Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

TUMORILE PENIENE - tumorile penisului - tehnici de tratament

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic


DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Sindromul postanginos
ABUZUL SI DEPENDENTA DE ALCOOL
NECROZA LIPOIDA
TUMORILE VEZICALE
Alergiile oculare
COMA
Corpi straini faringieni
TRATAMENTUL HOMEOPAT IN SCIATICA SI ALTE DURERI DE SPATE
MAMELA SECRETANTA - caz
Tehnici de montare a dintilor

TERMENI importanti pentru acest document

: : : : :

Tumorile PENIENE


Introducere - Istoric

Clasificarea tumorilor peniene

Leziunile benigne

Leziuni non - cutanate

Leziuni benigne cutanate

                Leziuni cutanate premaligne

Cornul cutanat

Balanita keratozica

Balanita xerotic obliteranta

Leukoplakia

Leziuni dermatologice cu etiologie virala

Condiloame acuminante

Sarcomul Kaposi

Tumora Buschke-Löwenstein

Carcinomul scuamocelular

Carcinomul in situ

Boala Bowen

Papulomatoza Bowenoida

Eritroplazia Queyrat

Carcinomul invaziv

Incidenta

Etiologie

Anatomie patologica

Preventia

Istoria naturala

Modul de prezentare

Semnele

Simptomele

Diagnosticul

Examinarea

Biopsierea

Examene de laborator

Radiologie

Evaluarea tumorii primare

Evaluarea lanturilor ganglionare

Stadializare

Tratamentul

Tratamentul tumorii primare

 Tratamentul topic 5-fluorouracil (5-FU)

 Terapia laser

 Radioterapia

Radioterapia externa

Brahiterapia

Tratamentul chirurgical

Biopsia - exereza

Circumcizia

Tratamentul chirurgical micrografic - Mohs

Amputatia partiala de penis

Amputatia glandului si postectomia cu grefa

   de piele pe capetele corpilor cavernosi       

Amputatia totala de penis

Operatii de exereza larga

Reconstructia peniana dupa amputatia

   peniana si emasculatie

Tehnici chirurgicale

Amputatia partiala a penisului

Amputatia totala de penis

Tratamentul lanturilor ganglionare

Proceduri modificate

Biopsia limfonodulului santinela (SLNB),  

   limfodisectia extinsa dincolo de nodulul

   santinela, biopsia ganglionara

Citologie aspirativa cu ac fin (FNAC)

Harta limfatica intraoperatorie (IOLM)

Limfodisectia superficiala si disectia inghino-

   femurala completa modificata

                Limfadenectomia inghino-femurala si ilio-

                   obturatorie radicala

Tratamentul lanturilor ganglionare

Tehnici chirurgicale

Consideratii anatomice

Biopsia ganglionului santinela

Limfodisectia inghinala modificata

Limfodisectia radicala ilioinghinala

Radioterapia regiunii inghinale

Chimioterahimioterapia

Protocolul de urmarire

   (conform ghidurilor EAU)

Tumori maligne non-scuamoase

Carcinomul cu celule bazale

Melanomul

Sarcoamele

Boala Paget

Carcinom adenoscuamos superficial

Boli maligne limforeticulare

Metastaze

Bibliografie


Introducere - Istoric

 

Una din cele mai vechi referinte in ceea ce priveste conduita terapeutica in cancerul de penis dateaza din primul secol dupa Hristos, Celsus raportand amputarea si cauterizarea consecutiva a bontului penian. Boala era relativ comuna si a fost mentionata in scrieri egiptene, persane, ebraice si indiene.

In 1761, celebrul anatomist Morgagni, care a fost prezent la o penectomie partiala realizata de Valsalva, a descris procedura. Prima descriere detaliata, a unei operatii ce viza tratamentul radical al unui carcinom de penis, ii este atribuita lui Thiersch in 1875.

Sir William MacCormack, pe un lot de 5 pacienti in 1886, a facut penectomii totale, sectionand scrotul cu incizii inghinale bilaterale similare cu cele ale lui Thiersch.

In 1898, Curtis recomanda indepartarea ganglionilor inghinali in bloc si amputarea penisului de la simfiza pubiana.

In 1912, Gibson pleda pentru rezectia in bloc a penisului si a ganglionilor inghinali bilateral.

Din 1924, Barringer si Dean recomandau doar amputatia partiala a penisului la 1,5 cm proximal de leziune, urmata de radioterapie inghinala.

In 1931, Young a raportat rezultatele sale in urma unor penectomii partiale cu disectii ganglionare unilaterale ca tratament al carcinomului scuamos, tehnica practicata din 1907.

Rolul disectiei nodulilor limfatici in cancerul penian a crescut odata cu descrierea anatomica a ganglionilor regiunii inghinale realizata de Daseler in 1948. Cinci ani mai tarziu, Baronofsky descria disectia ganglionilor ilioinghinali, inclusiv aducerea muschiului croitor pentru a acoperi vasele femurale.

Cabanas in 1977 a descris nodulul santinela in lantul nodal inghinal care era primul implicat in metastaze.

Astazi, leziunea primara poate fi abordata prin excizie locala, criochirurgie, radioterapie, terapie laser, amputatie partiala si amputatie totala. Pentru lanturile ganglionare tehnicile chirurgicale de disectie inghino-femurala si ilio-obturatorie sunt consistent imbunatatite.

In perioada 1975-2004 au fost operati in Centrul nostru 156 de pacienti cu cancer penian.

Excizia tumorii a fost practicata la 12 pacienti, amputatia partiala la 105 cazuri, amputatie totala – 25 , emasculatie – 10 cazuri, 4 cazuri de amputatie a glandului cu grefa de piele pe capetele corpilor cavernosi; 47 de limfodisectii inghino-femurale dintre acestea la 20 de pacienti s-a practicat si limfodisectie ilio-obturatorie.

Clasificarea tumorilor peniene (Tabelul nr.1)

 

Leziuni benigne

Leziuni non - cutanate

Leziuni benigne cutanate

Leziuni cutanate premaligne

Cornul cutanat

Balanita Keratozica

Balanita xerotica obliteranta

Leukoplakia

Leziuni dermatologice cu etiologie virala

Condiloame acuminante

Sarcomul Kaposi

Tumora Buschke-Löwenstein  

Carcinomul scuamocelular

 

Alte carcinoame primitive peniene

Tumori mezenchimale

Tumori melanocitice

Tumori hematopoietice

Tumori secundare / metastaze

Leziunile benigne

Leziuni non - cutanate

Tumorile benigne peniene cuprind chistele de incluzie congenitale si dobandite, chiste de retentie, siringoame si neuriloame.

