APENDICITA ACUTA - Anatomie, Etiologie si patologie, Simptomatologie, Evolutie si complicatii, Tratamentul

APENDICITA ACUTA

Este inflamatia acuta a apendicelui vermiform si reprezinta cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala.

Anatomie:

Apendicele este un organ de aspect tubular cu o lungime de 6-12 cm, cu baza de implantare la nivelul cecului, sub valva ileocecala, la locul de întâlnire a celor trei tenii.

El se situeaza împreuna cu cecul la nivelul fosei iliace drepte. Vascularizatia arteriala este asigurata de artera apendiculara, care provine din artera ileocolica, ramura din artera mezenterica superioara. Circulatia venoasa este tributara venei mezenterice superioare, iar cea limfatica ganglionilor limfatici situati la acest nivel.

Apendicele are o functie imunologica prin secretia de imunoglobuline de la nivelul foliculilor limfoizi continuti în submucoasa. Numarul foliculilor limfoizi creste pe parcursul pubertatii, ramâne constant în urmatoarea decada pentru ca ulterior sa scada progresiv cu vârsta.

Epidemiologie:

Boala este rara la vârste  foarte mici, are o incidenta maxima între 10-40 de ani si scade ca frecventa o data cu înaintarea în vârsta. Repartitia pe sexe indica o usoara predominanta a sexului masculin.

Etiologie si patologie:

Obstructia lumenului este cauza determinanta a apendicitei acute, iar coprolitii si hiperplazia tesutului limfoid determina cel mai frecvent aceasta obstructie. Alte cauze de obstructie mai putin comune sunt: parazitii, sâmburii de legume si fructe, stricturile si tumorile.

Datorita obstructiei lumenului si continuarii secretiei normale a mucoasei apendiculare apare cresterea presiunii intraluminale cu distensia apendicelui, ceea ce determina aparitia unor dureri vagi si difuze în etajul abdominal inferior.

Distensia continua datorita secretiei constante a mucoasei apendiculare si multiplicarii rapide a bacteriilor locale din apendice, ceea ce determina blocarea circulatiei venoase si limfatice cu aparitia edemului parietal, hiperemiei si favorizarea penetratiei microbiene în mucoasa. Astfel se constituie tabloul lezional al apendicitei catarale.

Procesul inflamator se extinde la seroasa apendicelui si la peritoneul parietal al regiunii determinând localizarea durerii la nivelul fosei iliace drepte.

Daca leziunile evolueaza se ajunge la forma flegmonoasa caracterizata printr-un apendice turgescent, marit de volum, friabil, cu false membrane, lichid tulbure periapendicular si mezoapendice congestionat si îngrosat.

Prin distensie progresiva este afectata si circulatia arteriala cu leziuni ischemice, de tromboza venoasa si arteriala cu aparitia zonelor de necroza, caracteristice formei gangrenoase. Apendicele devine flasc, de culoare violacee-negricioasa, cu zone de necroza, edem al mezoului si lichid purulent intraperitoneal. Pe acest fond lezional apare perforatia care este urmata de constituirea unui bloc apendicular, abces periapendicular sau peritonita difuza.

Simptomatologie:

Durerea abdominala reprezinta simptomul esential al apendicitei acute. Debutul durerii este brusc sau progresiv, fiind initial localizata în epigastru sau regiunea periombilicala, pentru ca ulterior, dupa un interval de 4-6 ore, sa migreze în fosa iliaca dreapta. Durerea are caracter progresiv si se accentueaza la efort. În functie de localizarea apendicelui ea se mai poate situa periombilical, în flancul drept, în hipocondrul drept sau în pelvis.

Anorexia este un simptom care apare la debut si este constant.

Greata si varsaturile: varsaturile nu sunt frecvente sau de durata, de obicei apar unul sau doua astfel de episoade.

Temperatura bolnavului cu apendicita acuta este în jur de 38⁰C, depasirea acestei valori reprezentând un semn de perforatie.

Tulburarile de tranzit sunt reprezentate de constipatie, mai rar de diaree.

Semne fizice:

Durerea la palpare în fosa iliaca dreapta este semnul cardinal la examenul obiectiv. Punctul lui McBurney este unul din punctele dureroase, considerat definitoriu pentru apendicita acuta. Este situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne ale liniei ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul.

Semnul lui Blumberg: durerea resimtita la decompresiunea brusca dupa apasarea progresiva a fosei iliace drepte exprima iritatia peritoneului parietal.

Semnul lui Grassmann-Mandel (semnul clopotelului): durerea în fosa iliaca dreapta la percutie exprima participarea peritoneului parietal la procesul inflamator.

