Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE





Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

Boli neurodegenerative

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic







DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
VARICE HIDROSTATICE - VARICOFLEBITA
BLOCUL BIER
FARMACODINAMIE GENERALA
COLONOSTOMII - CECOSTOMIA, COLOSTOMIA ILIACA STANGA
LAPAROSCOPIA
Mucoviscidoza (Fibroza chistica)
Dezintoxicare extrema: In interiorul celei mai radicale clinicii de dezintoxicare din lume
POLIPI
SOCUL
CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA

Boli neurodegenerative

Clasificare

•Sindroame de dementa progresiva pura

•Sindroame de dementa progresiva + alte deficite neurologice (ex. coree)



•Sindroame de tulburari de postura si miscare

•Sindroame de ataxie progresiva

•Sindroame cu deficit motor si amiotrofie

•Sindroame de paraplegie spastica fara amiotrofie

•Sindroame de cecitate progresiva sau oftalmoplegie

•Sindroame de surditate

Sindroame de ataxie progresiva

•Ce localizare a leziunii in SN poate duce la aparitia unei ataxii?

–Cerebel

–Trunchi cerebral

–Maduva spinarii

–Lob parietal

Sindroame de ataxie progresiva

•Ataxii spinocerebeloase (debut precoce)

•Ataxia Friedreich

•Ataxia non-Friedreich

•Ataxii cerebeloase corticale

•Atrofia cerebelo-olivara pura familiala (Holmes)

•Atrofia cerebeloasa cu debut tardiv (Marie-Foix-Alajouanine)

•Ataxii cerebeloase complicate (debut tardiv, afectare si de trunchi cerebral)

•Degenerescenta olivopontocerebeloasa

–Pura

–Cu semne extrapiramidale si afectare a sist autonom (MSA)

–Cu degenerescenta spinocerebeloasa

•Degenerescenta dentato-rubrica (Ramsay-Hunt)

•Atrofia dentatorubropalidoluysiana

•Boala Macado-Joseph-Azorean

•Altele, care asociaza diferite alte semne neurologice

Ataxia Friedreich

•Debut precoce

•Spinocerebeloasa, predominant spinala

•½ din cazurile de ataxie ereditara (transm aut rec)

•Varsta de debut: 3-25 de ani

•Mutatia unei gene de pe cromozomul 9

–Expansiune GAA

–Deficienta a proteinei mitocondriale frataxina

–Agresiune ROS, depozite de Fe in mitoc.

•Rata incidentei: 1,5/100.000/an

Semiologie:

Primul simptom: ataxia mersului

•Uneori debut asimetric, uneori dupa un episod febril

•Mb super ulterior, dupa luni/ani

•Ulterior – si dizartrie

•ROT – abolite invariabil (areflexie senzoriala), Babinski

•Anestezie profunda (vibratorie, mioartrokinetica) in faze tardive si superficiala (tactila, dureroasa, termica)

•+/- pes cavus, degete in ciocan, cifoscolioza

•Romberg +

•Tremor intentional

•Cognitia-intacta/labilitate emotionala

•Rar surditate/vertij/cecitate

•Peste ½ pts – cardiomiopatie (aritmii, insuficient cardiaca – deces)

Dg. paraclinic

•Viteze de conducere senzitive

•ECG

•Rx coloana (cifoscolioza)

•CT/MRI normal

•LCR normal

Neuropatologie

•Maduva spinarii – subtire

•Coloanele posterioare si tracturile spinocerebeloase – fibre putine/glioza

•Nr redus de neuroni in gg senzitivi

•Degenerare nc. dintati + pedunculii cerebelosi sup/mijl, nr redus de cell Purkinje

•Degenerare a miocardiocitelor

•Degenerare minora a: cel Betz, tract cortico-spinale, nc nn cran VIII, X, XII

Dg diferential

•Ataxia cerebeloasa ereditara Marie-Foix-Alajouanine (deb tardiv)

•Parapareza spastica familiala cu ataxie

•Amiotrofia peroniera

•Avitaminoza E la copii (fara dizartrie, fara cardiomiopatie)

•CIDP

•Parapareza spastica tropicala (HTLV-1)

Tratament

•5-hidroxi-triptofan (serotoninergic) amelioreza semnificativ semnele cerebeloase

•Idebenona – amelioreaza hipertrofia cardiaca

•Antioxidanti –studii (vit E –fibroblasti)

