste spina
iliaca postero-superioara.
Frotiurile vor fi colorate May-Grümwald-Giemsa.
Prezentarea procentuala a elementelor celulare medulare se
numeste medulograma. Sangele din mielograma (spre deosebire de
cel din leucograma) prezinta un tesut cu o compozitie
celulara eterogena, cu repartitie inegala.
Examinarea frotiului urmareste:
- aspectul
cantitativ al celularitatii:
- populatie celulara
bogata = activitate medulara crescuta;
- reducerea numarului de elemente
celulare se poate datora:
- reducerii acticitatii medulare;
- unor rezultate false datorita dilutiei sanguine sau
patrunderii acului insuficient de adanc in spongioasa;
- aprecierea
aspectului general morfologic al celulelor:
- 2/3 din
populatia medular hematogena = elemente din seria granulocitara;
- 1/3 din
populatia medular hematogena = eritroblasti;
- elementele
megacariocitare sunt reduse (1-8% de elemente nucleate);
- celulele
reticulo-histiocitare sunt in numar foarte mic;
- linfocitele
prezente pana la 10% nu au semnificatie patologica;
- i n
starile patologice reactivitatea medulara se manifesta:
→ ca substrat histologic prin:
- hiperplazia elementelor medulare;
- hipoplazia elementelor medulare;
→ functional prin:
- scaderea activitatii
hematopoetice (reactie hiporegene-rativa);
- cresterea activitatii
hematopoetice (reactie hiperregene-rativa);
*** in
hiperplazia elementelor medulare cu scaderea activitatii
hematopoetice se intalnesc elemente foarte tinere cu putine mitoze;
*** in hipoplazia
elementelor medulare cu cresterea activitatii hematopoetice se
intalnesc elemente maturate sau aaproape maturate cu mitoze accelerate.
In functie de dominanta din
tabelul medular se disting aspectele caracteristice sustinerii
diagnosticului:
→ maduva megaloblastica = in
anemia Biermer si in anemia para-biermeriana;
→ maduva mieloblastica
(leucoblastica) = in leucemia acuta;
→ maduva plasmocitara = in
mielomul multiplu si in reactiile din cursul infectiilor
cronice;
→ maduva limfatica = in leucemia
limfatica;
→ maduva eritroblastica
(proliferarea seriei rosii) = in anemia hemolitica, anemia
posthemoragica acuta, anemia hipocroma etc.;
→ maduva cu mielocitoza = in
leucemia mieloida cronica si in reactiile leucemoide;
→ hiperplazia de celemente mature
megacariocitare caracteristice = in boala Werlhof;
→ maduva cu celule specifice = in
reticulozele de tezaurizare (boala Gaucher).
Incidentele
si accidentele punctiei osoase:
- punctia
alba; cauza: acul nu a patruns suficient (sau a patruns prea
adanc); rezolvare: se misca acul pana intram in
spongioasa;
- perforarea corticalei
profunde a osului cu lezarea de vase sau organe interne; cauza: reglarea
gresita a lungimii acului;
- infectia
maduvei osoase sau a osului (osteomielita); cauza: nerespectarea regulilor
de asepsie si antisepsie.
PUNCTIA VEZICII URINARE
Punctia vezicii urinare
consta in introducerea unui trocar la nivelul vezicii urinare in scop
evacuator.
Indicatii:
- retentia
acuta completa de urina la bolnavii cu stricturi uretrale la
care tentativele de sondaj vezical au fost sortite esecului;
- ruptura de uretra,
pana la efectuarea cistostomiei;
- asigurarea
drenajului urinar in unele uretroplastii;
- realizarea unei
cistotomii permanente sau de durata (la paraplegicii si tetraplegicii
prin leziuni medulare).
Contraindicatii:
- diatezele
hemoragice (timpul Quick < 50%, trombocitopenia < 100000/mm3);
- tumorile
vezicale cu reducerea capacitatii vezicale sub 400 ml.;
procesele
abdominale care micsoreaza sau deplaseaza segmentul
extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, peritonitele, tumorile
abdomino-pelvine, ocluzia intestinala);
- leziunile
regiunii hipogastrice (infectii, arsuri, traumatisme);
- obezitatea
morbida;
- abdomen
inferior cicatricial (risc de perforatie a unei anse intestinale fixate la
peretele abdominal).
