Solutii folosite pentru dializa peritoneala

Solutii folosite pentru dializa peritoneala

Solutiile pentru dializa peritoneala trebuie sa fie sterile si apirogene, iar continutul acestora trebuie sa includa cei mai importanti electroliti extracelulari, un agent osmotic si un sistem tampon. Electrolitii din formula solutiilor pentru dializa disponibile sunt: sodiul, potasiul, calciul, magneziu si clorul; agentul osmotic uzual este glucoza ( diverse concentratii), iar lactatul joaca rol de tampon.

Electrolitii

Sodiul. Solutiile de DP contin Na in concentratii variabile, intre 130-141 mmol/l, cea mai frecventa concentratie folosita fiind de 132 mmol/l. In timpul ultrafiltrarii, Na ⁺   traverseaza mai greu decat apa membrana peritoneala, astfel incat concentratia sa in ultrafiltrat este mai mica decat in ser.

Potasiu. In solutiile de DP concentratia K este de 0-2 mmol/l, pentru a permite difuziunea K din plasma in dializat.

Magneziu. Concentratia Mg in solutiile de DP variaza intre 0,25-0,74 mmol/l, permitand epurarea Mg prin difuziune. Un dializant cu 0,5 mmol/l sau mai ales cu 0,75 mmol/l poate favoriza hipermagneziemia, implicata in patogeneza bolii osoase adinamice.

Calciu - trebuie ajustat in dializantul peritoneal in functie de situatia clinica. S-a sugerat utilizarea solutiilor cu continut redus de calciu pentru a evita hipercalcemia si boala osoasa aplastica.

Agentii osmotici

1. Agentii osmotici cristaloizi

Glucoza - este agentul osmotic cel mai utilizat. Exista in trei concentratii diferite: 1,36 g/dl glucoza anhidra (ce corespunde la 1,5 g/dl glucoza monohidratata), 2,27 (2,5)g/dl, si 3,86 (4,25) g/dl. Solutiile mai concentrate au o putere de ultrafiltrare mai mare.

Glicerolul dezvolta un gradient osmotic mai mare decat glucoza dar care se disipeaza mai rapid. In schimb solutia cu glicerol este mai biocompatibila: glicerolul nu se degradeaza la cald, iar solutia are un pH apropiat de cel fiziologic. Hiperglicemia si hiperinsulinemia sunt mai putin marcate decat in cazul glucozei motiv pentru care glicerolul este indicat la pacientii cu diabet zaharat.

Aminoacizii in concentratie de 1,1 g/dl dezvolta o putere de ultrafiltrare comparabila cu cea a solutiei de glucoza 1,5 g/dl. Solutiile cu aminoacizi sunt mai biocompatibile decat glucoza, deoarece nu genereaza produsi de degradare ai glucozei. Indicatiile principale pentru solutiile cu aminoacizi sunt la pacientii cu diabet zaharat ( pentru evitarea glucozei) si la cei cu malnutritie proteica.

2. Agenti osmotici coloizi

1.Icodextrina este un polimer de glucoza cu masa moleculara de 15.000-17.000 D. Pentru o staza de 12 ore, solutia cu icodextrina 7,5 g/dl dezvolta o ultrafiltrare comparabila cu cea a glucozei 4,25 g/dl si chiar superioara acesteia si are avantajul de a fi izoosmotica si mai compatibila ( nu genereaza produsi de degradare ai glucozei).

Dializantul cu icodextrina este in general bine tolerat, dar au fost raportate reactii de hipersensibilitate cutanata precum si peritonite aseptice.

2. Albumina are calitatile unui agent osmotic ideal: putere mare de ultrafiltrare, difuzibilitate redusa si biocompatibilitate. In schimb, costul ridicat nu permite folosirea sa in practica medicala.

Substantele tampon

Lactatul - nu modifica pH-ul solutiei de dializa si nu precipita. Absorbit in sange, este metabolizat sub actiunea piruvat - dehidrogenazei hepatice si musculare la HCO³, adevaratul tampon al H⁺. Solutia cu 40 mmol/l permite o corectie mai buna a acidozei. Posibile efecte secundare ale lactatului sunt vasodilatatia periferica, hipotensiunea arteriala, scaderea contractilitatii miocardice si dislipidemia.

