Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

SUPRAVEGHEREA SARCINII SI LAUZIEI

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic


SUPRAVEGHEREA SARCINII SI LAUZIEI

Sarcina reprezinta un eveniment deosebit in viata femeii si a familiei. Intrucat, in evolutia ei, ea poate fi influentata negativ de anumiti factori sau de anumite conditii, este necesara depistarea cat mai precoce a unor astfel de situatii pentru a se lua masurile necesare. Este importanta depistarea timpurie a sarcinii pentru luare in evidenta si pentru monotorizare cu scopul asigurarii sigurantei perioadei de graviditate si a nasterii, atat pentru mama, cat si pentru copil. Scaderea mortalitatii materne la cazuri izolate si reducerea marcata a mortalitatiii perinatale sunt unele dintre cele mai mari castiguri ale sanatatii publice.

Un element deosebit il reprezinta consultatia prenatala care are scopul de a identifica factorii de risc si de a propune caile de eliminare sau reducere a acestora. Aceasta consultatie asigura suportul necesar gravidei si familiei pentru consilierea de specialitate si educatia pentru sanatate. Acum se ofera informatiile necesare pentru parcurgerea perioadei de graviditate si pentru pregatirea nasterii. Cu aceeasi ocazie se explica necesitatea respectarii unui anumit interval de timp intre nasterile succesive pentru a asigura timpul necesar refacerii starii de sanatate a mamei si a resurselor organismului acesteia in vederea nasterii in continuare de copii sanatosi. S-a demonstrat ca gravidele care nu beneficiaza de ingrijiri prenatale au o probabilitate crescuta de evolutie nefavorabila a sarcinii. Zilnic in lume mor peste 1000 de femei din cauza unor boli in legatura cu sarcina. Aceste decese ar putea fi prevenite prin depistarea precoce a sarcinii, prin supravegherea calificata a sarcinii si a nasterii si prin asistenta de specialitate acordata femeilor cu sarcini patologice sau cu patologie asociata.

Rolul supravegherii sarcinii difera pe mapamond. Astfel, in Danemarca si in Olanda supravegherea se face de catre moase, medic de familie si obstretician, in Germania supravegherea o face medicul obstretician, in Franta, Marea Britanie, Noua Zeelanda si Australia supravegherea se face de catre medicul de familie, moasa si obstretician, in America de Nord suprevegherea se face de catre medicul de familie si/sau obstretician.

In Romania, diagnosticul de sarcina este de competenta medicului ginecolog si, doar atunci cand acest lucru nu este posibil, diagnosticul de sarcina il poate stabili si medicul de familie. De cele mai multe ori, femeile isi suspecteaza starea de graviditate daca menstruatia nu se instaleaza in ziua urmatoare a datei la care aceasta ar fi trebuit sa apara. Daca femeia nu se afla la prima sarcina, asocierea amenoreei cu diverse alte semne generale si neurovegetative poate intari suspiciunea de sarcina. Diagnosticul de sarcina poate fi stabilit prin diverse mijloace clinice si paraclinice la varsta de 5-6 saptamani a sarcinii.

In momentul luarii in evidenta, se intocmeste fisa de evidenta pentru gravida, in care se vor consemna toate constatarile, incepand cu consultatia prenatala. Cu aceasta ocazie se efectueaza examinarea clinica a gravidei care cuprinde anamneza, palparea, auscultatia, inspectia, masuratorile, examenul pe aparate si se consemneaza rezultatele si eventualii factori patologici.

La nivelul aparatului cardiovascular se efectueaza auscultatia in vederea identificarii zgomotelor si suflurilor patologice de la acest nivel si se masoara tensiunea arteriala. In cazul in care tensiunea arteriala depaseste 140/90 mm Hg, se considera sarcina cu risc, iar stabilirea conduitei terapeutice in perioada de sarcina se va face impreuna cu medicul specialist deoarece medicamentele cele mai folosite in tratarea hipertensiunii arteriale (inhibitorii de enzima de conversie, antagonistii receptorilor de angiotensina si diureticele) sunt contraindicate in sarcina datorita posibilelor efecte asupra produsului de conceptie.

La nivelul aparatului respirator se urmaresc eventualele elemente patologice si se face concomitent si anamneza specifica aparatului respirator cu privire la antecedentele patologice personale.