§         Chistele de incluzie congenitale apar la nivelul rafeului peno-scrotal.

§         Chistele de incluzie dobandite sunt mai frecvente dupa circumcizie sau traumatisme.

§         Chistele de retentie provin din glandele sebacee localizate in zona mucoasa a preputului si din tegumentul penisului.

§         Chistele de retentie pot aparea in zona parameatala ca urmare a obstructiei glandelor uretrale.

§         Siringoamele – tumori benigne ale glandelor sudoripare pot deveni mari si simptomatice.

§         Neurinoamele au fost descrise la nivelul frenului si preputului.

Tumorile benigne ale tesuturilor de sustinere includ angioame, neurinoame, lipoame si mioame.

Angioamele sunt, de obicei, superficiale si apar mai frecvent la nivelul frenului si coroanei glandului ca papule sau macule punctiforme rosietice.

Neurinoamele se prezinta ca papule ferme, albicioase, la nivelul frenului si santului coronar.

Formatiunile peniene si deformarile sau pseudo-tumorile pot aparea dupa autoinjectare sau implantarea de corpi straini. Testosteronul uleios ca si alte uleiuri obisnuite au fost aplicate sau injectate in penis, producand un proces lipo-granulomatos distructiv care poate mima tumora.

Granulomul piogenic poate aparea in locul autoinjectarilor in cadrul terapiei impotentei.

Boala Peyronie atipica sau la debut se poate prezenta ca formatiuni localizate la baza penisului.

Ocazional, flebitele si limfangitele pot produce cordoane sau noduli penieni subcutanati.

Cand diagnosticul este nesigur, orice leziune benigna trebuie tratata prin excizie locala si analiza histopatologica, in vederea excluderii malignitatii.

Leziuni benigne cutanate

Papulele peniene albicioase, papiloamele si papulele coronale sunt, de obicei, leziuni intalnite la nivelul glandului. Apar la aproximativ 15% din barbatii cu varsta postpubertala si mai frecvent la cei necircumcisi.

Se prezinta ca leziuni lineare, curbe sau neregulate in siruri formate din excrescente conice sau globulare, culoarea variind de la albicios galben la rosu si sunt localizate de-a lungul santului coronar.

Sunt considerate angiofibroame acrale; cand sunt de dimensiuni mai mari pot fi confundate cu condiloamele acuminate. Tratamentul nu este necesar de obicei, dar pot fi rezolvate prin fulguratie cu laser CO2. Aceste leziuni nu au fost asociate cu malignizarea.

Eritroplazia Zoon este caracterizata printr-o placa stralucitoare eritematoasa sau eroziune care la biopsie demonstreaza straturi celulare normale, dar si un infiltrat dens de plasmocite. De obicei afecteaza glandul, dar si preputul. Tratamentul se face prin circumcizie, dar studiile au aratat si eficienta tratamentului cu laser CO2. Totalitatea rash-urilor si ulceratiilor datorate iritatiilor, alergiilor sau infectiilor trebuie incluse in diagnosticul diferential al leziunilor cutanate.

 Leziuni cutanate premaligne

Anumite leziuni peniene histologic benigne au fost desemnate ca avand potential malign sau in stransa legatura cu dezvoltarea carcinomului scuamos.

In studiile mari, 42% dintre pacientii cu carcinom scuamo-celular au avut leziuni peniene pre-existente. De altfel, incidenta dezvoltarii acestor leziuni de carcinom scuamo-celular nu este cunoscuta.

 

Cornul cutanat

Cornul cutanat penian este o leziune rara. Se dezvolta de obicei pe o leziune cutanata pre-existenta de tip nev, abraziune traumatica sau leziune maligna si se caracterizeaza prin cresterea si cornificarea epiteliului care formeaza o protuberanta solida.

Examenul microscopic arata hiperkeratoza, diskeratoza si acantoza. Tratamentul consta in excizie chirurgicala cu o margine de tesut normal in jurul leziunii. Aceste leziuni pot reaparea si pot fi maligne la o noua biopsie chiar daca histologia initiala a fost benigna.

Deoarece aceasta tumora poate evolua spre carcinom, este esentiala evaluarea histologica atenta a bazei si urmarirea atenta a locului de excizie.

Balanita keratozica

Aceste leziuni neobisnuite se prezinta ca excrescente hiperkeratozice, la nivelul glandului si pot avea caracteristici microscopice de carcinom verucos. Au tendinta la recadere si pot reprezenta o forma precoce a acestei tumori. Tratamentul presupune excizie, ablatie cu laser si crioterapie. Leziunile necesita tratament agresiv si supraveghere buna. Fibrosarcomul glandului a fost raportat dupa tratamentul prin crioterapie al balanitei keratozice.

Balanita xerotic obliteranta

Balanita xerotic obliteranta (BXO) reprezinta o varietate cu localizare genitala a lichenului sclero-atrofic care se prezinta ca pete albicioase la nivelul preputului sau glandului, adesea interesand meatul si uneori fosa naviculara.

Leziunile pot fi multiple si pot avea aspect de mozaic.

Meatul apare albicios, indurat, edematos. Pot aparea eroziuni glandulare, fisuri si stenoza meatala.

Leziunea este mai des intalnita la barbatii necircumcisi, de varsta medie, dar totusi se poate intalni si la copii. Sunt descrise patru stadii ale bolii:

1. leziunea preputului care devine neretractil (fimoza)

2. leziunea preputului si glandului cu aderente intre ele

3. leziunea ce cuprinde preputul, glandul, meatul si uretra anterioara

4. leziuni asociate cu zone neoplazice – carcinom scuamos sau verucos.

Simptomele includ durere, disconfort local penian, prurit, erectii dureroase si obstructie urinara.

Histologic, se observa epiderm atrofic cu pierderea arhitectonicii normale, omogenizarea colagenului in treimea superioara a dermului, combinate cu zone de infiltrat limfocitar si histiocitar.

Leziunile seamana cu cele de lichen scleroatrofic descoperite in alte zone ale corpului.

Anumite studii asociaza balanita xerotic obliteranta cu carcinomul scuamocelular si cu dezvoltarea carcinomului la un interval mare dupa ce o leziune de balanita xerotic obliteranta a fost tratata.

Rara dar foarte dificil de tratat este afectarea uretrala intinsa ce necesita clasic excizia leziunilor si uretroplastie in doi timpi, dar rezultate bune au fost obtinute prin uretroplastie intr-un timp cu grefa de mucoasa bucala plasata dorsal.


            

  

a.                                                                                                                                                          b.


                 a.                                                                                                                             b.

Figura 2.a,b. Strictura intinsa a uretrei anterioare consecutiva BXO.