•Tratare aritmiilor, DZ, deformitatilor scheletale

Ataxia non-Friedreich

•Ca simptomatologie se aseamana dar ROT sunt normale sau chiar vii, nu apare cifoscolioza si nici cardiomiopatie

•Nu se cunosc mutatii genetice care le determina

Bolile degenerative ale neuronilor motori

•consideratii anatomice

•boli ale neuronilor motori centrali

–parapareza spastica ereditara

–scleroza laterala primara

–parapareza spastica tropicala

•boli ale neuronilor motori centrali si periferici

–SLA (crom 21)

–SLA juvenil

–sindromul postpoliomielitic

•boli ale neuronilor motori periferici

–atrofia musculara spinala (crom 5q)

–boala Kennedy

–neuropatia motorie multifocala

Consideratii anatomice

•localizarea  posibila a leziunii ® ?

•aria precentrala (arie motorie primara poster, arie premotorie anter)

•girus precentral ® tract corticospinal ® coroana radiata ® brat poster caps int ® tr cer ® piramida ® decusatie ® maduva (tract corticospinal lateral) ® corn anterior ® interneuroni, neuroni motori periferici ® unitati motorii

Boli ale neuronilor motori centrali

•Parapareza spastica ereditara

–mostenita autosomal dominant

–tip I (sub 35 ani) spasticitate importanta la niv mb infer cu deficit motor moderat

–tip II (dupa 35 ani) deficit motor important, tulburari urinare, deficit cognitiv

–evolutie lenta, tipul I mai putin sever

–histopat: degenerarea tracturilor corticospinale laterale si a coloanelor posterioare, pierdere de celule Betz



•Scleroza laterala progresiva

– o varianta a SLA

–debut 50-60 de ani

–spasticitate progresiva cu afectare a tuturor mb

–dizartrie, disfagie de tip pseudobulbar

–evolutia este f. lenta, cu supravietuiri pana la 25 ani

–histopat: degenerarea tracturilor corticospinal si corticobulbar, pierdere de celule Betz

–tratament simptomatic: baclofen

–fizioterapie, terapie ocupationala

•Parapareza spastica tropicala

–agent etiologic: HTLV-1

–parapareza progresiva cu spasticitate, tulburari sfincteriene, durere lombara, parestezii

–HTLV-1 endemic in Africa, India, America de sud

–dg: ac anti-HTLV in ser si LCR

Scleroza laterala amiotrofica

•afectiune progresiva, degenerativa, care afecteaza predominant neuronii motori

•combina semne de NMC si NMP

•histopat: degenerarea neuronilor din cortexul motor, a tracturilor corticospinale si a neuronilor din cornele anterioare medulare

•variante:

–PBP (debut cu dizartrie si disfagie)

–AMP (debut cu afectare predominat a NMP) - 10%, prognostic mai bun

Epidemiologie SLA   

•Rata de incidenta: 2 cazuri / 100.000 /an

•prevalenta: 4-6 cazuri /100.000

•debut mediu 60 ani

•rap barb/fem: 1,5/1

•95% SLA sporadica, 5% SLA familiala (autosomal dominant)

•complexul Guam: SLA + si parkinsonian + dementa

Histopatologie, patogeneza

•macrosopic - normal, microscopic - pierdere celulara in cornul anterior, nucleii motori din trunchi, tracturi corticospinale, celulele piramidale ale cortexului motor/astrocitoza

•incluzii eozinofile citoplasmatice (corpi Bunina), incluzii ubicuitin-pozitive, acumularea de neurofilamente la nivel axonal

•in SLA familiala - mutatii ale Cu/Zn SOD - cheie a patogenezei - RLO?

•excitotoxicitatea secundara eliberarii de glutamat

•defect in transportul axonal (mutatie a unei gene care codifica o subunitate a unei proteine neurofilamentare)

•probabil boala cu patogeneza heterogena

Manifestari clinice SLA

•75% din pts se prezinta cu simptome la niv membrelor -deficit motor asimetric, distal sau proximal

•debut brahial: 35%, crural:40%

•25% debut cu dizartrie sau tulburari de deglutitie

•fasciculatii, crampe musculare, deficit motor, amiotrofie

•Varianta Mills

•fara modificari de sensibilitate obiectiva, subiectiv: parestezii distale

•fara modificari sfincteriene

•oculomotricitatea rar afectata

•fasciculatii ale limbii, reflex de tuse diminuat, dizartrie

•spasticitate, ROT vii, RCP in flexie sau extensie

Diagnostic diferential SLA (SLA-sindrom SLA)

•tumori (primare, secundare, limfoame) – compr sau poliomielita subacuta

•mielopatie vertebrala cervicala (durere!)