Palparea gravidei se face cu gravida aflata in decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si usor departate pentru a permite relaxarea peretelui abdominal. Palparea are ca scop identificarea eventualelor afectiuni de la nivelul abdominal ca si dobandirea de informatii despre evolutia sarcinii. Cu aceasta ocazie se pot face observatii asupra nivelului fundului uterin si asupra prezetatiei si pozitiei fatului.

Inaltimea fundului uterin ajuta la aprecierea varstei sarcinii in luni. Prin impartirea la 4 a valorii in cm a inaltimii fundului uterin si adunarea rezultatului impartirii cu 1, se obtine varsta aproximativa a sarcinii. De exemplu, pentru o inaltime a fundului uterin de 16 cm, se face calculul: 16/4 + 1 = 5 luni. Inaltimea fundului uterin ne mai poate oferi informatii despre eventualitatea unei sarcini gemelare, sau eventualitatea unor anomalii (hidramnios, mola hidratiforma, bazin vicios etc.)

Indicatiile despre pozitia si prezentatia fatului se obtin prin determinarea partii in care se gaseste spatele fetal sau partea corpului fetal situata la nivelul corpului uterin.

Masurarea circumferintei abdominale se face cu centimetrul de croitorie la nivelul ombilicului si ofera, de asemenea, informatii asupra evolutiei sarcinii. La termen, valoarea normala este de 92-95 cm, depasirea acestor valori indicand obezitate, sarcina gemelara sau hidramnios. Masuratorile pelvimetrice se fac cu scopul de a depista eventualii factori de risc privind evolutia sarcinii.

Auscultatia la nivelul peretelui abdominal se face cu stetoscopul obstretical si urmareste bataile cordului fetal care pot fi percepute de la vasta sarcinii de 18-20 de saptamani si au o frecventa de 120-160 batai ritmice pe minut. Tot acum mai pot fi percepute si: pulsatiile aortei abdominale a mamei cu frecventa pulsului matern, zgomotele determinate de gazele intestinale ale mamei, miscarile fetale (se aud incepand cu luna a 5-a si seamana cu niste lovituri cu frecventa neregulata si cu tonalitate surda), suflul cordonului ombilical (care are un caracter suierator si frecventa corespunzatoare zgomotului cordului fetal si apare in cazul compresiunii cordonului ombilical). Ca o observatie, se poate adauga faptul ca primele miscari fetale pot fi percepute de catre primipare la varsta de 18-21 de saptamani a sarcinii, iar de catre multipare la 17- 20 de saptamani.

Inspectia cu ocazia examenului de luare in evidenta urmareste : constitutia, tinuta si mersul gravidei, configuratia scheletului, prezenta semnelor de sarcina, modificarile de volum ale abdomenului si, eventual, prezenta vergeturilor.

Cu ocazia examenului de luare in evidenta a gravidei, se urmareste identificarea factorilor de risc:

a)      generali ;

b)     legati de antecedente heredo-colaterale ;

c)      legati de patologia ginecologica si obstreticala anterioara sarcinii actuale ;

d)     legati de patologia ginecologica si obstreticala actuala ;

e)      legati de boli preexistente si/sau asociate sarcinii ;

f)       legati de antecedente chirurgicale.

a) Factorii de risc generali pot fi depistati cu ocazia efectuarii anamnezei.

Varsta gravidei este importanta. Sarcina inaintea varstei de 18 ani sau dupa 35 de ani, mai ales la primipare, reprezinta un risc moderat si necesita supravegherea femeii de catre medic obstretician, medic de familie si, eventual, medici de alte specialitati. Nu este recomandata sarcina inainte de 18 ani, organismul nefiind pregatit fizic pentru asemenea solicitare, ceea ce expune viitoarea mama la riscuri privind starea de sanatate. Frecventa nasterilor premature sau a copiilor subponderali este mai mare in cazul mamelor cu varste sub 18 ani. La sarcinile survenite dupa 35 de ani, la primipare este indicat consultul unui genetician. De asemenea, dupa 35 de ani, in cazul sarcinilor multiple in antecedente, este pusa in pericol starea de sanatate a mamei. Nasterile multiple si intervalul mai mic de 2 ani intre sarcini favorizeaza epuizarea biologica a organismului mamei, neexistand timpul necesar refacerii rezervelor. Daca intervalul dintre nasteri este mai mic de 2 ani, riscul de deces pentru copilul nascut este cu aproximativ 50% mai mare, comparativ cu cei proveniti din nasteri la intervale mai mari de 2 ani. Este influentata si dezvoltarea fizica si mentala a copiilor nascuti din sarcini cu intervale mai mici de 2 ani, existand, de asemenea, un risc crescut de imbolnavire si deces in primul an de viata.