 
                                


Aspectul anatomo-patologic

Leziuni:

§         hipercheratoza

§         atrofie epiteliala

§         fibroza eozinofila > 4 mm

§         vacuolizarea celulelor membranei bazale

§         infiltrat inflamator difuz si focal subepitelial.

Figura 3. Aspect anatomopatologic

 


Tratamentul consta in aplicarea de unguente topice cu cortizon, cortizon injectabil si excizie chirurgicala. Stenoza de meat este o complicatie frecventa care necesita dilatatii repetate, injectii cu cortizon sau chiar meatoplastie.

Este esentiala urmarirea atenta cu efectuarea de biopsii daca apar modificari.

Leukoplakia

Leziunile se prezinta ca placi albicioase unice sau multiple care afecteaza adesea meatul.

Histologic se observa hiperkeratoza, parakeratoza si hipertrofie cu edem dermal si infiltrat limfocitar. Examinarea microscopica atenta este necesara pentru excluderea malignitatii.

Tratamentul implica eliminarea iritatiei cronice si circumcizia. Excizia chirurgicala si iradierea au fost folosite in tratamentul leukoplakiei. Leziunea a fost asociata cu carcinom scuamocelular in situ si cancer verucos penian.

Din cauza relatiei stranse cu carcinomul, urmarirea atenta a locului exciziei, cu biopsii periodice ale leziunilor incomplet excizate, este necesara pentru detectarea precoce a modificarilor maligne.

Leziuni dermatologice cu etiologie virala

Studiile sugereaza implicarea virala in anumite leziuni peniene. Condiloamele acuminate si boala Bowen par a fi legate de infectia cu papilomavirusuri umane (HPV).

Herpes virusul uman 8 (HHV), cunoscut ca asociat sarcomului Kaposi, este implicat puternic ca agent etiologic in SIDA.

Condiloame acuminante

Condiloamele acuminate sunt excrescente mari, papilomatoase, in general considerate benigne.

Cunoscute ca nevi genitali sau venerieni, au predilectie pentru zonele umede, glabre ale corpului si pe ariile cutaneo-mucoase din zonele perineale si genitale.

Leziunile sunt moi, friabile si pot fi unice, pediculate sau cu aspect conopidiform cu baza larga  de implantare. Leziunile sunt rare inainte de pubertate si cand apar pot sugera abuzul sexual.

La barbat, condiloamele apar frecvent la nivelul glandului, corpului penisului si preput. Meatul trebuie atent inspectat. Leziunile reapar in locuri noi dar si in cele tratate anterior. La aproximativ 5% din pacienti exista afectare uretrala care se poate extinde la uretra prostatica. Rar, afectarea severa uretrala poate necesita uretroplastie.


          

a.

 

b.

 

Figura 4. Condiloame acuminante. a) peniene; b) uretrale.

 


Afectarea vezicala, rar citata, este greu de tratat eficient. La examenul microscopic se observa un strat extern de tesut keratinizat sustinut de stroma conjunctiva. Stratul epitelial este format din siruri bine ordonate de celule scuamoase. De obicei este prezent un infiltrat dermal limfocitar. Tratamentul acestor leziuni cu podofilina poate induce modificari histologice sugestive de carcinom. Asadar, orice tratament topic cu podofilina trebuie sa fie precedat de biopsii din leziunile mari ce par a fi condiloame acuminate.

Interesul pentru condiloamele acuminate a crescut foarte mult, stimulat de intelegerea relatiei dintre infectia cu HPV si respectiv anumite neoplasme.

Termenii - candiloame genitale, nevi venerieni, nevi genitali, infectie genitala cu HPV - se refera in intregime la o boala cu transmitere sexuala cauzata de HPV.

Desi infectia cu HPV nu este o boala cu transmitere sexuala ce trebuie raportata, numarul infectiilor noi este estimat la 500.000-1.000.000 cazuri/an. Prevalenta nu este cunoscuta.

Infectia cu HPV este recunoscuta ca principalul agent etiologic in displazia cervicala si in cancerul cervical.

Un numar important de parteneri ai femeilor cu condiloame cervicale prezinta leziuni neidentificabile prin inspectia obisnuita si nu sunt constienti ca sunt infectati sau ca au potential de infectare.

La examinarea microscopica, koilocitul este patognomonic pentru infectia cu HPV, reprezentand o celula ce prezinta nucleu atipic inconjurat de o cavitate.

Tehnicile de hibridizare a ADN-ului au fost folosite pentru identificarea si clasificarea infectiilor cu HPV si au putut fi identificate astfel 40 de subtipuri.

Tipurile virale 6, 11 si 42-44 sunt asociate cu condiloame mari si grad scazut de displazie.

Tipurile 16, 18, 31, 33, 35 si 39 sunt asociate cu potential mare de malignizare.

Studiile recente sugereaza ca proteinele virale de transformare tumorala ale virusurilor 16 si 18, mai ales proteinele E6 si E7, pot activa genele supresoare tumorale cu producerea pRb si p53 si pot fi agentii cauzali ai anumitor tipuri de cancer penian.

E6 se leaga cu proteina p53 ducand la degradarea rapida a acesteia rezultand instabilitate cromozomiala, mutatii ale ADN-ului, si aneuploidie.

E7 se leaga si fosforileaza proteina retinoblastomului pRb, ducand la eliberarea de factor de transcriere E2F care activeaza mitoza.

Infectia HIV poate predispune pacientii afectati de dezvoltarea rapida a carcinomului scuamos prin pre-existenta infectiei HPV. Boala subclinica poate fi detectata prin aplicarea de solutie de acid acetic 5% la nivelul penisului, urmata de inspectiile cu lupa. Leziunile devin albicioase si pot fi observate leziunile plate adesea invizibile la inspectia obisnuita. Leziunile aceto-albicioase nu se datoreaza mereu infectiei cu HPV, iar pentru confirmarea diagnosticului trebuie realizata biopsia.

Inspectia atenta a bazei penisului, scrotului si zonei inghinale sunt esentiale. Trebuie examinat meatul si daca se confirma leziuni, trebuie efectuata uretroscopie.

Tratamentul topic al condiloamelor cu podofilina sau acid tricloracetic este bine stabilit si are succes in cazul leziunilor mici.

Se aplica saptamanal o solutie de podofilina 0,5-1 % pentru o perioada de 2-6 saptamani.

Deoarece tegumentul normal poate fi afectat de podofilina, trebuie urmarit atent un asemenea tratament, cu toate ca protocoalele de autoaplicare au fost utilizate cu succes.

Circumcizia indeparteaza leziunile preputiale, asigura expunere larga pentru tratamentul topic si permite monitorizarea post-tratament.

