Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE




Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

TUMORI

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic






DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2
Nasterea in alte prezentatii decat craniana flectata
KINETOTERAPIE
FUNCTII FUNDAMENTALE ALE ORGANISMULUI UMAN
GRAUL VERDE
SUBSTANTE CU ACTIUNE VASODILATATOARE
DIZENTERIA BACILARA
Sangele
OCHIUL (oculus)
Insuficienta mitrala

TUMORI

NOMENCLATURA:

·         Neoplazie - reprezinta o neoformare de tesut care are ca rezultat un neoplasm


·         Neoplasm - masa anormala de tesut a carui crestere este neconcordanta cu a tesuturilor normale, o depaseste si persista in timp chiar dupa incetarea stimulilor care au provocat-o

·         TUMORA - provine din latinescul „tumor” care semnifica tumefiere, dar care este restrans pentru desemnarea leziunilor neoplazice

·         Benign - termen care desemneaza un comportament care nu pune in pericol viata bolnavului (tumori benigne, HTA benigna etc.)

·         Malign - desemneaza un comportament care pune in pericol viata bolnavului (tumori maligne, HTA maligna etc.)

o       Tumorile maligne pun in pericol viata pacientilor prin invazie locala si metastazare.

·         Cancer - desemneaza tumorile maligne si provine din latinescul „cancer” care semnifica crab, tumorile maligne prezentand ca si acesta picioruse multiple prin care invadeaza tesuturile sanatoase

·         Oncologie - studiul si tratamenul tumorilor maligne

CLASIFICAREA TUMORILOR

·         In functie de comportament

o       Benigne: evolutie favorabila

§         Exceptii:

·        Meningiomul care inconjoara artera carotida putand duce la deces

·        Ependimomul ventricolului IV – determina hidrocefalie

·        Mixomul atrial – blocheaza criculatia sangelui prin inima

·        Tumori endocrine benigne: insulinom, feocromocitom (tumora de surparenala)

o       Maligne: cresc rapid, invadeaza si distrug tesuturile adiacente

o       Borderline: de limita: recidiveaza dar metastazeaza rar  

CARACTERELE CARE DEOSEBESC TUMORILE MALIGNE DE CELE BENIGNE

·         Rata de crestere:

o       Tumorile benigne – cresc lent, in functie de aportul sanguin, de starea hormonala a pacientului etc.

§         Fibroadenomul mamar – creste lent, dar creste rapid in sarcina

§         Leiomiomul uterin – creste lent, dar in menopauza poate sa se opreasca din crestere, se micsoreaza, se fibrozeaza, se calcifica, si degenereaza chistic

o       Tumorile maligne – cresc rapid, uneori imprevizibil

§         Uneori pot creste exploziv –ducand rapid la deces

§         Alteori pot deveni dormante, chiar zeci de ani – ex. un cancer mamar operat si chimiotratat poate prezenta metastaze dormante care sa se manifeste la 20 de ani de la interventia chirurgicala

·         Invazia locala:

o       Tumorile benigne

§         Cresc expansiv si coeziv, fara a invada tesuturile invecinate, ramanand localizate la sediul de origine

§         Bine delimitate

§         Sunt mobile fata de tesuturile supra si subjacente

§         Comprima tesuturile invecinate pe care le atrofiaza (atrofie de compresiune), trama conjunctiva a tesutului atrofiat ramanand sub forma unei capsule conjunctive in jurul tumorii

·        Capsula creiaza un plan de clivaj prin care tumora poate fi enucleata extrem de usor

§         Cele superficiale sunt palpabile

o       Tumorile maligne

§         Cresc infiltrativ si discoeziv, cu invazia si distrugerea progresiva tesuturilor inonjuratoare

§         Sunt slab demarcate, trimitand prelungiri in jur, ca piciorusele unui crab

§         Sunt aderente fata de tesuturile supra si subjacente

§         Nu au capsula conjunctiva si nici plan de clivaj chirurgical

·        Exceptie – in anumite localizari (ficat, rinichi, etc.) exista si tumori maligne de tip expansiv, care au in jur o pseudocapsula, care insa microscopic este invadata de celule tumorale

§         La excizia chirurgicala trebuie sa se scoata si tesut sanatos, ca marja de siguranta

§         Cele superficiale sunt palpabile

·         Efectele generale: absente la tumorile benigne, prezente la cele maligne

·         Metastazare: absenta la cele benigne, prezenta la cele maligne

MODUL DE APARITIE A CANCERULUI

·         Cancerul este o boala genetica care afecteaza proliferarea celulara amplificand oricare din etapele proliferarii celulare normale

·         Etapele proliferarii celulare normale

o       Legarea factorilor de crestere de receptori specifici celulari

o       Transductia semnalului de promovare a cresterii de la nivelul receptorilor la nucleu

o       Activarea transcrierii ADN cu formarea unui numar dublu de cromozomi  

·         Exista doua clase de gene care participa la formarea cancerului:

Oncogenele = forme modificate ale unor gene normale, denumite protooncogene

·         Efectul oncogenelor: proliferare necontrolata a celulelor afectate si aparitia cancerului

·         Protooncogenele:

o       Au rol in diviziunea si proliferarea normala a celulelor din organism

o       Activarea lor de catre diversi factori exogeni sau endogeni le  transforma in oncogene

o       Pentru activarea lor este suficienta o singura mutatie, ele fiind gene dominante

·         Activarea oncogenelor:

o       Mutatii punctiforme:

§         Ex. gena RAS: mutanta in 90% din cancerele pancreatice, 50% cc. colon, endometru, tiroida, 30% in cc. pulmonare

o       Translocatii cromozomiale:

§         Limfomul Burkitt: translocatia c-myc de pe cromozomul 8 pe 14

§         Leucemia mieloida cronica: translocatia c-abl de pa cromozomul 9 pe 22

o       Amplificari genice

§         Neuroblastom: amplificarea n-myc

§         Cancer mamar: amplificarea c-erb

Genele supresoare tumorale = gene normale ai caror produsi inhiba diviziunea celulara

·         Elimina celulele care au devenit inutile sau periculoase pentru organism (cu leziuni ADN)

·         Actioneaza ca reglatori negativi ai cailor intracelulare activate de oncogene

·         Inactivarea lor permite dviziunea unor celule cu aberatii genetice

·         Diversi factori endogeni sau exogeni inhiba aceste gene

·         Sunt gene recesive

o       Pentru o functie normala este necesara o singura alela normala

o       Inactivarea genelor supresoare tumorale:

§         Sunt necesare doua mutatii/deletii, ale ambelor alele

§         Una din mutatii poate fi mostenita, ceea ce explica cazurile familiale de cancer

§         Teoria lui Knudson: ipoteza dublei lovituri genetice sau „two-hit” 

·        Ex. gena RB  a retinoblastomului

·        Retinoblastomul:

o       Tumora maligna care apare la copii

o       Doua forme:

§         Debut sub 4 ani, bilateral, familial

·        Una din alele este inactivata prin mutatie la nivel germinal

·        Cea de-a doua mutatie poate fi dobandita rapid

§         Debut peste 15 ani, unilateral, sporadic

·        Ambele alele sunt cu mutatii dobandite → cu sanse mai mici 

·         Exemple:

o       Gena RB (retinoblastom)

o       Gena WT1 (tumora Wilms)

o       Gena VHL (sindromul von Hippel - Lindau)

o       Gena p53 → sindromul Li – Fraumeni:

§         Asociaza sarcoame, cancer mamar, leucemie, tumori cerebrale, cancer de suprarenala

FACTORII DETERMINANTI AI CARCINOGENEZEI

v     Carcinogeni fizici:

o       Radiatiile UV → cancer de piele: carcinoame sau melanoame cutanate

§         Determina leziuni ale ADN cu formare de dimeri pirimidinici

o       Radiatiile ionizante: efect direct sau prin generarea de radicali liberi

§         Particulate: mai putin carcinogene

§         Electromagentice (raze X, γ)  cancere de piele, leucemii (mai ales radiologii care nu se feresc suficient de radiatii)

§         Exemple:

·        Radioterapia: tumori secundare (leucemii, cancer de tiroida)

·        Minele de uraniu: cancer bronhopulmonar

·        Dupa bombele nucleare:

o       Hiroshima, Nagasaki: leucemii, limfoame

o       Cernobal: cancer de tiroida mai ales la fetite

§         Radiologi: cancere cutanate ale mainii

v     Carcinogeni chimici

o       Etape:

§         Initiere:

·        Inducerea mutatiei

·        Realizata de agenti chimici care actioneaza

o       Direct: alchilanti

o       Dupa o prealabila activare metabolica: procarcinogeni

§         Promovare:

·        Inducerea proliferarii tumorale a celulelor initiate

·        Realizata de promotori: hormoni, fenoli, medicamente

o       Exemple:

§         Alchilanti: ciclofosfamida, busulfan (citostatice sau imunosupresoare)

§         Hidrocarburi aromatice: fumul de tigara → cancer bronhopulmonar

§         Coloranti azoici (anilina) → cancer de vezica urinara

§         Carcinogeni naturali: aflatoxina ciupercii Aspergillus flavus → hepatocarcinoame

§         Nitrozamine si nitrozamide: pot fi sintetizate in tractul gastrointestinal din nitriti → cancer gastric, colonic

§         Conservantii alimentari → cancer gastric

·        Galbenul de margarina, afumatul, prajitul carnii si a cepei in exces, prajitul uleiului de mai multe ori → cancer gastric, colonic

§         Substantele minerale: Si, Ni, azbest, clorura de vinil → cancer bronhopulmonar

§         Hormoni: estrogeni → cancer endometrial

v     Carcinogenii biologici

o       Bacterii: Helicobacter pylori (colonizeaza mucoasa stomacului) → cancer gastric, limfoame gastrice

o       Virusuri:

§         HPV 16, 18, 31 (virusul papiloma uman)  → 90% din cancerul de col uterin

·        Se integreaza in genomul celulelor scuamoase ale colului uterin

·        Codifica proteinele E6 si E7 care inactiveaza secundar produsul unor gene supresoare

§         EBV (Epstein Barr virus) → cancer nazofaringian, limfom Burkitt

§         HBV, HCV (virusurile hepatitice B, C) → hepatocarcinoame

§         HTLV-1 (Virusul leucemiei cu celule T uman)

PRENEOPLAZIA

v     Circumstante clinice asociate cu risc crescut de dezvoltare a unor tumori maligne

v     A. Conditii preneoplazice: modificari constitutionale asociate cu anomalii genetice

o       Ataxia-telangiectazia ereditara, xeroderma pigmentosum, sindromul Gorlin 

v     B. Stari preneoplazice: modificari morfologice locale intr-un organ tinta

o       Hiperplazia: endometriala, epiteliu ductal mamar, hepatic (nodulii de regenerare din ciroza)

o       Atrofia: gastrica

o       Metaplazia: intestinala a stomacului, glandulara in esofag (esofag Barret), scuamoasa in bronsie

o       Displazia: mucoasei colonice in colita ulcerativa

o       Tumori benigne: adenoamele colonului

BIOLOGIA TUMORALA A CANCERULUI

- Fiecare tip de celula din organism poate dezvolta o tumora benigna sau maligna

- Tumorile maligne sunt caracterizate prin:

v     Clonalitate tumorala:

o       Majoritatea tumorilor deriva dintr-o singura celula = monoclonale

§         Leucemia mieloida cronica – toate celulele tumorale prezinta o mutatie specifica: cromozomul Philadelphia (Ph1)

§         Leucemiile/limfoamele LB sau LT – toate celulele tumorale prezinta rearanjari identice ale genelor

v     Cinetica/crestere tumorala, care depinde de:

o       Timpul de dedublare a celulelor tumorale (de durata ciclului celular)

§         In aproximativ 30 de dedublari, celulele tumorale cu diametrul de aprox. 10 μm formeaza o tumora de 1 g (109 celule) = dimensiune/greutate minima decelabila clinic

§         Tumora de 1 g, prin 10 dedublari ajunge la 1kg de masa tumorala = dimensiunea/greutatea totala maxima compatibila cu viata (a tumorii primare insumata cu cea a metastazelor)

o       Fractia de crestere = proportia de celule aflate in stadiul replicativ fata de cele de pierdere celulara (necroza, apoptoza)

v     Progresie tumorala:  

o       Pe masura ce se multiplica, celulele tumorale devin heterogene din punct de vedere genetic rezultand subclone de celule tumorale care prezinta noi si noi proprietati:

§         Invazivitate

§         Creiarea unui nou mediu: neoangiogeneza tumorala, reactie  stromala

§         Mascare antigenica

§         Metastazare

§         In final - modificarea sensibilitatii la tratamentele oncologice

·        Rezistenta la radiochimioterapie apare atunci cand majoritatea celulelor tumorale mor, supravietuind doar cele extrem de anaplazice (aberante)

o       Cu cat o tumora este mai rapid si recent depistata, cu atat tratamentul este mai eficient

EXTINDEREA TUMORII CANCEROASE

Extinderea Directa

Def: invazia tesuturilor adiacente tumorii primare cu distrugerea lor, infitratul tumoral ramanand in aparenta continuitate cu tumora primara

Mecanism:

v     La dimensiuni mai mari de 1-2 mm diametru, celulele tumorale aflate deja in exces necesita un aport sanguin mai ridicat →

o       Celulele tumorale secreta factori angiogenici → neoangiogeneza tumorala

§         Apare si in tumorile benigne

o       Celulele tumorale migreaza catre afluxul sanguin = caracteristic tumorilor maligne 