Profesia mamei e importanta pentru cunoasterea conditiilor de munca, a efortului fizic depus la locul de munca, a microclimatului si a eventualei expuneri la noxe si radiatii. Expunerea la radiatii reprezinta un risc teratogen si necesita investigatii de specialitate in vederea stabilirii atitudinii ce urmeaza a fi luata.

Consumul de alcool, fumatul sau medicatia folosita anterior sau pe parcursul sarcinii reprezinta un risc moderta pentru sarcina, iar consumul de droguri reprezinta un risc inalt al sarcinii si necesita supraveghere in spital pentru diagnostic, tratament si conduita de urmat.

Existenta unei boli autoimune descoperita cu ocazia examenului de luare in evidenta reprezinta un risc moderat si necesita supraveghere de catre medicul obstretician, medicul de familie si medicul specialist.

Tipul constitutional ne ofera relatii privind posibilitatea pastrarii sarcinii, a evolutiei acesteia si despre modul in care se va fece nasterea. Inaltimea gravidei sub 1,55 m si/sau o greutate sub 45 de kg reprezinta un risc moderat si necesita supraveghere atat din partea medicului obstretician cat si a medicului de familie. La gravidele cu inaltime sub 1,40 m nasterea pe cale naturala este dificila din cauza bazinului insuficient dezvoltat. La gravidele cu deformatii ale coloanei (cifoza, scolioza, lordoza) este necesara supravegherea sarcinii si de catre medicul obstretician, deoarece, in functie de gravitatea lor, acestea pot influenta negativ atat sarcina cat si nasterea.

b) Antecedentele heredo-colaterale ne pot oferi informatii despre prezenta bolilor genetice cu predispozitie familiala si gemelaritate. In cazul unui raspuns pozitiv din partea gravidei la aceasta intrebare este recomandata consultarea unui genetician pentru stabilirea riscurilor si a atitudinii terapeutice.

c) Antecedentele personale patologice anterioare sarcinii actuale ne pot oferi date despre strilitate, infertilitate, sarcini patologice, nasteri cu complicatii, eventuale interventii chirurgicale la nivelul aparatului genital. Sarcina survenita dupa tratarea infertilitatii sau a sterilitatii, reprezinta un risc moderat si necesita urmarirea de catre medicul de familie in colaborare cu medicul obstretician, indiferent de natura si procedurile folosite in tratament. Un aparat genital incomplet dezvoltat, prezenta malformatiilor genitale, a uterului cicatriceal, a sarcinilor extrauterine, a avorturilor spontane, a nasterilor premature (sub 32 saptamani), a nasterilor intarziate (peste 42 saptamani), ultima nastere la interval mai mic de un an si eventualele complicatii avute la nasterile anterioare reprezinta risc moderat de sarcina. Daca la nasterile anterioare au existat copii cu greutate sub 2500 g sau peste 4500 g, ca si in cazul marilor multipare (peste 4 copii) se considera, de asemenea, sarcina cu risc moderat. In cazul in care la nasterile anterioare au existat nascuti morti, decese perinatale si/sau copii cu malformatii, sarcina se considera cu risc inalt si necesita supravegherea medicului specialist, eventual internarea in spital pentru diagnostic, tratament si stabilirea conduitei de urmat. In cazul avorturilor spontane, la cuplurile cu Rh diferit, este posibila imunizarea materno-fetala si este necesara supravegherea de specialitate, sarcina fiind considerata cu risc inalt.

d) Factorii de risc legati de patologia obstreticala actuala sunt prezentati in cele ce urmeaza.

Distocia osoasa poate fi evidentiata prin efectuarea pelvimetriei externe, valorile obtinute putand da relatii indirecte despre dimensiunile bazinului obstretical. Bazinul osos sau centura pelvina preia greutatea trunchiului prin intermediul coloanei vertebrale si o transmite membrelor inferioare prin intermediul articulatiilor coxo-femurale.

