TOXIINFECTIILE  ALIMENTARE

Toxiinfectiile alimentare constituie un tip particular de afectiuni acute digestive, caracterizate clinic prin fenomene de gastroenterocolita acuta, care apar ca izbucniri epidemice sau cazuri sporadice, in urma ingestiei unor alimente contaminate cu anumiti germeni sau cu toxine bacteriene.

Denumirea de toxiinfectie este justificata deoarece cuprinde atat componenta toxica cat si cea infectioasa, ambele componente fiind prezente concomitent cat si in proportii variabile in cursul bolii.

ETIOLOGIE

Germenii care pot produce toxinfectiile alimentare sunt foarte multi. Simpla lor insiruire nu este in masura sa defineasca anumite caracteristici care se repercuteaza asupra tabloului clinico-evolutiv, astfel incat in tabelul urmator vor fi prezentati cei mai frecventi agenti bacterieni care produc toxinfectiile alimentare in tara noastra in functie de :

-          caracteristici clinico-evolutive

-          particularitati epidemiologice

ETIOLOGIA TOXIINFECTIILOR ALIMENTARE (M.Chiotan)

Agent patogen	Componenta cauzala	Tablou clinic
Stafilococ patogen	Enterotoxina	Gastroenterocolita acuta
Bacillus cereus	Enterotoxina	Gastroenterocolita febrila
Clostridium botulinum	Exotoxina	Diaree banala urmata de paralizii extensive.
Clostridium perfringens	Enterotoxina si actiune citotoxica diareica	Enterocolita uneori severa
Salmonella typhimurium	Actiune citotoxica	Gastroenterocolita febrila
Salmonella enteritidis	Actiune citotoxica	Gastroenterita febrila
Salmonella cholerae suis	Actiune citotoxica	Boala sistemica cu diaree la debut
Shigella (toate grupele)	Actiune citotoxica	Gastroenterocolita febrila
E. Coli enteropatogen	Enterotoxina	Enterocolita acuta
E. Coli enterotoxigen	Enterotoxina	Enterocolita acuta
E. Coli enteroinvaziv	Actiune citotoxica	Enterocolita acuta
E.Coli enterohemoragic	Actiune citotoxica	Colita hemoragica
Vibrio parahaemolythicus	Enterotoxina	Enterocolita

Germeni rar implicati
Citobacter	Actiune citotoxica	Diaree banala
Pseudomonas	Actiune citotoxica	Diaree banala
Arizona	Actiune citotoxica	Diaree banala
Providencia	Actiune citotoxica	Diaree banala

EPIDEMIOLOGIE

Toxiinfectiile alimentare apar cel mai frecvent sub forma de focare epidemice, fie in familii fie mai ales in colectivitati, ajungand sa cuprinda zeci sau chiar sute de persoane care au consumat alimentul contaminat. Mai rar, toxiinfectiile alimentare apar sporadic, cand o singura persoana a consumat alimentul contaminat.

            Sursa de infectie o reprezinta atat animalele cat si omul. Cele mai multe cazuri de toxiinfectie alimentara sunt date de salmonelele ( 30-60% ). In aceste cazuri sursa de infectie o constituie in principal animalele:

-          pasarile ( pui, gaini, curcani, gaste, porumbei ) si in special ratele si ouale de rata. Cel mai frecvent ratele transmit Salmonella typhi murium.

-          porcii

-          bovine, ovine, cabaline

-          pestii, crustaceele, molustele

-          rozatoarele, sobolanii, soarecii, pot contamina apa si alimentele.                                                     

Omul constituie si el un rezervor important de salmonele, prin bolnavii sau purtatorii convalescenti si sanatosi.

Eliminate de animale sau oameni, salmonelele sunt antrenate cu materiile fecale in apele reziduale si apoi in apa de suprafata, unde supravietuiesc infectand pasarile, pestii, molustele.

Sursa de infectie in toxiinfectiile alimentare stafilococice sunt animalele si omul. Dintre animale, in special cele producatoare de lapte :

-          bovine, ovine, caprine cu infectii ale glandelor mamare

Omul bolnav cu infectii stafilococice cutanate: furuncule, panaritii, piodermite, eczeme, arsuri, infectii ale cailor respiratorii superioare (corize, angine, sinuzite).

De asemenea, purtatorii sanatosi nazali sau faringieni care pot contamina alimentele prin maini murdare, tuse, stranut.

