Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE





Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

TIROIDECTOMIA SUBTOTALA - CHIRURGIE

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic







DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
ELEMENTELE SISTEMULUI IMUN
Intoxicatia profesionala acuta cu CO
SEMIOLOGIE ECOGRAFICA
COMPUTER-TOMOGRAFIA
VEDEREA SANATOASA PINA LA BATRANETE
CONTROLUL INTERNARILOR SI INTERNAREA LA TERAPIE INTENSIVA
Cancerul bronhopulmonar – test grila
Retea neuronala Braincel
ANOMALIILE HEMOSTAZEI
Cum ne putem apara de raceli si gripe?

TIROIDECTOMIA SUBTOTALA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Tiroidectomia subtotala este interventia chirurgicala prin care se extirpa cea mai mare parte din parenchimul tiroidian, cu pastrarea unei lame de tesut la nivelul marginii postero-interne bilateral, in vederea asigurarii functiei tiroidiene, conservarii paratiroidelor si protejarii nervului recurent.



II. ISTORIC

In 952, Albucasis a realizat cu succes prima tiroidectomie. Timp de cateva sute de ani nu s-au inregistrat progrese esentiale. In 1850, mortalitatea posttiroidectomie era in jur de 50% datorita hemoragiilor incontrolabile. Principiile tiroidectomiei subtotale au fost stabilite de Kocher, care a realizat 4000 de tiroidectomii reducand mortalitatea la 0,2%, gratie unei bune pregatiri preoperatorii. Pentru contributia sa in chirurgia glandei tiroide, in 1909 a primit Premiul Nobel pentru medicina. Principiile lui Kocher au fost imbunatatite de Halsted, Ch. Mayo si G. Crile, in America (4).

III. ANATOMIE

Glanda tiroida sau corpul tiroid, este un organ endocrin, situat pe fata anterioara si laterala a gatului, ocupand regiunea subhioidiana. Asezata in fata laringelui si a partii superioare a traheei, pe care o inconjoara in semicerc, este acoperita de muschii subhioidieni si aponevrozele cervicale si are lateral muschii sternocleidomastoidieni si posterior cele doua pachete vasculonervoase ale gatului. Solidara cu laringele si traheea, cu care are vascularizatie comuna, se mobilizeaza in sens vertical cu deglutitia. Are o greutate de 25-30 g. Vazuta din fata are forma de potcoava, cu concavitatea superior, iar pe sectiune orizontala are tot forma de potcoava, cu concavitatea posterioara, inconjurand traheea. Corpul tiroid este format din doi lobi uniti transversal de un istm, care prezinta o prelungire ascendenta efilata, situata la stanga liniei mediane – lobul median sau piramida Lalouette. In afara de tipul clasic, in H, cel mai frecvent intalnit (65%), se mai disting tipul bilobar, cu istm ingust, inalt si gros, tipul bilobar fuzionat in V (tipul fetal) si tipul bilobar fara istm. Cel mai frecvent, in pozitia intermediara, istmul acopera inelele traheale 2-3, dar se descriu si pozitii inalte sau joase. In tipul clasic in H, diametrul transversal este de 5-6 cm, inaltimea lobilor este de 5-6 cm si diametrul anteroposterior in portiunea mijlocie este de 2 cm. Glanda are suprafata mamelonata si consistenta ferma.

          Istmul, foarte variabil ca lungime si latime, este o lama de tesut tiroidian, aplatizata dinainte inapoi, de 20-30 mm inaltime si 15-20 mm largime; are doua fete, anterioara si posterioara si doua margini, inferioara si superioara.

Lobii laterali nu sunt simetrici, unul urca cu varful mai sus; au o forma de piramida triunghiulara, prezentand o fata antero-externa, o fata posterioara si o fata interna aplicata pe laringe si inelele traheale, trei margini (anterioara, externa si postero-interna) si doua extremitati (superioara si inferioara).

In cadrul morfologiei generale, nu este rar sa descoperim lobi adiacenti de marimi foarte variate. Acesti noduli trebuie bine deosebiti de prelungirile glandulare care pot determina modificari patologice ale glandei, motiv pentru care trebuie scoase din spatele faringelui; ele sunt responsabile de tulburarile de compresiune ale elementelor vecine glandei si sunt simetrice (odata gasite de dreapta, trebuie cautate si in stanga).

Fata antero-externa a lobilor laterali este acoperita, succesiv, de muschii subhioidieni, cuprinsi intr-o dedublare a aponevrozei cervicale mijlocii, muschiul sternocleidomastoidian, pielosul gatului si tegumente. Spatiul cuprins intre muschii sternotiroidieni reprezinta un important reper chirurgical pentru a patrunde in spatiul de clivaj dintre teaca cervicala si capsula proprie a glandei.

Fata interna corespunde fetei laterale a traheei (acopera primele 6 inele), marginii esofagului, cartilagiilor cricoid si tiroid, paratiroidelor aberante, nervului recurent si lantului limfonodular recurential. Nervul recurent stang, aflat in unghiul diedru traheo-esofagian, este situat pe un plan anterior fata de cel drept. Recurentul se gaseste intre fata interna a lobului si trahee, si adera prin tractusuri fibroase la ligamentul lateral intern Gruber si teaca peritiroidiana. In 5% cazuri, nervul traverseaza fibrele ligamentului Gruber si, inainte sa dispara sub fasciculul cricoidian al constrictorului laringian inferior, se imparte in doua ramuri, dispozitie ce creste riscul recurential al tiroidectomiei.

Fata posterioara corespunde pachetului vasculonervos al gatului, invelit in teaca vaselor gatului (carotida primitiva medial, jugulara interna lateral si nervul vag posterior), ramului descendent al hipoglosului, simpaticului cervical cu ganglionul mijlociu al lui Haller, muschilor prevertebrali, apofizelor transverse C5-C7 si paratiroidelor.

Marginea anterioara corespunde marginii anterioare a sternocleidomastoidianului, iar marginea externa venei jugulare interne si lantului sau limfonodular. Marginea postero-interna are un segment superior laringian, corespunzator cartilagiului tiroid, unul mijlociu traheal, pe care se insera ligamentul lui Gruber, care fixeaza tiroida la trahee si esofag si unul inferior, corespunzator esofagului, nervului recurent si lantului limfonodular recurential. Nervul recurent urca vertical intre esofag si trahee, intern si corpul tiroid, extern; are rapoarte cu artera tiroidiana inferioara si ramurile sale.

Polul superior corespunde cartilagiului tiroid, ramurilor de diviziune ale arterei tiroidiene superioare si ale venei sale satelite, lamei vasculare tiroidiene superioare.

Polul inferior, mai voluminos, corespunde inelelor 5-6 ale traheei, ramificarii arterei si venei tiroidiene inferioare, paratiroidei inferioare si lamei vasculare tiroidiene inferioare.

Tiroida este invelita intr-o capsula care izoleaza si protejeaza glanda. Vasele care vin la glanda, acopera aceasta capsula, care devine o adevarata lama port-vase, cheia oricarei disectii chirurgicale si a degajarii lobului tiroidian din loja sa.

Mijloacele de fixare cuprind teaca viscerala a gatului, conexiunile corpului tiroid cu laringele si traheea (ligamentul median al lui Gruber, care fixeaza istmul la cricoid si la trahee si ligamentele laterale ale lui Gruber), ligamentul suspensor al piramidei.

          Spatiul cervical este delimitat anterior de aponevroza cervicala superficiala, in dedublarea careia se afla muschiul sternocleidomastoidian. Sub aponevroza cervicala superficiala se gaseste aponevroza cervicala mijlocie, in dedublarea careia se afla musculatura subhioidiana (muschii sternohioidieni, sub care se gasesc muschii sternotiroidian si tirohioidian). Posterior, spatiul cervical este reprezentat de coloana vertebrala si musculatura prevertebrala acoperita de cervicala profunda, in fata careia se interpun, pana la glanda, pe linia mediana, conductul aero-digestiv, iar lateral pachetul vasculo-nervos la gatului (Fig. 1).