Fulguratia si excizia pot fi oportune pentru evitarea zonelor mari de macerare, ulcerare si infectie secundara.

Tratamentul chirurgical cu laser a fost utilizat extensiv in tratamentul condiloamelor.

Tratamentul chirurgical utilizand rezectoscopul pediatric poate fi util pentru rezolvarea leziunilor mari intrauretrale.

Pentru rezecarea leziunilor va fi folosita cea mai mica putere de rezectie, iar utilizarea electrocauterului trebuie redusa la minim pentru evitarea dezvoltarii stricturilor uretrale.

Leziunile intrauretrale sunt dificil de tratat. Aplicarea zilnica a cremelor cu 5-Fluorouracil timp de 3 saptamani a fost folosita cu succes pentru tratarea leziunilor uretrale.

Trebuie avut grija sa se aplice crema pe lungimea uretrei si sa se evite aplicarea pe tegumentul scrotal. Utilizarea unei creme pe baza de oxid de zinc sau a unui suport scrotal pot fi ajutatoare.

Asocierea cremelor cu 5-FU la terapia laser, nu creste rata vindecarilor.

Diferite tipuri de interferon au fost utilizate in tratamentul condiloamelor. Un studiu randomizat a demonstrat ca utilizarea intra-lezionala, pe termen scurt, de interferon alfa-2b are efect asupra condiloamelor. Utilizarea altor tipuri de interferon este mai putin clara. Terapia cu interferon este rezervata leziunilor extensive si refractare.

Infectia cu HPV este comuna si asa cum a fost aratat mai sus are potential carcinogenetic.

Condilomatoza a fost asociata cu carcinomul scuamo-celular penian. Transformarea maligna a condiloamelor in carcinom scuamo-celular a fost raportata. Condiloamele acuminate localizate in zonele perianale, scrotale si orale au prezentat de asemenea degenerare maligna.

Incidenta crescuta a neoplaziei intraepiteliale peniene a fost demonstrata la partenerii femeilor cu neoplazie intraepiteliala cervicala.

Infectia HPV a fost implicata in dezvoltarea papulomatozei Bowen. Rolul HPV in transformarea leziunilor condilomatoase catre leziuni maligne, continua sa fie studiat cu atentie.

                       

Sarcomul Kaposi

Sarcomul Kaposi, descris prima data in 1972, reprezinta o tumora a sistemului reticulo-endotelial. Se prezinta ca o leziune cutanata neovasculara, ca o papula proeminenta, dureroasa, sangeranda sau ca leziune ulceroasa cu aspect albastrui. Histologic, tumora are aspect neovascular cu proliferari endoteliale si celule fusiforme.

Sarcomul Kaposi a aparut initial rar in Europa si America de Nord. Se caracteriza printr-o tumora lent progresiva ce afecteaza extremitatile distale la cei varstnici. Apare in special la est-europeni, evrei sau italieni. Sarcomul Kaposi a fost descoperit si la alte populatii: tinerii negri africani si pacientii cu tratament imunosupresiv. Boala este strans asociata cu pacientii ce prezinta SIDA si evolutia clinica fiind mai agresiva la acestia.

Subcategoriile Sarcomului Kaposi:

1). Sarcomul Kaposi clasic ce apare la pacientii fara imunodeficienta, iar evolutia este putin zgomotoasa si rar fatala.

2). Sarcomul Kaposi asociat tratamentului imunosupresor ce apare la pacientii care primesc tratament imunosupresor pentru transplant de organ sau alte indicatii. Adesea regreseaza prin modificarea dozelor imunosupresoarelor.

3). Sarcomul Kaposi african care apare la barbatii tineri si care poate fi silentios sau agresiv in evolutie.

4). Sarcomul Kaposi epidemic sau asociat infectiei HIV care apare la pacientii cu SIDA.

Formele clasice si imunosupresive sunt considerate nonepidemice.

Sarcomul Kaposi nonepidemic limitat la penis trebuie tratat agresiv deoarece este rar asociat cu afectarea difuza a organului. Excizia chirurgicala localizata, sau iradierea externa s-au dovedit eficace. In conditiile extensiei mai mari este indicata amputatia de penis. La pacientii imunosupresati, sarcomul Kaposi regreseaza adesea la intreruperea terapiei imunosupresive; daca nu apare regresia acestora, trebuie efectuata excizie locala sau iradiere.

In tratamentul sistemic al formelor multisistem s-au utilizat interferon si terapie citotoxica.

La pacientii cu SIDA, imunodeficienta secundara predispune gazda la aparitia sarcomului Kaposi cu frecventa de 1/7000 de cazuri.

Primul caz de sarcom Kaposi epidemic asociat infectiei HIV a fost raportat in 1981, iar primul caz cu afectare peniana a fost raportat in 1986. De atunci, sarcomul Kaposi penian a devenit o leziune relativ comuna la pacientii cu SIDA. La primele 1000 de cazuri cu SIDA raportate de CDCP, incidenta sarcomului cu localizare peniana a fost de 44% la homosexuali, de 16% la bisexuali si la utilizatorii de droguri intravenoase si 0% la pacientii hemofilici.

Anumite studii au raportat prezenta sarcomului Kaposi epidemic la pacientii HIV negativ, fapt ce sugereaza ca anumite practici sexuale si un agent cu transmitere sexuala pot fi implicate pentru aceasta forma de boala.

Alte studii indica o relatie stransa intre infectia cu HHV 8 si dezvoltarea sarcomului Kaposi la pacientii cu HIV.

Odata cu larga raspandire a SIDA din 1990, sarcomul Kaposi penian poate fi considerat pe locul doi dintre tumorile peniene, dupa carcinomul scuamocelular.

Desi sarcomul Kaposi poate fi semnul de debut pentru multi dintre pacientii cu SIDA, afectarea precoce a penisului este rara la acestia. Tratamentul este directionat catre paliatie.

Afectarea glandului penian si a corpului spongios poate produce stricturi uretrale, ce necesita uretrostomie proximala. De obicei, aceasta afecteaza mictiunea in pozitie ortostatica. In cazul leziunilor intinse ce afecteaza penisul, se impune amputatia de penis partiala sau totala.

Radioterapia si utilizarea laserului Nd:YAG au fost utilizate pentru usurarea obstructiei uretrei distale.

Tumora Buschke-Löwenstein  

(carcinom verucos, condilom acuminat gigant)

Tumora Buschke-Löwenstein a fost descrisa initial de Buschke in 1925 si mai tarziu in USA de Löwenstein (1939).

Ackerman (1948) a descris in cavitatea bucala o tumora similara  histologic.