Apararea musculara reprezinta rezistenta musculara voluntara la palpare si se datoreaza iritatiei peritoneale incipiente.

Contractura musculara reprezinta rezistenta musculara involuntara la palpare si se datoreaza progresiei procesului de iritatie peritoneala si intensificarii spasmului muscular care devine involuntar.

Semnul lui Rovsing: palparea fosei iliace stângi determina aparitia durerii în fosa iliaca dreapta datorita împingerii retrograde a continutului gazos de la nivelul colonului stâng cu producerea unei distensii cecale.

Semnul psoasului: aparitia durerii la palparea fosei iliace drepte la ridicarea membrului inferior drept de pe planul orizontal.

Hiperestezia cutanata însoteste tabloul clinic al apendicitei si poate fi primul semn pozitiv.

Pozitia antalgica: pacientul în decubit lateral drept evita orice miscare si mentine flexia coapsei drepte pe abdomen.

Apendicita acuta prezinta anumite trasaturi specifice în raport cu vârsta:

La  sugari si copii diagnosticul de apendicita acuta este dificil de stabilit datorita imposibilitatii de a obtine informatii de la pacient si datorita frecventei crescute a afectiunilor gastrointestinale în copilarie. Diagnosticul se stabileste tardiv, dupa perforatie, iar evolutia este rapida spre peritonita generalizata datorita incapacitatii epiploonului insuficient dezvoltat de a bloca perforatia.

La vârstnici, apendicita prezinta un tablou clinic mai estompat, febra si leucocitoza sunt putin modificate, iar durerea este de intensitate mica sau chiar absenta. Astfel tabloul clinic atipic, diagnosticul tardiv si evolutia rapida a perforatiei determina o morbiditate si o mortalitate crescuta la aceasta grupa de vârsta.

Apendicita acuta la gravide este cea mai frecventa afectiune extrauterina care necesita tratament chirurgical. Diagnosticul este dificil pentru ca multe din simptomele de debut sunt nespecifice si sunt atribuite sarcinii, uterul gravid modifica pozitia apendicelui si sediul durerii iar leucocitoza este fiziologica în timpul sarcinii.

Examenele paraclinice:

Leucocitoza atinge valori între 10.000-18.000/ mm3, asociat cresterii polimorfonuclearelor. Cresterea  leucocitozei peste 18.000/mm3 pledeaza pentru perforatia apendiculara cu sau fara abces. Valorile normale nu exclud existenta unei apendicite.

Examenul sumar de urina  este normal dar ajuta la diagnosticul diferential cu afectiunile renale.

Radiografia abdominala simpla este utila doar în contextul diagnosticului diferential, foarte rar poate evidentia un coprolit.

Ecografia abdominala evidentiaza îngrosarea peretelui apendicular si prezenta unor colectii lichidiene pericecal. De asemenea este utila pentru diagnosticarea unui plastron apendicular si în diagnosticul diferential al afectiunilor genitale si urinare.

Tomografia computerizata abdominala este utila în cazul unui tablou clinic atipic si când ecografia nu reuseste sa vizualizeze modificarile patologice la nivelul apendicelui, în diagnosticul abcesului periapendicular si în diagnosticul diferential al afectiunilor genitale si urinare.

Laparoscopia permite explorarea intraabdominala în scop diagnostic si poate fi utilizata si ca metoda terapeutica.

Evolutie si complicatii:

Plastronul apendicular (blocul apendicular) se realizeaza atunci când în jurul organului inflamat adera organele din vecinatate (cec, ileon, epiploon) care formeaza un conglomerat solidarizat printr-un exudat peritoneal bogat în fibrina. Blocul apendicular se instaleaza de obicei la 3 zile de la debutul crizei. El remite sub tratament antibiotic iar la un interval de 6 saptamâni este complet resorbit si se poate practica apendicectomia. În unele situatii plastronul apendicular poate evolua spre abces apendicular sau peritonita generalizata. În mod clasic se recomanda tratamentul conservativ dar un chirurg experimentat poate de obicei sa practice apendicectomia. Daca blocul este prea strâns se poate rezuma la un drenaj.

Abcesul apendicular se formeaza prin transformarea in colectie purulenta a blocului apendicular. El necesita tratament antibiotic, iar când abcesul este de dimensiuni mari se asociaza drenajul percutan sau drenajul chirurgical. Dupa un interval de 6 saptamâni este indicat sa se efectueze apendicectomia. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele, într-un organ cavitar (vezica urinara, intestin subtire) sau în peritoneu cu constituirea unei peritonite generalizate.

Peritonita generalizata.