Intre aponevroza cervicala mijlocie si cea profunda se afla loja viscerala, in care tiroida si conductul aero-digestiv se afla inglobate in teaca viscerala a lui Charpy. Aceasta teaca este bine reprezentata anterior, dar posterior se pierde intr-o condensare celuloasa pe care este asezat nervul recurent si paratiroidele. In interiorul acestei teci se afla capsula tiroidiana, care permite efectuarea lobectomiei totale extracapsulare; chirurgul trebuie doar sa sectioneze elementele vasculare care intra si ies din capsula, recurentul si paratiroidele ramanand pe lama celuloasa din afara capsulei tiroidiene.

Fig. 1 - Sectiune transversala la nivelul gatului, la nivelul glandei tiroide (6)

          Vascularizatia este bogata, in fiecare minut prin glanda circuland 80 cmc de sange (de 3-4 ori mai mult decat prin creier). Arterele sunt in numar de 5: 4 principale, perechi si simetrice, care provin din carotida externa si subclavie si o artera tiroidiana mijlocie, accesorie, a lui Neubauer. Arterele iau nastere la distanta de tiroida, au o dispozitie flexuoasa, abordeaza glanda polar, se gasesc in lamele vasculare si formeaza anastomoze bogate, dreapta-stanga si superior-inferior.

Artera tiroidiana superioara este primul ram al carotidei externe care, dupa ce da mai multe ramuri laringine si musculare, ajunge in polul superior al glandei, la nivelul careia se imparte in trei ramuri: un ram intern care coboara pe marginea anterioara anastomozandu-se cu cel de partea opusa pentru a constitui arcada supraistmica, un ram extern si un ram posterior, care coboara pe fata posterioara anastomozandu-se cu un ram ascendent analog din tiroidiana inferioara.

Artera tiroidiana inferioara provine din artera subclaviculara, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular Farabeuf. In dreptul tuberculului Chassegnac, artera este asezata intre artera carotida primitiva anterior si artera vertebrala posterior. La circa 1 cm sub tuberculul carotidian, ea devine orizontala, descriind cateva flexuozitati in dreptul arterei carotide primitive, nivel la care este inconjurata de ramurile simpaticului cervical si poate veni chiar in contact cu ganglionul simpatic cervical mijlociu. In apropierea polului inferior al lobului tiroidian, artera vine in raport cu nervul recurent, care poate trece inainte, inapoi sau printre ramurile vasului. Ea se imparte in trei ramuri: inferior, care se anastomozeaza cu un ram similar din partea opusa; posterior, care se anastomozeaza cu ramul posterior descendent din tiroidiana superioara, formand o anastomoza retrolobara; intern, care se distribuie tiroidei, traheei si paratiroidei inferioare.

Venele se desprind din reteaua vasculara, atat de bogata, si se grupeaza in 3 teritorii dupa ce au strabatut reteaua subcapsulara. Venele tiroidiene superioare au o corespondenta arteriala mai exacta si ajung in vena jugulara interna, direct sau prin trunchiul tiro-lingo-facial. Venele tiroidiene mijlocii, inconstante, nu sunt insotite de artere similare, se detaseaza de pe marginea externa si fata posterioara a lobului lateral si se varsa direct in jugulara interna. Venele tiroidiene inferioare se varsa in vena subclaviculara prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.

Limfaticele din jurul veziculelor tiroidiene se aduna intr-o retea profunda, apoi in una superficiala, de unde se indreapta catre trunchiurile colectoare mediane (ascendente, care merg la limfonodulul prelaringian si descendente, spre limfonodulii pretraheali, recurentiali, ai unghiului nenumit si ai lui Bartels de pe fata anterioara a cavei superioare) si laterale (limfonodulii jugulari superiori, mijlocii si inferiori).

Inerventia glandei este asigurata de simpatic (prin ramuri venite din ganglionii simpatici superior, mijlociu si inferior) si parasimpatic (nervul vag, prin nervii laringei superiori si inferiori).

Tiroida prezinta mai multe rapoarte delicate pentru chirurg:

·        raportul fetei posterioare a lobilor cu pachetul vasculo-nervos al gatului;

·        raporturile marginii postero- interne a lobului tiroidian cu glandele paratiroide si nervul recurent;

·        raportul intre nervul recurent si ramurile arterei tiroidiene inferioare.

Nervul recurent, ram din vag, se afla in campul chirurgical al tiroidei si poate fi lezat accidental. Topografic, nervul se afla, frecvent, in santul traheo-esofagian si, mai rar, pe fata laterala a traheei. Rapoartele periculoase ale nervului se afla in portiunea inferioara a lobului tiroidian, unde nervul se gaseste inaintea, indaratul sau printre ramurile tiroidiene inferioare. Raporturile sunt diferite pe dreapta si pe stanga. In dreapta, recurentul poate ajunge ceva mai anterior pe peretele lateral al traheei si se afla inaintea, indaratul sau printre ramurile tiroidiene inferioare. De partea stanga, recurentul ramane mai posterior si se situeaza, intotdeauna, indaratul ramurilor tiroidiene inferioare. Dupa ce recurentul vine in contact cu marginea postero-interna a lobului tiroidian, el emite cateva ramuri faringiene care nu trebuie lezate si dispare sub marginea inferioara a constrictorului inferior al faringelui.

Nervul laringian extern, ramura externa a nervului laringian superior, prezinta interes chirurgical intrucat lezarea sa in cursul ligaturii pedicului tiroidian superior poate duce la paralizia muschiului crico-tiroidian.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

          Obiectivul principal al tiroidectomiei subtotale este indepartarea unui volum mai mult sau mai putin important din glanda hipertrofiata, cu pastrarea unor lame de tesut tiroidian, care sa asigure o functie tiroidiana satisfacatoare, sa conserve paratiroidele si sa protejeze nervul recurent (3).

Principiile interventiei sunt (1):

1. Tehnica va fi adaptata unui diagnostic exact, astfel incat tiroidectomia subtotala (in care se indeparteaza aproximativ 2/3 din masa glandulara) sa-si atinga scopul propus.

2. Este necesara o incizie corespunzatoare, care sa asigure o buna vizibilitate a formatiunilor anatomice si un acces larg in loja tiroidiana, dar care sa fie si estetica.

3. Explorarea completa a intregii glande este absolut necesara, chiar daca afectarea tiroidiana este localizata la un singur lob.

4. Interventia va fi blanda, atraumatica, respectand principiile chirurgiei vasculare.

5. Este necesara cunoasterea anatomiei regionale si a tacticii chirurgicale pentru ca interventia sa decurga cat mai riguros, pentru a recunoaste si proteja formatiunile din vecinatate (paratiroidele, nervii recurenti).

6. Tehnica chirurgicala se va adapta situatiei anatomo-clinice; la sfarsitul interventiei, bontul tiroidian va arata diferit la un bolnav cu gusa simpla fata de cel din hipertiroidie.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Principalele indicatii se refera la gusa difuza, veche, care nu regreseaza dupa 4-6 luni de tratament medical, gusa mare, voluminoasa, gusa care creste rapid, gusa cu fenomene de compresiune neta, gusa uni- sau multinodulara, mai ales daca exista noduli afixatori, gusa ectopica, gusa nodulara hipertiroidizata, gusa cu hipotiroidie, cu fenomene de compresiune sau cu suspiciune de malignizare.

Indicatia clara a tiroidectomiei subtotale o constituie indepartarea unor noduli tiroidieni la o femeie tanara, noduli afixatori scintigrafic. Tiroidectomia subtotala asigura o margine de tesut tiroidian sanatos si permite examenul anatomopatologic pe cupe seriate, care poate descoperi o leziune maligna potential multicentrica. De asemenea tiroidectomia subtotala se practica pentru o hipertrofie a corpului tiroid, cu aspect inestetic sau cu fenomene de compresiune, pentru o gusa toxica si, ocazional, pentru tiroidita Hashimoto sau fibroasa Riedel (diagnostic stabilit, de obicei, postoperator).

In hipertiroidii, indicatiile se refera la adenomul toxic tiroidian si gusa multiheteronodulara toxica. Hipertiroidiile nodulare beneficiaza de tratament chirurgical intr-o masura mai mare decat boala Basedow deoarece realizeaza vindecari rapide si definitive, cu atat mai mult cu cat coexistenta unor nodului tiroidieni nefunctionali poate ridica suspiciunea unui neoplasm asociat. Adenomul toxic tiroidian are o indicatie certa de tratament chirurgical, rezultatele obtinute fiind dintre cele mai bune. Gusa multinodulara toxica, la care se indica examen histopatologic extemporaneu pentru stabilirea naturii benigne sau maligne a nodulilor nefunctionali care coexista cu cei hiperfunctionali, are indicatie pentru tiroidectomie subtotala. Chirurgia este considerata metoda de tratament cea mai eficienta intrucat permite vindecarea imediata a tireotoxicozei si ablatia nodulilor “reci”. Necesitatea ablatiei intregului tesut tiroidian cu aspect nodular conduce la realizarea unei tiroidectomii subtotale extracapsulare sau chiar de tiroidectomii totale. In hipertiroidiile cu hipertrofie tiroidiana care determina tulburari de compresiune sau cu dezvoltare retrosternala se indica tiroidectomia subtotala.