•SM

•AMS – neuropatia Charcot Marie-Tooth (istoric familial), gangliozidoza GM2 Tay-Sachs (debut in adolescenta)

•PBP – miastenie, si pseudobulbar

•boli metabolice (tireotoxicoza, amiotrofie diabetica)

•boli autoimune (neuropatie motorie multifocala, gamapatie monoclonala, paraneoplazii)

•boli neuromusculare (MG, si Eaton-Lambert, miozite)

•intoxicatii (Pb, Mn, Hg)

Investigatii SLA

•screening hematologic si biochimic (inclusiv VSH, dozare autoac, hh tiroidieni,electroforeza proteica, vit B12 si ac folic, VDRL)

•RMN cerebral + maduva

•EMG, vit cond - denervare si reinervare (reducerea in numarul de pot de act motorii, cu cresterea amplitudinii si duratei, fibrilatii, fasciculatii, vit mot si senzitive bune)

•teste genetice pt. receptorul de androgeni si pt SOD

Evolutie, prognostic

•progresie inexorabila

•supravietuire medie de 3 ani (2-6 ani)

•prognostic mai nefavorabil este dat de: varsta inaintata, debut bulbar, sex feminin

•afectarea ventilatorie este un predictor bun pt prognostic

•moartea apare de obicei prin insuficienta respiratorie sau prin infectii bronhopulmonare

•afectarea predominanta a NMP - prognostic mai bun

Tratament, ingrijirea bolnavilor

•abordare multidisciplinara

•nutritionist, fizioterapeut, terapist ocupational, logoped

•tratament specific: riluzol = inihibitor al eliberarii de glutamat, efect modest, ef sec: astenie, tulburari gastrointestinale, leucopenie, crestere a transaminazelor, adauga in medie 3 luni de viata

•antioxidanti (vit C, E) ??

Boli demielinizante

Clasificare

•I. Scleroza multipla - tinerete-maturitate

–Forma recurent remisiva

–Forma primar progresiva

–SM acuta

–Neuromielita optica

•II. Scleroza cerebrala difuza (b. Schilder)-copilarie-adolescenta

•III. Encefalomielita acuta diseminata

–Secundara virozelor

–Secundara vaccinarilor

•IV. Leucoencefalita hemoragica necrotizanta acuta (Hurst) – copilarie-adolescenta

Scleroza multipla (SM)

•Scleroza diseminata, scleroza in placi

•Boala a adultilor tineri

•Clinic: episoade de deficit focal prin leziuni la nivelul nn optici, creierului, maduvei spinarii

•Evolutie remisiv-recurenta

•Latenta mare (1-10 ani) intre primul simptom (minor) si dezvoltarea simptomelor ulterioare

•In evolutie la un moment dat, semnele nu se mai remit: forma secundar progresiva

•Principiu vechi dar corect: diseminare in timp si spatiu

Simptomatologie clasica

•Deficit motor

•Parestezii

•Tulburari de AV

•Diplopie

•Nistagmus

•Tremor intentional

•Ataxie

•Tulb de sensibilitate profunda

•Incontinenta urinara

•Alterare a raspunsurilor emotionale

Patogeneza Sclerozei Multiple

SM =

•boala inflamatorie autoimuna

–mielina

–oligodendrocitele

–axonii

®pierdere celulara

·marca histopatologica: placa demielinizanta

•demielinizare

•remielinizare redusa (shadow plaques)

•modificari distrofice axonale

•glioza (formare de cicatrice)

Scenariul patogenic

•lovitura initiala:




–un focar inflamator minor la nivelul venelor postcapilare ® ± placa ?