Carcinoame verucoase ale laringelui, vulvei si penisului au fost descrise de Goethals si colaboratorii (1963).

Desi unele carcinoame verucoase non-peniene dau metastaze, metastaze din tumori Buschke-Löwenstein nu au fost descrise. Concret, tumora Buschke-Löwenstein determina invazie locala, produce compresiune si distrugere a tesuturilor adiacente, eroziuni uretrale si fistule.

Dezvoltarea agresiva, combinata cu sangerarea, secretiile si mirosul, determina pacientul sa se prezinte la consult medical.

Incidenta reala a tumorii Buschke-Löwenstein este necunoscuta, dar probabil este mai mare decat cea raportata, deoarece multe cazuri au fost asimilate cu  carcinomul scuamocelular penian

carcinomul scuamocelular penian cu grad scazut de malignitate. Analiza retrospectiva a mai multor studii a aratat ca au fost asociate carcinomului scuamocelular un anumit numar de cancere verucoase sau condiloame gigante.

Tumora Buschke-Löwenstein difera de condiloamele acuminate in sensul ca cele din urma in afara dimensiunii, raman mereu superficiale si nu invadeaza niciodata tesuturile adiacente.

Tumorile Buschke-Löwenstein inlocuiesc, invadeaza si distrug structurile adiacente prin compresiune.

Figura 5. Carcinom verucos.

 
Pe langa extensia locala, s-a demonstrat ca nu exista modificari histologice la examenul microscopic si ca nu metastazeaza.

La examenul microscopic tumora formeaza o masa bogata, cu largi digitatii celulare, adesea cu extensie profunda in tesutul subadiacent. Aceste digitatii sunt formate din celule scuamoase bine diferentiate ce nu prezinta anaplazie celulara si sunt inconjurate specific de o zona densa de infiltrat inflamator acut si cronic.

Ca si condiloamele acuminate, etiologia poate fi virala. In aceste tumori a fost identificat ADN viral al virusurilor HPV 6 si 11.

Metastazele ganglionare ale carcinoamelor verucoase sunt rare, iar prezenta lor reflecta degenerare maligna in leziunea primara. Asemenea modificari au fost citate in carcinoamele verucoase nepeniene. De asemenea, au fost citate cazuri de degenerare maligna in asociere cu carcinomul penian.

Sunt necesare biopsie excizionala si biopsii profunde multiple pentru a deosebi leziunea de cancerul penian.

Tratamentul consta in excizare cu prezervarea cat mai mare a tesutului penian. Leziunile intinse pot necesita amputatie peniana totala. Recaderile sunt comune si urmarirea atenta este esentiala.

Tratamentul topic cu podofilina sau 5-FU nu a dat rezultate, probabil din cauza stratului cornos, gros, caracteristic care este impermeabil la medicatie.

Radioterapia este ineficienta si a fost asociata cu modificari maligne secundare cand este folosita la carcinoame varicoase cu alte localizari.

Bleomicina a fost utilizata ca terapie primara sau adjuvanta pentru carcinoamele verucoase.

A fost raportat tratamentul cu succes al tumorilor Buschke-Löwenstein cu interferon sistemic combinat cu tratament laser Nd:YAG.

Carcinomul scuamocelular

Carcinomul in situ

Carcinomul in situ penian a fost descris pentru prima data de Queyrat in 1911 si este denumit de catre urologi si dermatologi ca fiind eritroplazia Queyrat daca afecteaza glandul penian, preputul sau corpul penian si boala Bowen daca afecteaza restul aparatului genital sau regiunea perineala.

Boala Bowen

Boala Bowen, o afectiune ce are un aspect microscopic similar cu carcinomul in situ dar care are o evolutie benigna, a fost descrisa de Kopf si Bart in 1977.

Boala Bowen se prezinta ca papule multiple pe tegumentul penian sau la nivelul vulvei, aparand de obicei in decada 2-3 de varsta.

Leziunile sunt de obicei pigmentate cu dimensiuni 0,2-3 cm, leziunile mai mici pot fi unite formand leziuni mai mari. Leziunile pigmentate situate pe tegumentul penian si leziunile glandulare au aspect de papule plate.

Diagnosticul este confirmat de biopsie. Histologic, leziunile indeplinesc toate criteriile carcinomului in situ, dar aspectele difera dupa pattern-ul de crestere fiind plate, endofitice sau exofitice. Secvente de ADN specifice HPV16 au fost descoperite in specimenele de boala Bowen si a fost incriminat rolul HPV ca agent cauzal.

Desi aspectul histologic este de carcinom in situ, evolutiv, boala Bowen este invariabil benigna.

Tratamentul presupune electrodesicare, crioterapie, fulguratie laser, unguente cu 5-FU si excizie cu grefa cutanata.

Papulomatoza bowenoida

 

Se caracterizeaza prin aparitia de papule rotunde rosii-violacee la baza penisului si in regiunea ano-genitala. Apare la pacienti tineri, media de varsta fiind de 28 ani (intre 20-30 de ani).

Din leziuni s-a identificat HPV-16.

Tratamentul consta in:

§         Topic 5-FU

§         Vaporizare laser sau fotocoagulare

§         Electrocauterizare

§         Crioterapie.

Ca si in cazul celorlalte leziuni, ce prezinta aspect microscopic de CIS penian, se recomanda o urmarire atenta.

Click to see larger picture


Eritroplazia Queyrat

 

A fost descrisa de Queyrat in 1911, ca o afectiune cronica a glandului constituita din placarde rosii, foarte putin infiltrante care, in unele, cazuri pot evolua spre epiteliom.

Leziunile sunt localizate exclusiv pe mucoasa genitala externa (gland, sant balano-preputial).

Leziunea prezinta suprafata neteda, nescuamoasa si ne-eroziva, de culoare rosu aprins, cu diametrul de aproximativ 1cm, unica, dar se poate prezenta si sub forma de placarde confluente.

Sunt suple si nedureroase dar foarte persistente (fig.6).

Figura 6. Eritroplazie Queyrat

 
Microscopic se prezinta sub forma de hiperplazie epiteliala, cu celule cu grade diferite de modificari; devin ovoide, dispuse neregulat, tasate, cu pierderea orientarii pe orizontala.

Apar celule atipice, multinucleate; nucleii devenind hipercromatici si de dimensiuni inegale.

Modificarile produse in cazul condilomului acuminat tratat cu podofilina sunt greu de diferentiat de cele ale eritroplaziei Queyrat.

La nivelul dermului se gaseste infiltrat limfocitar si uneori limfoplasmocitar.

Tratamentul consta in:

§         Topic cu 5-FU

§         CO2 laser

§         Microchirurgia prin metoda Mohs.