Stabilirea indicatiei operatorii in boala Basedow este rezultatul unei colaborari interdisciplinare care va aprecia importanta disfunctiei glandulare si rasunetul acesteia asupra organismului. Tratamentul chirurgical este de ales la bolnavele tinere si la femeile insarcinate. Tiroidectomia trebuie luata in considerare daca antitiroidienele nu sunt tolerate sau sunt necesare doze mari, timp indelungat si daca tireotoxicoza revine dupa un aparent succes al terapiei medicale. Pot intra in discutie formele de hipertiroidism, cu gusi mari, hipervascularizate, cu fenomene de compresiune prin dezvoltare retrotraheala sau retrosternala, boala Basedow de aparitie recenta, cu sindrom toxic moderat sau sever, cu hipertrofie tiroidiana importanta, la care tratamentul medical (ATS), corect administrat, nu antreneaza in 12-18 luni o vindecare reala si completa a hipertiroidiei, cazuri 'cronice' de boala Basedow, netratate anterior, cu intensitate deosebita a unor manifestari clinice, cazurile de indisciplina terapeutica si lipsa de cooperare a bolnavilor cu medicul endocrinolog, imposibilitatea efectuarii tratamentului cu ATS din motive socioprofesionale, economice (2). Constituie, de asemenea, indicatii pentru tratamentul chirurgical recidivele morfologice si functionale dupa toate formele de tratament.

Contraindicatiile se refera, in cazul hipertiroidiilor, la formele centrale, formele fara hipertrofie tiroidiana, formele suspecte asociate cu alte afectiuni grave (neoplazii, insuficienta renala, tuberculoza evolutiva), disfunctii multiendocrine, boli psihice, hipertiroidiile la copii si adolescenti. Constituie o contraindicatie si cancerul tiroidian, cand trebuie sa se practice o tiroidectomie totala sau tiroidectomie cu limfadenectomie uni- sau bilaterala sau cu disectia larga a gatului.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Singura indicatie de tiroidectomie efectuata in urgenta este situatia exceptionala in care apar simptome de compresiune instalate rapid in urma unei hemoragii intratiroidiene. In toate celelalte situatii, tiroidectomia trebuie sa fie o operatie de electie, care va fi realizata numai cand pacientul este bine pregatit.

In gusile simple nu este necesara o pregatire speciala.

          In hipertiroidii, pregatirea actului operator este absolut obligatorie pentru a asigura o evolutie postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie cuprinde masuri comune oricarui act chirurgical major (stabilirea bilantului biologic, echilibrarea principalelor functii ale organismului) si masuri specifice (corectarea tulburarilor endocrine, in caz de hipertiroidie).

Masurile preoperatorii comune constau in tratarea afectiunilor cailor respiratorii si din sfera ORL, interzicerea fumatului cu 3-4 saptamani preoperator, corectarea hiper/hipotensiunii arteriale, tulburarilor de ritm, insuficientei coronariene, reechilibrare neuropsihica, stabilirea existentei alergiilor medicamentoase, efectuarea unui bilant hematologic complet, inclusiv grupa sanguina si Rh, verificarea glicemiei, a functiilor hepatica si renala.

Masurile preoperatorii specifice constau in administrarea de ATS, b-blocante, ioduri, litiu si corticosteroizi pentru prevenirea crizelor tireotoxice si ameliorarea acuzelor cardiace la bolnavii hipertiroidieni. Este necesara individualizarea tratamentului pentru fiecare caz in raport cu gravitatea tireotoxicozei si a afectiunilor asociate. In cazurile cu semne moderate, se utilizeaza propranolol, ioduri sau ambele, permitand interventia chirurgicala dupa 2-14 zile. Cazurile severe de tireotoxicoza beneficiaza de ATS, asociate sau nu cu propranolol, 1-2 luni pana la atingerea eutiroidiei, apoi administrarea de solutie Lugol (3 x 20 picaturi/zi, 7-10 zile preoperator). Litiul, administrat in combinatie cu ATS, determina scaderea nivelului seric hormonal, asemanator celei obtinute prin asocierea iod-ATS. Carbonatul de litiu, administrat 6 zile, initial 600 mg/zi, apoi crescand progresiv la 900-1200 mg/zi, poate fi o metoda eficienta si sigura in pregatirea preoperatorie a bolnavilor cu Basedow (2).



Pregatirea preoperatorie in cardiotireoze este mai dificila (raspuns minim la tonicardiace in prezenta excesului de hormoni tiroidieni). Prin asocierea ATS - iod stabil (Lugol) se reduce excesul de hormoni tiroidieni si se amelioreaza efectele cardiace ale hipertiroidiei prin b-blocante, administrand, la nevoie, preparate digitalice si antiaritmice. In hipertiroidiile cu exoftalmie in puseu evolutiv se administreaza Prednison (60-120 mg/zi), 4-6 saptamani preoperator.

Interventiile in urgenta, la hipertiroidieni, pentru alte boli asociate, pot declansa o criza tireotoxica.

Alegerea momentului operator este foarte importanta. Durata pregatirii preoperatorii poate varia intre cateva zile si o luna, in functie de forma clinica si de severitatea hipertiroidiei, reactivitatea individuala, importanta complicatiilor sau asocierilor morbide. Momentul operator nu trebuie ales nici prea devreme (inaintea obtinerii remisiunii complete a simptomatologiei), nici prea tarziu (depasirea fazei prielnice, dupa care apare rezistenta la iod). Criteriile de stabilire a momentului operator sunt predominant clinice si urmaresc ameliorarea starii generale, atenuarea tremuraturilor si a tulburarilor neuropsihice, sedarea bolnavului, afebrilitate, curba ponderala stationara sau in crestere, scaderea frecventei cardiace (80-90 batai/minut), normalizarea sau ameliorarea acuzelor respiratorii, digestive, renale, hematologice, stabilizarea exoftalmiei in formele cu sindrom ocular marcat, reducerea volumului glandei.

Evaluarea riscului operator si anestezic presupune analizarea conditiilor care pot determina complicatii postoperatorii si prevenirea acestora. Riscul operator este mai crescut in cardiotireoze decompensate, tahicardie peste 100 batai/minut, casexie, varstnici, gusa voluminoasa sau cu localizare retrosternala, cu semne de compresiune traheala, traheomalacie, sindrom miobasedowian, boli asociate (diabet, hipertensiune arteriala, coronaropatii, emfizem pulmonar, astm bronsic, coagulopatii etc.).

VII. ANESTEZIA

Anestezia trebuie sa suprime complet excitatiile dureroase, sa asigure libertatea cailor respiratorii si echilibrul cardiovascular, sa elimine traumatismul psihic al bolnavului. Pregatirea preoperatorie adecvata, folosirea anesteziei generale si perfectionarea tehnicii au condus la imbunatatirea rezultatelor in chirurgia tiroidei.

Preanestezia este importanta in hipertiroidii datorita starii de instabilitate neuropsihica a acestor bolnavii. Ca premedicatie sunt folosite asocieri intre barbiturice, opiacee, morfinomimetice si derivate de fenotiazina. Se foloseste Petidina (Mialgin), analgezic puternic si sedativ moderat, cu efect parasimpaticolitic (reduce secretiile), dar care creste frecventa cardiaca. Se administreaza intramuscular, in doza de 0,1 g, cu 45 minute inaintea anesteziei. Drogurile pe baza de fenotiazina (Romergan) au o aplicabilitate speciala in hipertiroidii, fiind analgezice si narcotice moderate, utile pentru efectele lor antihistaminice.

Se pot utiliza doua tipuri de anestezie, loco-regionala si generala, ultima fiind preferata datorita avantajelor sale: eliminarea stresului psihic, analgezie perfecta, ventilatie corecta si oxigenare buna, stabilitate cardiovasculara, planuri anatomice nemodificate, control usor al complicatiilor cardio-respiratorii, confort chirurgical.