În absenta tratamentului, apendicita acuta poate prezenta o evolutie rapida si nefavorabila spre perforatie, cu constituirea peritonitei generalizate într-un singur timp.

Peritonita generalizata în doi timpi  se realizeaza în urmatoarea secventa: debutul apendicitei acute – remisie aparenta– perforatie si peritonita generalizata.

Peritonita generalizata în trei timpi respecta urmatoarele etape: apendicita acuta- formarea unui bloc apendicular urmat de abcedarea lui – perforarea abcesului în cavitatea peritoneala cu aparitia peritonitei generalizate.

Tratamentul peritonitei generalizate consta în apendicectomie, toaleta riguroasa a cavitatii peritoneale, drenaj si antibioticoterapie.

Diagnosticul diferential:

La copil: limfadenita mezenterica, gastroenterocolita acuta, invaginatia intestinala, diverticulul Meckel.

La adult: colica renoureterala, ulcerul gastroduodenal perforat, gastroenterocolita acuta, torsiunea testiculara, boala inflamatorie pelvina (anexita), chistul folicular rupt, chistul ovarian torsionat, sarcina ectopica, colecistita acuta, pancreatita acuta.

La vârstnic: cancerul de cec, ocluzia intestinala, infarctul entero-mezenteric.

Tratamentul:

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical si se poate realiza pe cale clasica sau prin abord laparoscopic

Pe calea clasica apendicectomia se efectueaza printr-o incizie oblica în fosa iliaca dreapta ( incizia McBurney). Prin abord laparoscopic se folosesc minim trei trocare.

Timpii operatori principali sunt: explorarea intraperitoneala, exteriorizarea cecului sau numai a apendicelui, ligatura si sectionarea mezoapendicelui care contine vasele apendiculare, ligatura la baza a apendicelui, efectuarea unei burse cecale, sectionarea apendicelui si înfundarea lui în bursa cecala.

Tratamentul medical vizeaza blocul apendicular si se asociaza tratamentului chirurgical în abcesul apendicular si peritonita generalizata. Este reprezentat de antibioticoterapie, tratament simptomatic antiinflamator, antispastic si antialgic.

Complicatiile postoperatorii:

Infectia plagii este cea mai frecventa complicatie.

Hemoragia postoperatorie este determinata de cele mai multe ori de deraparea ligaturii de pe mezou.

Peritonita acuta localizata sau generalizata apare prin deraparea ligaturii de pe bontul apendicular.

Ocluzia intestinala apare prin formarea de bride si aderente postoperatorii.

Complicatiile cardiace, pulmonare, tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara survin mai frecvent la pacientii vârstnici.

Prognosticul favorabil în apendicita acuta depinde de un diagnostic corect si precoce.

Bibliografie

1. Popescu I.: Tratat de chirurgie.vol IX. Chirurgie generala (Partea a II-a). Patologia apendicelui vermiform; Editura Academiei Române, Bucuresti, 2009: pag. 287-301.

2. Schwarz SI, Shires TG, Spencer FC: Principiile chirurgiei. Vol 2. Apendicele. Prima editie în limba româna/Seventh Edition; Editura Teora, Bucuresti, 2005, pag. 1381-1391.

3. Sabiston DC, Townsend CM: Textbook of surgery. 18th ed. The Appendix. Saunders Elsevier Inc, Philadelphia, 2008: pag. 1333-1347.

4. Angelescu N.: Tratat de patologie chirurgicala. Vol 2. Patologia chirurgicala a apendicelui. Editura Medicala, Bucuresti, 2003: pag. 1595-1610.

5. Vlad L.: Patologie chirurgicala; Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2003: pag 99.

6. Razesu V.: Chirurgie generala. Apendicectomia. Editura Razesu. Piatra Neamt, 1995: pag. 382-396.

7. Tzanakis NE, Efstathiou SP, Danulidis K, et al: A new approach to accurate diagnosis of acute appendicitis. World J Surg 2005 Sep; 29(9): 1151-7.

8. Bickel NA, Aufses AH, Rojas M: How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg 2006 Mar; 202(3): 401-6.

9. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, et al: Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg 2006 May; 141(5): 504-6.

10. Lai HW, Loong C, Chiu JH, et al: Interval appendectomy after conservative treatment of an appendiceal mass. World J Surg 2006 30: 352-357.

11. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al: Effect of delay to operation on outcomes in adults with acute appendicitis. Arch Surg. 2010; 145:886-892.

12. Papilian V.: Anatomia omului. Vol.2. Editia a VIII-a; Editura Bic All, Bucuresti, 1998: pag. 125-128.