Materiale necesare:
- trocare;
- seringi;
- sonde
subtiri din plastic;
-
manusi sterile;
- solutii
dezinfectante;
- vase
colectoare.
Tehnica:
- bolnavul este
ras in regiunea hipogastrica si asezat in decubit dorsal;
- dezinfectia
regiunii hipogastrice;
- anestezie
locala cu xilina 1%;
- cu acul montat
la seringa se patrunde perpendicular pe tegument, pe linia
mediana, imediat deasupra simfizei pubiene, in plina zona de
matitate;
- dupa ce
acul strabate 4-5 cm., rezistenta peretelui abdominal scade si
se patrunde in vezica urinara ( in seringa se aspira
urina);
- vezica se
goleste cu seringa lent (pentru a evita hemoragia ex vacuo) sau se
adapteaza la ac un tub de polietilena prin care urina se
colecteaza intr-un sac colector;
- dupa
golire se extrage acul brusc si se aplica un pansament;
- pentru un
drenaj continuu se va punctiona cu un trocar gros prin care se va
introduce un cateter subtire din plastic care va ramane in
vezica;
- antibioterapie
specifica.
Incidentele si accidentele
punctiei vezicale:
- punctia
negativa; cauze: perete abdominal gros si detrusor hipertrofic;
rezolvare: se impinge mai mult acul;
- hemoragia ex
vacuo se produce prin golirea rapida a vezicii urinare;
- perforarea unei
anse intestinale;
- infectia
spatiului Retzius; cauze: urinile infectate, prin prelingere de urina
pe langa acul de punctie sau printr-o mica fistula la locul
punctiei detrusorului.
PUNCTIA HIDROCELULUI
Punctia hidrocelului este manevra prin
care se patrunde cu un ac prin invelisurile scrotale pana in
cavitatea vaginala in scop:
1. explorator (aspectul lichidului continut in
vaginala);
2. terapeutic (evacuarea continutului lichidian din
vaginala si introducerea diferitelor substante care sa
produca simfizarea vaginalei si sa impiedice transudarea).
Indicatii:
- revarsate
seroase, hemoragice, purulente in vaginala testiculului.
Contraindicatii:
- hidrocelul
comunicant cu cavitatea peritoneala;
- hidrocelul coexistent cu o hernie inghinala sau
inghino-femurala.
Tehnica:
- bolnavul a sezat
in decubit dorsal;
-
dezinfectia scrotului;
- anestezia
locala;
- se prinde
hemiscrotul in mana stanga si se comprima usor (pentru a
pune in tensiune lichidul si a evita lezarea testiculului);
- se
punctioneaza pe fata antero-laterala a hemiscrotului cu
acul montat la seringa;
- se aspira
lichidul pana la evacuarea completa;
- pansament.
PUNCTIA ARTICULARA
Punctia articulara consta in
introducerea unui ac in cavitatea articulara a unei articulatii mari
si mobile in scop:
1. explorator;
2. evacuator;
3. terapeutic (introducerea de antibiotice, cortizon).
Indicatii:
- artritele acute
si cronice (daca lichidul nu are tendinta de resorbtie
spontana);
- hidrartrozele;
- hemartrozele
posttraumatice recente.
Contraindicatii:
- infectiile
tegumentelor periarticulare;
- prezenta
vaselor si nervilor in vecinatatea articulatiei.
Tehnica:
- bolnavul este
asezat in decubit dorsal sau in pozitie sezanda;
- punctia se
efectueaza cu acul montat la seringa;
- locul
punctiei depinde de:
- articulatie;
- topografia sinovialei articulare;
- formatiunile anatomice (vase,
artere) cu care are rapoarte directe;
1. Punctia
articulatiei scapulo-humerale:
- se face pe
fata dorsala a articulatiei (capsula articulara este mai
usor abordabila si nu prezinta formatiuni anatomice
care pot fi lezate la punctionare);
- se
repereaza marginea posterioara a deltoidului si baza
acromionului (bratul este in usoara abductie);
- acul
patrunde la acest nivel cu directia spre apofiza coracoida.
2. Punctia
articulatiei cotului:
- se face pe
fata dorsala a articulatiei (antebratul este in
semiflexie);
- acul patrunde
intre marginea laterala a olecranului si capul radiusului cu
directia spre epitrohlee.