Diametrul bitrohanterian masoara distanta dintre extremitatile laterale ale trohanterului mare de la nivelul femurului (valori normale 31-32 cm).

Diametrul bicret masoara distanta dintre extremitatile superolaterale ale crestelor iliace (valori normale 27-28 cm).

Diametrul bispinos masoara distanta dintre spinele iliace anterosuperioare (valori normale 23-24 cm).

Conjugata externa sau diametrul anteroposterior masoara distanta dintre marginea superioara a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a celei de a 5-a vertebre lombare (valori normale 19-20 cm).

Un alt parametru este rombul lui Michaelis, situat pe fata posterioara a bazinului intre apofiza spinoasa a celei de a 5-a vertebre lombare, extremitatea superioara a plicii interfesiere si cele 2 spine iliace posterosuperioare. Linia verticala care uneste varful apofizei celei de a 5-a vertebre lombare si extremitatea superioara a plicii interfesiere masoara in mod normal 11 cm, iar linia orizontala care uneste cele 2 spine iliace posterosuperioare masoara 10 cm. Intretaierea acestor doua linii se face, in mod normal, la 4 cm de la apofiza spinoasa a celei de a 5-a vertebre lombare. Modificarea acestei dimensiuni denota stari vicioase ale bazinului.

Dizgravidia prezinta importanta prin frecventa si prin influenta morbiditatii si mortalitatii materno-fetale si a nasterii premature. Greturile insotite de ptialism si varsaturile in primul trimestru de sarcina sunt considerate un fenomen normal, eleafectand 50-90% din totalul sarcinilor. Daca sunt persistente si frecvente, ele pot reprezenta un inconvenient pe parcursul sarcinii. Greturile si/sau varsaturile se instaleaza in saptaminile 5-6 ale sarcinii, atingand un maxim in saptamana a 9-a, putand sa dispara in saptamanile 16-18. Sunt si cazuri in care ele persista peste acest interval, putand disparea chiar numai dupa nastere. In cazul in care aceste manifestari sunt persistente, deteminind scadere ponderala cu mai mult de 5% din greutatea corporala anterioara sarcinii si daca sunt insotite de cetonurie nedatorata altor cauze, se poate diagnostica starea de hiperemesis gravidorum (varsaturi incoercibile).

Dizgravidia precoce reflexa din sarcina se caracterizeaza prin varsaturi moderate matinale sau imediat postprandiale care nu influenteaza starea generala si nici nu determina pierdere ponderala a gravidei. De regula, aceste simptome pot atrage atentia asupra eventualitatii unei sarcini.

Hiperemesis gravidorum se caracterizeaza prin varsaturi incoercibile, intoleranta gastrica, scadere ponderala, aparitia semnelor de deshidratare (oligurie, tahicardie), astenie fizica, dureri abdominale. Starea poate fi reversibila in cazul aplicarii unor masuri terapeutice corespunzatoare dar, in cazul absentei terapiei sau in cazul lipsei de raspuns la interventia terapeutica, poate aparea o scadere severa si rapida a greutatii corporale, subicter sau icter, oligurie si tulburarea functiei cerebrale cu evolutie spre deces in 24-48 ore.

Diferenta dintre manifestarea fiziologica (dizgravidia reflexa) si manifestarea patologica (hiperemesis gravidorum) consta in consecintele pe care le pot avea acestea asuprea fatului. Manifestarea fiziologica nu influenteaza dezvoltarea fatului sau o face intr-o masura nesemnificativa, pe cand cea patologica are repercusiuni asupra fatului: avort sau moarte fetala, morbiditate si mortalitate perinatale crescute.

Cauzele care pot duce la declansarea hiperemesis gravidorum pot fi: cresterea nivelului seric al gonadotropinei corionice, hipertiroidia tranzitorie gestationala, infectia cu Helicobacter pylori, deficiente nutritive specifice.

In cazul unei simptomatologii de intensitate usoara sau medie, nu se impune interventia terapeutica, ci se recomanda numai modificarea dietei, psihoterapie si evitarea factorilor de stres. In formele severe este necesara internerea intr-o unitate specializata in vederea aplicarii terapiei specifice (reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, suplimentarea cu vitamine)..