§         Reducerea adeziunii dintre celulele tumorale

·        Se pierd desmozomii in cazul celulelor epiteliale

§         Proteoliza membranei bazale si a matricii extracelulare realizata de enzimele sintetizate de celula tumorala: ex. colagenaza IV → celulele tumorale „sapa tuneluri” in matrice

§         Aderarea celulelor tumorale de matricea extracelulara, favorizata de moleculele de adeziune celule-matrice: ex. integrine

§         Migrarea activa a celulelor tumorale catre vasele de sange

v     Concomitent apare si o reactie stromala in cazul tumorilor epiteliale = proliferare fibroblastica intre celulele epiteliale si vase→ reconstituie „mediul inconjurator”: epiteliu + MB + stroma conjunctivo-vasculara

§         Apare si in tumorile benigne

§         ± Excesiva, cu celule miofibroblastice =„desmoplazica” – in tumorile maligne

Metastazarea

Def. = fenomenul de aparitie a unei noi tumori, identica cu prima, situata la distanta de aceasta

Etape = „cascada” metastatica

v     Aparitia in interiorul tumorii a unei subclone cu potential metastazant

o       Nu toate celulele tumorale pot metastaza!

v     Celulele tumorale metastazante ajung la vas

v     Intravazare prin proteoliza MB vasculare si retractia celulelor endoteliale

v     Interactiunea celulelor tumorale cu celulele limfoide ale gazdei

o       Supraveghere imunologica → supravietuiesc doar celulele nerecunoscute antigenic

o       Ex.: formare de emboli tumorali = agregate de celule tumorale imbracate in fibrina si trombocite → mascare antigenica

v     Transportul sanguin al embolilor tumorali

v     Aderarea de endoteliu si MB – dependenta de fenomene de compatibilitate antigenica

v     Extravazarea

v     Formarea unei noi colonii de celule tumorale

o       „Germineaza” asemanator unei „seminte in sol” → metastaza

o       In functie de tipul celular poate exista tropism pentru anumite organe (ex. cancer prostatic → metastaze vertebrale)

Caile de metastazare:

v     Calea limfatica – cale preferata de carcinoame

o       Urmeaza caile naturale de drenaj limfatic

o       Prima statie de metastazare = limfoganglionii regionali

§         Ex. cancerul mamar → metastaze in limfoganglionii axilari

o       Din limfoganglionii regionali → alte statii limfoganglionare → inima dreapta → plamani

§         ± Patrund direct in circulatia sanguina prin vasele sanguine din limfoganglioni

o       Efecte secundare particulare:

§         Embolii tumorali pot bloca limfaticele locale → limfedem retrograd

·        Ex. edemul in „coaja de portocala” din cancerul mamar

§         Limfangita carcinomatoasa a plamanului

v     Calea hematogena – cale preferata de sarcoame

o       Invazie de obicei venoasa (perete mai subtire, fara structuri elastice)

§         Prin vena porta in ficat: mai ales tumorile gastrointestinale

§         Prin venele cave in plamani

§         Uneori formeaza o coloana tumorala continua intravenoasa

·        Ex. carcinomul cu celule renale → vena cava inferioara → inima dreapta

§         Cancerele din vecinatatea coloanei vertebrale → plexuri paravertebrale → vertebre: ex. cancerul prostatic, tiroidian

o       Invazie arteriala mai rar – celulele tumorale nu secreta elastaze, sulfataze

v     Calea transcelomica: de-a lungul seroaselor

o       → Seroase acoperite de noduli

§         Cancerul mamar → noduli pleurali; Cancerul ovarian → noduli peritoneali

§         ± Seroase acoperite de „glazura” canceroasa = „Carcinomatoza peritoneala”: cc. ovariene; ± gastrice, colonice, pancreatice

o       → Metastaze ovariene = tumora Krukenberg

§         Cc. gastrice

v     Calea lichidului cefalorahidian: ex. glioblastomul multiform (tumora cerebrala)

v     Calea perineurala

o       Tumorile de glanda parotida → pareze de nerv facial

v     Implantare directa  - prin contact direct

o       Cancerul de buza inferioara la buza superioara

v     Prin conduct

o       Boala Paget mamelonara: leziune eczematoida determinata de cancerul unui duct mamar important extins de-a lungul ductului pana in tegumentul mamelonului

o       Fragment de cancer laringian aspirat intr-o bronsie cu insamantarea lui ulterioara

EFECTELE TUMORILOR

Locale

v     Compresiune mecanica sau obstructie

o       Meningiom → atrofie cerebrala prin compresie

o       Cancer de tract gastrointestinal → stenoze

o       Cancer de cap de pancreas → icter

v     Distrugerea tesutului gazda

o       Cancer osos → fracturi patologice

o       Cancer de tract digestiv ulcerativ

§         Perforatii in mediastin (cc. esofagian), in peritoneu (gastrointestinal)

v     Hemoragii din tumora

o       Cancere gastrointestinale → hematemeza, melena

o       Cancer bronhopulmonar → hemoptizii fatale

v     Suprainfectia tumorilor: favorizeaza necroza → perforatii → mediastinite, peritonite purulente

Generale – sindroame paraneoplazice

v     Febra – datorata citokinelor = mediatori chimici sintetizati/secretati in sange de celulele tumorale

v     Casexia – prin inapetenta, malabsorbtie, mediata chimic (casectina = TNF α secretat de tumora)

v     Hormonii secretati de celulele tumorale

o       Hormoni ectopici: cancer bronhopulmonar manifestat cu hipertiroidism, sindrom Cushing

o       Hormoni adecvati: insulinom → hiperinsulinism

v     Fenomene hematologice

o       Anemie, hemolize repetate, purpura trombocitopenica, hipercoagulabilitate cu tromboze repetate (ex. tromboflebita migratorie a lui Trousseaux)

v     Modificari osoase si ale tesuturilor moi:

o       Ex: osteoartropatia hipertrofica

§         Formare de os nou subperiosteal la extremitatile distale ale oaselor scurte (metacarp, metatars) dar si ale oaselor lungi + artrita articulatiilor adiacente

§         Ex. „degete hipocratice”

v     Fenomene musculo-nervoase

o       Neuropatie, boli demielinizante; Polimiozita/dermatomiozita

v     Fenomene tegumentare

o       Acantosis nigricans: pigmentatie accentuata axila, ceafa, regiuni perimamelonare

HISTOGENEZA TUMORILOR

v     Tumorile de origine epiteliala: tumorile benigne poarta sufixul „om”, cele maligne „carcinom”

o       Pavimentoase – apar pe tegument si pe mucoase de tip pavimentos (inclusiv mucoase metaplaziate pavimentos)

§         Papilom (benign), carcinom pavimentos (malign)

o       Uroteliale

§         Papilom urotelial (benign), carcinom urotelial (malign)

o       Glandulare (glande endocrine si exocrine) si ductale (ductele lor excretoare)

§         Adenom (benign), adenocarcinom (malign)

o       Hepatocitare, Tubulare renale, Germinale

§         Adenom heaptocitar (benign); Hepatocarcinom (malign)

§         Adenom renal (benign); Carcinom cu celule renale (malign)

§         Seminom (malign)

v     Tumori de origine mezenchimala – tumorile benigne poarta sufixul „om”, cele maligne „sarcom”

o       Tesutul conjunctiv – fibrom (benign), fibrosarcom (malign)

o       Tesutul muscular neted – leiomiom, leiomiosarcom

o       Tesutul muscular striat – rabdomiom, rabdomiosarcom

o       Tesutul cartilaginos – condrom, condrosarcom

o       Tesutul osos – osteom, osteosarcom

o       Tesutul nervos periferic, hematoformator, vascular, sinovial, mezotelial, meningeal etc.

ANATOMIA PATOLOGICA TUMORALA GENERALA

TRASATURILE MICROSCOPICE GENERALE ALE TUMORILOR

v     Toate tumorile sunt formate dintr-un parenchim reprezentat de celulele tumorale propriu-zise si o stroma conjunctivo-vasculara reactiva

Parenchimul tumoral

v     Celulele tumorale: au grade diferite de asemanare histologica si functionala cu celulele din care au provenit = grade diferite de diferentiere histologica

§         Cuantificate prin atipiile citologice si arhitecturale ale celulelor tumorale

v     Histologic:

o       Cele mai bine diferentiate histologic sunt tumorile benigne

o       Tumorile maligne pot fi:

§         Bine diferentiate (grad 1), mediu diferentiate (grad 2), slab diferentiate (grad 3), nediferentiate sau anaplazice (grad 4 - nu seamana de loc cu celulele de origine)

§         Modificari arhitecturale

·        Celulele tumorale isi pierd aranjamentul normal (scuamos, glandular, etc.), isi pierd polaritatea → pana la a forma insule, plaje sau a deveni infiltrativ difuze    

§         Atipiile citologice:

·        Pleomorfism celular: variatii de forma, marime, culoare a citoplasmei

·        Pleomorfism nuclear: volum nuclear crescut, raport nucleo/citoplasmatic in favoarea nucleului, hipercromazie nucleara, cromatina grunjoasa, nucleoli mari, multiplii, mitoze numeroase, adesea atipice

·        Uneori celule gigante tumorale cu nuclei bizari, uni sau multinucleate

v     Diferentierea functionala a celulelor tumorale

o       Benigne – functia poate fi pastrata (normala, excesiva, redusa) sau absenta

o       Maligne – functia poate fi pastrata (normala, excesiva, redusa), absenta sau aberanta

§         Tumorile glandulare pot secreta mucus:

·        Uneori in cantitati excesive: tumorile mucigene sau coloide

·        Alteori aberant: mucusul este retinut intracelular → celule tumorale in inel cu pecete, deosebit de agresive

§         Tumorile endocrine pot secreta hormoni specifici sau nespecifici

§         Tumorile pavimentoase secreta cheratina

§         Tumorile anaplazice, inalt maligne pot prezenta secretii neobisnuite

·        Carcinomul bronhopulmonar: secretie de insulina, hormoni tiroidieni, parathormon-like, ACTH, glucagon

v     Tumorile maligne pot exprima antigene fetale ca expresie a asemanarii lor cu celulele suse

o       Antigenul carcinoembrionar: cancere colorectale, gastrice

o       α fetoproteina: hepatocarcinomul, tumorile testiculare

Stroma conjunctivo-vasculara a tumorii – este reactiva, practic netumorala

o       Asigura supravietuirea celulelor tumorale avand rol de sustinere si de nutritie

o       Tesut conjunctiv: miofibroblaste, fibre conjunctive

§         In cantitate redusa  → tumora moale, carnoasa, cenusie

§         In cantitate mare → tumora ferma, dura, albicioasa

o       Vase de sange:

§         Nou formate prin neoangiogeneza

§         Stimulata de o serie de factori angiogeni secretati de celulele tumorale

§         Stabilesc legatura cu vasele de sange ale gazdei

§         Densitatea vasculara poate prezice capacitatea de metastazare si supravietuirea

§         ± Pereti  imperfecti → hemoragii in tumora

§         ± Insuficiente → necroza celulelor tumorale (de obicei in centrul tumorii)

Relatia stroma-parenchim tumoral

o       Tumorile epiteliale

§         Celulele tumorale epiteliale formeaza glande sau insule, cordoane, trabecule placarde separate de stroma conjunctivo-vasculara

o       Tumorile mezenchimale

§         Stroma este foarte redusa, insa matricea extracelulara inconjoara fiecare celula

§         Vasele sunt deseori in contact direct cu celulele tumorale

MARKERII TUMORALI

v     Umorali:

o       Extrem de utili in diagnostic si monitorizare

o       Ex.: CEA, α fetoproteina, PSA (antigenul specific prostatic), CA125 (tumori ovariene)

v     Celulari:

o       Antigene celulare specifice - identificate prin imunohistochimie

o       Utili pentru diagnosticul tumorilor nediferentiate si cu diferentiere redusa

o       Ex.:

§         CK (citokeratine), EMA (antigen de membrana epiteliala) – carcinoame

§         Vimentina – tumori mezenchimale

§         Proteina S-100 – tumori nervoase

§         HMB-45 – melanoame

§         SMA (actina musculara neteda) – tumori musculare netede

§         LCA (antigen leucocitar comun) – leucemii/limfoame

TRASATURILE MACROSCOPICE GENERALE ALE TUMORILOR

v     Forma:

o       Nodulara – sferica, rotunda, ovalara, policiclica, incastrata in plin organ parenchimatos sau subcapsular, bomband sau nu pe suprafata lui

o       Vegetanta, exofitica – proemina pe suprafete (tegument sau mucoase de acoperire)

§         Plana deprimata – placa mica, usor elevata, cu o arie deprimata central

§         Sesila – aspect de placard cu o baza larga de implantare, suprafata rugoasa

§         Pediculata

·        Polipul – cu un piciorus lung si subtire, cu baza ingusta de implantare, la extremitatea libera cu un cap nodular

·        Papilomul – baza mai larga de implantare, piciorus mai scurt si mai gros, la extremitatea libera cu o excrescenta rugoasa (aspect de tufa)

§         Conopidiforma, papilara, dendritica – sesila, multiplu ramificata

o       Chistica – cavitati delimitate de pereti conjunctivi, cu tapet interior epitelial (tumoral), cu un continut seros, mucinos sau de alta natura (keratina, sebum etc.)