–factori aditionali:

•subclone T citotoxice CD8

•mecanisme de aparare deficitare

•capacitate redusa de a “stinge” inflamatia ® defecte de apoptoza limfocitara (Rieckmann, 2001)

•afectarea capacitatii de regenerare a creierului SM

T tipuri diferite histopatologice si de evolutie

Declansarea procesului autoimun

•infectii +, vaccinari - (Confavreux, 2001)

•agenti infectiosi? virusuri -terapie antivirala

•celule T autoreactive, MBP, PPL, oligodendrocite

•diversificarea epitopilor in evolutie

•expansiune clonala a T CD8+, atac axonal

•clonele T ¹ activitatea bolii

•nivelurile ac anti-MOG, anti MBP Û activitatea bolii

•ac anti-AN2 (LCR) suprima sinteza de mielina

•plasmafereza e eficace (Bruck,2001)

•afectarea semnalizarii intracelulare - pentapeptidul Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp (LCR)

•autoimunitatea e neuroprotectiva? (ex.TCC)

Forme distincte histopatologice

•dominanta inflamatiei

                                                                                                         TRATAMENT

•dominanta oligodendrogliopatiei si a deficitului de remielinizare

Factori care modifica evolutia SM prin influentarea interactiunii celule gliale - axon

•factori de crestere - CNTF (Giess, 2002)

•modelul alelic al apo E

Atacul axonal asociat inflamatiei

•afectarea axonala continua dupa leziunea inflamatorie initiala, cu o intensitate scazuta

•exista o corelare pozitiva intre amploarea procesului inflamator initial si intensitatea afectarii axonale ulterioare

•primul pas: afectarea BHE ® edem inflamator ® atac axonal

•factori toxici pentru oligodendrocit si axon:

–citokine proinflamatorii ® glutamat ­ ® AMPA/kainat R ® excitotoxicitate

–NO ® alterarea functiei mitocondriale ® pierderea homeostaziei ionice ® Ca2+ ­ ® degenerarea citoscheletului

•contact direct T CD8+ - axon ® granzima B, perforine ® formatiuni sferoide

Modificari axonale maladaptive

•densitate crescuta a canalelor de Na+, subtipuri anormale - reactie la demielinizare

•T SM = “canalopatie dobandita”?

•microgliile/macrofagele pot deaferenta neuronii prin infasurararea dendritelor apicale

•neuroni apoptotici in leziunile cronice active si inactive

Este oligodendrocitul “cheia” SM?

•in leziunile cronice din SM pot fi identificate oligodendrocite

•acestea se afla in contact cu axoni distrofici, demielinizati

•nu apare sinteza de mielina

Celule “de vina” ?

•BHE

•limfocitele

•neuronul

•oligodendrocitul                                intregul SNC

•astrocitele

•microgliile

•etc.

Strategii terapeutice bazate pe mecanisme patogenice

•traficul celulelor imune la nivelul BHE               natalizumab

•produse microgliale/ citokine proinflamatorii     corticosteroizi, beta-interferon

•NO                                                                             inhibitor NOS

•dezintegrarea axolemala mediata prin Ca2+                   antagonisti ai Ca2+

•canalopatie Na+                                                           blocanti ai canalelor de Na+

                                                                                       (flecainida)

•citotoxicitate mediata CD8+                                        ac anti-CD8, blocada perforinei



•moarte celulara                                                            transplant de celule stem

Gene candidate in SM

•HLA DR/DQ/DM/DP

•TCR A/B

•IL-7/ra/rb/rg

•IL-4 R

•IL-9

•IL-1 Ra (EAE)

•IL-12 R

•IFN-A/B

•IFN-G R1,R2

•TNF A

•grupa Rh

•VitD rec binding protein

•inhibitorul activatorului de plasminogen

•IGF-1 R

•GABA A R

•Apo B, ApoE

•Mieloperoxidaza

•Gelatinaza B

•NOS I

SM – epidemiologie

•Distributie diferita pe latitudine:

–Prevalenta sub 1/100.000 la ecuator

–6-14/100.000 in sudul SUA si sudul Europei

–30-80/100.000 in Canada si Nordul Europei

–Imigrantii iau riscul cu ei

•15% din pts cu SM au o ruda afectata

•Gemenii monozigoti 34% risc

•Gemenii dizigoti 4% risc

•HLA-DR2 confera susceptibilitate crescuta (creste riscul de 3-5 ori)

•Incident maxima a debutului – la 30 de ani (2/3 din cazuri intre 20-40 de ani)

•F/B: 3/1

•Factor de mediu care intervine in copilarie? Virus? – alterare a imunitatii mediate celular