3. Punctia
articulatiei coxo-femurale:
- se face pe
fata anterioara sau laterala a articulatiei;
- bolnavul este
in decubit dorsal, cu coapsa in usoara flexie si rotatie
externa;
- acul
patrunde lateral de vasele femurale, in punctul unde linia
bitrohanteriana intalneste marginea mediala a muschiului
croitor;
acul patrunde in directie anteroposterioara
pana intalneste gatul femural.
- bolnavul
este in decubit lateral, cu coapsa in extensie, in usoara
abductie si rotatie interna (pozitie care expune
prelungirea posterolaterala a sinovialei);
- acul
patrunde (3-4 cm.) imediat deasupra trohanterului mare, orizontal
si in plan frontal.
4. Punctia
articulatiei genunchiului:
- se face pe
fata laterala a articulatiei;
- bolnavul
este in decubit dorsal;
- mana
stanga se fixeaza pe condilii femurali, apasand pe capsula
articulara pentru a impinge
lichidul cranial;
- cu mana
dreapta se introduce acul pe fata laterala a articulatiei,
in santul latero-rotulian, deasupra varfului rotulei, la 0,5 cm. de
marginea rotulei;
- acul
strabate tegumentul, planul fibros subiacent in directia centrului rotulei;
- cand acul
ajunge sub rotula in seringa
patrunde lichidul (pentru evacuarea completa se comprima
fundurile de sac laterale si subcvadricipital).
5. Punctia
articulatiei tibiotersiene:
- bolnavul
este in pozitie ssezanda,
cu piciorul sprijinit pe un scaun;
- acul
patrunde premaleolar (lateral sau medial), intre marginea anterioara
a maleolei si tendonul tibialului.
Dupa extragerea lichidului se
retrage acul, se dezinfecteaza si se aplica un pansament; pentru
articulatiile genunchiului si tibiotarsiana se aplica un
bandaj compresiv.
Incidentele punctiei articulare:
- astuparea
acului cu puroi, cheaguri sau fongozitati; rezolvare: insuflare de
aer pe ac;
- infectia
articulatiei prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie;
- fistula pe
traiectul punctiei care se previne prin efectuarea punctiei in portiunea craniala a
articulatiei si masarea la final al locului de punctie.
PUNCTIA
VENOASA
Punctia venoasa este cea mai usoara manevra
medicala de acces intravenos. Se poate realiza la nivelul venelor
periferice (folosind ace sau flexule care pot fi lasate pe loc 2-3 zile)
sau central (prin cateterizarea sistemului venos cav).
Se prefera
punctionarea venelor periferice tributare sistemului venos cav
superior (venele dorsale ale mainii,
vena radiala in tabachera anatomica, venele antebratului,
venele de la plica cotului, vena jugulara externa) si mai putin a celor tributare
sistemului cav inferior (vena safena
interna, vena tibiala anterioara). Se incepe cu venele situate
la extremitatea distala a membrului superior deoarece compromiterea de la
inceput a venelor periferice ale antebratului compromite
posibilitatea de utilizare, ulterior, a venelor situate mai periferic. Venele
mari, profunde (vena femurala,
vena subclavia) se punctioneaza
cand cele superficiale sunt colabate si medicamentul reclama urgenta.
Punctia venoasa se utilizeaza in scop:
1. explorator:
- recoltarea de
esantioane de sange pentru efectuarea diferitelor investgatii
paraclinice de laborator;
- pentru explorarea anatomo-functionala a
diferitelor organe; urografia, scintigrama renala, colecistografia,
scintigrama hepatica, pulmonara sau pancreatica;
2. terapeutic:
- pentru introducerea medicamentelor care au calea de
administrare intravenoasa (substantele
hipertone);
- pentru introducerea in cantitate mare de substante (solutii,
sange, derivate de sange, hidrolizate de proteine) pentru reechi-librarea
hidroelectrolitica si biologica la bolnavii socati sau
postoperator.