Anestezia locala este cea mai veche metoda folosita in chirurgia tiroidei, astazi avand indicatii rare, in special contraindicatiile anesteziei generale. Se utilizeaza novocaina (0,5-1%), xilina (0,5%). tetracaina (0,15%), in cantitati de 80-100 ml. Tehnica acestui tip de anestezie consta in infiltratia subcutana a regiunii pe o suprafata cuprinsa intre o linie orizontala care trece cranial la nivelul hioidului, caudal sub clavicule si furculita sternala, iar lateral la 3-4 cm de extremitatiile viitoarei incizii, pe marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian. Dupa decolarea lamboului cutanat superior si disocierea muschilor subhioidieni, se efectueaza infiltratia musculaturii introducand sub marginea interna a muschilor cate 20-30 ml de anestezic de fiecare parte; dupa identificarea lobilor tiroidieni, se infiltreza pediculii tiroidieni superiori. Cand interventia se prelungeste peste 60-90 minute, este necesara o suplimentare a dozei infiltrate sau instalarea unei perfuzii lente cu novocaina 0,5% (200-300 ml), cu efecte sedativ, antalgic si de prevenire a crizei.

Anestezia generala cu intubatie orotraheala reprezinta metoda de electie. Dintre cele doua metode de anestezie generala, neuroleptanestezia ofera cele mai mari avantaje pentru chirurgia tiroidei. La bolnavii cu cardiotireoza, este necesara o monitorizare cardiorespiratorie eficienta, pentru a se putea corecta imediat tulburarile cardiace si respiratorii care pot sa apara. Dintre complicatiile anestezice intraoperatorii, se pot mentiona intubatia dificila, aritmiile, modificari tensionale.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel comun pentru interventiile din regiunea cervicala (bisturiu cu lama fina, pense hemostatice curbe fine, departatoare Farebeuf mici, dsepartator Kocher, pense anatomice fine, foarfece de disectie), completate cu disector Kocher, eventual departator autostatic mic, electrocauter sau pensa de coagulare bipolara, bisturiu cu ultrasunete.

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu un sul plasat sub umeri pentru a asigura extensia moderata a gatului si a capului (Fig. 2). Pozitia trebuie sa fie confortabila pentru pacient, realizand totodata o expunere suficienta a regiunii cervicale. Inainte de a marca linia de incizie trebuie sa ne asiguram ca extremitatea cefalica este in linie dreapta cu trunchiul; orice deviatie in lateral poate face ca operatorul sa plaseze gresit incizia. Bolnavul poate fi plasat in pozitie semisezanda, dar prima pozitie este cu mult mai comoda pentru chirurg. Operatorul sta la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa si altul la dreapta.

Fig. 2 - Pozitia pacientului pe masa de operatie (6)

Pregatirea campului operator este foarte importanta. Parul pacientei este adunat sub o boneta pentru a preveni contaminarea campului operator. Se evita dezinfectia tegumentelor regiunii cervicale cu tinctura de iod pentru a nu produce arsuri. Se prefera degresarea regiunii cu alcool , in asociere cu alte antiseptice. Dupa anestezie, ochii vor fi protejati prin inchiderea pleoapelor si acoperirea cu comprese umede.

Campul operator este acoperit cu campuri sterile, care se prind la colturile inciziei cu raci. Acestea pot fi fixate la piele cu fire pentru a evita contaminarea plagii cand lambourile sunt mobilizate in sus si in jos. Pentru a evita prinderea campurilor la piele se pot utiliza campuri sterile transparente autoadezive din plastic. Un camp mare steril, cu deschidere centrala, de unica folosinta sau reutilizabil, special pentru tiroidectomie, va completa acoperirea regiunii operatorii. Alte campuri mari completeaza acoperirea corpului, a membrelor si a mesei operatorii.

X. TEHNICA OPERATORIE

          Incizia va fi schitata prin apasarea cu un fir de matase pe piele. Incizia clasica, „in cravata”, tip Kocher, este transversala, usor concava, situata la circa 2,5 cm deasupra furculitei sternale, extinsa lateral catre marginea anterioara a sternocleidomastoidienilor. In prezenta unei gusi voluminoase, incizia trebuie practicata mai sus, astfel incat cicatricea rezultata sa nu ajunga in foseta suprasternala. Pentru a oferi un reper care sa ne ajute la inchiderea exacta a pielii, poate fi practicata o incizura mica pe linia mediana a gatului, perpendicular pe prima incizie. Incizia pielii se face cu un bisturiu fin , printr-o miscare de eliberare circulara, sectionand pielea si tesutul celular subcutanat.

Se efectueaza hemostaza vaselor mari, care sunt ligaturate pe pense foarte fine, curbe, iar vasele foarte mici sunt doar pensate. Ligatura in masa determina zone de tesut strangulat, ce pot cauza inflamatii si induratii postoperatorii. Incizia se opreste deasupra muschiului pielos al gatului; unde exista un spatiu avascular. Daca incizia este prea profunda, se poate deschide accidental vena jugulara anterioara, cu risc de embolie gazoasa.

Incizia trebuie sa fie perfect simetrica, ascunsa intr-un pliu natural de flexie al pielii gatului, adaptata fiecarui caz in parte, lungimea si pozitia acesteia depinzand de morfologia gatului, de inaltimea la care se gasesc polii superiori ai glandei, de eventuala prezenta a unei gusi plonjante. Incizia efectuata pe un gat in hiperextensie, apare ulterior intr-o pozitie mai joasa decat era prevazut.

          Se decoleaza cele doua lambouri, cel superior pana la marginea superioara a cartilagiului tiroid, iar cel inferior, dupa nevoie, pana la manubriul sternal (Fig 3). Se foloseste un tampon montat, prin disectie boanta, alternativ cu bisturiul. Obisnuit, in special la polul superior al decolarii, de o parte si de alta a liniei mediane, se intalnesc mici vase de sange, care vor fi dublu ligaturate.

Fig. 3 - Decolarea lambourilor (6)

In partea cea mai de jos a plagii trebuie sa se evite lezarea arcului venos transversal care uneste cele doua vene jugulare anterioare. Daca acest accident se produce, se ligatureaza vena jugulara anterioara cu sutura transfixianta, sub arcul comunicant, pentru a preveni o embolie gazoasa. Odata eliberate cele doua lambouri, acestea pot fi suspendate cu cate doua fire, evitand utilizarea unui departator special.

Utilizarea bisturiului electric la decolarea lambourilor trebuie efectuata cu moderatie pentru ca favorizeaza edemul secundar al lambourilor.

Se expune musculatura subhioidiana, marginea anterioara a sternohioidianului si venele jugulare anterioare, apoi se sectioneaza linia alba a gatului - rafeul median al musculaturii subhioidiene, rezultat din acolarea pe linia mediana a aponevrozei cervicale superficiale cu cea mijlocie. Aceasta linie, asa-numita alba si avasculara, este in realitate traversata in partile superioara si inferioara de venele anastomotice dintre cele doua jugulare anterioare, care trebuie ligaturate in prealabil. Pentru a evita sangerarea, incizia verticala este plasata exact pe linia mediana a gatului, intre muschii sternohioidieni, incepand din fosa suprasternala, unde muschii se indeparteaza, pana la cartilagiul tiroid. Tesuturile de pe ambele margini ale inciziei sunt ridicate cu doua pense, astfel incat incizia nu ajunge pana la glanda tiroida (Fig. 4). Cu manerul bisturiului, introdus sub muschiul sternohioidian, se cauta planul de clivaj intre glanda tiroida si muschiul sternotiroidian (Fig. 5). Gasirea acestui plan de clivaj este cheia tiroidectomiei. Cand si fascia muschiului sternotiroidian este complet incizata, vasele din capsula glandei tiroide sunt perfect vizibile.