 

Carcinomul invaziv

Incidenta

Carcinomul penian are o incidenta de 0,4% - 0,6% din totalul tumorilor barbatilor din USA si Europa. Aceasta poate creste la 10% din total la barbatii din anumite tari din Asia, Africa si America de Sud. Totusi studiile sugereaza ca incidenta cancerului penian este in scadere in multe tari, incluzand Finlanda, SUA, India si alte tari asiatice.

Cauzele sunt neclare, dar pot fi legate de cresterea atentiei pentru igiena personala.

Cancerul penian este o boala a pacientului varstnic, cu o crestere brusca a incidentei in decada a 6-a de viata si un varf al acesteia in jurul varstei de 80 de ani. Varsta medie a fost de 58 de ani si respectiv 55 de ani. Desi anumite studii nu au aratat predispozitie rasiala, altele au aratat preponderenta 2:1 pentru negri.

Etiologie

Incidenta carcinomului penian variaza in functie de prezenta sau nu a circumciziei, fimozei, igiena, numarul partenerilor sexuali, infectia cu HPV, expunerea la produsi tabagici si alti factori.

Circumcizia neonatala a fost asociata ca metoda profilactica ce elimina aparitia carcinomului penian, pentru ca se elimina spatiul preputial inchis unde se dezvolta carcinomul penian.

Efectul cronic iritativ al smegmei, produs al actiunii bacteriilor asupra celulelor descuamate ce se afla in sacul preputial, a fost incriminat ca agent etiologic.

 O evidenta clara prin care smegma sa fie agent carcinogen, nu a stabilit relatia cu dezvoltarea carcinomului penian, aceasta fiind observata empiric.

Igiena improprie poate duce la acumularea smegmei la nivelul preputiului ce conduce la inflamatie. Asocierea fibrozei conduce la aparitia fimozei care tinde sa intretina procesul.

Fimoza se intalneste la 25-75 % dintre pacientii cu cancer penian, in marea majoritate a studiilor.

Reddy si colab. (1984) au studiat tegumentul penian la 26 de pacienti ce au suferit circumcizie pentru fimoza si au gasit atipie epiteliala la 1/3 din cazuri.

Carcinomul penian este rar la populatia evreiasca la care circumcizia neonatala este o manevra obligatorie. Similar, in USA unde circumcizia neonatala este o practica raspandita, cancerul penian apare cu frecventa sub 1 % din tumori. La triburile necircumcise din Africa si cele din popoarele asiatice, cancerul penian poate atinge 10-20 % din totalul cancerelor.

In Paraguay, carcinomul penian este cea mai frecventa tumora, iar in Brazilia atinge 17 % din tumorile maligne ale barbatului. In India, cancerul penian este extrem de rar la evreii circumcisi neonatal dar mult mai frecvent la musulmanii carora li se practica circumcizie prepuberala. Este rar la populatiile crestine si hinduse necircumcise.

Datele din mai multe studii demonstreaza ca tumorile peniene sunt rare la indivizii circumcisi neonatal dar mult mai frecvente cand circumcizia este intarziata pana la pubertate. Circumcizia la adulti pare sa ofere mica protectie, sau sa nu ofere protectie pentru dezvoltarea bolii.

Aceste date sugereaza ca perioada determinanta a expunerii la anumiti agenti etiologici a aparut in pubertate si a continuat la adult, facand circumcizia tarzie o metoda profilactica relativ ineficienta pentru cancerul penian.

Infectia cu HPV si expunerea la produsi tabagici par sa fie asociate cu dezvoltarea cancerului penian.

Datele epidemiologice demonstreaza relatia dintre agentii cu transmitere sexuala si cancer, sotiile sau fostele sotii ale pacientilor cu cancer penian au un risc de 3 ori mai mare al cancerului cervical. Investigatiile suplimentare au aratat ca partenerii femeilor cu neoplazie cervicala intraepiteliala au o incidenta mare pentru neoplazie intraepiteliala peniana. Acesti pacienti au fost diagnosticati de asemenea cu incidenta mare de HPV.

Tehnicile biomoleculare (PCR si hibridizarea in situ) au demonstrat rolul etiologic al HPV prin identificarea secventelor ADN specifice ale diferitelor tipuri de HPV la nivelul leziunilor peniene primare (maligne si benigne), dar nu la nivelul tegumentului normal.

Peste 25 de tipuri de HPV afecteaza aparatul genital. Tipurile HPV 6 si 11 sunt cel mai frecvent asociate cu leziuni non-displazice precum nevii genitali dar au fost identificati si in carcinoamele verucoase non-metastatice. Tipurile de HPV 16, 18, 31, 33 sunt asociate cu carcinoame in situ sau invazive. HPV 16 pare sa fie cel mai frecvent detectat in carcinoamele primare si in leziunile metastatice.

Genomul HPV codeaza oncoproteina E6 care se combina cu proteina supresoare tumorala P53 afectadu-se reglarea ciclului celular.

Maden si colab. (1993) a descoperit ca incidenta infectiei HPV direct corelata cu numarul partenerilor sexuali este asociata cu riscul de dezvoltare a cancerului penian.

Desi infectia HPV este un factor important in dezvoltarea cancerului penian, prezenta acesteia nu este constanta (31-68 % din pacientii cu carcinom penian au fost pozitivi), indicand alti factori suplimentari pot fi implicati in dezvoltarea bolii.

Exista studii care demonstreaza o asociere semnificativa intre expunerea la fumul de tigara si dezvoltarea cancerului penian.

Cresterea incidentei cancerului penian la fumatori chiar la pacientii circumcisi a fost raportata de Hellberg si colab. (1987).

Harish si Ravi (1995) au extins observatiile aratand ca toate formele de produsi tabagici incluzand tigarete, guma cu nicotina, pipa au fost asociate independent si semnificativ cu incidenta cancerului de penis. S-a presupus ca produsii tabagici pot actiona in prezenta infectiei cu HPV sau infectiile bacteriene asociate cu inflamatia cronica, determinand transformarea maligna. Acesti factori de risc sunt de asemenea comuni altor carcinoame.

Desi un istoric de traumatism poate precede dezvoltarea carcinomului penian, se crede ca acesta este mai de graba co-incidental decat cauzal.

Totusi, dezvoltarea carcinomului in cicatricele peniene dupa circumcizie mutilanta a fost descrisa ca forma separata, iar Maden si colab. (1993) au gasit un risc de trei ori mai mare de cancer penian la barbatii cu rash-uri si cicatrice peniana.

Este necesara efectuarea, intr-o analiza extinsa, a unui studiu larg incluzand mai multi factori de risc pentru cancerul penian.