§         Ex. chistadenomul sau chistadenocarcinomul ovarian; chistul dermoid

o       Chistico-papilare – chistele de mai sus au inspre interior proiectii papilare care se ramifica

§         In tumorile maligne papilele pot creste si spre exteriorul chistului

o       Infiltrative – schiroase: infiltreaza difuz organul si declanseaza formarea unei strome conjunctivo-vasculare abundente determinand indurarea organului

§         Ex. schirusul gastric (linita plastica carcinomatoasa): peretele stomacului devine foarte gros, pana la 1 cm grosime, ca un tub dur, rigid, fara miscari peristaltice

§         Schirusul mamar: se retracta ca o „cuirasa” pe peretele toracic

o       Ulcerative – grefate pe o alta forma macroscopica, de obicei vegetanta (ulcero-vegetante) sau infiltrativa (ulcero-infiltrative)

§         Ulcerare prin pierderea de tesut tumoral din zona centrala a tumorii, slab nutrita

v     Culoarea – variaza in functie de tesutul de origine si de forma benigna sau maligna a tumorii

o       Lipom – galben

o       Fibrom – alb sidefat

o       Carcinom – alb cenusiu, datorita componentei stromale bogate

o       Sarcom – roz pal, asemanator carnii de peste, datorita unei componente stromale reduse insa cu numeroase vase, lacunare

o       Melanom - brun

v     Consistenta

o       Moale, carnoasa – sarcoamele

o       Gelatinoase – carcinoame mucigene

o       Ferme – carcinoamele, osteoamele, condroamele, fibroamele

v     Marimea

o       De la mm (tumori hipofizare) la zeci de cm (tumori ovariene)

v     Numar

o       De obicei unice

o       Exceptie – tumorile multiple aparute in sindroamele familiale

§         Polipoza (adenomatoza) familiala a colonului

§         Encondromatoza

TUMORILE EPITELIALE

Benigne

PAPILOMUL

v     Tumora epiteliala benigna a epiteliilor pavimentoase si uroteliale

o       Tegument

o       Mucoase pavimentoase: cavitate bucala, orofaringe, esofag, canal anal, narine, penis, vulva, vagin, exocol uterin

o       Mucoase metaplaziate pavimentos: bronsii, vezica, colon etc.

v     Macroscopic: formatiune vegetanta sesila sau pediculata, cu suprafata neregulata, formata din foarte multe papile care se ramifica

v     Microscopie: axe conjunctivo-vasculare ramificate arborescent, tapetate circumferential de epiteliu scuamos sau urotelial, care seamana cu cel normal, fara atipii

v     Localizare

o       Papiloamele uroteliale: oriunde pe tractul urinar

o       Papiloamele pavimentoase: cele in relatie cu HPV nu sunt considerate tumori propriu-zise desi reprezinta stari preneoplazice!!?

§         Papiloamele cutaneomucoase - in relatie cu HPV

·        Verucile (negii), Condiloamele acuminate,Papiloamele colului uterin (transmitere venerica, tipurile de HPV sugereaza potentialul lor de transformare maligna)

§         Papilomul laringian

·        Papilomul adultului

·        Papilomatoza copilului (sufixul - oza desemneaza papiloame multiple)

o       Infectia cu HPV in momentul trecerii fatului prin filiera pelvina

o       Recidivanta, cu complicatii: obstructie, malignizare (nu se iradiaza)

ADENOMUL

v     Tumora benigna a epiteliilor glandulare

v     Localizare:

o       In organe parenchimatoase glandulare – glandele endocrine (hipofiza, suprarenale, tiroida) si exocrine (salivare, pancreas, glanda mamara si prostata, ficat, rinichi)

o       In mucoasele de acoperire ale unor organe cu lumen – tract gastro-intestinal, bronsii, endometru si endocol

v     Macroscopie

o       In organele parenchimatoase:

§         Forma nodulara, chistica, chistico-papilara (tiroida)

§         Numar: unic sau multiplu



§         Marime variabila: mm (hipofiza) – cm (ficat, rinichi)

o       Pe suprafete

§         Aspect de polip →„polip adenomatos” (termenul de polip este utilizat frecvent pentru orice leziune care se proiecteaza intr-un lumen)

·        Pediculat: mic, cap nodular aprox. 1 cm diametru, suprafata lobulata, tija de lungime variabila

·        Sesil: baza larga, fara pedicul, peste 2 cm diametru, suprafata viloasa → risc de malignizare

§         Culoare asemanatoare mucoasei, consistenta moale

§         Unic sau multiplu (adenomatoza/polipoza)

o       Pe suprafata ovarului → chistic sau chistico-papilar

v     Microscopie:

o       Parenchim tumoral

§         Organizat acinar, tubular, trabecular, solid, chistic sau chistico-papilar

§         Secreta compusi normali

o       Stroma conjunctivo-vasculara

Maligne

CARCINOAMELE

Caractere Generale

v     Origine – epitelii scuamoase, uroteliale, glandulare de acoperire, parenchimatoase, etc.

v     Varsta: de obicei peste 50 ani

v     Macroscopie:

o       Culoare alba cenusie in functie de cantitatea de stroma

§         Exceptii:

·        Carcinomul cu celule renale – galben

·        Hepatocarcinomul - alb cu striatii verzui

o       Consistenta – ferma

§         Exceptie: carcinomul mucinos – moale gelatinos

o       Forma: carcinom vegetant, ulcerovegetant, ulcerativ, uceroinfiltrativ, schiros, nodular, chistic, chistico-papilar etc.

o       Numar: unice sau multiple

o       Dimensiuni variabile

o       Modificari secundare: necroze si hemoragii in tumora (semn de malignitate ridicata) !!!

o       Extindere

§         Invadeaza structurile invecinate pe care le distrug

·        Invadeaza preponderent de-a lungul planurilor de clivaj

§         Metastazeaza

·        Cale limfatica

o       Glanda mamara – limfoganglioni axilari

o       Cancere digestive – limfoganglionii perigastrici, pericolonici

·        Cale sanguina – tardiv

·        Transcelomica (pleura, peritoneu)

o       Carcinomatoza peritoneala, pleurala

o       Tumora Krukenberg

§         Unele carcinoame gastrice metastazeaza preferential in ovar, probabil transcelomic

o       Aspectul macroscopic al metastazelor

§         Rotunde, nodulare, bine delimitate, multiple, la distanta una de cealalta, de dimensiuni variate, de culoarea si consistenta tumorilor primare

§         Necroza centrala hipoxica → ombilicarea centrala a metastazelor hepatice

v     Microscopie: grup de celule epiteliale atipice inconjurate de stroma

o       Gradare: 4 grade de dferentiere in functie de asemanarea cu celula de origine

CARCINOMUL PAVIMENTOS = scuamos, epidermoid, spinocelular, cheratinocitic

v     Tumora maligna a epiteliului pavimentos: in aceleasi localizari ca si varianta benigna (papilomul)

v     Histogeneza – epiteliul pavimentos sufera modificari treptate, trecand prin mai multe etape de neoplazie scuamoasa intraepiteliala (displazie, inclusiv carcinom in situ), in final carcinom invaziv  

o       Displazie de grad redus si displazie de grad inalt (include si carcinomul in situ)

§         Atipiile citologice si arhitecturale

·        Grad redus: 1/3 pana la 1/2 inferioara (bazala) a epiteliului scuamos

·        Grad inalt: 3/4 pana la toata grosimea epiteliului

§         La nivelul colului uterin:

·        HSIL (high squamous intraepithelial lesion)

·        LSIL (low squamous intraepithelial lesion)

·        Anterior: CIN (cervical intraepithelial neoplasia) de grad 1, 2, 3

§         Carcinom in situ (CIS) = celulele atipice intereseaza intreaga grosime a epiteliului dar nu rup membrana bazala, fiind astfel neinvazive si nemetastazante

·        Mucoase : leukoplakia (poate ascunde un CIS, dar poate fi si altceva)

·        Boala Bowen: pete eritematoase cutanate, contur neregulat, cresc lent

·        Eritroplazia de Queyrat: echivalent bolii Bowen dar situat pe mucoase

o       Carcinom microinvaziv: de ordinul mm (sub 5 mm)

o       Carcinom invaziv

v     Carcinomul scuamos invaziv

o       Macroscopic: formatiune tumorala vegetanta, conopidiforma, ulcerovegetanta, ulceroinfiltrativa sau schiroasa

o       Microscopic: MB este depasita

§         Carcinom pavimentos bine diferentiat histologic (G1)

·        Insule de celule tumorale asemanatoare celor din stratul spinos

o       Celule mari poligonale, cu citoplasma eozinofila, cu atipii reduse, mitoze rare, cu producere de keratina in centrul insulelor formand „perle de keratina”

·        Intre insule este prezenta o stroma conjunctivo-vasculara

§         Carcinom pavimentos mediu diferentiat histologic (G2)

·        Mai multe atipii celulare, mitoze, mai putine perle de keratina

§         Carcinom pavimentos slab diferentiat histologic (G3)

·        Numeroase atipii, numeroase mitoze inclusiv atipice, rare perle

§         Carcinom pavimentos necheratinizant, nediferentiat (G4)

§         Consecintele gradului de diferentiere si a prezentei cheratinei:

·        Prezenta cheratinei in tumora

o       Semn de diferentiere buna si evolutie lenta

o       Reduce insa efectul radiatiilor, care nu pot trece prin cheratina

·        Lipsa cheratinei sau prezenta in cantitate mica

o       Tumorile slab diferentiate si cu evolutie mai rapida sunt aparent mai sensibile la radioterapie (radiatiile au efect asupra celulelor anaplazice in diviziune)

o       Forme particulare:

§         Carcinomul verucos: cavitate bucala, laringe, regiune genitala

·        Aspect foarte bine diferentiat histologic, „papilomatos”, inclusiv macroscopic

·        Evolutie lenta spre invazie

·        Diagnostic microscopic dificil

o       Necesita biopsii profunde, din frontul de invazie a tumorii

·        Iradierea il transforma in carcinom pavimentos slab diferentiat, agresiv

§         Carcinomul pavimentos cu celule fuziforme, sarcomatoid – dg. imunohistochimic

v     Extindere: invazie locala, metastazare limfatica

CARCINOMUL BAZOCELULAR

v     Apare numai pe tegument, mai ales pielea paroasa, niciodata pe mucoase

v     Sub actiunea razelor ultraviolete

v     La persoanele blonde, varstnici, expuneri prelungite la soare (agricultori, marinari, politisti)  

v     Localizare: nas, obraji, frunte, zone proeminente expuse la soare

v     Histogeneza: din anexele tegumentare, mai probabil din foliculul pilos

v     Macroscopie:

o       Carcinomul nodular-ulcerativ: initial nodul, care se ulcereaza in timp, creste excesiv, invadeaza → ulcus rodens (margini perlate, rasfrante)

§         Pe tample: daca nu se trateaza, poate invada osul, meningele, creierul

o       Carcinomul eritematos: placa rosie

o       Carcinomul superficial: pete eritematoase descuamative, cresc lent, asemanatoare unor eczeme, marginile lor depasind marginile vizibile macroscopic

o       Carcinomul pigmentat: poate imita un melanom, culoare bruna  

o       Carcinomul sclerozant: imita o cicatrice (placa indurata, galbuie, plana, ± deprimata)

o       Fibroepiteliom: nodul pediculat

v     Microscopie:

o       Carcinomul bazocelular solid, fara diferentiere

§         Insule de celule tumorale si stroma conjunctivo-vasculara

§         Celulele tumorale asemanatoare celor din stratul bazal al epiteliului pavimentos, ovale, cu citoplasma putina, nuclei alungiti, hipercromi, asezati in palisada la marginea insulelor

o       Carcinomul bazocelular cu diferentiere anexiala

§         Keratotica – diferentiere spre teaca firului de par

§         Sebacee

§         Adenoida – diferentiere ecrina

o       Carcinom bazocelular metatipic – diferentiere scuamoasa

o       Carcinomul bazocelular superficial

o       Carcinomul bazocelular morfeic – sclerozant/infiltrativ

o       Carcinomul bazocelular fibro-epitelial

v     Evolutie:

o       Infiltreaza intotdeauna tesuturile subjacente (muschiul, osul, etc.) sau patrunde prin orificiile naturale (orbite, narine) dar nu metastazeaza niciodata !!!

v     Tratament: prin radioterapie sau excizie chirurgicala = tratament definitiv

v     Forma particulara mixta:

o       Carcinomul bazo-scuamos: fenotip dublu, evolutie proasta prin componenta scuamoasa

Carcinomul cu celule uroteliale

v     Carcinomul epiteliului cailor urinare: de la calice, bazinet la uretra, cel mai frecvent fiind insa localizat in vezica urinara

Adenocarcinomul

v     Tumora maligna a epiteliilor glandulare

v     Localizare: aceeasi cu adenomul

v     Macroscopic - aspect diferit in functie de localizare:

- In organe parenchimatoase

o       Nodular – slab delimitat, fara capsula, dur, culoare alba cenusie    

o       Chistic sau chistico-papilar

- Pe suprafete

o       Vegetant, proiectat in lumenul organului (exofitic), sesil, conopidiform, uneori polipoid, peste 3 cm diametru

o       Ulcerovegetant – apare prin ulcerarea cancerelor vegetante

o       Ulcerativ: ulcer mare (peste 3 cm diametru), cu margini ferme, elevate, anfractuoase, craterul ulcerului fiind acoperit de sange si tesut necrotic