Avantajele utilizarii caii de administrare intravenoase a
medicamentelor
- substanta ajunge imediat in circuitul sanguin;
- substanta se resoarbe integral;
- actiunea rapida in caz de urgenta;
- permite injectarea de substante hipertone cu efect
necrozant asupra altor tesuturi;
- flexula se poate pastra 2-3 zile in vena si utilizata pentru injectari intermitente
(dupa fiecare utilizare se aplica 0,5 ml. heparina si
un dop);
- permite explorarea anatomo-functionala a
diferitelor organe.
Materiale necesare:
- seringi obisnuite, ace de 4-5 cm., mai groase si
cu bizoul scurt si ascutit (pentru a patrunde bine in lumen);
- antiseptice pentru dezinfectia tegumentelor.
Tehnica de
punctionare a venelor superficiale:
- bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu membrul superior in abductie si antebratul in supinatie fixat pe un
stativ;
- pentru vizualizarea venei superficiale se aplica
garoul deasupra venei (comprima reteaua venoasa superficiala);
bolnavul poate sa faca miscari de inchidere-deschidere a
pumnului (activeaza circulatia de intoarcere si permite venei sa
devina superficala si perceptibila);
- se dezinfecteaza zona;
- cu indexul sau policele de la mana stanga se
mobilizeaza vena ce urmeaza a fi punctionata;
- acul montat la seringa, cu sectiunea bizoului in
sus, in unghi ascutit cu planul regiunii, se strabate pielea apoi se inainteaza
putin aproape paralel cu tegumentul, pe deasupra venei;
- se punctioneaza vena (senzatia de patrundere
in gol) si acul se introduce adanc in vena (bizoul trebuie sa
fie complet in lumenul venei); la patrunderea acului in vena sangele
patrunde in seringa;
- se inlatura garoul, se recolteaza esantionul de sange sau se
injecteaza lent sau rapid substanta;
- se scoate acul si se maseaza usor locul (se
evita formarea unui hematom).
Tehnica de
punctionare a venelor profunde:
- se face numai de catre medic;
- se face numai atunci cind venele superficiale nu pot fi
punctionate (soc, colaps, scleroza);
- nu necesita garou;
- se folosesc ace lungi (7-8 cm.);
1. Vena subclaviculara:
- este permanent deschisa chiar in timpul colapsului si
ofera o stabilitate pentru ac;
- bolnavul sta in decubit dorsal, cu capul rotat de
partea opusa;
- acul, atasat la seringa, patrunde in santul
delto-pectoral (la locul unde se palpeaza prima articulatie
condrocostala) dinainte-inapoi, usor in sus si medial, urmand santul subclavicular
sub un unghi de 45˚ fata de planul frontal al corpului;
- punctia venei se face in expiratie;
- accidentul de temut este pneumotoraxul;
- in cazurile de
administrare a unor volume mari de lichide, in apropierea cordului, pentru
ameliorarea imediata a circulatiei circulatorie se cateterizeaza vena subclaviculara
(ofera avantajul ca in situatiile de centralizare masiva a circulatiei vena ramane
punctionabila);
- avantajele cateterizarii sunt oferite de:
·
lumenul intotdeauna deschis a
venei subclavia datorita conexiunilor fibroase cu structurile rigide invecinate
(clavicula);
·
dimensiunile relativ mari ale
venei si dispozitia in apropierea venei cave superioare permit o
cateterizare rapida si usoara;
materialul necesar:
- solutii antiseptice, tampoane de vata, halat
steril, masca, manusi sterile, campuri sterile pentru izolarea
locului de punctie;
- solutii de xilina 1%, seringa sterila
de 5 ml., ace sterile necesare incarcarii solutiei anestezice si
efectuarii anesteziei locale;
- set pentru cateterizarea subclaviara, seringa de
5-10 ml, pentru aspiratie, portac si ac pentru sutura tegumentului, ata
chirurgicala;
- solutii perfuzabile, trusa de perfuzie sterila,
stativ;
pregatirea bolnavului:
- inspectia regiunii subclaviculare (se exclud
eventualele deformari, plagi sau anomalii);
- se exclude o diateza hemoragica (timpul de sangerare, coagulare, numarul