Nu a fost descoperita nici o evidenta clara care sa asocieze cancerul penian cu alti factori precum; profesia, alte boli venerice (gonoree, sifilis, herpes), utilizarea de marijuana sau consumul de alcool.

Anatomie patologica

Hiperplazia scuamoasa

Este reprezentata de o ingrosare acantotica a epiteliului scuamos penian, fara atipii celulare,  afectand de regula regiunea glandului, santului coronar si a preputului. Insoteste frecvent variantele papilara si verucoasa ale carcinomului scuamos. Macroscopic mucoasa este de obicei plata, neteda, iar la nivel microscopic se descriu mai multe tipuri, existand leziuni plate, papilare, mixte si pseudo-epiteliomatoase. Frecventa asociere cu carcinomul scuamos, in special variantele bine diferentiate, si continuitatea cu carcinomul invaziv, demonstrata macro- si microscopic, sugereaza ca hiperplazia scuamoasa cu sau fara lichen scleros poate fi considerata o leziune precanceroasa peniana.

Boala Bowen si neoplaziile intraepiteliale inrudite

            Carcinomul scuamos in situ penian este reprezentat de doua entitati clinice cunoscute ca boala Bowen (placa eritematoasa, crustoasa, bine circumscrisa) si eritroplazia lui Queyrat (placa eritematoasa, lucioasa, catifelata), ambele entitati dezvoltandu-se pe preput, sant coronar sau gland la indivizii varstnici.

            Din punct de vedere morfologic leziunile precanceroase intraepiteliale peniene sunt denumite: ,,displazie usora, moderata si severa”, „neoplazie intraepiteliala peniana (PIN) I, II si III” si ,,leziune intraepiteliala scuamoasa (SIL) de grad scazut si grad inalt cu sau fara modificari HPV”, preferandu-se ultima terminologie. Leziunile intraepiteliale scuamoase (SIL) pot fi solitare, multifocale sau uneori asociate cu un carcinom scuamos invaziv (5% din cazuri).

Microscopic SIL se caracterizeaza prin prezenta celulelor atipice in treimea inferioara a grosimii epiteliului in leziunile de grad scazut si aproape in intreaga grosime a epiteliului in leziunile de grad inalt.

Koilocitoza poate fi prezenta in special in leziuni asociate cu un carcinom condilomatos. Pattern-ul morfologic al SIL la nivel microscopic este foarte heterogen. Principalele tipuri sunt: cu celule scuamoase, bazaloid si condilomatos, cel pleomorf, pagetoid, cu celule mici si neclasificat intalnindu-se mai rar. In general aspectul microscopic al procesului in situ corespunde pattern-ului carcinomului scuamos invaziv asociat. SIL de grad inalt este similar carcinomului in situ cu alte localizari si trebuie distins de carcinomul urotelial in situ uretral care poate interesa secundar regiunea meatului penian.

Papulomatoza bowenoida

            Este un termen propus pentru o boala peniana care prezinta aspecte histologice similare bolii Bowen, dar apare la indivizi tineri (varsta medie este de 30 de ani) ca macule/papule multiple, rosii sau violacee ale tegumentului corpului penian, mai rar pe gland, sant coronar sau preput. Sunt leziuni induse viral (in 80% din cazuri sunt demonstrate tipurile 16 si 18 de HPV, suspectandu-se astfel o transmitere sexuala) si pot regresa spontan.

Carcinomul scuamos penian

            Majoritatea tumorilor maligne peniene sunt de natura epiteliala (carcinoame), iar intre acestea ponderea o detine carcinomul scuamos. Multe dintre carcinoamele scuamoase peniene se dezvolta, in ordinea frecventei, pe gland, preput si santul coronar.

Din punctul de vedere al pattern-ului de crestere se descriu mai multe forme:

§         forma cu extensie superficiala: tumora cu rata de crestere lenta si tendinta centrifuga, interesand exclusiv mucoasa si straturile anatomice superficiale ale glandului, santului coronar si preputului; cel mai frecvent tip histologic asociat cu acest pattern este tipul uzual de carcinom scuamos; o atentie deosebita trebuie acordata evaluarii microscopice a marginilor de rezectie chirurgicala;

§         forma predominant exofitica, veruciforma: tumora exofitica ce creste lent, avand o configuratie papilara keratotica; de regula este o tumora superficiala, care rareori invadeaza structuri profunde; diferite tipuri histologice se asociaza cu acest pattern de crestere: verucos, condilomatos, papilar si uzual; diagnosticul diferential se face cu leziuni pseudotumorale (xantom verucifom) si tumori benigne (condilom acuminat gigant);

§         forma predominant endofitica, infiltrativa, ulcerativa, verticala: se prezinta ca o masa tumorala compacta, fungiforma sau ulcerata, cu arii intinse de necroza, invaziva, adesea cu noduli tumorali sateliti ai masei tumorale dominante, localizati profund in corpii spongios si cavernosi; tipurile histologice asociate acestui pattern sunt de regula carcinomul scuamos de tip bazaloid, sarcomatoid, anaplazic, solid si uzual slab diferentiat;

§         forma multicentrica: se caracterizeaza prin prezenta mai multor focare carcinomatoase independente separate prin zone de tesut normal/benign; pot fi sincrone sau metacrone, apar in multiple compartimente si pot prezenta la nivel microscopic tipuri histologice similare sau diferite; evolutia este similara formei cu extensie superficiala;

§         forma mixta: tumora care prezinta concomitent diferite pattern-uri de crestere (cu extensie superficiala, predominant endofitica si multicentrica), la nivel microscopic existand o combinatie de tipuri histologice bine si slab diferentiate.

          Microscopic carcinomul scuamos penian prezinta mai multe tipuri histologice:

§         carcinomul scuamos-tipul uzual: reprezinta aproximativ 70% din tumorile maligne peniene si este similar carcinomului scuamos cu alte localizari; varsta medie a pacientilor este 58 de ani; majoritatea sunt carcinoame scuamoase moderat diferentiate, dar pot exista o serie de subtipuri histologice: pseudohiperplazic, acantolitic (pseudoglandular), cu celule alungite, limfoepitelioma-like, trabecular, pleomorf cu celule gigante, cu celule mici, papilar cu celule mici si cu celule clare; in 2/3 din cazuri se asociaza cu SIL, de grad inalt sau scazut, sau cu hiperplazia scuamoasa, de cele mai multe ori de tip plat; trebuie diferentiat macro- si microscopic, uneori asociind tehnici imunohistochimice, de hiperplazia pseudo-epiteliomatoasa, carcinomul urotelial uretral, melanomul malign si angiosarcomul epitelioid.