Calea de transmitere principala e digestiva, prin alimente. Alimentele pot fi contaminate de la origine (laptele de la vaci cu mastita) sau secundar prin contactul cu excretiile provenite de la animale sau prin personalul bolnav ori purtator de germeni, care manipuleaza alimentele.

Alimentele pot fi contaminate in diferite etape de manipulare: irigarea culturilor cu ape fecaloid – menajere, folosirea apei contaminate la prepararea alimentelor sau a ghetii, manipularea alimentelor de catre purtatori de germeni.

Contaminarea se mai poate realiza prin muste, gandaci rozatoare sau folosirea de utilaje, vesela, ambalaje contaminate.

Pentru ca alimentul sa produca toxiinfectia alimentara, el trebuie sa contina un numar foarte mare de germeni sau o cantitate anumita de toxina. Aceste conditii se realizeaza  prin :

-          pastrarea alimentelor la temperatura convenabila dezvoltarii bacteriei respective.

-          scurgerea unei durate corespunzatoare intre momentul contaminarii alimentelor si momentul consumului.

-          insuficienta prelucrare termica a alimentului respectiv.

            Alimentele care produc cel mai frecvent toxiinfectii alimentare sunt :

-          carnea si preparatele din carne – salmonele, stafilococ enterotoxic, E. Coli, Cl perfringeus, Cl. Botulinum.

-          pestele si produsele de peste, proaspete sau conservate in ulei – salmonele, stafilococi, Cl. Botulinum.

-          ouale si produsele de oua, in special cele de rata – Salmonella typhi murium si alte salmonele.

-          laptele si produsele lactate – salmonele, stafilococ enterotoxic.

-          zarzavaturile si fructele congelate, conservele de vegetale, salatele de         cartofi, boeuf, coliva – salmonele, Cl botulinum.

Toxiinfectiile alimentare sunt mai frecvente in sezonul cald, caldura fiind un factor favorizant al multiplicarii germenilor in produsele alimentare.

Toxiinfectiile alimentare nu lasa imunitate.

PATOGENIE

Mecanismul de producere a toxiinfectiilor alimentare este variat in  raport cu calitatile patogenice ale germenilor producatori, cu cantitatea de germeni si de toxina preformata in aliment si starea organismului afectat.

Germenii care produc toxinfectiile alimentare actioneaza prin endotoxine (salmonele) sau prin exotoxine pe care le elibereaza in aliment (stafilococul enterotoxic).

Patogenic toxinfectiile alimentare sunt de doua tipuri :

-          tipul toxic in care prin aliment se ingera toxina gata formata

-          tipul infectios in care prin aliment sunt introdusi o cantitate mare de germeni care se inmultesc in tubul digestiv si pot determina boala.

Din punctul de vedere al mecanismului de producere, exista diferentieri de la un germene la altul. Astfel in unele cazuri de toxinfectii alimentare cu stafilococ enterotoxigen, E. Coli enteropatogen si enterotoxigen sau cu B. cereus, este vorba de tipul enterotoxinic pur, alteori mecanismul este citotoxic pur (unele Salmonelle, Shigella, E. Coli enterohemoragic ) sau mecanism mixt.

Evolutia bolii poate fi influentata de mai multi factori :

-          marimea inoculului

-          varsta pacientului ( mai grava la varste extreme )

-          fondul biologic al pacientului (boli asociate acute sau cronice influenteaza negativ evolutia bolii)

TABLOU CLINIC

Aspectul clinic general este de gastroenterita acuta.

Debutul brusc, febril cu greturi, varsaturi, diaree, colici abdominale, fenomene generale toxice si mai ales circulatorii.

Tubul digestiv poate fi afectat insa cu predominanta segmentara : in segmentul superior, cu tablou de gastrita acuta, in cel inferior cu tablou de enterocolita acuta.

Forma clinica medie se manifesta cu tablou de gastroenterocolita acuta.

Incubatia este scurta, 4-8 ore, cu limite extreme 1-48 de ore in functie de agentul patogen incriminat : stafilococ 1-4 ore, salmonele 12-36 de ore.

Debutul este brutal cu stare de rau generala, cefalee, ameteli, frisoane repetate, greturi, varsaturi, colici abdominale, astenie accentuata, Facies palid, acoperit de transpiratii reci. Concomitent apar si scaunele diareice.

La cateva ore de la debut apare febra care urca rapid pana la 39-40 de grade C, bolnavul intra in plina perioada de stare.