Varsaturile din sarcina trebuie diferentiate de cele determinate de alte cauze:

-   ulcer gastroduodenal;

-   colecistita;

-   gastroduodenita;

-   pancreatita;

-   sindrom ocluziv;

-   pielonefrita.

Colestaza intrahepatica din sarcina se manifesta prin prurit generalizat care apare dupa 30 de saptamani de gestatie, se accentuaza progresiv si cedeaza dupa nastere. Icterul apare cu o intarziere de 2-4 saptamani si este precedat de prezenta urinei hipercrome. Clinic, mai prezinta astenie, insomnie, anorexie, alterarea starii generale. Boala poate determina nasterea prematura sau moartea intrauterina a fatului. Paraclinic, se manifesta prin cresterea moderata a transaminazelor, cresterea bilirubinemiei, a colesterolului, a trigliceridelor si a fosfatazei alcaline.

Contractiile uterine pot aparea pe parcursul sarcinii pana la varsta de 30 de saptamani. Au intensitate mica, se limiteaza la teritoriul uterin in care au luat nastere si au o frecventa de o contractie pe minut. Contractii mai puternice pot aparea la interval de o ora, cu frecventa neregulata. Dupa 30 de saptamani, frecventa si intensitatea contractiilor sunt mai mari. Aparitia de contractii uterine dureroase care se instaleaza brusc si au frecventa crescuta reprezinta o stare patologica si predispun la avort (daca survin la varsta sub 28 de saptamani de sarcina) sau la nastere prematura ( 28-36 saptamani).

Sangerarile aparute pe parcursul sarcinii reprezinta complicatii in evolutia normala a sarcinii si trebuie considerate urgente.

Anomaliile de insertie placentara sunt reprezentate de :

-   placenta praevia, cand placenta este inserata pe segmentul inferior al uterului si reprezinta 30-35% din sangerarile vaginale ale ultimuluim trimestru de sarcina; clinic se manifesta prin hemoragii care apar uneori in repaus, fara dureri, cu cxantitati de singe variabile ;

-   decolarea placentei normal inserate (abruptio placentae) consta in separarea placentei din zona sa de insertie inainte ca fatul sa fie expulzat ; clinic se manifesta prin hemoragie vaginala variabila, insotita de dureri cu intensitate diferita.

In afara anomaliilor de insertie se pot intalni si anomalii de dezvoltare :

-   placenta multipla (placenta este divizata in 2 sau mai multi lobi) ;

-   placenta inelara (placenta are forma de inel sau de potcoava) ;

-   placenta fenestrata (lipseste portiunea centrala) ;

-   placenta succenturiala (prezinta unul sau mai multi lobi accesori) ;

-   placenta membranoasa (prezinta vilozitati functionale pe intreaga suprafata) ;

-   placenta mare (poate ajunge pana la 1/3 1/2 din greutatea fetala si apare mai frecvent in izoimunizarea Rh).