          O buna expunere a lojei tiroidiene ofera cea mai buna garantie pentru o exereza corecta, astfel incat chirurgul trebuie sa-i acorde timpul necesar. Aceasta nu impune sectionarea sistematica a muschilor subhioidieni. Reclinarea laterala a acestor muschi, cu ajutorul departatoarelor Farabeuf, permite expunerea si degajarea unei gusi voluminoase in majoritatea cazurilor. Reclinarea laterala a sternocleidohioidienilor face sa apara fibrele musculare ale sternotiroidienilor, etalate pe fata superficiala a corpului tiroid. Dupa degajarea marginii anterioare, fata profunda a acestor muschi este decolata de pe glanda subjacenta, cu degetul sau cu foarfecele, apoi este incarcata pe bratul mare al departatoarelor Farabeuf (Fig. 5).

Fig. 4 - A. Incizia liniei albe a gatului; B. cautarea planului de clivaj intre tiroida si muschi  (6)

In mod obisnuit, spatiul decolabil dintre muschiul sternotiroidian si corpul tiroid (capsula peritiroidiana) este avascular, ocupat de tractusuri fibroase fine dispuse in panza, care pot fi disecate relativ usor. Uneori, exista vase fine intre tiroida si fata profunda a muschilor sternotiroidieni, pe care le vom repera si ligatura sau coagula, pentru a evita formarea unui hematom postoperator nedorit. Decolarea trebuie efectuata pana la marginea externa a glandei. In acest moment poate sa apara un obstacol important, desi inconstant, vena tiroidiana mijlocie, care este scurta si se varsa direct in vena jugulara interna. Ligatura acesteia duce la eliberarea marginii externe a glandei.

A

Fig. 5 - A. Expunerea glandei tiroide; B. Incizia fasciei peritiroidiene (dupa Zollinger) (6)

Aceste manevre se efectueaza cu blandete, pentru a expune fara sangerare fata anterioara si marginea externa a corpului tiroid. La nevoie, degetul chirurgului reuseste, practic intotdeauna, sa 'luxeze' in plaga o gusa voluminoasa, chiar plonjanta.

Odata lobii tiroidieni eliberati de aderentele cu tesuturile invecinate si exteriorizati, se exploreaza fata posterioara a glandei si se identifica paratiroidele si nervii recurenti fara a-i diseca. Prin inspectie si palpare se poate realiza o explorare atenta a lobilor, istmului si piramidei Lalouette; se va cerceta daca exista o prelungire retrolaringiana sau retrosternala a tiroidei. Se apreciaza volumul, consistenta, forma si localizarea hipertrofiilor tiroidiene, eventualii limfonoduli, situati de-a lungul vaselor jugulare, pe fata anterioara a traheei, de-a lungul nervilor recurenti.

Un timp esential al explorarii, in cazul leziunilor nodulare suspecte de a fi maligne, este biopsia extemporanee a unui fragment de tiroida sau a unui limfonodul, in functie de al carei rezultat se va schimba tactica operatorie.

Expunerea lojei tiroidiene trebuie sa fie larga si sa permita gesturi chirurgicale sigure, fara o manipulare excesiva a parenchimului. Decolarea muschilor subhioidieni se efectueaza pe deget, din profunzime spre suprafata, evitand traumatizarea glandei cu departatoarele Farabeuf.

In anumite situatii (pol sau nodul superior sus situat, gusi voluminoase, incidente sau dificultati intraoperatorii, gusi vechi, cu aderente intre glanda si muschii suprajacenti), se impune sectionarea muschilor subhioidieni pentru a permite expunerea perfecta a glandei; se vor respecta urmatoarele reguli:

·        sectiunea musculaturii trebuie decalata fata de cea cutanata si nu trebuie efectuata decat dupa degajarea fetei profunde a muschilor, pentru a evita lezarea vaselor tiroidiene subcapsulare;

·        sectiunea intereseaza aponevroza cervicala superficiala, vena jugulara anterioara, sternocleidohioidianul, omohioidianul si sternotiroidianul (venele jugulare anterioare trebuie ligaturate in prealabil cu puncte transfixiante);

·        sectiunea trebuie efectuata superior, la nivelul cartilajului cricoid, pentru a evita lezarea ramului descendent al nervului XII, care abordeaza acesti muschi in partea inferioara;

·        dupa efectuarea hemostazei, transele de sectiune sunt reperate pe pense, pentru ca au tendinta de a se retracta.

          Disectia polului superior al lobului tiroidian Tiroidectomia subtotala incepe obisnuit la polul superior drept sau de partea unde leziunea este mai mare. Se introduce un departator fin in plaga, la polul superior. Cu o pensa fina curba se elibereaza partea interna a lobului de laringe.

In portiunea superioara a lobului exista o fascie fina ce contine vase mici care trebuie identificate si ligaturate. Polul superior este disecat posterior si izolat de pachetul vasculo-nervos al gatului, dupa tractiunea in jos  a lobului. Prin disectie boanta atenta, sunt expuse vasele tiroidiene superioare deasupra nivelului de patrundere a acestora in glanda. Clasic, polul superior al lobului se incarca pe un disector Kocher, care patrunde intre capsula glandei si pachetul vasculo-nervos, actionand ca o parghie dinauntru in afara (indexul mainii stangi este plasat inapoia polului superior si protejeaza pachetul vasculo-nervos). Chirurgul decide, in acest moment, daca pastreaza tesut tiroidian la polul superior al glandei si aplica o pensa pe parenchim, la 1 cm sub polul superior. Hemostaza este efectuata mai usor daca artera tiroidiana superioara este ligaturata extracapsular (Fig. 6).

Fig. 6 - Disectia lobului superior al lobului tiroidian (A) si ligatura vaselor tiroidiene (B) (dupa Zollinger) (6)

          Ligatura si sectiunea ramurilor arterei tiroidiene superioare permit enucleerea polului superior tiroidian si exteriorizarea partiala sau completa a lobului. Ligatura se poate realiza in doua moduri:




·        cu ajutorul unui fir trecut cu port-acul pe santul special al disectorului; se prefera ligatura dubla a arterei, in bloc, pe polul superior; sectiunea se face cu bisturiul pe santul disectorului, intre ultimul fir si pensa curba aplicata la 1 cm sub polul superior;

·        se aplica trei pense curbe pe vasele tiroidiene superioare, apoi se sectioneaza lasand o pensa spre tiroida si doua pense spre vase; se prefera dubla ligatura, cu fir neresorbabil;

·        ligatura separata a vaselor tiroidiene superioare, razant cu parenchimul tiroidian (Fig. 7).

Daca vena tiroidiana mijlocie nu a fost inca identificata si ligaturata, se localizeaza acest vas prin tractiunea catre inauntru a lobului, se ligatureaza si se sectioneaza.

          Luxarea lobului din loja sa se efectueaza cu atentie, digital sau instrumental, eventual ajutandu-ne de firele de tractiune. In timpul manevrelor de luxare, indexul operatorului patrunde in spatiul de clivaj de la suprafata capsulei tiroidiene; se diseca si se sectioneaza intre ligaturi orice vas gasit in acest spatiu.

Fig. 7 - Ligatura separata a vaselor tiroidiene superioare, razant cu parenchimul tiroidian, pentru protejarea nervului laringeu superior (6)

In situatiile in care polul inferior al lobului tiroidian este voluminos sau partial retrosternal, se poate incepe cu luxarea lobului inainte de sectiunea pediculului superior.

          Ligatura ramurilor trunchiului arterei tiroidiene inferioare

Dupa ce vasele tiroidiene superioare si vena tiroidiana mijlocie au fost ligaturate, se muta departatorul fin curb la polul inferior drept, unde vasele patrund in glanda. Aceste vase sunt individualizate si eliberate atent de structurile adiacente cu o pensa curba fina sau prin disectie digitala. In timp ce aceste vase sunt ligaturate, se va acorda o atentie deosebita traheei. Uneori, un plex venos sau vena tiroidiana ima se gaseste intre trahee si fata interna a lobului sau intre trahee si istm. Pentru a evidentia artera tiroidiana inferioara, se executa o tractiune a lobului, anterior si medial. Un departator fin este inserat in partea inferioara si laterala a plagii, expunand astfel structurile laterale ale glandei (Fig. 8).

Trebuie mentionat ca, in fata unei gusi mari, plonjante, nervul recurent poate sa se afle mai sus in plaga decat este anticipat in mod obisnuit. Pentru a proteja nervul recurent, este preferabila prezervarea trunchiului arterei tiroidiene inferioare, iar disectia si evidentierea de rutina a nervului nu sunt necesare.