§         A nu se biopsia din „craterul” tumorii, in care nu exista decat detritusuri celulare!

o       Ulcero-infiltrativ

o       Schiros-infiltrativ – apare in carcinoamele infiltrativ difuze, slab diferentiate, uneori cu o proliferare stromala foarte bogata

§         Peretele organului este ingrosat uniform, difuz si indurat (ferm)

§         Intereseaza de obicei stomacul, colonul, glanda mamara

o       Chistic sau chistico papilar – cavitati uni sau multiloculare, care pot sau nu comunica intre ele, tapetate in interior de un epiteliu; atunci cand epiteliul este in exces se formeaza papile proiectate inspre interiorul cavitatilor, papile care se pot ramifica; papilele pot apare si pe suprafata chistului

§         Ex.chistadenocarcinomul papilifer al ovarului

o       Coloid sau mucinos

§         Seamana macroscopic cu pelteaua sau cu gelatina pentru ca glandele tumorale secreta foarte mult mucus (lacuri de mucus)

·        Mucusul ajuta la extinderea rapida a tumorii, disecand planurile tisulare

o       Ex. carcinoamele coloide ale peretelui gastric

v     Histogeneza

o       Initial: in aria afectata glandele prezinta atipii celulare si arhitecturale sub forma displaziei de grad redus apoi de grad sever/carcinom in situ (fara ruperea membranei bazale ale glandelor)

o       Ulterior: prin ruperea membranelor bazale se formeaza glande noi, tumorale, „monstruoase”, intr-o stroma conjunctivo-vasculara =  adenocarcinom invaziv

v     Microscopie:

o       Adenocarcinom = glande tumorale cu diferite grade de diferentiere histologica (G1,2,3)

§         Tip histologic: acinar, tubular, cribriform (insula tumorala continand numeroase orificii, asemanator unei site), trabecular, papilar, chistico-papilar, solid, adenoacantomatos (glande tumorale cu metaplazie scuamoasa), adenoscuamos (adenocarcinom + carcinom scuamos)

o       Forme particulare

§         Carcinomul cu „celule in inel cu pecete”: mai ales stomac

·        Celulele sunt atat de slab diferentiate incat au o functie aberanta, sintetizand mucus fara a-l putea excreta din celula → mucusul impinge nucleul la periferea celulei si il turteste de membrana celulara rezultand aspectul caracteristic de inel cu pecete

·        Foarte malign, de obicei infiltrativ difuz

§         Carcinomul mucinos: stomac, colon

·        Glandele secreta mucus in cantitati excesive → dilatarea si ruperea lor cu formarea unor lacuri de mucus in stroma conjunctiva a tumorii

v     Extinderea tumorii

o       Prin invazie directa in structurile invecinate

o       Prin metastazare limfatica, perineurala, hematogena, transcelomica (tumora Krukenberg = metastaze ovariene de carcinom cu celule in pecete sau coloide)

PROGNOSTICUL BOLNAVULUI

o       Depinde de debutul adevarat al bolii, de debutul clinic si de momentul diagnosticului

o       Depinde de tipul histologic, gradul histologic de diferentiere, stadiul clinic sau postoperator

o       Stadiul clinic/postoperator – stabilit de la I la IV in functie de clasificarea cTNM/pTNM

§         T – tumora primara Tis (carcinom in situ), T0 (tumora primara nu a putut fi evidentiata) T1-4 (tumora de dimensiuni din ce in ce mai mari si cu extindere din ce in ce mai mare in planurile tisulare invecinate – criteriile variaza in functie de organul interesat)

§         N – adenopatia regionala – N0 (clinic fara metastaze limfoganglionare), N1-4 – in functie de numarul limfoganglionilor afectati, dimensiunea lor, topografia (homo sau contralaterala), Nx (nu se poate preciza)

§         M – prezenta metastazelor la distanta

·        Plamani, ficat, creier, oase, rinichi etc.

·        M0 - fara semne clinice de metastaza

·        M1 - cu metastaze la distanta

o       Cand o metastaza este unica – preferabil o excizie chirurgicala si examen histopatologic

§         Stadializarea

·        I - T1N0M0

·        II – T2N0M0

·        III – T3N0M0, T1-3N1M0

·        IV – T4N0M0; orice T dar N2-3, M0; orice T, orice N dar M1

TUMORILE MEZENCHIMALE

Tesuturi mezenchimale (de parti moi):

o       Tesutul conjunctiv fibros (fibrocite, fibroblaste, miofibroblaste), tesutul adipos, tesutul muscular (neted/leio-, striat/rabdo- de tip scheletic sau cardiac), tesutul cartilaginos si osos (tesuturi conjunctive de tip particular), tesutul vascular (endotelial, perivascular/pericitic), tesutul sinovial, tesutul nervos periferic (celule Schwann si fibrocite)    

Nomenclatura

o       Tumorile benigne se denumesc in functie de tesutul de origine + sufixul „om”

§         Ex.: fibrom, leiomiom, condrom, osteom, hemangiom

o       Tumorile maligne: tesutul de origine + sufixul „sarcom”

§         Ex. fibrosarcom, leiomiosarcom

Caracterele generale ale tumorilor mezenchimale care deosebesc pe cele benigne de cele maligne

1.      Varsta de aparitie

o       Benigne: la orice varsta

o       Maligne: la copii, adulti tineri, sau peste 40 de ani

2.      Durerea:

o       B: nedureroase

o       M: dureroase

3.      Ritmul de crestere:

o       B: cresc lent, pot stationa (leiomiomul uterin), sau exceptional pot creste brusc datorita unor modificari hormonale (leiomiomul uterin creste brusc in sarcina) sau secundar unor hemoragii in plina tumora

o       M: cresc rapid, cu rare exceptii

4.      Localizare

o       Atat cele B cat si cele M apar mai frecvent in locurile in care exista o cantitate mare de tesut mezenchimal: extremitati, mai ales coapse (50-80%), trunchi (20%), mediastin si retroperitoneal (15%), cap si gat (5-10%)   

o       Cele B se deosebesc de cele M prin pozitia lor fata de tegument

§         B: intereseaza tegumentul si tesutul celular subcutanat pana la nivelul fasciei superficiale, doar 1% din ele fiind intalnite mai in profunzime

§         M: 60-80% apar sub fascia superficiala, in tesuturile profunde (de la muschi pana la os), in retroperitoneu, mediastin

5.      Dimensiune

o       B: 95% sunt sub 5 cm

o       M: 50-90% peste 5 cm diametru

6.      Mod de delimitare fata de tesuturile invecinate

o       B: bine circumscrise, chiar incapsulate

o       M: sunt frecvent bine circumscrise, chiar pseudo-incapsulate, dar microscopic se observa infiltrarea capsulei si a tesuturilor invecinate

7.      Culoarea

o       B: seamana cu tesuturile din care provin

§         Lipom – galben

§         Fibrom – alb, ferm

o       M: pot sa semene cu tesuturile de provenienta, dar foarte frecvent seamana cu carnea de peste nefiarta, roz, moale, buretoasa !

§         Osteosarcomul – de la alb sidefat asemanator osului pana la roz, ~ carnii de peste

8.      Modificarile secundare din tumora

o       B: foarte rar pot prezenta hemoragii in tumora

o       M: prezinta frecvent hemoragii, necroze si arii de degenerare chistica

9.      Microscopic

o       B: celulele tumorale sunt foarte bine diferentiate, semanand perfect cu tesutul de origine

o       M: celulele tumorale pot fi in grade diferite de asemanare cu tesutul de origine: de la bine diferentiate pana la slab diferentiate, uneori nediferentiate

10.  Evolutia tumorii

o       B: excizia chirurgicala este curativa, rareori insa poate recidiva

o       M: recidiveaza dupa excizii locale sau radicale, metastazeaza

Trasaturile generale ale sarcoamelor (+ trasaturile descrise mai sus)

o       Incidenta rara: 1% din tumorile maligne

o       Varsta:

§         Copii, adolescenti: rabdomiosarcoame

§         Adulti tineri: sarcoame sinoviale

§         Varstnici: liposarcoame, histiocitoame maligne fibroase

o       Etiologie:

§         Radiatii ionizante

·        Sarcoame postradioterapie: fibrosarcom, histiocitom malign fibros

·        Torotrast (substanta de contrast): angiosarcom hepatic

§         Substante chimice:

·        Clorura de vinil: angiosarcom hepatic

§         Virusuri:

·        Herpes virusul: sarcom Kaposi la pacientii cu SIDA

§         Limfedemul cronic: angiosarcom

§         Predispozitie ereditara: neurofibromatoza von Recklinghausen

o       Macroscopie: detaliat anterior in comparatie cu tumorile benigne mezenchimale

o       Microscopie:

§         Celulele tumorale sunt dispuse difuz, fara a forma grupe celulare coezive separate de stroma (spre deosebire de carcinoame)

§         Celulele tumorale:

·        Adipocite (liposarcoame), fibrocite (fibrosarcoame),.., osteocite (osteosarcoame) bine, mediu, slab diferentiate 

·        Exista si sarcoame nediferentiate, in care celulele tumorale sunt primitive si foarte maligne permitand doar o descriere histologica, linia lor de diferentiere mezenchimala fiind demonstrabila doar imunohistochimic sau electronomicroscopic

o       Histologic:

§         Celule de tip fuziform, mici rotunde, epitelioide, gigante multinucleate (monstruoase, de tip tumoral si nu Langhans) sau pleomorfe, bizare

§         Arhitectura: fasciculate, in palisade (siruri paralele), storiforme (in spite de roata), alveolare (dispozitie asemanatoare alveolelor pulmonare)

o       Imunhistochimic:

§         Vimentina (+): orice celula mezenchimala

§         Desmina si actina de muschi neted (+): tesuturile musculare

§         CD31 (+): celulele endoteliale (tumorile vasculare)

§         Celulele fiind de tip mezenchimal prezinta matrice intercelulara asemanatoare tesutului conjunctiv fibros:

·        Fibre de colagen de tip particular =„reticulina”

o       Colorata specific cu argint prin coloratia Gömöri

o       Inconjoara separat fiecare celula

o       Permite dg. dif. cu carcinoamele - in care reticulina inconjoara grupuri celulare 

·        Substanta fundametala

o       Uneori bogata in mucopolizaharide = mixoida sau mucoida

§         Vasele care iriga tumora sunt foarte numeroase, largi, ca niste lacune vasculare, cu pereti tapetati partial de celule endoteliale, partial de celule tumorale (in „mozaic”)

·        Permit detasarea celulelor tumorale in fluxul sanguin si metastazare rapida pe calea hematogena

·        Explica consistenta buretoasa si culoarea rozata a tumorii 

§         Rareori - se poate observa o stroma conjunctiva vasculara mai bogata, asemanatoare carcinoamelor

§         Gradarea sarcoamelor - in functie de 4 criterii:

·        Celularitate

·        Pleomorfism celular si nuclear

·        Activitate mitotica (numar de mitoze si prezenta mitozelor atipice)

·        Cantitatea de necroza si hemoragie din tumora

o       Extindere:

§         Infiltrare locala de-a lungul planurilor cutanate

·        Planuri fasciale, teci tendinoase, trunchiuri nervoase

§         Metastazare: sanguina, rar limfatica

o       Evolutie:

§         75-95% recidiveaza dupa excizia locala

§         20-30% recidiveaza si dupa excizii radicale

§         25-30% metastazeaza

o       Tratament: chirurgical, radio/chimioterapie (unele nu reactioneaza la tratament)

o       Prognostic:

§         Tipul de sarcom: stabilit dupa aspectul macroscopic, histologic (gradul histologic) si date clinice!