•Alt factor in viata adulta declanseaza boala – reactie autoimuna

•Factori precipitanti posibili: infectii, sarcina, dar nu exista studii concludente

SM - simptomatologie

•Adesea fatigabilitate, pierdere ponderala, mialgii, artralgii

•Semnele neurologice pot aparea pe parcursul minutelor (20%), orelor (20%), zilelor (30%), saptamanilor sau lunilor (30%)

•deficit motor, hipoestezie, parestezii, corset, parapareza

• piramidalitate (ROT vii, refl. patol, dispar RCA)

•Semn Lhermitte

SM – nevrita optica

•In 25% din cazuri – simptom de debut

•Piedere a AV la un ochi in ore/zile

•Scotom macular

•Edem al n. optic (papilita) dg diferential cu edemul papilar din HIC, cand nu apare scotom la ex. CV

•½ din pts care prezinta nevrita optica vor dezvolta SM ulterior

SM –mielita acuta transversa

•Inflamatie urmata de leziune demielinizanta la nivelul maduvei spinarii, care de multe ori este debut de SM

•Parapareza, nivel de sensibilitate, disfunctie sfincteriana, semn Babinski bilateral

•Uneori mielita recurenta – dg diferential cu LES, boala mixta de tesut conjunctiv, si de ac antifosfolipidici

SM – alte semne clinice

•Nistagmus, ataxie, vertij

•Diplopie, tipic – oftalmoplegie internucleara prin leziune la nivelul fasciculului longitudinal medial

•Nevralgie trigeminala

•Depresie, mult mai rar euforie

•Dementa subcorticala

•F. rar (2-3%) crize epileptice

Diagnostic – paraclinic

•LCR

–1/3 pts usoara pleiocitoza (30-50 mononucleare/mm3)

–1/3 pts au proteinorahie crescuta

–2/3 pts au IgG crescute (peste 12% din proteine totale)

–IgG index peste 1.7 (IgG in LCR/IgG in ser : Albumina in LCR/Albumina in ser)

–Benzi oligoclonale

–In pusee: ac anti-PMB

•Potentiale evocate

–Vizuale, auditive, somatosenzoriale

–Alterate in 50-90% din cazuri

•MRI – cel mai important!

–Placi simptomatice/asimptomatice in creier, tr. cerebral, nn. optici si maduva

–Hiperintensitati in T2 si FLAIR predominant periventriculare, asimetrice, bine demarcate

–Se incarca la injectarea de subst de contrast leziunile acute, recente

–MRI – monitorizeaza evolutia SM (aparitia de noi placi)

Diagnostic SM

•Criteriile McDonald

–SM

–SM posibila

–Nu este SM

•Tin cont de:

–Clinica (boala mono- sau plurisimptomatica)

–Nr. de leziuni evidentiabile pe MRI

–Diseminarea in timp si spatiu

Diagnostic diferential

•Sifilisul meningovascular (VDRL)

•Vasculite cerebrale (pleiocitoza in LCR)

•Malformatii vasculare le nivelul tr cerebral sau maduvei spinarii cu sangerari repetate (aceeasi localizare)

•LES (ac.)

•Boala Behcet (iridociclita, ulceratii bucale/genitale, boala articulara, renala, pulmonara)

Evolutie, prognostic

•SM avanseaza in pusee, cu timpul remisiunea deficitelor neurologice devenind incompleta

•0,3 noi pusee /an

•Al doilea puseu:

–In primul an: 30%

–1-2 ani: 20%

–2-5 ani: 20%

–5-9 ani: 20%

–10-30 de ani: 10%

•F. secundar progresiva

•10% f. primar progresiva

•Sarcina: scade nr de pusee, postapartum in primele luni creste de 2 ori incedienta puseelor

•Supravietuirea de la primul puseu in medie 30 de ani

Tratament SM

•Tratamentul puseului;

–Metilprednisolon 500 mg/zi i.v. pt 3-5 zile urmat de metilprednisolon sau prednison oral – cura in total max 3 sapt

•Tratamentul de prevenire a recaderilor:

–Interferon beta (Betaferon, Avonex, Rebif)

–Copolimerul I al MBP (Copaxone)

•Se mai folosesc mitoxantrona, ciclofosfamida

•Pt fatigabilitate Amantadina 100-200 mg/zi

•Pt spasticitate Baclofen








Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 1216
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site