Fig. 8 - Izolarea arterei tiroidiene inferioare (6)

Fig. 9 - Ligatura ramurilor a. tiroidiene inferioare pe glanda, protejand nervul recurent (6)


Daca este indicata o rezectie extensiva la nivelul polului inferior, este necesara disectia atenta si identificarea nervului recurent, care poate fi gasit printre ramurile de bifurcatie ale arterei tiroidiene inferioare, la patrunderea in glanda (Fig. 9).

De asemenea, se va examina fata posterioara a lobului pentru a identifica, daca este posibil, localizarea glandelor paratiroide, colorate in roz-ciocolatiu.

Se aplica pense fine de hemostaza, cate doua pe vasele marginii lobului inferior, ramuri din tiroidiana inferioara. Aplicarea acestor pense la distanta de recurent defineste cantitatea de tesut tiroidian restant la nivelul capsulei posterioare. Cu pensele de hemostaza pe loc, se trage lobul drept in lateral si se expune istmul.

          Sectionarea istmului tiroidian se realizeaza intre ligaturi, dupa ce in prealabil a fost decolat de pe fata anterioara a traheei. Marginea inferioara a istmului, imediat deasupra traheei, este prinsa cu o pensa si trasa in sus, astfel incat o pensa curba poate fi introdusa cu atentie intre trahee si fata posterioara a glandei (Fig. 10).

Fig. 10 - Izolarea (A) si sectionarea (B) istmului tiroidian (dupa Zollinger) (6)

O pensa similara este inserata la partea superioara a glandei. Dupa ce este realizat planul de clivaj dintre istm si trahee, istmul este sectionat intre pensele curbe. Aceste pense nu trebuie sa patrunda in fascia traheala. Pensele raman pe partea stanga a istmului, iar marginea dreapta este trasa in lateral. Se aplica pense curbe fine pe parenchimul glandular, dincolo de trahee, indreptate in directia celor deja montate pe fata laterala a lobului inferior.

Exereza glandulara subtotala a fiecarui lob, cu pastrarea unui bont glandular la nivelul arterei tiroidiene inferioare, se realizeaza prin ligaturi pe pense. Lobul exteriorizat este tinut in mana stanga (asigurand totodata hemostaza provizorie prin compresiune), iar pensele hemostatice se aplica la nivelul venelor capsulare si a transei de sectiune, apoi se efectueaza sectiunea cu bisturiul (Fig. 11). Punctele de sangerare activa, care se retracta, in special de-a lungul marginii traheale a tesutului tiroidian restant, sunt controlate prin compresiune cu indexul. Pensarea oarba, in bloc, a tesuturilor, in particular la extremitatea superioara a bontului restant, poate leza nervul recurent. Toate punctele de sangerare sunt atent ligaturate. Sutura transfixianta oarba si profunda este evitata pentru a nu leza structurile subjacente.

Fig. 11 - Aplicarea penselor fine de hemostaza pe polul inferior si sectiunea parenchimului (dupa Zollinger)(6)

Cand nu mai avem puncte de sangerare, cavitatea se spala cu ser fiziologic caldut.

Retusarea bonturilor tiroidiene paratraheale si a capsulei tiroidiene este facultativa; se poate realiza cu catgut, pe ac fin intestinal, cu fire separate sau cu surjet, gest care completeaza si hemostaza.

Lobul piramidal, care poate fi de dimensiuni variabile, este indepartat in intregime. De obicei, exista un punct de sangerare la varful acestui lob, unde se evidentiaza un vas care va fi pensat, sectionat si ligaturat.

Urmeaza eliberarea istmului stang,  cu grija, conservand fascia pretraheala.

Lobul stang este eliberat in mod similar. Spatiul ramas dupa indepartarea unui lob drept voluminos simplifica lobectomia stanga. Chirurgul se muta de partea opusa si va efectua aceeasi timpi, luand toate precautiile pentru a proteja nervul recurent si pentru a realiza o hemostaza perfecta.

Ar fi foarte util ca anestezistul sa inspecteze corzile vocale pentru a evidentia o eventuala leziune recurentiala. Daca pozitia corzilor vocale sugereaza lezarea unui nerv, chirurgul trebuie sa vizualizeze nervul de pe partea implicata, de-a lungul traiectului sau si sa desfaca orice sutura care poate include sau leza recurentul. De asemenea, chirurgul trebuie sa inspecteze piesa operatorie pentru a cauta eventualele glande paratiroide adiacente extirpate accidental. Orice paratiroida gasita trebuie transplantata, de preferat in muschiul sternocleidomastoidian.

Drenajul si refacerea planurilor anatomice  Este indepartat sulul de sub toracele pacientului relaxand planurile musculare. Se controleaza inca o data hemostaza si se introduce un tub in Y, cu cate un brat in fiecare jumatate a lojei restante, exteriorizat prin centrul inciziei sau printr-o mica contraincizie inferioara..

Daca muschii subhioidieni au fost sectionati, se vor sutura cu fire in U. Urmeaza sutura pe linia mediana a muschilor pretiroidieni.

Pensele de hemostaza sunt indepartate de pe tesutul celular subcutanat si toate punctele de sangerare activa sunt ligaturate cu matase 4-0. Pielosul gatului si tesutul celular subcutanat sunt suturate in planuri separate. Se practica sutura fina a pielii, cu fire separate trecute aproape de marginile inciziei si stranse usor. Se pot aplica si agrafe, care vor fi scoase dupa 3 zile. Se aplica un pansament absorbant.

XI. VARIANTE TEHNICE

          A. Calea de abord

          1. Incizia – in afara inciziei in cravata tip Kocher, se poate practica si incizia verticala mediana, rar folosita.

          2. Pentru o mai buna expunere a lojei tiroidiene in cazul unor gusi voluminoase, unii chirurgi sectioneaza musculatura subhioidiana, uni- sau bilateral.

          B. Tiroidectomia propriu-zisa

          1. Ca o metoda alternativa, chirurgul poate decide sa porneasca eliberarea glandei la polul inferior si sa luxeze corpul tiroid dupa ce acesta a fost eliberat. Se incepe cu sectiunea istmului, dupa care lobul drept este impins lateral si in sus. Vasele polului inferior sunt individualizate, ligaturate separat pe glanda si sectionate. Vena tiroidiana mijlocie este evidentiata prin tractiunea mediala a lobului, ligaturata si sectionata. Astfel, polul superior este eliberat mai usor, prin impingerea cu degetul in spatele vaselor tiroidiene superioare. O pensa curba fina este trecuta intre trahee si fata mediala a polului superior, vasele tiroidiene superioare fiind dublu ligaturate si sectionate.

          2. Tiroidectomia subtotala se poate realiza cu descoperirea initiala a nervului recurent si pastrarea lui sub observatie. De fapt, in cadrul tiroidectomiei subtotale, nervul recurent nu trebuie descoperit, el neintrand in planurile imediate ale interventiei.

          3. O modalitate tehnica a tiroidectomiei subtotale este cea cu lasarea unor bonturi tiroidiene la nivelul polului superior al lobilor, care permite o apreciere macroscopica mai exacta a cantitatii de tesut tiroidian restant. Particularitatile tehnice ale metodei sunt:

·        disectia si rezectia piramidei lui Lalouette, posibil sediu de recidiva, ceea ce necesita o expunere foarte buna a membranei tiro-hioidiene;

·        realizarea unei istmectomii care permite eliberarea separata a fiecarui lob;

·        disectia si eliberarea polului inferior, cu ligatura venelor tiroidiene inferioare;

·        eliberarea fetei posterioare a glandei, cu expunerea pediculului tiroidian inferior, care este incarcat pe un fir, dar nu este ligaturat;

·        reperarea nervului recurent si urmarirea acestuia pana la intrarea in laringe;

·        disectia paratiroidelor inferioare si superioare, cu prezervarea atenta a vascularizatiei acestora prin ligaturi vasculare in contact cu parenchimul glandular;

·        mobilizarea si exteriorizarea lobului ramas ancorat la conductul laringo-traheal numai prin polul superior; tiroidectomia subtotala efectuata pe aceasta cale are ca scop lasarea pe loc a doua bonturi superioare in greutate totala de circa 6 g;

·        sectionarea lobilor, cu lasarea pe loc a doua fragmente tiroidiene la polul superior;

·        hemostaza minutioasa a transelor de sectiune.

Particularitati tehnice deosebite ridica tiroidectomiile in gusile plonjante si reinterventiile pe glanda tiroida.