§         Stadializare: asemanator carcinoamelor   

TUMORILE SI PSEUDOTUMORILE TESUTULUI CONJUNCTIV

Def: Leziuni pseudotumorale sau tumorale alcatuite din fibroblaste si/sau miofibroblaste

Leziuni reactive: sunt pseudotumori pur reactive la injurii

v     Fasciita nodulara

o       Poate fi confundata cu un sarcom atat macroscopic cat si microscopic, datele clinice transand diagnosticul !

o       Adult tanar

o       Localizare:

§         Antebrat (50%), trunchi, cap-gat

§         Superficial subcutanat, dar uneori profund (confuzie cu un sarcom)

o       Macroscopie

§         Nodul mic, de 1- 3 cm, infiltrativ

o       Clinic:

§         Extrem de dureros

§         La inceput creste foarte rapid, apoi evolutie in platou

o       Microscopie

§         Initial, in faza de crestere rapida:

·        Proliferare de celule miofibroblastice, cu nuclei mari, nucleoli, cu numeroase mitoze si atipii citologice, uneori cu celule gigante multinucleate (explica confuzia cu un sarcom )

·        Matrice mixoida, bogat vasculara, cu hematii extravazate si infiltrat limfocitar

§         Leziunea veche: hipocelulara, cu fibrohialinizare si degenerare chistica

o       Variante anatomoclinice

§         Fasciita parosteala

·        Adiacenta osului

§         Fasciita craniana: copii → eroziuni ale calotei

§         Fasciita intramusculara

§         Fasciita intravasculara

·        Mai ales in vene

v     Fasciita proliferativa si miozita proliferativa

o       Miozita – corespondentul intramuscular al fasciitei

o       Celule “ganglionare”

v     Elastofibromul – nodul care apare sub omoplat, dupa traumatisme repetate

v     Cicatricea hipertrofica

o       Limitata la sediul leziunii initiale

o       Nu recidiveaza 

v     Cicatricea cheloida

o       Cicatrice extinsa dincolo de limitele leziunii initiale

o       Adolescenti si adulti tineri, mai ales la rasa neagra

o       Dupa traumatisme locale

o       Regiunea fetei si gatului, lobul urechii, presternal, extremitati

o       Leziune cutanata elevata, piele telangiectatica (rosietica)

o       Tesut fibros cu intensa hialinizare

o       Recidiveaza extensiv post excizie chirurgicala

Tumori benigne („fibromul”)

v     „Fibromul”

o       Def: tumora alcatuita din fibroblaste relativ mature

o       Macroscopie: nodul de 2-3 cm, alb-cenusiu, moale/dur

o       Microscopie: fibroblaste, miofibroblaste, fibre de colagen, substanta fundamentala

o       Nu exista ca atare ci doar in variante anatomo-clinice (peste 15 entitati):

§         Fibromul tecii tendinoase:

·        Nodul ferm, albicios, degete mana, picior, adulti, recidivant

§         Fibromul aponevrotic calcifiant: copii, adolescenti, adulti tineri, pe palme, degete, nodul mic cu caracter infiltrativ, nu metastazeaza

§         Fibromul nuchal: subcutanat, gat, posterior

§         Angiofibromul celular: ex. nazal

§         Fibroblastomul desmoplastic (colagenomul storiform): nodul cutanat sub 1 cm, cu benzi intersectate de colagen hialinizat

Tumori intermediare (local agresive)  = Fibromatozele

v     Def:

o       Proliferari de celule miofibroblastice adulte, fara trasaturi citologice de malignitate, mitoze rare sau absente

o       Cresc infiltrativ si distructiv si pot da recidive uneori invalidante

o       Nu sunt maligne intrucat nu metastazeaza

v     Forme anatomo-clinice:

o       Fibromatoze superficiale

§         Fibromatoza palmo-plantara

·        Palmara = contractura Dupuytren

o       Adulti, sex masculin, incidenta crescand cu varsta

o       Favorizat de diabet, alcoolism, epilepsie, infectia HIV

o       Nodul palmar sau pe fata flexoare a falangei proximale care se extinde ca o banda fibroasa

o       Determina in final contractura in flexie a degetelor

o       Recidiveaza dupa excizie

·        Plantara = boala Ledderhose

o       Copii, tineri, recidiveaza

·        Fibromatoza digitala infantila

o       Nodul subcutanat pana la 3 cm diametru

§         Fibromatoza gingivala = copii sub 1 an, impiedica eruptia dintilor

§         Fibromatoza peniana = boala Peyronie

·        Intereseaza fascia Buck

·        Indurare si incurbarea penisului cu dureri la erectie, costrictia uretrei si dureri la mictiune

o       Fibromatoze de tip desmoid, profunde:

§         Macroscopie: mai mari de 5 cm, palide, cu vartejuri pe sectiune

§         Microscopie: fibroblaste si miofibroblaste dispuse in fascicule intr-o matrice colagena

§         Exemple:

·        Fibromatoza abdominala

o       Intereseaza structurile musculoaponevrotice ale peretelui abominal (muschii drepti abdominali)

o       Femei tinere (50%), multipare

o       Caracter infiltrativ - in musculatura peretelui abdominal

o       Tendinta la recidiva in caz de excizie insuficienta

·        Fibromatoza intraabdominala

o       Intereseaza mezenterul sau peretii pelvisului

o       Asociere cu sindromul Gardner (adenomatoza familiala a colonului +)

·        Fibromatoza extraabdominala:

o       Ambele sexe, 30-40 ani

o       Muschii scheletici ai umarului, toracelui, coapsei

Tumori intermediare (rareori metastazante) – 5 entitati recunoscute azi

v     Tumora fibroasa solitara

o       Mezoteliala (pleura, peritoneu), dar si in orice alta localizare

o       Include majoritatea tumorilor denumite anterior „hemangiopericitoame”

v     Fibrosarcomul infantil

o       12% in primul an de viata

o       40-50% congenitale; trizomii 11, 20

o       Localizare: extremitati distale

o       Evolutie mai favorabila, metastaze rare

v     Tumora miofibroblastica inflamatorie

v     Sarcomul miofibroblastic de grad redus

v     Sarcomul fibroblastic mixoinflamator

Maligne

v     Fibrosarcomul de tip adult

o       Extrem de rar, 5-10% din sarcoame

o       Diagnostic de excludere

o       40-70 ani, sex masculin 60%

o       Localizare: extremitati, 90% coapsa

o       Macroscopie:

§         Nodul cenusiu, lobulat, peste 10 cm, necroze, hemoragii

o       Microscopie:

§         Fascicole de fibroblaste cu atipii citologice si mitoze numeroase, intersectate in unghi ascutit, in os de peste, cu matrice colagena pericelulara redusa

§         Gradare: celularitate, mitoze, necroze, hemoragii (parametrii conventionali)

§         Dg. dif.: fasciita nodulara, fibromatoze, sarcoame fuzocelulare (sinovial, schwannian, rabdomiosarcom)

o       Recidive, metastaze la distanta frecvente

o       Supravietuire: 40-50% la 5 ani

o       Forma particulara:

§         Debut la 5-15 ani post radioterapie

§         Forme de grad inalt

v     Mixofibrosarcomul

o       Considerat anterior „histiocitom malign fibros de tip mixoid”

o       Tesut subcutanat, membre

o       Grade morfologice variate

o       Rata metastatica de 35% la cele de grad inalt

v     Sarcomul fibromixoid de grad redus (tumora cu celule fuziforme hialinizata)

v     Fibrosarcomul epitelioid sclerozant

ASA ZISELE „TUMORI FIBROHISTIOCITARE”

o       Alcatuite din celule tumorale heterogene, unele asemanatoare celor fibroblastice, iar altele mai ovalare, cu nuclei rotunjiti, veziculosi, asemanatoare histiocitelor

o       Denumire gresita: considerate initial histiocitare, se recunoaste azi natura lor fibroblastica la majoritatea dintre ele




„Tumori benigne” – reactive?, pseudotumori?

v     Histiocitom fibros benign superficial - cutanat (= dermatofibrom = hemangiom sclerozant)

o       Adult tanar

o       Macroscopie:

§         Nodul solitar sau multiplu (1/3 din cazuri), mic (mm-cm), culoare rosie-bruna, fixat in derm, extremitati, creste lent

o       Microscopie:

§         Celulele fuziforme fibroblastice amestecate cu celule histiocitare (xantomatoase, multinucleate Touton, siderofage), celulele fusiforme dispuse in fascicule intersectate intr-un acelasi punct, respectiv in arhitectura „storiforma”, alaturi de limfocite, hematii (hemoragii)

o       Variante:

§         Xantogranulomul juvenil

§         Reticulohistiocitomul

·        Forma cutanata pura

·        Forma sistemica = reticulohistiocitoza multicentrica

§         Xantomul

v     Histiocitom fibros benign profund

v     Tumora cu celule gigante a tendoanelor

v     Tumora cu celule gigante de tip difuz

Tumori intermediare (rareori metastazante)

v     Dermatofibrosarcomul protuberans

o       Adult tanar

o       Cutanat

o       Regiunea trunchiului, inghinala, extremitati inferioare

o       Macroscopie:

§         Placa, nodul mic, conglomerate nodulare, masa tumorala mare sau tumori mari pediculate

§         Infiltreaza, ulcereaza, dau noduli sateliti

o       Microscopie:

§         Fascicule de celule fuziforme, fibroblastice, in aranjamente storiforme, care infiltreaza tesutul subcutanat     

o       Evolutie:

§         50% din cazuri recidiveaza

§         5% din cazuri metastazeaza in limfoganglioni, plamani

o       Variante:

§         DFSP pigmentat (tumora Bednar)

v     Fibroxantomul atipic

v     Tumora fibrohistiocitara plexiforma

v     Tumora cu celule gigante a tesuturilor moi = „Osteoclastomul” tesuturilor moi

o       Adulti varstnici

o       Cutanat sau tesut subcutanat

o       Multinodulare

o       Deseori cu hemoragie stromala importanta

o       Majoritatea benigne, rare cazuri cu metastaze, imprevizibile - asemanator cu tumora osoasa cu celule gigante

Tumori maligne

v     Histiocitomul malign fibros (HMF) = „Sarcomul pleomorf nediferentiat”

o       In utimii 20 ani a fost considerat cel mai frecvent sarcom al adultului

§         A reprezentat „cosul” in care au fost „aruncate” nenumarate tumori maligne de aspect histologic similar dar cu histogeneza si evolutie diferita

o       Denumire incorecta, nu este o entitate reala, neavand nici o relatie cu histiocitele

o       Histogeneza incerta:

§         A fost considerat ca fiind dezvoltat dintr-o celula mezenchimala nediferentiata, cu trasaturi atat fibroblastice/miofibroblastice cat si histiocitare - incorect

o       Azi este foarte rar diagnosticat ca atare, prin excluderea IHC al oricaror altor entitati

o       Din 5 forme histologice de HMF, azi au ramas doar 3 forme

§         Sarcomul pleomorf nediferentiat (anterior considerat HMF pleomorf/storiform)

·        5% din sarcoamele adultilor

·        Macroscopie:

o       60% la extremitati (30% la coapsa), profund

o       Masa tumorala lobulata, > 5 cm, cu hemoragii, necroze, pseudochiste

·        Microscopie:

o       Pleomorfism celular: celule fuziforme, poligonale sau multinucleate bizare, cu numeroase mitoze

o       Arhitectura storiforma

o       Matrice intercelulara colagena

o       Numeroase vase

o       Celule inflamatorii cronice, adesea celule xantomatoase

·        ! Din punct de vedere IHC, numeroase tumori cu histologie similara sunt de fapt sarcoame pleomorfe de alt tip (musculare, adipoase, osoase etc), sau carcinoame sarcomatoide, sau chiar limfoame

o       Ex. rabdomiosarcom pleomorf (evolutia cea mai severa)

·        Metastaze pulmonare, hepatice

·        Supravietuire 50% la 5 ani

§         Sarcom pleomorf nediferentiat cu celule gigante (HMF cu celule gigante)

·        Din punct de vedere IHC, majoritatea au fost demonstrate ca fiind de fapt osteosarcoame cu celule gigante, sau alte tumori de tesuturi moi cu celule gigante (ex. leiomiosarcoame cu celule gigante) sau chiar carcinoame anaplazice cu numeroase celule gigante   

§         Sarcom pleomorf nediferentiat cu inflamatie importanta (HMF inflamator)

·        Din punct de vedere IHC cea mai mare parte sunt liposarcoame dediferentiate cu un infiltrat stromal neutrofilic important

§         Au fost excluse din acest grup

·        Mixofibrosarcomul (anterior HMF mixoid)

o       Reclasificat in categoria fibrosarcoamelor

·        Histiocitomul fibros angiomatoid (anterior HMF angiomatoid)

o       Reclasificat in categoria „tumorilor cu diferentiere incerta”    

TUMORILE TESUTULUI ADIPOS

Lipomul

o       Tumora benigna a tesutului adipos

o       Cea mai frecventa tumora de tesuturi moi

o       Adulti peste 30 ani

o       Diferite translocatii cromozomiale pledeaza in favoarea neoplaziei versus hiperplazie

o       Localizare:

§         Subcutanat

§         Frecvent pe trunchi (spate, umeri, gat), abdomen, extremitati (regiune proximala)

§         Rar mediastin, retroperitoneu si tract gastrointestinal

o       Macroscopie:

§         Unic (majoritatea), desi exista si variante multiple (7% - lipomatoze)

§         Dimensiuni: 1-4 cm, uneori insa poate fi gigant  → 60 cm (ex.poate interesa in intregime spatele, coapsa, retroperitoneu)

§         Nodular: ovalar, rotund, uneori lobulat

§         Bine delimitat, inconjurat de o capsula fina

§         Traversat de septe conjunctive albe care compartimenteaza tumora

§         Moale, galbui

o       Microscopie: seamana perfect cu tesutul adipos matur normal

o       Creste lent, autonom (chiar si in inanitie)

o       Nedureros

o       Evolutie: rareori poate recidiva dupa excizia chirurgicala

o       Lipomatoza

§         Proliferare nodulara dispersata difuz de tesut adipos de aspect matur care intereseaza adesea un membru in intregime

o       Variante histologice particulare  – care nu modifica prognosticul!  