Perioada de stare – in care bolnavul este obnubilat cu deshidratare intensa, somnolenta, uneori insomnie. Facisul este palid, deshidratat. In proportie de 10-15 % apare herpes labial. Tegumentele sunt palide, reci, iar in formele severe - cianotice. Uneori pot aparea eruptii urticariene.

Febra se mentine ridicata 2-3 zile, apoi scade repede.  In formele supraacute febra lipseste putand surveni hipotermie cu colaps algid ( holeriform )

Semnele digestive domina tabloul clinic – limba saburala si uscata, greturi, varsaturi repetate, dureri abdominale difuze sau colicative, uneori meteorism si sughit.

Tranzitul intestinal este accelerat, cu scaune diareice foarte frecvente, cantitativ bogate, apoase, galbene-verzui si fetide. Rareori scaunele contin mucozitati si striuri sanguinolente (dizenteriforme ).

In formele usoare simptomele digestive pot fi atenuate, eliminand simptomatologia generala.

In formele medii si severe, varsaturile si diareea duc la deshidratare accentuata si pierderi de electroliti cu aparitia tulburarilor circulatorii. Se realizeaza tabloul de insuficienta circulatorie acuta, cu hipotensiune marcata, tahicardie, extremitati reci.

Oliguria este prezenta in formele severe, cu elemente patologice in urina (cilindri, albumina, hematii), dispare complet odata cu vindecarea.

Complexitatea fenomenelor fiziopatologice determina tulburari nervoase manifestate prin: ameteli accentuate, cefalee, stare confuzionala, somnolenta sau insomnie, uneori agitatie, chiar si discreta reactie meningeala ( meningism ).

Sindromul umoral

In formele severe, varsaturile incoercibile duc la deshidratare, cloropenie si alcaloza. Cand exista diaree abundenta pe langa pierderile de apa se produce spoliere de sodiu, hipopotasemie, acidoza, ceea ce explica astenia musculara extrema.

     Tabloul clinic in cele mai frecvente toxiinfectii alimentare:

TOXIINFECTIA ALIMENTARA CU SALMONELE

Este cea mai frecventa toxinfectie alimentara in toata lumea. In tara noastra salmonelele cele mai frecvent intalnite sunt : S. typhimurium, S. enteretidis, S. agona.

Incubatia este de 12-36 de ore.

Debutul este brusc, alarmant cu stare de rau general, astenie extrema, cefalee, ameteala, frisoane, greturi, varsaturi, colici abdominale, paloare, transpiratii reci.

Diareea este constituita din scaune muco-apoase, galbene-verzui, fetide cu mucozitati si uneori cu striuri de sange. Apar semne de deshidratare : ochi infundati in orbite, paloarea fetii.

Febra prezenta de la debut (39-40 grade C) se mentine cateva zile si apoi scade treptat ajungand la normal in 4-5 zile.

Comparativ cu toxinfectia alimentara stafilococica :

-          starea generala este mult mai alterata prin febra, astenie mare, curbatura, stare de rau, peste care domina colicile abdominale difuze;

-          evolutia este mai lunga 3-4 zile, chiar 7 zile si uneori mai mult, semanand  mai mult cu o infectie a intregului organism cu poarta de intrare digestiva.

EVOLUTIA

In formele usoare si comune, totul se normalizeaza in cateva zile. In formele severe, evolutia se poate prelungii 10-14 zile, cu tulburari digestive si  umorale importante. In formele hipertoxice, moartea poate surveni in 48 de ore. Mortalitatea este de 1-2 %, si chiar mai mult in izbucnirile epidemice.

Complicatii. In general nu apar complicatii si daca bolnavul este salvat din starea grava initiala vindecarea este completa. Totusi in toxinfectiile alimentare cu S. cholerae suis se observa deseori tendinta de invazie a organismului. Uneori apar septicemii cu metastaze multiple : hepatice, pulmonare, endocardice, articulare. In aceste cazuri prognosticul este rezervat.

Spontan, sau in urma masurilor terapeutice remisiunea este relativ lenta (24-48 de ore), convalescenta fiind mai lunga si marcata de astenie, inapetenta si o indispozitie nedefinita.Dupa boala organismul se va debarasa spontan de Salmonelele in cauza ( in cateva zile ) dar in peste 20% din cazuri este posibila prelungirea starii de portaj asimptomatic, ce poate dura peste 6 luni.