Gusile plonjante sunt relativ frecvente (10-15%). Topografic, se intalnesc gusi prevasculare si gusi retrovasculare. Pe partea dreapta, gusa poate plonja usor in mediastin, fie inaintea, fie in spatele crosei aortei. Gusa preaortica este rapid compresiva; cea posterioara poate atinge un volum destul de mare fara a determina tulburari de compresiune evidente. Pe partea stanga, gusa poate plonja mai usor in planul anterior, in posterior dezvoltarea sa fiind oprita de elementele vasculare. Trebuie mentionat si faptul ca o gusa plonjanta posterioara stanga poate migra spre dreapta, trecand in spatele traheei sau a esofagului si realizand asa-numita 'gusa in esarfa'.

Fiind de origine cervicala, gusa cervico-mediastinala are o vascularizatie cervicala, asigurata de artera tiroidiana inferioara. Totusi, venele tiroidiene inferioare se varsa direct in trunchiul venos nenumit, reprezentand un potential pericol chirurgical.

Practic, oricare ar fi volumul lor, gusile cervico-mediastinale pot fi, aproape in toate cazurile, extirpate pe cale cervicala. Eventual, o contraincizie verticala presternala doar cutanata poate imbunatati expunerea campului operator. Recurgerea la sternotomie mediana este rara. Sectionarea muschilor subhioidieni si chiar a sternocleidomastoidianului pot fi utile. Inainte de orice tentativa de exteriorizare a gusii angajate in spatele manubriului sternal sau a claviculei, se recomanda eliberarea portiunii cervicale a corpului tiroid. Artera tiroidiana inferioara, al carei calibru este mai mare, trebuie reperata si incarcata pe un fir. Apoi, indexul operatorului se va insinua in defileul cervico-toracic, in contact cu parenchimul tiroidian. Urmarind convexitatea formatiunii tumorale si luand ca reper bataile carotidei primitive sau ale subclavicularei, se poate recunoaste sediul pre- sau retroarterial al gusii. Progresand cu atentie in planul de clivaj care exista intotdeauna intre gusa si organele de vecinatate, indexul operatorului va luxa gusa inainte si in sus. Aceasta exteriorizare a gusii este, de regula, usoara, fara incidente deosebite, cu conditia de a pastra strict planul de clivaj peritiroidian. Este nevoie de prudenta in regiunea laterotraheala pentru a evita lezarea nervului recurent sau smulgerea arterei tiroidiene inferioare. Dezanclavarea brusca a prelungirii mediastinale poate tensiona si smulge venele tiroidiene inferioare. Daca gusa este mai voluminoasa decat diametrul inextensibil al defileului cervico-toracic, se poate inciza capsula pentru a evacua continutul coloid sau lichidian al gusii, in vederea diminuarii volumului. Cand acest lucru nu se poate efectua, se prefera executarea unei sternotomii.



Odata exereza glandulara efectuata, cavitatea mediastinala este spalata cu ser si se verifica existenta unei eventuale brese pleurale. Interventia se incheie cu plasarea unui drenaj aspirativ, iar la trezire se va efectua o radiografie toracica de control.

Reinterventiile pe tiroida (tiroidectomia secundara) se adreseaza recidivelor locale. Localizarea recidivei poate surveni pe unul sau pe ambele bonturi restante dupa tiroidectomia subtotala, pe istm sau pe piramida lui Lalouette, in cazul in care acestea n-au fost indepartate complet la prima operatie.

Tehnica reinterventiei este, adesea, dificila si cere experienta si rabdare. Cicatricea, frcvent retractila, modificarea planurilor anatomice, lipsa unui plan de clivaj datorita aderentelor stranse dintre musculatura si bonturile tiroidiene, pe langa faptul ca ingreuneaza disectia si prepararea glandei pentru rezectie, constituie si risc de lezare a unor formatiuni vasculo-nervoase si glandulare (paratiroidele) importante.

Lobectomia si tiroidectomia subtotala pot fi realizate prin abord minim invaziv, cu tehnica si instrumentar speciale.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Hemoragiile intraoperatorii pot fi venoase sau arteriale Tiroidectomia efectuata in hipertiroidii este considerata o operatie hemoragica datorita vascularizatiei abundente a tesutului hiperfunctional. Daca in cele mai multe cazuri, in conditiile unei tehnici si tactici chirurgicale adecvate, hemoragia este minima, uneori pot apare sangerari masive putand duce la manevre oarbe de pensare, riscante pentru nervii recurenti si paratiroide. Administrarea prealabila de ATS produce o friabilitate particulara a parenchimului tiroidian, fapt ce impune intreruperea lor cu 14 zile preoperator si folosirea doar a solutiei Lugol care reduce vascularizatia glandei, dandu-i o consistenta mai ferma.

Hemoragia din artera tiroidiana superioara este importanta datorita presiunii mari in acest ram al carotidei externe. Acest pedicul trebuie disecat cu grija, apoi ligaturat cu fir neresorbabil. Deraparea ligaturii, retractia vasului si imposibilitatea repensarii acestuia impun descoperirea carotidei externe si ligatura tiroidienei superioare la origine.

Hemoragia produsa prin smulgerea venei tiroidiene medii este greu de stapanit. Evidentierea vasului trebuie facuta cu rabdare, prin tamponament repetat. In extremis, se descopera si se ligatureaza trunchiului venei jugulare interne de fiecare parte a rupturii.

Embolia gazoasa este un accident extrem de rar, producandu-se cu prilejul deschiderii accidentale a unei vene cervicale mari, in cursul exerezei unor glande voluminoase. In timpul inspirului, prin zona de efractie a peretelui venos, se aspira o cantitate de aer. Se oblitereaza vena si se iau masurile de resuscitare.

Compresiunea regiunii carotidiene prin departatoare sau manevre intempestive poate produce sindromul sinusului carotidian (bradicardie, hipotensiune, bradipnee).

Sincopa cardiaca intraoperatorie este un accident grav, manifestat prin paloare, midriaza, dispnee, puls filiform si moarte in lipsa unei reanimari adecvate

Lezarea traheei, rara, poate aparea in gusile aderente, cu tulburari de compresiune, traheomalacie; se sutureaza traheea sau, daca nu este posibil, se efectua traheostomia.

Leziunea nervului recurent se poate produce prin elongare sau sectionare, prindere in ligatura. Descoperirea sistemica nu pare lipsita de riscuri. Leziunea bilaterala este urmata de insuficienta respiratorie acuta fiind necesara traheostomia.

Alte complicatii, exceptionale, dar posibile sunt leziuni esofagiene si pleurale.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile  postoperatorii

Bolnavul, adus din sala de operatie, trebuie plasat in pozitie semisezanda in salonul de terapie intensiva, la o temperatura convenabila, ferit de zgomot si lumina; se administreaza oxigen (4 l/minut, pana cand bolnavul reactioneaza). Se iau precautii pentru a preveni hiperextensia gatului. Se vor urmari: starea generala, tensiunea arteriala, frecventa cardiaca, manifestarile de insuficienta coronariana sau cardiaca), temperatura, respiratia si caracterele vocii (daca apar tulburari se recurge la aspiratie atenta, oxigenoterapie, gimnastica respiratorie, aerosoli in amestec calmant, decongestionant si fluidifiant al secretiilor traheobronsice), plaga operatorie si drenajul. Este necesara asigurarea unei hidratari suficiente pe cale orala, sub forma de bauturi calde si dulci (ceai), atunci cand disfagia postoperatorie nu constituie un impediment deosebit, sau pe cale intravenoasa (ser glucozat izotonic, 1500-2000 ml/24 ore, in care se adauga analgetice, vitamine, electroliti, tonice sau alte substante necesare).

Tratamentul profilactic al crizei tireotoxice din hipertiroidii necesita corticoterapie in doze variabile. O ascensiune termica peste 38°C, asociata cu  tahicardie de 120 b/minut, ca si existenta unor tulburari de ritm, necesita aplicarea unor masuri imediate si energice.