§         Lipomul intramuscular

·        Infiltrativ in muschii scheletici

·        15% recidiveaza

§         Lipomatoza intraneurala

§         Fibrolipomul

§         Lipomul fuzocelular

§         Lipomul pleomorf

§         Angiolipomul

§         Miolipom

§         Angiomiolipomul

§         Lipomul condroid

§         Mielolipomul

§         Hibernomul

·        Diferentiere inspre grasimea bruna asemanatoare animalelor care hiberneaza, prezenta in mod normal la nou nascuti in spatiul retroperitoneal

·        Adulti, mai ales sex masculin

·        Tumora interscapulara, axilara, gat

·        Macroscopie: bine delimitata, incapsulata, culoare bruna

·        Microscopie: adipocite mature alaturi de adipocite cu nucleu central si vacuole albe multiple in citoplasma (± numeroase granulatii eozinofile)

§         Lipoblastomul

·        Nou nascuti si copii sub 3 ani, la nivelul extremitatilor superioare si inferioare, proximal, bine delimitate sau difuze, cu aspect asemanator grasimii fetale dar cu trizomie 3

Liposarcomul

o       Def: tumora maligna a tesutului adipos 

o       Cel mai frecvent sarcom: 10%-25% din sarcoame

o       Aproape exclusiv la adult si varstnic: 50-70 ani

o       Localizare: tesuturile profunde ale coapsei, trunchiului (mai rar mamela), extremitati proximale membre superioare (regiune axilara), mediastin si retroperitoneu

o       Macroscopie:

§         Tumora nodulara peste 5 cm diametru, infiltrativa, contur lobulat cu proiectii in jur, de culoare opaca, galbui-cenusie, uneori gelatinoasa, rareori rozata/encefaloida, deseori cu arii de necroza, hemoragie, degenerari chistice, foarte rar circumscrisa

o       Microscopie:

§         Lipoblastul = celula tumorala specifica, prezenta in toate formele histologice de liposarcom si marker esential pentru diagnostic

·        Celula mare, rotunda, cu vacuole albe mutiple in citoplasma, cu nucleu hipercrom situat central si indentat („dintat” prin vacuolele care comprima nucleul)

§         Forme microscopice:   

·        Liposarcomul bine diferentiat/tumora lipomatoasa atipica

o       Jumatate din liposarcoame

o       Aspect asemanator unui lipom dar cu prezenta de lipoblasti

o       In toate cazurile este monoclonal, cu o anomalie genetica specifica derivata din cromozomul 12q – indiferent de localizarea sau profunzimea tumorii

o       Prognostic bun in general

§         Nu metastazeaza !

§         Mortalitate semnificativa prin recurenta locala in cazul tumorilor mediastinale sau retroperitoneale

§         Recidiveaza

·        50% - tumorile extremitatilor

·        90% - tumorile abdominale

§         Progreseaza in liposarcom dediferentiat - 10%

·        Recurentele pot prezenta aspecte mai slab diferentiate si prognostic mai prost (mai ales cele retroperitoneale)

o       Variante:

§         Liposarcom adipocitic – lipoma-like

§         Liposarcom sclerozant (cu fibroza)

·        Liposarcomul mixoid

o       Locul 2 ca frecventa

o       t (12,16)

o       Celule mici rotunde sau fuziforme si lipoblasti intr-o matrice mixoida bogata (cu mucopolizaharide)

o       Numeroase capilare cu ramificatii

o       Prognostic: 50% recidiveaza local, 25% metastazeaza, cu supravietuire dupa 5 ani de 60%

o       Uneori aspect mixt, cu arii de diferentiere rotundocelulara – forma mai agresiva

·        Liposarcomul dediferentiat

o       Mai rar

o       Prezinta o arie de liposarcom bine diferentiat care se continua abrupt cu o arie de sarcom de grad inalt, non adipocitic 

·        Liposarcomul rotundocelular

o       Peste 75% din celule sunt rotunde, de dimensiuni medii, cu nuclei hipercromi, mici, rotunzi si lipoblasti

·        Liposarcomul pleomorf - rar

o       Celule variate (rotunde, fuziforme, gigante) si lipoblasti

§         Prognostic:

·        Primele 2 forme – prognostic bun, ultimele 3 forme - prognostic prost

·        Formele retroperitoneale – prognostic prost indiferent de tipul histologic datorita dificultatilor de rezectie

TUMORILE MUSCULATURII NETEDE

Leiomiomul

o       Def: tumora benigna a muschiului neted

o       Localizare: uter, tract gastrointestinal, vezica urinara, mamela, rinichi, cutanat, vascular

o       Macroscopie:

§         Tumora unica sau multipla, bine delimitata, rotunda, ferma, alba-cenusie, cu fasicule in vartejuri pe sectiune, de marime variabila (de la mm la zeci de cm diametru)

o       Microscopie

§         Fascicule dispuse in vartejuri de celule alungite, cu nuclei alungiti dar cu extremitati rotunjite (asemanatoare unor franzelute) si cu citoplasma eozinofila relativ bogata

§         Varianta:

·        Leiomiomul epitelioid:

o       Stomac, uter

o       Celule poligonale sau rotunde, cu citoplasma eozinofila bogata, cu nucleu rotund central

o       Forme anatomoclinice:

§         Piloleimiomul

·        Din muschiul erector al firului de par

·        Nodul cutanat mic (1-2 cm), unic sau multiplu, sferic, dureros

§         Leiomiomul genital

·        La adult

·        Vulva, scrot, mamelon

·        Din muschi erectori

·        Nodul sferic, de 1-2 cm, dureros

§         Angioleiomiomul = leiomiom vascular

·        Din media vaselor subcutanate

·        Mai ales la picior

·        Nodul subcutanat, de 1-2 cm, dureros

§         Leiomiomul profund

·        Tub digestiv: esofag, stomac

·        Uter:

o       Localizar: intracavitara (pedunculat, asemanator unui polip, → metroragii), submucoasa (→ metroragii), intramurala (→ rupturi uterine in timpul travaliului), subseroasa (→ iritatii dureroase ale seroasei)

o       Tumora hormono-dependenta care regreseaza la menopauza ! → in lipsa complicatiilor nu necesita interventie chirurgicala

o       Evolutie

§         Pot apare modificari degenerative din cauza unei vascularizatii insuficiente in tumora: fibroza (fibroleiomiom sau fibroid), colagenizare (hialinizare), degenerari chistice, calcificari, mai rar hemoragii

Leiomiosarcomul

o       Def: Tumora maliga a muschiului neted

o       Rar, 2-12% din sarcoame, leiomiom/leiomiosarcom = 5/1

o       55-60 ani

o       Localizare

§         Profunda:

·        Uter, retroperitoneu, mediastin, tesuturi profunde ale extremitatilor, cutanat profund, vascular (vena cava inferioara, venele membrelor inferioare), organe genitale externe

·        Gastrointestinal: sunt de fapt „tumori stromale ale tractului gastrointestinal” si nu leiomiosarcoame !

o       Macroscopie:

§         Tumora mare, carnoasa, cu arii de necroza, hemoragie, zone chistice

o       Microscopie:

§         Fascicule de celule alungite, cu citoplasma eozinofila, cu nuclei ovalari, cu grade diferite de atipii nucleare si celulare si respectiv de diferentiere histologica

·        Leiomiosarcom bine diferentiat:

o       Poate fi perfect asemanator unui leiomiom

o       Prezenta mitozelor transeaza diagnosticul ! (cu exceptia leiomioamelor uterine)

·        Leiomiosarcom slab diferentiat

o       Uneori necesita imunohistochimie pentru confirmarea diagnosticului

o       Prognostic sever

TUMORILE MUSCULATURII STRIATE

Rabdomiomul – Benign

o       Foarte rar

o       Forme anatomoclinice:

§         Rabdomiomul de tip adult

·        Adulti, preponderent sex masculin (M/F = 5/1)

·        Cap, gat: planseu, buze, baza limbii, palat moale, orofaringe, laringe

·        Macroscopie:

o       Nodul incapsulat, lobulat, de 1-5 cm, rosu-brun

·        Microscopie:

o       Celule rotunde sau poligonale, cu 1-2 nuclei, cu citoplasma intens eozinofila, ± cu vacuole de glicogen la periferie, separate de benzi fine eozinofile paralele („spider cells”), ± cu striatii transversale

§         Rabdomiomul de tip fetal

·        Copii, M/F= 1/1

·        Subcutanat, cap si gat (mai ales retroauricular)

·        Macroscopie:

o       Nodul de 2-5 cm, gri-roz

·        Microscopie:

o       Rabdomioblaste in diferite stadii de maturare

·        Evolutie: unele cazuri evolueaza spre rabdomiosarcom

§         Rabdomiomul cardiac

·        La copii

·        Este un hamartom asociat cu scleroza tuberoasa

Rabdomiosarcomul – Malign

o       Rar

§         5-15% din sarcoame

§         Mai ales la copii si adolescenti, foarte rar la adult

§         50% din sarcoamele copilului

o       Formele histologic favorabile supravietuiesc in 80%-90% din cazuri 5 ani

o       Forme anatomoclinice:

§         Rabdomiosarcomul embrionar  - 60% din cazurile copilariei

·        Tipul clasic

o       75% din toate cazurile

o       In primii 5 ani de viata

o       Localizare:

§         Urogenital: paratesticular, scrotal, vezical

§         Cap si gat: orbita, sinonazal, ureche mijlocie

o       Macroscopie: masa gri-albicioasa, mixoida (gelatinoasa)

o       Microscopie:

§         Amestec de celule nediferentiate mici, rotunde sau fuziforme, cu putina citoplasma si nucleu hipercrom, alaturi de rabdomioblaste si o matrice mixoida

§         Dg: HE citoplasma cu striatii, iar IHC desmina +

o       Prognostic bun

·        Tipul botrioid

o       Copii, aprox. 5 ani, rar la adult

o       Origine: sub o suprafata mucoasa, organ cavitar (fara celule musculare striate in mod obisnuit)

o       Localizare: cap si gat (orofaringe), tract urogenital (col uterin, vagin vezica urinara), cai biliare, cai respiratorii  

o       Macroscopie: proemina in cavitate, aspect lobulat asemanator unui ciorchine de strugure

o       Microscopie:

§         Celule nediferentiate rotunde si fuziforme, alaturi de rabdomioblaste si o matrice mixoida

§         Specific tumorii: celulele tumorale se aglomereaza in apropierea mucoasei formand un strat cambial

·        Cambiu = tesut vegetal din zona regeneratoare care asigura cresterea secundara in grosime a tulpinii si radacinii

o       Prognostic foarte bun: dependent de un tratament combinat (chirurgical si radiochimioterapic)

·        Tipul fuzocelular

o       Localizare: paratesticular, prostatic, parauterin

o       Prognostic foarte bun: supravietuire 90% la 5 ani

§         Rabdomiosarcomul alveolar

·        10-20% din toate cazurile

·        Adolescenti

·        Regiunea distala a extremitatilor, regiunea cap si gat

·        Microscopie: celule tumorale sunt monomorfe, rotunde, cu nuclei mari si dispuse alveolar, anume delimitand niste spatii asemanatoare alveolelor pulmonare

·        t(2;13)(q35;q14)=> produs de fuziune PAX3-FKHR

·        Foarte agresiv, metastaze limfogangionare

·        Prognostic foarte prost

§         Rabdomiosarcomul pleomorf

·        Foarte rar

·        Exclusiv la adulti

·        La extremitati

·        Azi este diagnosticat mai frecvent: prin imunohistochimie (desmina) 

·        Printre cele mai agresive sarcoame ale adultilor

TUMORILE VASCULARE

BENIGNE

Hemangiomul = formatiune tumorala alcatuita din vase

o       Una din cele mai frecvente tumori de tesuturi moi

o       La copii

o       Unele sunt de fapt hamartoame, altele procese reactive

o       Localizare:

§         Superficial (tegument, subcutanat)

§         Tesuturi moi profunde (ficat, creier)

o       Macroscopie:

§         Pata, placa, nodul, de la cativa mm la zeci de cm, de culoare rosie-violacee, care dispare la vitropresiune

o       Microscopie:

§         Vasele proliferate pot fi de tip capilar, cavernos (canale vasculare largi), venos, arteriovenos (racemos sau cirsoid)

§         Hemangiomul capilar

·        Piele, mucoase cap si gat, mai rar viscere (ficat, splina, rinichi)

·        Prezent la nastere, regreseaza pana la 5 ani prin trombozarea progresiva a capilarelor, leziunea fiind inlocuita de o mica cicatrice albicioasa

·        De la mm la cm diametru

·        Pata sau placa usor elevata, rosie-violacee

·        Numeroase capilare sanguine intr-o stroma conjunctiva fina

·        Varianta particulara: hemangiomul lobular sau „granulomul piogen”

o       Nodul rosu, exofitic, cu suprafata ulcerata, sangeranda, care la presiune exprima puroi

o       Creste rapid

o       Piele, mucoase - cap si gat (gingie – mai ales la gravide = „tumora de sarcina”), regiunea degetelor

o       Este un hemangiom capilar in care capilarele sunt organizate in lobuli separati de benzi fibroase fine, iar la suprafata cu ulceratie si inflamatie purulenta de intensitate variabila

§         Hemangiomul cavernos

·        Piele si mucoase (mai ales cap si gat), tesuturi moi profunde - viscere (ficat, splina, pancreas, creier)

·        Nodul rosu-violaceu, de aspect spongios, dimensiuni mari de la 1-2 cm pana la gigante (un intreg lob hepatic)

·        Numeroase capilare sanguine foarte dilatate, continand mult sange, cu peretii reprezentati de o stroma conjunctiva tapetata de celule endoteliale, semanand cu corpii cavernosi

·        Creste lent, nu regreseaza

·        Complicatii:

o       Ruptura unui hemangiom cavernos hepatic → hemoperitoneu

o       Trombozarea vaselor, ceea ce determina consumul exagerat al factorilor de coagulare cu aparitia CID = Sindrom Kasabach – Merritt

§         Hemangiomul arteriovenos

·        Numeroase vase atat arteriale cat si venoase

·        Localizare

o       Profunda:

§         Cap si gat, membre

§         Efecte secundare

·        Determina hipertrofia zonei prin hiperperfuzie sanguina

·        Sunt arterio-venos

o       Superficiala:

§         Cap si gat

§         Nodul rosu albastrui, asimptomatic

§         Hemangiomul venos

·        Adulti

·        Localizare mai profunda: retroperitoneala, mezenterica, muschi scheletici

·        Microscopie: spatii venoase care se pot tromboza

§         Hemangiomul fuzocelular:

·        La adult

·        La extremitati -distal (mana)

·        1/3 da recidive si boala multifocala

·        Nu da metastaze

·        Origine reactiva ?