de trombocite);
- asezarea bolnavului in decubit dorsal in
Trendelenburg (jumatatea superioara a corpului coborata fata
de orizontala pentru a evita embolia gazoasa), pe un plan orizontal,
fara perna sub cap, cu umerii relaxati si bratele
intinse pe langa corp;
- capul bolnavului rotat in directia opusa locului
de punctie;
- se repereaza locul de punctie;
- abordul venei subclavia se poate face percutan
subclavicular , supraclavicular sau la vedere dupa descoperire chirurgicala;
- abordul
percutan subclavicular drept:
- se prefera subclavia dreapta deoarece:
- vena dreapta este mai
perpendiculara in raport cu trunchiul
brahiocefalic si mai mediala
fata de plaman;
- vena cava superioara este
mai aproape;
- domul pleural este mai coborat;
- artera subclavia este situata
mai sus;
- lipseste pericolul lezarii
canalului toracic;
- operatorul cu masca si manusi sterile
se aseaza de partea venei care urmeaza sa fie punctionata;
- se dezinfecteaza tegumentele;
- se izoleaza fosa subclaviculara cu campuri
sterile;
- se identifica punctele de reper:
- santul subclavicular;
- concavitatea furculitei
sternale;
- marginea superioara a
articulatiei sternoclaviculare;
- tuberculul scalenului anterior;
- foseta dintre cele doua
fascicule de insertie a muschiului
sternocleidomastoidian (sternal si
clavicular);
- anestezia tegumentului si tesutului celular
subcutanat la locul viitoarei punctii venoase (la 1 cm. sub jonctiunea
treimei interne cu cea mijlocie a claviculei);
- se introduce acul de punctie montat la o seringa
de 5-10 ml. prin tegument, paralel cu planul spatelui, in sens medial, in sus si
posterior sub un unghi de 15˚;
- varful
acului cu bizoul in jos va inainta aproape de marginea posterioara a
claviculei (spre foseta suprasternala sau mentonul intors a bolnavului);
- avansand acul se realizeaza o usoara
presiune negativa care permite aspirarea sangelui la punctionarea
venei; punctionarea se poate face si cu ajutorul unei canule groase
din plastic prevazuta cu un ac-mandren din otel;
- dupa punctionare se introduce acul sau canula inca
2-3 mm. pentru ca bizoul sa intre in intregime in lumenul vasului;
- se detaseaza seringa de ac (obstructia cu
policele a orificiului amboului);
- se introduce pe ac (sau canula) cateterul pana
la nivelul dorit:
→ pentu vena subclavia pana la articulatia
sternoclaviculara;
→ pentru trunchiul brahiocefalic pana la mijlocul
manubriului sternal;
→ pentru vena cava superioara pana la
unghiul lui Louis;
→ pentru atriul drept 5 cm. mai jos de unghiul lui
Louis;
- odata cateterul introdus in vena se scoate acul
de punctie;
- se conecteaza cateterul la trusa de perfuzie prin
intermediul unui ac;
- se fixeaza cateterul pe peretele toracic cu un fir de
ata si cu benzi de leucoplast;
- se schimba pozitia bolnavului in semi-Fowler;
- se verifica pozitia corecta a cateterului
(coborarea trusei de perfuzie sub nivelul ventriculului drept si efectuarea
unei radiografii toracice).
2. Vena femurala:
- se rade si se dezinfecteaza regiunea
inghino-femurala;
- sub arcada femurala se repereaza artera femurala
(situata lateral de vena femurala);
- la 1 cm. intern de artera se patrunde cu acul
oblic in sus, in unghi de 60-70˚ pana ce se patrunde in vena;
- se aspira pana ce vine sange si se
injecteaza substanta;
- dupa injectare se preseaza asupra regiunii timp
de 1-2 minute (pentru evitarea formarii hematomului).
3. Vena jugulara externa:
- se foloseste mai ales la copil (are vene mai subtiri
si greu de punctionat);
- bolnavul asezat pe un plan dur, cu capul rotat si
aplecat in jos (vena devine vizibila la marginea posterioara a muschiului
sternocleidomastoidian);
- dupa dezinfectie se punctioneaza cu
acul montat la seringa;
- se maseaza usor locul la sfarsit.