Complicatiile postoperatorii

Hemoragia poate surveni si postoperator in primele 24-48 ore (0,3-2%). Se produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele tiroidiene superioare, de obicei la un efort de tuse sau de varsatura, hiperextensia brusca, accidentala a gatului; este consecinta unui defect de tehnica operatorie. Alteori, sangerarea isi are sursa in hemostaza insuficienta a bontului tiroidian. Poate imbraca urmatoarele aspecte clinice :

·        Hemoragia brutala - survine in primele ore postoperator, prin deraparea ligaturii de pe o artera importanta. Se manifesta prin hemoragie externa abundenta sau dezvoltarea rapida a unui hematom compresiv al lojei tiroidiene, unde se pot acumula 400-500 ml sange.

·        Hematomul compresiv al lojei tiroidiene poate da obstructie traheala necesitand decomprimarea de urgenta a lojei, urmata de hemostaza.

·        Hemoragia gradata este de cauza venoasa, provenind dintr-un ram al venei jugulare, de pe care a alunecat ligatura. Realizeaza un hematom difuz al gatului, care fuzeaza in fosele supraclaviculare. Impune reinterventia.

·        Hematomul tardiv apare dupa 1-2 zile de la operatie, este putin voluminos si nu da fenomene respiratorii. Poate fi evacuat prin plaga prin compresiune.

Complicatii respiratorii

·        Dispneea postoperatorie de tip inspirator traduce, de obicei, o paralizie bilaterala a nervilor recurenti. Acest accident, rar, dar grav, necesita traheostomie imediata.

·        Vocea bitonala este expresia unei leziuni unilaterale de  recurent, adesea reversibila.

·        Edemul laringian, mai frecvent, este cauzat de traumatismul operator si de manevrele repetate de intubatie. Apare in primele 3 zile postoperator si dureaza 4-6 zile. Sunt descrise forme usoare sau mai severe, in functie de importanta disfoniei si de aspectul laringoscopic al corzilor vocale. Tratamentul formelor usoare si medii consta in administrarea de cortizon, aerosoli, antispastice si oxigen, in cele severe impunandu-se, uneori, traheostomia.

Complicatii cardiovasculare

·        Tahiaritmiile (fibrilatia si flutterul atrial) sunt complicatii severe care trebuie tratate energic (digitalice, antiaritmice, defibrilare externa). Cardiotireozele dau cele mai frecvente si grave complicatii cardiovasculare postoperatorii.

Complicatiile endocrine apar numai la hipertiroidiile operate.

·        Criza tireotoxica, caracterizata prin exacerbarea fenemenelor de hipertiroidie, apare in primele 24-48 ore postoperator, la un bolnav la care pregatirea preoperatorie nu a realizat eutiroidia, elementul declansant fiind tiroidectomia. Se descriu 3 stadii: -stadiul I - tahicardie peste 130 b/minut, hipertermie majora, transpiratii profuze, deshidratare, tremuraturi intense; - stadiul II - se adauga dezorientare, stupoare, apoi somnolenta; - stadiul III – coma hipertermica. Tratamentul crizei tireotoxice este medical: ATS (doze mari, eventual pe sonda nazogastrica); iod mineral (KI sau solutie Lugol, la 2-3 ore dupa ATS, pe cale orala sau intravenoasa; propranolol i.v. (sub monitorizare cardiaca); corticosteroizi (hidrocortizon, 300 mg/zi). In paralel, se aplica refrigerarea, oxigenoterapia, sedarea si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice. In formele supraacute se poate practica plasmafereza.

·        Hipoparatiroidia postoperatorie este cauzata de extirparea accidentala a paratiroidelor sau de interceptarea vascularizatiei lor in cursul tiroidectomiei. Insuficienta paratiroidiana poate fi persistenta (tesutul paratiroidian extirpat total) sau tranzitorie (tesutul restant se hipertrofiaza si isi restabileste functia). Clinic, pe fondul unor tulburari cronice apar crize de tetanie: spasme segmentare ('mana de mamos', 'picior equin') sau convulsii generalizate (spasme ale musculaturii viscerale - laringospasm, spasme esofagiene, faringiene, colici intestinale, biliare, renale etc.). Importanta este profilaxia hipoparatiroidismului printr-o tiroidectomie corecta (hemostaza buna, disectie blanda, eventual identificarea paratiroidelor si prezervarea lor si a vascularizatiei acestora). Daca la examinarea piesei de exereza posttiroidectomie se constata prezenta uneia sau a mai multor glande, fragmente de tesut paratiroidian pot fi autotransplantate in muschiul sternocleidomastoidian sau la nivelul lojei anterioare a antebratului. Tratamentul curativ consta in administrarea de calciu si vitamine D.

          Complicatii nervoase - lezarea nervului recurent

·        Leziunile recurentiale se traduc prin voce bitonala. Tulburarile pot fi uneori putin evidente si tranzitorii (leziuni minore, pareza functionala determinata de un puseu de laringotraheita congestiva). Diagnosticul se stabileste prin laringoscopie indirecta care se efectueaza obligatoriu pre- si postoperator. Natura leziunii este variata, de la simpla elongare a nervului in cursul luxarii lobului tiroidian, pana la ligatura sau sectiunea lui. Unele leziuni, aparute dupa 4-5 zile postoperator, sunt consecinta edemului infiltrativ al nervului sau prinderii lui intr-un proces  de fibroza. Leziunile recurentiale sunt favorizate de: reinterventii, gusi gigante cu prelungiri retrosternale, retrotraheale, proces de peritiroidita, gesturi brutale, hemoragie abundenta cu un control defectuos al hemostazei, care expune la tentative de pensare oarba in vecinatatea nervului. Profilactic, se vor evita: aplicarea penselor intr-un camp operator inundat de sange, tractiunile excesive si luxarea brutala a lobilor, ligatura arterei si venei tiroidiene inferioare in bloc; se va descoperi nervul recurent la bolnavii cu gusi mari, care deplaseaza nervul. Se va practica laringoscopia la sfarsitul interventiei, iar daca se constata paralizia unei corzi vocale, este necesara redeschiderea plagii, identificarea nervului recurent de partea lezata, eliberarea sa daca este prins intr-o ligatura sau se tenteaza o neurorafie primara daca este sectionat. Leziunile unilaterale recurentiale sunt, de regula, bine compensate, realizandu-se o buna adaptare functionala a corzii vocale afectate. Se administreaza vitamine B si stricnina. Leziunile bilaterale determina probleme dificile, uneori fiind necesare interventii pe corzile vocale sau chiar traheostomia.

          Complicatiile locale

·        Edemul lambourilor cutanate este relativ frecvent datorandu-se traumatismului operator sau unei celulite bacteriene. Cedeaza dupa tratament local antiinflamator.

·        Supuratia plagii operatorii este o complicatie rara ce compromite rezultatul estetic al interventiei. Uneori, apar supuratiile superficiale, localizate, mai ales, in vecinatatea tubului de dren. Supuratiile profunde sunt complicatii ale unor hematoame nediagnosticate la timp, manifestandu-se printr-o tumefactie fluctuenta la nivelul lojei tiroidiene, acoperita de tegumente congestive, febra. Se impune evacuarea puroiului si drenaj.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

O sechela postoperatorie grava o constituie paralizia recurentiala definitiva.

Cicatricile cheloide, aderente si dureroase se intalnesc in 2-4% cazuri. In producerea lor sunt incriminate supuratii ale plagii, intoleranta la diferitele materiale de sutura, defecte de tehnica, dificultati de cicatrizare. Daca defectul estetic este suparator, se poate indica o corectie chirurgicala.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Ameliorarea continua a tehnicii si a tacticii chirurgicale,  pregatirea preoperatorie  si o supravegherea postoperatorie au contribuit la obtinerea unor rezultate foarte bune.

Mortalitatea a scazut foarte mult si se apropie de 0. Prognosticul functional si de reincadrare sociala sunt favorabile. Recidivele sunt destul de rare. .

Bibliografie

1. C. Caloghera, Bordos D. – Chirurgia tiroidei si a paratiroidelor. Ed. Facla, Timisoara, 1976

2. Filip V. – Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor. Teza de doctorat, UMF Iasi, 2000

3. Lazar C., Diaconescu M. R. – Hipertiroidiile. Ed. Junimea, Iasi, 1978

4. Norton J. A. – History of Endocrine Surgery in „Surgery– Basic Science and Clinical Evidence” sub red. J. A. Norton, Springer, 2001, pag. 849-858

5. V. Razesu – Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 15-28

6. Zollinger M. R. Jr, Zollinger M. R. – Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition, McGraw-Hill, Inc., 1993, pag. 378-386









Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 6202
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site