Incompatibilitatea Rh apare in cazul unei transfuzii sanguine intre persoane cu Rh diferit (85% din populatie prezinta Rh pozitiv, restul Rh negativ). In aceste conditii anticorpii organismului transfuzat vor distruge hematiile nou primite care au pe suprafata lor antigenul Rh diferit. In cazul gravidelor, aceasta incompatibilitatea poate aparea in cazul in care mama are Rh negativ, iar fatul are Rh pozitiv. Aceasta incompatibilitate este posibila, dar nu obligatorie, de oarece circulatia sanguina fetala este separata de circulatia materna (hematiile celor doua organisme neintalnindu-se in circulatie). In anumite situatii patologice sau provocate (chiuretaj, avort spontan sau diverse proceduri invazive) aceasta separare poate fi alterata, permitand amestecul sagelui fetal cu cel matern. Daca cele doua tipuri de Rh (mama si fat) nu sunt compatibile, sistemul imunitar al mamei va produce anticorpi anti-Rh care vor distruge hematiile cu Rh diferit. La primul contact, anticorpii secretati de mama sunt de tip IgM (cu molecula mare) vcare nu pot traversa placenta si astfel fatul nu este afectat. Exceptia o reprezinta situatia in care mama are grupa sanguina 0, diferita de a fatului (care are grupa A, B sau AB), cand sangele matern distruge hematiile fetale prin anticorpi anti-ABO, existenti deja in circulatie, nemaiproducandu-se anticorpi antiRh. Izoimunizarea Rh materno-fetala apare doar in cazul compatibilitatii de grupa sanguinadintre mama si fat. Cand o mama izoimunizata Rh ramane din nou insarcinata si se realizeaza o transfuzie accidentala, hematiile fetale vor declansa un raspuns imun rapid cu anticorpi antiRh de tip IgC (cu molecula mica), ceea ce va duce la anemie hemolitica a fatului. Anemia hemolitica va perturba transportul de oxigen la nivelul fatului, ducand la hipoxie. Pentru a combate hipoxia, fatul va produce mai multe hematii prin hiperplazia maduvei osoase, ceea ce va determina deformari ale oaselor hematoformatoare (sternul si oasele capului). Daca hiperplazia maduvei osoase nu poate asigura necesarul de hematii, producerea acestora va fi preluata si de orgamele hematoformatoare (ficat, splina, rinichi) care se vor mari, determinand cresterea in volum a abdomenului fetal. Consecintele izoimunizarii pot fi : moartea intrauterina a fatului sau icterul nou-nascutului care poate fi minor (se rezolva spontan) sau grav (cu afectare neurologica severa prin depunerea bilirubinei in nucleii striati din creier). Ca profilaxie a izoimunizarii, se recomanda identificarea grupelor sanguine si a Rh-ului inca de la luarea in evidenta a gravidei, screeningul pentru identificarea anticorpilor la suspiciunea de incompatibilitate si administrarea de imunglobuline pacientelor care prezinta Rh negativ asociat cu screening negativ, monitorizarea ecografica a fatului in cazul unui titlu de anticorpi crescut.

Dezvoltarea uterina se realizeaza prin fenomene de hipertrofie, hiperplazie sau metaplazie ale elementelor musculare, care determina cresterea in volum a uterului. Cresterea se realizeaza progresiv pana la sfarsitul sarcinii, ducand la modificarea structurala si functionala a uterului. La gravida la termen dimensiunile uterului sunt : 32-34 cm inaltime, 24 cm diametru transversal, 20-22 cm diametru anteroposterior. Capacitatea uterina creste de la 4-5 ml pina la 4-5 l, iar greutatea creste de la 50-55 g la 1000-1200 g pana la sfarsitul sarcinii.

Dezvoltarea fatului se realizeaza progresiv, pana cand acesta ajunge la un stadiu de dezvoltare apt pentru viata extrauterina. Perioada fetala cuprinde intervalul dintre saptamana a 8-a de sarcina pana la nastere. Fatul la termen are greutatea cuprinsa intre 2800-3400g.

e) Factorii de risc legati de bolile preexistente si/sau asociate sarcinii

Diabetul zaharat. Dintre femeile care nasc, 0,5% sufera de diabet zaharat insulinodependent. Din totalul femeilor gravide cu diabet, 60% prezinta diabet zaharat de tip II, iar restul diabet de tip I. Principalele complicatii care apar la gravidele cu diabet zaharat sunt: cetoacidoza diabetica, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, hipertensiunea arteriala, hidramniosul si nasterea prematura. Principalele complicatii fetale sunt: avortul, anomaliile congenitale, tulburarile de crestere fetala, asfixia si moartea perinatala, prematuritatea si sindromul de detresa respiratorie, tulburarile metabolice si tulburarile hematologice postnatale.

Cetoacidoza diabetica se intalneste mai frecvent la gravidele cu diabet de tip I si se confirma prin prezenta hiperglicemiei (glucoza >300 mg/dl).

Nefropatia diabetica este o cauza frecventa de deces la varsta tanara. Excretia zilnica de 0,5 g proteine sau de 300 mg albumine indica o nefropatie diabetica incipienta. In general, prezenta nefropatiei alaturi de diabet si hipertensiune reprezinta un risc major si implica responsabilitatea cuplului in decizia pastrarii sarcinii.

Dializa la gravidele cu diabet zaharat de tip I prezinta riscul de pierdere a fatului in trimestrul II sau de moarte intrauterina in trimestrul III (aproximativ 60% dintre nasteri sunt premature).