TOXIINFECTIA  ALIMENTARA  STAFILOCOCICA

Intoxicatia alimentara stafilococica este determinata de ingerarea unor alimente in care exista preformata enterotoxina stafilococica. Intoxicatia este determinata de anumite tulpini de stafilococ patogen, producator de enterotoxina. Cand acesti stafilococi ajung in alimente ei secreta in cateva ore enterotoxinele, daca alimentele sunt pastrate la temperatura camerei. Enterotoxina nu se formeaza daca alimentele sunt tinute in frigider.

Stafilococii enterotoxici contamineaza mai frecvent urmatoarele alimente : laptele, branza sarata, carnea, pestele, sunca, cremele, maioneza si inghetata.

De obicei contaminarea se produce de la cei cu infectii stafilococice ale mainilor sau de la purtatorii nazali de stafilococ.

Incubatia este de 1-4 ore de la ingestia alimentului contaminat.

Debutul este brusc cu salivatie, greata, varsaturi, colici abdominale, diaree, ameteala. Febra apare rareori, de obicei lipseste, la fel si frisoanele. Dupa un interval de mai multe ore, boala se poate opri odata cu eliminarea prin voma a enterotoxinei. De cele mai multe ori insa, boala se completeaza prin aparitia scaunelor diareice, apoase si abundente, starea generala fiind modificata in urma pierderilor hidro-electrolitice si a iritatiei mucoasei gastrice si intestinale.

Boala are o durata de ordinul orelor ( 6-12 ore la maximum 36-48 de ore ) lasa o scurta stare de convalescenta cu astenie, apetit scazut pentru inca 2 - 3 zile.

Evolutia poate fi si severa, marcata de aparitia unor complicatii prin deshidratare intensa, putandu-se ajunge la colaps, oligoanurie pana la insuficienta renala, inclusiv sfarsit letal.

ALTE INTOXICATII ALIMENTARE

Bacillus cereus, specii din genul Clostridium, enterococul, Proteus, Pseudomonas pot provoca ( foarte rar ) toxinfectii alimentare.

DIAGNOSTICUL POZITIV al toxiinfectiei alimentare se sustine pe date epidemiologice ( toti cei care au consumat alimentul incriminat fac tulburari digestive asemanatoare ) date clinice ( manifestarile clinice descrise, care apar brusc dupa o incubatie scurta si dupa consumarea unui aliment contaminat ) si date de laborator.

Examenele bacteriologice duc la identificarea agentului etiologic intr-un anumit procent din cazuri. Se efectueaza culturi din alimentul incriminat, din varsaturile si fecalele bolnavilor (coproculturi), eventual se recolteaza si hemoculturi. Culturile se fac pe medii selectate speciale, separat pentru salmonele, stafilococ si anaerobi. Uneori este necesara si determinarea capacitatii toxigene a germenului izolat ( ex. Stafilococ ).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face cu toate bolile care produc in mod acut tulburari digestive, mai ales varsaturi, dureri abdominale, diaree si febra. Este foarte usor in izbucnirile epidemice sau focarele familiale, uneori dificil in cazurile sporadice in care diagnosticul se bazeaza numai pe ex. de laborator ( care nu intotdeauna duc la izolarea agentului etiologic ) si pe datele clinice.

In diagnosticul diferential al toxinfectiilor alimentare intra in discutie urmatoarele entitati :

1.      dizenteria bacteriana – scaune muco-sanguinolente, rar varsaturi. Coprocultura evidentiaza germeni din genul Shigella.

2.      alte gastroenterite acute bacteriene :

-          E. Coli- copii sub 2 ani, diaree apoasa, scaune verzui, lipicioase fara varsaturi

-          Yersinia enterocolitica – mai frecvent in sezonul rece.

-          Campylobacter foetus – debut cu febra, dureri periombilicale, diaree cu scaune sanguinolente, mai rar varsaturi.

3.      gastroenterocolitele acute virale ( ECHO, COXSACKIE, rotavirusuri, adenovirusuri, corona si calicivirusuri ), in afara de febra, varsaturi si diaree pot prezenta si eruptii maculopapuloase. Ex. speciale virusologice pot confirma etiologia virala.

4.      holera – diaree apoasa, profuza, cu pierderi mari de apa, care duc repede la soc. Coprocultura transeaza diagnosticul.

5.      hepatita virala acuta -  in perioada preicterica prezinta anorexie, greturi, varsaturi, astenie, fara diaree cu urini hipercrome si scaune acolice. Diagnosticul se stabileste pe prezenta transaminazelor mult crescute.

6.      apendicita acuta – durere intensa in fosa iliaca dreapta, absenta tranzitului intestinal, eventual cu aparare musculara, leucocitoza.