§         Hemangiomul intramuscular: infiltrativ local, recidiveaza

§         Hemangiomul sinovial

o       Hemangiomul epitelioid (hiperplazie angiolimfoida cu eozinofilie):

§         Pe piele

§         Numeroase capilare cu endotelii tumefiate (epitelioide) si un infiltrat cu eozinofile si limfocite

o       Angiomatoza

§         Proliferare vasculara difuza, interesand zone largi a unei extremitati: piele, muschi, os

v     Limfangiomul

o       La nou nascut, copil, adult tanar

o       Considerate hamartoame sau malformatii

o       Superficiale sau profunde, intraabdominale

o       Macroscopie: pete, placi, ciorchine de struguri

o       Microscopie:

§         Capilare limfatice dilatate, contin limfa si limfocite, intre ele infiltrate limfoidale

§         Infiltrative

o       Recidiveaza

o       Variante:

§         Limfangiomul cavernos si varianta sa “Higromul” chistic:

·        Limfangiomul cavernos

o       Nou-nascuti, copii mici

o       Cavitate bucala, membre, abdomen

·        “Higromul” chistic

o       Varianta a limfangiomului cavernos in care dilatarea capilarelor limfatice este chistica

o       Masa la nivelul gatului pana in mediastin, axila, la  sugar

§         Hemangiolimfangiom

§         Limfangiomiom:

·        Hamartom

·        Proliferare de celule musculare in peretii limfaticelor

·        In ganglionii limfatici retroperitoneali, cavitatea toracica, in ductele mari

·        Complicatii: chilotorace, chiloperitoneu

·        La femeile de varsta reproductiva

·        Unele cedeaza la progesteron, antiestrogenice

Intermediare - local agresive

o       Hemangioendoteliomul Kaposiform

§         La copii

§         Mai ales retroperitoneu si piele

§         Pot fi foarte mari → complicatii: sindrom Kasabach-Merritt

§         Proliferari vasculare lobulate de celule endoteliale fuziforme

§         HHV8 negativ

Intermediare - rareori metastazante

o       Hemangioendoteliomul retiform

§         Adulti tineri

§         Extremitati distale

§         Recurente repetate, dese

§         Rareori metastazeaza

§         Canale vasculare alungite tapetate de celule endoteliale cu aspect de cui de tapiter (aspect asemanator cu rete testis), in 50% din cazuri asociat cu un  infiltrat limfocitar

o       Angioendoteliomul intralimfatic papilar

o       Hemangioendoteliomul compozit

§         Foarte rar

§         Amestec complex de componente benigne, intermediare si maligne

·        Cel mai frecvent: hemangioendoteliom retiform asociat cu epitelioid si uneori arii angiosarcom-like

§         Extremitati distale

§         Rareori metastazeaza  

o       Sarcomul/boala Kaposi

§         Def: boala multifocala cu origine in endoteliul vascular, de natura biologica imprecisa

§         Patogeneza probabila:

·        Proliferare vasculara multifocala declansata de HHV-8

§         Nu prezinta aspectele conventionale de malignitate:

·        Poate regresa spontan

·        Nu afecteaza anumite tesuturi

o       Creier, rinichi, muschi scheletic

·        Celulele tumorale sunt diploide

·        Nu poate fi „transplantat” experimental

·        Aspectele caracteristice „metastazelor” lipsesc

§         Variante:



·        Boala Kaposi sporadica (clasica):

o       La varstnici, mai ales din zona mediteraneana sau la evrei Ashkenazy

o       Tegumentele membrelor inferioare

o       Uneori multifocala, local invaziva, recidivanta

o       Evolutie lenta, cu metastaze rare, tardive

·        Boala Kaposi endemica:

o       Africa ecuatoriala

o       Copii: limfadenopatie generalizata, deces precoce

o       Adulti: leziune cutanata pe membrele inferioare, evolutie lenta, metastaze

·        Boala Kaposi iatrogena:

o       La transplantati, datorita imunosupresiei

o       Evolutie lenta

o       Sistarea medicamentelor imunosupresoare determina retrocedarea leziunilor

·        Boala Kaposi epidemica (asociata cu AIDS):

o       Tineri,  mai ales homosexuali

o       Relatie cu herpesvirusul uman tip 8 (HHV8)

o       Pe piele, tract gastro-intestinal, splina, plamani

o       Agresiv, metastaze precoce

§         Macroscopie: 

·        Pata, placa, nodul, rosu/violaceu/brun

·        Raman ca atare sau trec din una in cealalta

·        Cresc si disemineaza

·        Necroza centrala → ulcerare

·        Variante: teleangiectatice, echimotice, keloidale, hiperkeratotice

§         Microscopie:

·        Epiderm intact

·        Stadiu incipient:

o       Superficial

o       Alcatuit din vase telangiectatice, celule fuziforme mici, hematii extravazate si infiltrat inflamator rotundonuclear

·        Stadiu intermediar:

o       Derm

o       Apar progresiv fante vasculare delimitate de celule fuziforme proliferate (celulele K), mitotic active, hematii extravazate

·        Stadiu tardiv:

o       Masa intradermica circumscrisa

o       Proliferare pur fuzocelulara, cu mitoze, sarcomatoasa, asemanatoare fibrosarcomului, celulele K au globule hialine PAS+, fante vasculare cu hematii, depozite de hemosiderina

§         Evolutie:

·        In fazele incipiente leziunea poate retroceda!!!!

·        Leziunile care retrocedeaza lasa hiperpigmentare postinflamatorie

·        Complicatii:

o       Leziunile cutanate desfigureaza →suicid!!

o       Leziunile digestive si pulmonare → hemoragii uneori mortale!!!

·        Dupa 1996 (HAART)

o       Frecventa a scazut cu peste 90%

o       Se obtine stabilizarea sau chiar remisia

Maligne

v     Hemangioendoteliomul epitelioid

o       La adult

o       Superficiale, profunde, in organe (plaman, ficat, os)

o       50% in peretii vasculari + tromboze

o       20-30% metastazeaza la distanta in plaman, ficat, limfoganglioni regionali

o       Microscopie: gramezi de celule endoteliale epitelioide, intr-o stroma fibromixoida

v     Angiosarcomul tesuturilor moi = tumora vasculara maligna

o       Rar

o       Prognostic foarte sever

§         Supravietuire sub 2 ani

§         Metastaze hematogene precoce

o       Microscopie:

§         Spatii vasculare tapetate de celule tumorale atipice

§         Gradare:

·        Bine diferentiate: asemanatoare hemangiomului

·        Slab diferentiate

o       Forme anatomo-clinice

§         Angiosarcomul cutanat:

·        Idiopatic, la batrani, cap si gat (scalp, fata)

·        Placi, noduli violacei subcutanati

§         Angiosarcomul in extremitati limfedematoase:

·        In arii de limfedem congenital, sau limfedem castigat (postmastectomie →  Sindromul Stewart-Treves,  postradioterapie)

·        Placi si noduli violacei subcutanati prost delimitati

§         Angiosarcomul mamelei:

·        Numai la femei, 30-50 ani

·        Mase si noduli prost delimitati, hemoragici

§         Angiosarcomul tesuturilor moi profunde:

·        Rar

·        Mase mari, carnoase, cu arii necrotice si hemoragice

·        Extremitati, retroperitoneu, ficat, inima, plaman, tub digestiv

TUMORILE PERIVASCULARE, PERICITICE

v     Def: Tumori cu diferentiere mioida (celule perivasculare contractile insa nu musculare) si o tendinta de crestere circumferentiala in jurul vaselor

v     Tumora glomica

o       Benigna 

§         Patul unghial, palme, plante, picioare, antebrat, plaman, stomac

§         Nodul, de 1 cm diametru, dureros

§         Microscopie:

·        Recapituleaza structurile glomice: anastomoze arterio-venoase specializate in reglarea fluxului sanguin la nivel distal

§         Variante:

·        Glomangiomul

·        Glomangiomiomul

§         Evolutie benigna

·        Excizia → vindecare

·        10% recidiveaza

o       Maligna – foarte rara

v     Miopericitomul

o       Benign

§         Cea mai frecventa tumora pericitica

§         Adulti

§         Extremitati

§         Noduli cutanati sau subcutanati, solitari, foarte rari multipli

§         Proliferare perivasculara de celule contractile, fuziforme sau rotunde

§         Fara recurente postexcizionale

§         Formele multiple prezinta dezvoltarea unor leziuni aditionale de-a lungul a mai multor decade

o       Malign

§         Foarte rar

TUMORILE DE NERVI PERIFERICI

Benigne

v     Schwanomul sau neurilemomul

o       Adulti

o       Din celulele Schwann ale nervilor periferici

o       Localizare: tesutul celular subcutanat, profund in mediastin sau retroperitoneu, unghi pontocerebelos (al nervului acustic – daca este bilateral, este sugestiv pentru neurofibromatoza tip II)

o       Macroscopie:

§         Nodul atasat de nerv, pe suprafata nervului, uneori pediculat

§         Poate fi excizat cu usurinta fara a sacrifica nervul

§         Dimensiuni variabile, pana la 13 cm

§         Bine delimitat, incapsulat

§         Culoare albicioasa, cu prezenta de arii chistice

o       Microscopie:

§         Celule fuziforme, fasciculate

§         Arii Antoni A = zone mai dens celulare, in care celulele sunt dispuse in palisada pe mai multe siruri paralele, cu siruri paralele de nuclei si cu prelungirile citoplasmatice care se intrepatrund, aspect patognomonic denumit corpuscul Verocay

§         Arii Antoni B = aspect lax, mixoid

o       Evolutie: nu recidiveaza, nu metastazeaza

v     Neurofibromul

o       Din toate elementele tecii nervoase (celule Schwann, fibroblaste)

o       Localizare: superficiala sau in relatie cu un nerv mai profund

o       Numar:

§         Solitar

§         Multiplu, sugestiv pentru neurofibromatoza von Recklinghausen tip I

o       Macroscopie:

§         Nodul cutanat, uneori pediculat, moale, neincapsulat

§         Ingroasa difuz nervul → excizia tumorii necesita sacrificarea nervului (sutura + regenerarea nervului dupa sectionarea lui)

o       Microscopie:

§         Format din toate elementele celulare ale unui nerv periferic intr-o stroma mixoida/colagena

§         Forma particulara: neurofibromul plexiform – specific pentru NF tip I

o       Prognostic: neurofibroamele multiple, mai ales in NF tip I se pot maligniza 

Maligne – TMNP (tumora maligna de nerv periferic)

o       Adulti

o       Extremitati, trunchi, cap si gat

o       Forme: sporadic sau in asociere cu NF-1

o       Macroscopie:

§         Masa tumorala peste 10 cm, cu arii de hemoragie si necroza

§         Microscopie:

·        Celule fuziforme dispuse in fascicule

·        Arii mixoide, necrotice, hemoragice

§         Prognostic:

·        Supravietuire la 5 ani

o       50% cazurile sporadice

o       20-25% NF-1

TUMORA CU CELULE GRANULARE (“MIOMUL MIOBLASTIC ABRIKOSOV”)

v     Nu este de origine musculara, ci din celulele Schwann

v     Localizare la nivelul limbii, piele, mamela, laringe, esofag, bronsii

v     Macroscopie: tumora nodulara de mici dimensiuni, de 1-3 cm, ferma, superficiala

v     Microscopie:

o       Celule mari, poligonale, cu nucleu central, cu numeroase granulatii in citoplasma

o       Epiteliul de acoperire prezinta o hiperplazie pseudocarcinomatoasa

TUMORI DE DIFERENTIERE INCERTA

v     Benigne (4 entitati)

o       Mixomul

§         Localizare: intramusculara, juxtaarticulara, dermala, cardiaca, nazala/paranazala

§         Macroscopie:

·        Tumora moale de aspect gelatinos

§         Microscopie:

·        Celule putine, mici, fuziforme/stelate, fara atipii sau mitoze, pe un fond lax reprezentat de o substanta fundamentala mixoida/mucoida (mucopolizaharide)

§         Evolutie: benigna, dar poate recidiva daca nu este excizat complet

v     Intermediare (5 entitati)

v     Maligne (11 entitati)

o       Sarcomul sinovial

§         10-35 ani

§         Profund membre inferioare (coapsa, genunchi)

§         Microscopie:

·        Aspect bifazic, cu spatii pseudoglandulare (asemanatoare unui adenocarcinom) si plaje de celule fuziforme (asemanatoare unui sarcom) in jurul spatiilor pseudoglandulare

·        Aspect monofazic – doar componenta fuzocelulara

§         Rx: calcificari

§         IHC: exprima antigene epiteliale

§         Metastaze in plaman, oase, limfoganglioni

§         Prognostic rezervat

o       Sarcomul epitelioid

§         Adolescenti, adulti tineri

§         Localizare: derm, tesut celular subcutanat, regiunea distala a extremitatilor: mana, degete, glezna