Bicarbonatul - este un tampon fiziologic, nu necesita metabolizare, este mai biocompatibil decat lactatul si nu are efectele secundare ale acestuia. Solutia cu bicarbonat 34 mmol/l permite corectarea acidozei la un procent semnificativ mai mare de pacienti decat solutia de lactat 40 mmol/l.⁷

Modificari ale solutiilor de dializa peritoneala

a)      Suplimentarea electrolitilor se face in functie de particularitatile clinice ale fiecarui pacient.

b)      Alcalinizarea solutiei dializante este indicata in acidozele severe .

c)      Heparina nu se adauga decat in mod exceptional solutiei de dializa, pentru a preveni formarea fibrinei in cavitatea peritoneala cu obstruarea cateterului si/sau formarea aderentelor peritoneale. Doza de heparina este de 250-1000 UI/l.

d)      Lidocaina sau procaina se pot administra intraperitoneal in doze de 5-10 ml din solutia 1%, in cazul aparitiei durerilor abdominale.

e)      Insulina poate fi administrata eficient pe cale intraperitoneala dar pentru ca se adsoarbe pe suprafetele de plastic ale pungilor si tubulaturii sistemelor de dializa peritoneala, dozele de insulina necesare pentru echilibrarea glicemiei par a fi de 2-3 ori mai mari in administrarea intraperitoneala decat in cea subcutanata.

f)        Albumina umana poate fi adaugata in doze de 30-50 g/l de dializant.

g)      Antibioticele - adaugarea lor in solutia de dializa se face astfel incat concentratia finala din solutia de dializa sa fie asemanatoare cu concentratia serica terapeutica.

Metode de dializa peritoneala

1. Terapia continua

Dializa peritoneala continua ambulatorie (DPCA) - consta in efectuarea a 4 schimburi in 24 ore, fiecare schimb realizandu-se cu un volum de dializant de 2 l. Osmolaritatea solutiilor se alege in functie de starea de hidratare a bolnavului si de diureza sa reziduala. Timpii DPCA sunt: - timpul de instilare ( 5-10 min), in decursul caruia sunt perfuzati intraperitoneal 2 litri de dializant prin drenaj gravimetric.

- timpul de echilibrare (4-8 ore) - pacientul este complet ambulatoriu

- timpul de drenaj (15-20 min) - se evacueaza efluentul peritoneal prin drenaj gravimetric.

1.2 Dializa peritoneala ciclica continua (DPCC) - reprezinta o combinatie de DPCA cu dializa intermitenta nocturna. In cursul zilei pacientii nu efectueaza nici un schimb, la culcare pacientul se cupleaza la un sistem automat de perfuzie care va efectua 4-6 schimburi cu cate 2 l dializant in cursul noptii . Dimineata pacientul ramane in cavitatea abdominala cu ultimul volum de dializant introdus si se deconecteaza de la aparat.

2.Terapii intermitente

Dializa peritoneala intermitenta (DPI) - presupune practicarea mai multor schimburi scurte in 3 sedinte pe saptamana, intre sedinte cavitatea peritoneala fiind lipsita de dializant. Pentru fiecare schimb se foloseste un volum de dializant de 1-3 l, care este introdus in abdomen in 5-10 min. Timpul de echilibrare este de 5-15 min iar timpul de drenaj este de 10-20 min.

Dializa peritoneala nocturna intermitenta (DPNI) - este practicata 10 ore pe noapte, 7 zile pe saptamana. Schema de tratament indica 8 schimburi de cate 2 litri in fiecare noapte pe parcursul zilei cavitatea peritoneala fiind lasata 'uscata'. Metode este indicata pacientilor cu capacitate ridicata de transport transperitoneal.

2.3Dializa peritoneala prin schimb rapid al dializantului cu volum restant intraperitoneal (dializa peritoneala Tidal - DPT) - consta in instilarea repetata a unor volume restante mici de dializant prin folosirea unui sistem automat de perfuzie. Metoda a fost conceputa pentru optimizarea clearance-ului solvitilor prin ramanerea unui volum mare de dializant in cavitatea peritoneala pe parcursul sedintei de dializa. Sunt schimbati 26-30 litri de dializant pe parcursul a 8-10 ore de dializa dupa care cavitatea peritoneala este complet golita si ramane asa pana la viitoarea sedinta.¹