In caz de transplant renal, se recomanda evitarea sarcinii pentru o perioada de minim 2 ani.

Retinopatia diabetica este influentata mai mult de vechimea si gravitatea diabetului decat de aparitia sarcinii. Se impune mentinerea glicemiei la valori cat mai apropiate de normal. La gravidele cu diabet zaharat insulino-dependent, e de preferat ca sarcina sa se instaleze pina la 10 ani de la instalarea dibetului zaharat si se recomanda control oftalmologic trimestrial pe parcursul sarcinii si la 3-6 luni dupa sarcina.

Hipertensiunea arteriala este o complicatie frecventa asociata diabetului zaharat (12 % dintre gravidele cu diabet zaharat prezinta risc de preeclampsie, in comparatie cu gravidele hipertensive nondiabetice, la care procentul de risc de preeclampsie este de 8%).

Hidramniosul este mai frecvent la gravidele cu diabet (procent de risc de 18%, comparativ cu 1-2% la garvidele nondiabetice). Hidramniosul se asociaza cu nasteri premature (31% pentru gravidele cu diabet, fata de 20% pentru nondiabetice). Diagnosticarea hidramniosului se face ecografic si necesita excluderea complicatiilor frecvent asociate cu acesta: atrezia esofagiena, omfalocelul, gastrostizisul, a anomaliile cardiace fetale, anencefalia si a spina bifida.

Avortul este mai frecvent (16%) la gravidele cu diabet. Riscul de avort creste cu 3,1% pentru fiecare deviatie standard a hemoglobinei glicozinat ( Hb A1) in primul trimestru de sarcina.

Anomaliile congenitale prezinta un risc de 2-3 ori mai mare la copiii gravidelor cu diabet si reprezinta cea mai frecventa cauza de deces sla nou-nascutul mamei diabetice. Frecventa anomaliilor congenitale poate ajunge pina la 25% in cazul Hb A1> 11,2 g/dl.

Tulburarile de crestere fetala sunt frecvente la gravidele diabetice :

-   Macrosomia (greutatea la nastere peste 4000 g) apare la 15-45% dintre copiii mamelor cu diabet.

-   Restrictia de crestere intrauterina se intalneste la gravidele diabetice cu afectare vasculara (afecteaza si vascularizatia utro-placentara). Ea se asociaza cu anomalii cromozomiale infectii intrauterine severe si afectari teratogene.

-   Asfixia si moartea perinatala, desi au inregistrat scaderi importante, atingand maxim 2%, prezinta totusi un risc dublu la diabetice fata de nondiabetice.

Prematuritatea si sindromul de detresa respiratorie a nou-nascutului au o incidenta de pana la 3% si se datoreaza maturitatii pulmonare fetale intarziate. Pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale, la femeile diabetice se recomanda amniocenteza in saptamana 38.

Tulburarile hematologice postnatale sunt reprezentate de policitemie (Hb >20 g/dl si Ht >65 %) si hipervascozitate.

Tulburarile metabolice postnatale sunt :

-   hipoglicemia neonatala, cu risc de accident vascular neonatal si afectare vasculara ireversibila

-   hipocalcemia neonatala, cu o incidenta de 50% in primele 3 zile de viata, determinata probabil de o hipoparatiroidie functionala ca urmare a prematuritatii

-   hiprbilirubinemia, cu risc crecut la copiii mamelor diabetice

-   cardiopatia hipertrofica si congestiva, care apare ca urmare a hipertrofiei miocardice septale asimetrice cu fenomene de insuficienta cardiaca si care poate evolua spre rezolutie dupa varsta de 1 an.

Ingrijirea gravidei diabetice este o activitate importanta in asistenta primara si presupune o monitorizare trimestriala a glicemiei, a tensiunii arteriale si a functiei renale. In cazul hipertensiunii se recomanda repaus si medicatie antihipertensiva cu metildopa, cand TAS>150-160 mmHg si cand TAD >100 mmHg. La valori ale acidului uric peste 7 mg/dl, exista risc de declansare a preeclampsiei. Monitorizarea functiei renale se face prin urmarirea valorilor creatininei, a ureei serice si a examenului sumar de urina. Monitorizarea glicemiei are ca scop mentinerea acesteia cat mai aproape de limitele normale. Ingrijirea gravidei diabetice mai presupune si monitorizarea cresterii ponderale, astfel incat aceasta sa nu depaseasca 10-12 kg la sfarsitul sarcinii. Dieta gravidei va fi adaptata in functie de nivelul glicemiei, de varsta sarcinii si de nivelul activitatii fizice.