7.      gripa – predomina fenomenele respiratorii si sindromul infectios.

8.      intoxicatia cu ciuperci – se diferentiaza anamnestic.

9.      intoxicatia cu substante organofosforice – prezinta mioclonii, mioza, tulburari respiratorii.

10.  diareea prin insuficiente secretorii – ( gastrice sau pancreatice ), de obicei este cunoscuta din antecedentele bolnavului.

TRATAMENTUL

Trebuie individualizat in functie de aspectul clinic, etiologic si particularitatile biologice ale bolnavului.

Tratamentul igienico-dietetic – repaosul la pat va fi respectat pe toata perioada acuta a bolii.

Dieta este obligatorie in toate cazurile, adaptata varstei si situatiei clinice. In prima zi de boala dieta este hidrica cu solutie Gesol si/sau supa de morcovi strecurata, ceai de menta, zeama de orez.

In urmatoarele zile odata cu incetarea varsaturilor, ameliorarea scaunelor si a starii generale, se introduc treptat in alimentatie la sugar preparate dietetice de lapte (sau lapte de mama pentru cei alimentati natural) completate cu zeama de orez sau suc de morcovi, iar la copiii mari si adulti, branza de vaci, orez, fainoase, carne.

Tratamentul medicamentos – ca regula generala, in formele comune de toxiinfectii nu sunt indicate antibioticele, pentru ca organismul se va debarasa singur si rapid de agentii patogeni in cauza.

Exceptie de la aceasta regula fac :

-          formele severe, complicate de toxinfectii alimentare cu mecanism citotoxic (invaziv), ex. : Salmonelele

-          cazurile de toxinfectii alimentare de tip citotoxic cu risc de evolutie invaziva la copiii mici (sugari in special), batrani si la persoanele cu deficit imun (SIDA, boli cronice, tratament cu citostatice, cortizon, cobaltoterapie, etc.)

Cand este indicat se recurge la una din substantele antimicrobiene eficiente pe salmonele: ampicilina, amoxicilina, augmentin, cefalexin, cotrimoxazol, cloramfenicol sau chinolone (ciprofloxacin). Mai rar se utilizeaza unul din preparatele neresorbabile: furazolidon, colistin, neomicina.

Tratamentul patogenetic – consta in :

-          reechilibrarea hidro-electrolitica – cu solutii orale in formele severe         (solutie de NaCl 5,8%, glucoza 5 si 10 %, mai rar solutii Ringer care contine si K ). Cantitatile se apreciaza dupa volumul pierderilor.

-          refacerea volemiei – cu solutii macromoleculare (Dextran 40, Reomacrodex) 10-20ml./kgc. In primele 15-30 de minute apoi solutiile cristaloide amintite.

-          combaterea acidozei – cu administrarea in urmatoarele 30 de min. a unei sol. de bicarbonat de Na, sol. molara in amestec 1/1 cu glucoza 5%

-          in soc – se administreaza hemisuccinatul de hidrocortizon in perfuzie intravenoasa.

Tratamentul simptomatic:

Pentru combaterea greturilor si varsaturilor (Metroclopramid, Emetiral), a colicilor abdominale (- antispastice), dar utilizate cu prudenta la copii.

Nu se recomanda administrarea medicamentelor care opresc tranzitul, de tipul derivatiilor de opium: codeina, tinctura de opiu sau Davila sau preparatul loperamid (imodium).

                                 

PROFILAXIE

Nu exista profilaxie specifica. Pe langa masurile ce tin de regulile generale de igiena alimentara si de impiedicare a accesului la alimente a vectorilor si rozatoarelor, pentru prevenirea izbucnirilor epidemice in alimentatia publica, au fost elaborate o serie de reglementari obligatorii in sezonul cald (interzicerea prepararii si darii in consum, a alimentelor carnate in afara unitatilor dotate cu agregate frigorifice/sau permanente). Intre acestea cele mai importante se refera la :

-          controlul medical periodic al personalului din alimentatia publica, alimentatia cu apa si din colectivitatile inchise de copii.

-          scoaterea din activitate a personalului bolnav, mai ales boli diareice, si tratarea lor in spital.

-          pastrarea la frigider, cel putin 24-48 de ore a unor mostre din toate preparatele culinare date in consum.

La aparitia primelor cazuri se vor lua masuri la fata locului. Prima masura este oprirea punerii in consum a oricarui preparat pana la identificarea alimentului in cauza, prin analiza bacteriologica a mostrelor recuperate.