Incidentele si accidentele
punctiei venoase:
-
vena nu poate fi punctionata;
cauze: persoane obeze, persoane cu vene
subtiri sau sclerozate de injectiile intravenoase efectuate anterior,
la persoane aflate in colaps; rezolvare: se recurge la punctionarea unei
vene profunde sau la cateterizare;
-
bizoul acului nu a patruns
complet in lumenul venei si substanta se scurge paravenos, bolnavul
acuzand durere si
usturime la locul injectiei cu aparitia unei necroze tisulare; rezolvare:
se infiltreaza cu novocaina 1% la locul injectiei si se
punctioneaza alta vena;
-
durerea la injectarea substantei;
cauza: spasmul venei produs prin iritarea endovenei de catre sustanta;
se previne prin injectare foarte lent;
-
punctionarea unei artere invecinate;
-
lezarea nervului median la plica cotului;
-
embolia; cauza: injectarea de aer
sau substante uleioase;
-
tromboflebita; cauza: injectarea
repetata si frecventa de substante iritante in aceeasi
vena; rezolvare: folosirea alternativa a mai multe vene;
-
infectia la nivelul
punctiei prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.
PUNCTIA-BIOPSIE
Punctia-biopsie reprezinta
procedura medicala prin care se introduce un ac special intr-un organ sau tesut (nodul
limfatic, mamela, ficat, rinichi, prostata, pleura, plaman),
pentru recoltarea unui fragment din care se va efectua examenul histologic.
Avantajele procedeului sunt date de
faptul ca printr-o minima manevra (scuteste bolnavul de o
interventie chirurgicala) se poate preciza, preoperator, diagnosticul
histopatologic.
Punctia-biopsie are
urmatoarele dezavantaje:
- fragmentul se poate recolta dintr-o zona indemna
(recoltarea se face „à veugle”);
- acul (in drumul
lui) poate leza unele formatiuni anatomice (vase, nervi, organe);
- punctia poate ramane negativa (20-25%).
Materiale necesare:
- antiseptice pentru dezinfectia tegumentelor;
- substante pentru anestezie locala;
- ace de punctie:
- tipul
Vim-Silverman-Franklin prezinta:
- o teaca cu varful
taios, lunga de 8-11 cm. (la fel ca teaca acelor de punctie
obisnuite);
- un mandren care reprezinta
sistemul de recoltare si este format din doua valve subtiri,
taioase la varf, mai lung cu 2 cm. decat teaca;
*** lamele taioase
patrund in parenchimul hepatic apoi se impunge in teaca acului (care are varful
taios) peste ele si se sectioneaza un fragment de ficat
care ramane intre cele doua valve; se rasuceste acul (prin
aceasta manevra se rupe fragmentul recoltat de restul parenchimului
hepatic); se extrage cu acul inchis;
- tipul
Travenol (cu lungime de 15-20 cm. si grosime de 2,5 mm.) prezinta:
- o teaca cilindrica cu orificiul distal taios;
- un mandren cu varful
ascutit (care culiseaza in teaca) care are la 5 cm. de varf o
scobituta laterala lunga de 2 cm.;
*** acul se introduce inchis
pana in parenchim; se impinge mandrenul iar peste el se impinge teaca
si se sectioneaza un fragment de tesut care ramane in
interior la nivelul scobiturii mandrenului;
- ace obisnuite,
groase atasate la seringa (recoltarea se efectueaza prin
aspiratie);
- seringi;
- lame de sticla;
- manusi sterile;
- pansarea
locului unde s-a efectuat punctia.
Tehnica:
1. Punctia-biopsie a nodulului limfatic
superficial:
Indicatii:
- adenopatie
de etiologie neprecizata;
- hemopatii.
Contraindicatii:
- adenopatiile
tuberculoase;
- adenopatiile
satelite unor truchiuri vasculare mari;
- se fixeaza nodulul intre police si indexul
mainii stangi;
- acul montat la seringa patrunde direct in
ganglion;
- se aspira in seringa un mic fragment care se
trimite la examen histopatologic si citologic (pe lama).
Incidentele si accidentele:
- complicatii septice (in conditii septice);
- fistule (in adenopatii tuberculoase).
2. Punctia-biopsie a mamelei:
Indicatii:
- formatiuni
tumorale ale mamelei;
- bolnava se aseaza in decubit dorsal;
- se evidenteaza si se mobilizeaza intre
policele si indexul stang formatiunea tumorala;
- se punctioneaza cu un trocar gros;
- se aspira in seringa un mic fragment care se
trimite la examen histopatologic si citologic (pe lama).