§         Macroscopie:

·        Noduli multipli

§         Microscopie:

·        Grupuri de celule epitelioide cu necroza centrala

·        Imunohistochimic: markeri epiteliali, mezenchimali

§         Histogeneza: celula primitiva

§         Metastaze hematogene, limfatice

§         Prognostic rezervat

o       Sarcomul alveolar de parti moi

§         Adolescenti, sex feminin: profund, extremitati

§         Copii: cap si gat

§         Microscopie: aspect alveolar, celule mari, eozinofile

§         Evolutie lenta

§         Prognostic sever  

LEZIUNI MELANOCITARE

v     Melanocitele

o       Origine neuroectodermala

o       Migreaza in tegument

§         Accidente de migrare: melanocitoze dermale (ex. nevul albastru)

o       Raportul normal de melanocite/keratinocite bazale = 1/4 – 1/10

o       Coloratii speciale:

§         Fontana-Masson – pentru melanina (albastra)

o       Coloratii imunohistochimice – pentru linia de diferentiere melanocitara: S-100, NSE, HMB-45

Leziuni melanocitare benigne

v     Nevii = tumori benigne ale melanocitelor (celule nevice), cu multipe forme anatomo-clinice:

v     Lentigo:

o       Celule nevice proliferate ca un strat continuu la nivelul stratului bazal

o       Leziune pigmentara plana, culoare palid bruna, negricioasa

v     Nevii castigati comuni:

o       Majoritatea apar in primii 2-6 ani de viata

o       Numarul maxim de nevi, in medie 18-20 de nevi - la 20 ani (la rasa alba)

o       Nevi similari pot aparea la adulti sub actiunea radiatiilor UV sau a factorilor hormonali

o       Dimensiuni mici: sub 6 mm diametru

o       Incep ca pete mici care se apoi se pot transforma in placi, papule, polipi

o       Pigmentatie variabila: de la culoarea pielii (nevi acromi) la cea a pielii bronzate, sau brun ruginiu

o       Localizare: cap, gat, trunchi si partile expuse la soare ale extremitatilor

o       Forme :

§         Nevul jonctional:

·        Primul stadiu al proliferarii melanocitare

·        Poate fi precedat de un lentigo

·        Microscopie: cuiburi de melanocite la nivelul jonctiunii epiderm-derm care imping membrana bazala inspre derm dand un contur dintat

·        Macroscopie: pata sau papula de culoare variabila, fara fire de par

·        Evolutie:

o       Spre alt tip de nev

o       Se poate maligniza

§         Nevul compus:

·        Prezinta doua componente: una jonctionala si una dermala

·        Se dezvolta in continuarea nevului jonctional

·        Membrana bazala se rupe permitand aparitia unor cuiburi de celule nevice in derm, dupa care membrana bazala se reface

·        Macroscopie: aspect de placa/polip, cu pigmentatie variabila, uneori cu fire de par

·        Evolutie: se poate maligniza pe baza componentei jonctionale

§         Nevul dermal

·        Cea mai frecventa forma de nev a adultutlui

·        Componenta jonctionala regreseaza, dispare, ramanand doar cea dermala

·        Microscopie: componenta dermala poate prezenta fenomenul de maturare

o       Melanocitele superficiale: rotunde sau epitelioide, mai mari

o       Melanocitele din stratul mijlociu: asemanatoare limfocitelor

o       Melanocitele din dermul profund: neurale sau fusiforme, sau imita corpusculii Meissner

·        Macroscopie:

o       Seamana cu nevul compus

o       Placa, forma de dom, polip,

o       Culoarea carnii, usor pigmentat

·        Evolutie: nu se malignizeaza

§         Nevul halou: nev cu chenar hipopigmentat in jur – fara semnificatie patologica

o       Modificari regresive:

§         Inlocuire fibroasa (papula fibroasa, polip fibroepitelial)

§         Transformare nervoasa

§         Degenerare lipomatoasa

§         Metaplazie osoasa  

v     Nevul fuzocelular si epitelioid = Nevul Spitz

o       Copii, adulti tineri

o       Cap, gat, membre superioare

o       Macroscopie:

§         Nodul mic, solitar, dermal, de forma unui dom, cu pigmentatie redusa, de culoare rosietica (cu numeroase vase), putand fi confundat cu un hemangiom

o       Microscopie:

§         Celule fuziforme in fascicule perpendiculare pe epiderm, celule epitelioide dispersate, cu atipii care pot duce la confuzie cu un melanom malign (varsta! - sub 20 ani exclude un melanom)

o       Rar se poate maligniza

v     Nevul congenital

o       1% din nou-nascuti

o       Nev congenital gigant:

§         Dimensiuni mari, peste 20 cm diametru - poate ocupa o extremitate in intregime, fata anterioara/posterioara a toracelui

§         Pigmentatie intensa, aspect patat, contur neregulat

§         Cantitate moderata de par, mai gros, mai intens pigmentat

§         Poate prezenta leziuni satelite

§         Se poate maligniza chiar in copilarie

§         Microscopie:

·        Nev compus sau dermal

·        Celulele nevice infiltreaza:

o       Dermul profund (2/3 din cel reticular) si hipodermul

o       Glandele sebacee, muschiul erector al firului de par, vasele limfatice si nervii

o       Nev congenital ne-gigant:

§         1,5-20 cm: nev congenital de marime intermediara – risc de malignizare mult mai mic

§         Sub 1,5 cm: nev congenital mic, cu risc de malignizare nedeterminat

v     Melanocitoze dermale:

o       Celule melanocitare migrate ectopic, in derm

o       Celule fuziforme cu melanina, intre fascicolele colagene ale dermului si hipoderm

o       Nevul albastru:

§         Castigat, dorsal mana, picior, spate inferior, fese

o       Pata mongoliana:

§         Congenitala, dispare in cativa ani, spate inferior, fese

o       Nevul Ota:

§         Castigat (decada I, II), periorbitar, temporal (ram. I, II trigemen)

o       Nevul Ito:

§         Supraclavicular, scapular (n. supraclavicular lateral, n.brachial)

v     Nevul displazic:

o       Apare de novo sau pe un nev preexistent

o       Rar inainte de pubertate

o       Macroscopie:

§         Leziune pigmentara unica sau multipla

§         Mai mare decat nevii obisnuiti (peste 6 mm)

§         Usor elevat, contur neregulat

§         Zona eritematoasa in jur

§         Distributie variabila a pigmentatiei

o       Microscopie: atipii citologice, arhitecturale

§         Asimetrie lezionala intre componenta epidermica si cea dermica

§         Formarea unui-umar lezional: hiperplazie melanocitara lentiginoasa, sau sub forma de cuiburi, de-a lungul jonctiunii dermo-epidermale, ce trece de leziunea din derm

§         Atipii nevomelanocitare izolate, printre restul melanocitelor cu aspect benign

§         Modificari reactive epidermice si dermice:

·        Hiperplazie usoara a crestelor epidermice

·        Condensare lamelara a fibrocitelor dermului papilar

·        Fibroza eozinofila concentrica in papilele dermale adiacente, care se pot uni aparent

·        Infiltrat limfoid+ melanofage

o       Evolutie: risc inalt de malignizare

o       Sindromul nevului displazic: transmitere autosomal dominanta, cu zeci-sute de nevi displazici, cu risc de aparitie a unui sau a mai multor melanoame maligne

Melanomul malign = tumora melanocitara maligna

v     Incidenta crescuta

v     Factori favorizanti: radiatiile solare (expunerile intempestive la soare – leziunile se sumeaza in evolutie), nevii castigati comuni, nevii displazici, nevul congenital gigant, pigmetatia blonda

v     Localizare:

o       De novo : Piele expusa la soare, in orice localizare, chiar neobisnuita:

·        Ex. areola mamara in nudism

o       Pe nevi preexistenti

§         60% din melanoamele maligne contin urme histologice de leziuni premergatoare  

v     Clasificare:

o       Melanom in situ: melanocite maligne deasupra membranei bazale – greu de diagnosticat clinic

o       Melanomul invaziv

§         Netumorigen: nu formeaza masa tumorala

·        Faza de crestere radiala sau orizontala – ca o pata

·        Nu da metastaze

§         Tumorigen:

·        Faza de crestere verticala – ca un nodul

·        Metastazeaza

v     Forme anatomoclinice de melanoame in situ si netumorigene

o       Lentigo malign (melanom lentiginos)

§         Pielea expusa la soare – leziuni solare importante

§         Pe fata persoanelor in varsta

§         Plan, brun, creste lent

§         Melanocitele cres lentiginos – de-a lungul membranei bazale

§         Evolutie ulterioara: formeaza noduli fuzocelulari in derm

o       Melanomul acral lentiginos

§         10% din cazuri

§         Decada 6

§         Palme, plante, regiunea unghiilor, periunghial

§         Macule intens pigmentate, margini neregulate, epiderm gros, hiperkeratotic

§         Poate fi confundat cu un hematom sau un panaritiu

§         Crestere radiara

§         Evolutie ulterioara: crestere verticala

o       Melanomul cu extindere superficiala

§         Pe pielea expusa la soare

§         Placa usor elevata, cu margini palpabile, de culoare variata, nu formeaza masa tumorala

·        Criterii de diagnostic clinic:

o       Asimetrie

o       Bordura neregulata, zimtata

o       Culoare variabila in aceeasi leziune (arii brune, negre, albastrui, rosietice, albe depigmentate)

o       Diametrul peste 6 mm

§         Dg. dif: carcinomul bazocelular pigmentat, keratoza seboreica pigmentata

§         Melanocitele neoplazice

·        Limitate la epiderm: urca in sus in epiderm (crestere pagetoida) dar nu rup membrana bazala = melanom in situ

·        Limitate la epiderm si dermul papilar = melanomul microinvaziv

o       Stadiu Clark I, II si uneori III

§         Evolutie:

·        Pot ramane mult timp in aceasta faza – ani de zile

·        Nu au capacitatea de a metastaza

·        Se vindeca complet prin excizie chirurgicala  

v     Forme anatomoclinice de melanom tumorigen, metastazant

o       De novo:

§         15% din cazuri

§         Direct sub forma unui melanom nodular, cu extindere verticala

§         Nu este precedat de cresterea orizontala

§         Invazivitate ridicata in derm de la inceput

§         Prognostic sever

o       Pe fondul unui melanom in situ sau netumorigen

§         60% din cazuri

§         Pe trunchi, proximal pe extremitati, gamba posterior

§         Expuneri intermitente intense la soare, mai ales in copilarie

§         Istorie familiala de melanom malign

§         Prezenta unui numar mare de nevi castigati si/sau nevi displazici

§         Macroscopie:

·        Pe fondul de placa al leziunii cu crestere orizontala apare un nodul cu crestere expansiva in 3 dimensiuni

o       Selectia unei clone celulare rapid proliferative, invazive si metastazante

·        Eroziuni, ulceratii, hemoragii, suprainfectii

·        Eritem in jur

·        Leziuni satelite

§         Microscopie:

·        Melanocite maligne in derm, care formeaza mase tumorale

o       Celule epitelioide, fuziforme, bizare, de dimensiuni variabile, cu citoplasma eozinofila, spumoasa, in inel cu pecete sau clara, cu nuclei mari, eozinofili, cu mitoze numeroase, cu pigment brun melanic

o       Arhitectura pseudoglandulara, pseudopapilara, trabeculara

·        Uneori fibroza, metaplazie osoasa, cartilaginoasa

·        IHC: S-100, HMB-45

§         Melanurie

o       Metastazare limfatica sau hematogena (in ficat, inima, plamani, oase)

v     Stadializare: - in functie de profunzimea invaziei (sistemul Clark sau Breslow), frecventa mitozelor, adancimea ulceratiei, fenomenele de regresie si prezenta microsatelitilor

o       Sistemul Clark: in functie de invazia structurilor histologice ale pielii

§         I = melanom in situ

§         II = melanom microinvaziv – ocupa dermul papilar incomplet

§         III = melanom microinvaziv care ocupa dermul papilar complet, pana la interfata cu dermul reticular (nu sub plexul vascular superficial)

§         IV = melanom invaziv – afecteaza dermul reticular

§         V = afecteaza hipodermul = tesutul celular subcutanat

o       Sistemul Breslow: grosimea in mm

§         Sub 0,75 mm prognostic foarte bun – supravietuire 98%

§         0,75-1,5 mm – 44-65% supravietuire

§         Peste 1,5 - 2 mm prognostic foarte prost

TUMORI MALFORMATIVE

v     CORISTOM (Heterotopie): structuri tisulare diferentiate, intr-o localizare nepotrivita

o       Tesut pancreatic in stomac, duoden

o       Tesut suprarenalian in polul superior al rinichiului, testicol

o       Incluzii in limfogangionil.: tiroida, endometru, celule nevice, glanda.mamara

v     HAMARTOM: structuri tisulare diferentiate, corespunzatoare regiunii, dar in proportie, sau asezare nepotrivita – realizeaza o formatiune tumorala

o       Hamartom pulmonar

o       Polip hamartomatos intestinal

o       Hamartom de ducte biliare- ficat

o       Unele hemangioame

o       Unii nevi (Ota, Ito)

o       Rabdomiomul cardiac









Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 5036
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site