§         carcinomul condilomatos: este o tumora maligna rara, cu rata lenta de crestere, bine sau moderat diferentiata, cu aspect macroscopic conopidiform (pattern veruciform de crestere), dimensiuni mari (peste 5 cm) si asemanari morfologice condilomului acuminat datorita modificarilor celulare de tip koilocitotic; trebuie diferentiat la nivel microscopic de condilomul acuminat gigant, carcinomul verucos si carcinomul papilar; metastazele limfoganglionare pot aparea in formele invazive; prognosticul este intermediar intre tipul uzual de carcinom scuamos si celelalte forme de tumori cu pattern de crestere veruciform (carcinomul verucos, carcinomul papilar).

§         carcinomul verucos: este o varianta foarte bine diferentiata de carcinom scuamos cu rata lenta de crestere si pattern exofitic papilar (tumora vegetanta, sesila, cu baza larga de implantare); in general tumora are dimensiuni intre 1-3 cm, desi au fost descrise si forme gigante distructive; reprezinta aproximativ 5% din tumorile maligne peniene; varsta medie a pacientilor este de 57 de ani, iar supravietuirea de aproximativ 56 de luni (cea mai lunga supravietuire dintre toate tumorile maligne peniene); formele pure de carcinom scuamos nu evolueaza cu metastaze, iar tratamentul consta in rezectia leziunii (radioterapia induce transformarea anaplazica a tumorii); recurentele pot aparea in 1/3 din cazuri datorita rezectiei chirurgicale incomplete sau datorita existentei formei multicentrice neidentificate in momentul diagnosticului initial; diagnosticul diferential microscopic include condilomul gigant, carcinomul condilomatos si carcinomul papilar.

§         carcinomul papilar: este o tumora exofitica distructiva, cu rata lenta de crestere, localizata de obicei la nivelul glandului, rareori evoluand cu metastaze limfoganglionare inghinale; microscopic prezinta aspecte de carcinom scuamos bine diferentiat fara caractere condilomatoase si trebuie diferentiat de tipul uzual de carcinom scuamos, carcinomul verucos si hiperplazia pseudoepiteliomatoasa.

§         carcinomul bazaloid: tumora peniana agresiva, slab diferentiata, profund invaziva, de obicei asociata cu infectia cu HPV; reprezinta 5-10% din tumorile maligne peniene, iar varsta medie in momentul diagnosticului este de 52 de ani; mai mult de 50% dintre pacienti prezinta metastaze limfoganglionare loco-regionale la prezentare; macroscopic este o tumora ulcero-infiltrativa localizata la nivelul glandului, originea sa fiind jonctiunea scuamo-tranzitionala din regiunea meatului; se asociaza frecvent cu hiperplazia atipica cu celule bazale si carcinomul in situ bazaloid sau condilomatos si se caracterizeaza prin invazie perineurala, limfatica si venoasa; rata mortalitatii fiind de 59%.

§         carcinomul sarcomatoid: tumora rara, agresiva, adesea cu pattern de crestere multicentric si dimensiuni mari (peste 5 cm), localizata frecvent la nivelul glandului; microscopic se caracterizeaza prin celule carcinomatoase alungite, iar coloratiile imunohistochimice sunt necesare pentru a exclude un sarcom.

§         carcinomul adenoscuamos (mucoepidermoid): este o tumora peniana extrem de rara, probabil avand originea in celule glandulare deplasate in regiunea perimeatala; macroscopic este o tumora de dimensiuni mari si invaziva, iar microscopic se caracterizeaza prin pattern bifazic, scuamos si glandular, componenta glandulara avand caractere muco-secretorii (prezinta rectivitate imunohistochimica pentru CEA); mucoasa glandului penian invecinata tumorii prezinta frecvent aspecte de leziuni intraepiteliale scuamoase (SIL); trebuie distins la nivel microscopic de carcinomul scuamos acantolitic (pseudoglandular) penian, carcinomul adenoscuamos uretral si adenocarcinomul glandelor Littre (localizat ventral in penis si restrans la tesutul periuretral si corpii cavernosi);

§         tumori scuamoase maligne mixte (25% din carcinoamele scuamoase): tipurile mentionate de carcinom scuamos penian se pot asocia cu alte tipuri de carcinom; cele mai frecvente combinatii intalnite sunt intre carcinomul verucos si carcinomul scuamos uzual slab diferentiat (asa-numitul ,,carcinom hibrid”) si intre carcinomul condilomatos si carcinomul bazaloid; in aceste situatii prognosticul depinde de componenta invaziva.

            Caracteristicile moleculare ale carcinomului penian sunt destul de putine. HPV este implicat in tumorigeneza unui procent redus de carcinoame peniene, respectiv tipul condilomatos si tipul bazaloid.

Rubin si colab. au demonstrat prezenta ADN-ului viral in 33% din cazurile de carcinom scuamos uzual si carcinom verucos, in 80% din carcinoamele bazaloide si in 100% din carcinoamele condilomatoase. Rezultatele obtinute de alti autori confirma frecventa inalta a ADN-HPV in carcinomul bazaloid si condilomatos si o frecventa scazuta in carcinomul verucos. Prin flow-citometrie au fost demonstrate populatii celulare diploide in carcinoamele verucoase si populatii diploide sau polipoide/aneuploide in celelalte tipuri de carcinom scuamos. Expresia p53 si p21 a fost identificata in 80% si, respectiv, 40% din carcinoamele scuamoase peniene. Multi alti factori moleculari au fost studiati, fara a se obtine insa rezultate satisfacatoare privind carcinogeneza peniana. Diagnosticul microscopic al tumorilor peniene trebuie sa includa :tipul si subtipul tumoral; gradul de diferentiere a tumorii; multicentricitatea; carcinomul in situ asociat; profunzimea invaziei; statusul marginilor de rezectie chirurgicala; invazia vasculara; invazia perineurala.

            Supravietuirea la 5 si la 10 ani pentru carcinomul scuamos penian este de 77% si, respectiv, 71%, iar prognosticul depinzand de urmatorii factori: stadiul patologic (cel mai important factor de prognostic); tipul microscopic (carcinomul verucos prezinta cel mai bun prognostic, fiind urmat de carcinomul condilomatos; carcinomul bazaloid si cel sarcomatoid se caracterizeaza printr-o incidenta inalta a metastazelor limfoganglionare si o supravietuire scurta); grading-ul microscopic (se coreleaza foarte bine cu prognosticul); invazia vasculara (este indicator de prognostic nefavorabil); supraexpresia p53 (evaluata imunohistochimic coreleaza cu prezenta metastazelor limfo-ganglionare).