Hipertensiunea arteriala. In general, pana la varsta de 45 de ani, femeile au valori tensionale reduse in comparatie cu barbatii. Dupa aceasta varsta, valorile tensionale cresc mai repede, astfel ca, de la varste peste 60 de ani, prevalenta HTA este mai mare la femei.

Contraceptivele orale determina o crestere usoara a valorilor tensionale la majoritatea femeilor, iar la un procent de 5% dintre femei induc instalarea HTA. HTA indusa de contraceptive este in general usoara si dispare in timp de 6 luni de la intreruperea administrarii lor. Studii prospective de cohorta au demonstrat o dublare a riscului relativ de HTA la femeile care utilizeaza contraceptive orale.

Hipertensiunea, alaturi de hemoragii si de infectii, reprezinta principalele cauze de morbiditate si mortelitate mterna, fetala si neonatala.

Hipertensiunea arteriala preexistenta se intalneste in aproximativ 5% din sarcini. Exista insa o tendinta de marire a incidentei HTA preexistente, ca urmare a cresterii varstei femeilor aflate la prima sarcina. In general, tensiunea arteriala scade in trimestrul al doilea de sarcina comparativ cu valorile anterioare instalarii sarcinii, urmand ca in trimestrul al treilea de sarcina valorile tensionale sa revina la valorile anterioare sarcinii sau chiar sa le depaseasca. Din totalul HTA preexistente sarcinii, 98% sunt HTA primara, iar 2% sunt HTA secundara. HTA secundara poate fi determinata de feocromocitom sau afectiune renala. Definitia HTA din timpul sarcinii nu este uniforma. Ghidul terapeutic ESH / ESC 2007 (6) recomanda stabilirea diagnosticului de HTA in sarcina luand in considerare valoarea TAS≥140 mm Hg sau TAD ≥90 mm Hg constatata in cel putin doua ocazii separate. Monitorizarea gravidelor hipertensive care prezinta si factori de risc inalt (diabet zaharat sau afectare renala) se face cu urmarirea valorilor TAD cu ajutorul fazei V Korotkoff.

Se disting patru categorii de HTA in sarcina:

1.      HTA preexistenta sarcinii complica 1-5% din sarcini si este definita prin TA≥140/90 mm Hg care precede sarcina sau se dezvolta inainte de a 20-a saptamana de gestatie si care persista mai mult de 42 de zile post-partum, asociata sau nu cu proteinurie.

2.      HTA gestationala apare in timpul sarcinii, dupa a 20-a saptamana de gestatie - fara proteinurie - si care dispare pana in a 42-a zi post-partum. HTA gestationala asociata cu proteinurie (peste 300-500 mg/24 ore) este definita ca preeclampsie.

3.      HTA preexistenta sarcinii sau HTA gestationala cu proteinurie se caracterizeaza prin TA≥140/90 mm Hg care precede sarcina sau se dezvolta inainte de a 20-a saptamana de gestatie si care persista mai mult de 42 de zile post-partum, asociata cu proteinurie ≥ 3g/24 ore sau prin TA≥140/90 mm Hg aparuta dupa a 20-a saptamana de gestatie care evolueaza cu proteinurie ≥ 3g/24 ore. Acest stadiu corespunde definitiei anterioare de HTA cronica cu preeclampsie adaugata.

4.      HTA prenatala neclasificata se defineste prin descoperirea TA≥140/90 mm dupa a 20-a saptamana de gestatie fara sa poata fi satbilita o corelatie cu valorile tensionale anterioare sarcinii. In aceasta situatie, in functie de valorile tensionale inregistrate dupa 42 de zile post-partum, tensiunea arteriala poate fi reclasificata. Daca valorile inregistrate TA<140/90 mm, avem de-a face cu HTA gestationala, iar daca valorile inregistrate TA≥140/90 mm avem de-a face cu HTA preexistenta sarcinii, asociata sau nu cu proteinurie.