CANCERELE GENITALE FEMININE

CANCERELE GENITALE FEMININE

CANCERUL DE COL UTERIN

REPERE ANATOMICE

Uterul:

- situat in centrul pelvisului pe linia mediana,

intre vezica si rect

- fixat de peretii pelvini prin:

- ligamentele largi

- inferior: parametre - traversate de uretere

- ligamentele rotunde
- regiuni

- corp

- istm

- col - endocol

- exocol

Drenaj limfatic : ganglioni

. paracervicali

. parametriali

. hipogastrici (obturator), iliaci interni

. iliaci externi

. iliaci comuni

. presacrati

. paraaortici

EPIDEMIOLOGIE

. pe plan mondial: locul 2 in cadrul tumorilor maligne la femei

. incidenta crescuta: Europa de Est, America Latina, Africa, India

. Romania: 22-24%000 -> I loc in Europa

FACTORI DE RISC

. activitate sexuala

- debut precoce (inaintea varstei de 16 ani)

- parteneri multipli

- infectii virale cu transmitere sexuala

- Papillomavirus uman (HPV 16,18)

- Herpes simplex virus (HSV)

. fumatul

utilizarea prelungita de contraceptive orale

. alterarea sistemului imun : infectia cu HIV - asociat cu cancer de col uterin preinvaziv sau invaziv

ISTORIE NATURALA

. origine: zona de jonctiune scuamo-cilindrica

. evolutie: displazie -> carcinom in situ -> carcinom invaziv (10-20 ani)

. Tipuri histologice:

- carcinom scuamos 80 - 90 %

- adenocarcinom 10 - 20 %

. Extindere locala:

- funduri de sac vaginale

- vagin

- corp uterin

- parametre

- comprimarea ureterelor -> staza -> hidronefroza -> insuficienta renala

- vezica urinara

- rect

Extindere limfatica

-> ganglionii pelvini:

- hipogastrici (obturatori)

- iliaci interni, exterai si comuni

- presacrati

Stadiu Incidenta

I 15
II 25-30 %

III 50 %

->metastaza ganglionara lombo - aortica

Stadiu Incidenta

I 5
II 20 %

III 30 %

Diseminare metastatica:

- plaman (20 %)

- ganglioni paraaortici (10 %)

- ganglioni mediastinali si supraclaviculari

- rar: os, ficat

PREZENTARE CLINICA

Simptome

. hemoragie vaginala

- dupa contact sexual

- intermenstruala (raetroragie)

- menstruala abundenta (menoragie)

- dupa instalarea menopauzei

. leucoree

- durere pelvina (inflamatie, necroza tumorala)

- durere lombara (adenopatie paraaortica, hidronefroza)

- simptome urinare (hematurie, polakiurie nocturna)

- simptome rectale (rectoragie, constipatie)

Aspect macroscopic:

- vegetant

- ulcerativ

- infiltrativ

ETAPE DIAGNOSTICE

. Diagnosticul cancerului preclinic (depistare precoce)

- examen citologic Papanicolau

- recomandat: - femei asimptomatice intre varsta de 20-65 ani

- la 2 ani interval

- colposcopie (in caz de citologie anormala si col de aspect normal)

- conizatie (tumori subclinice)

. Diagnosticul de malignitate

- anamneza

- examen clinic: . inspectie: examen cu valvele

- vagin

- col uterin (precizarea dimensiunii tumorii)

- funduri de sac vaginale

. palpare abdomino-pelvina bimanuala

- tuseu vaginal - vagin, funduri de sac vaginale,

col uterin

- tuseu rectal - corp uterin, parametre,

ligamente utero-sacrate

- colposcopie

- biopsie: exocol si endocol

BILANT PRETERAPEUTIC

. Examinari radiologice:

- radiografie toracica

- urografie iv.

- computer tomografie abdomino-pelvina

. Examinari endoscopice:

- cistoscopie in stadiile avansate

- rectoscopie in stadiile avansate

. Examinari de laborator:

- hemoleucograma

- uree, creatinina

- probe hepatice

- examen sumar de urina

STADIALIZARE

Clasificare FIGO Clasificarea UICC

St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. Tis, No, Mo

Fara invazie stromala

St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

(extensia la nivelul corpului nu se ia in considerare)

St IA: Carcinom de col preclinic, diagnosticat T1a, No, Mo
numai prin examen microscopic  St IA1: invazie stromala ≤ 3 mm in profunzime

si ≤ 7 mm in suprafata

St IA2: invazie stromala > 3 mm, dar nu > 5 mm

in profunzime si ≤ 7 mm in suprafata

St IB: Leziune evidenta clinic, localizata la nivelul T1b, No, Mo
colului sau leziune preclinica mai mare decat St IA

St IB1: leziune cu dimensiune ≤ 4 cm

St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

St II: Carcinom extins in afara colului, dar nu pana la peretele pelvin.

Tumora invadeaza vaginul in cele 2/3 superioare

St IIA: fara invazie parametriala, invazia celor 2/3 T2a, No, Mo

superioare ale vaginului.
St IIB: invazie parametriala, dar nu pana la T2b, No, Mo

peretele pelvin

St III: Tumora se extinde pana la peretele pelvin sau invadeaza

1/3 inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu

hidronefroza sau rinichi nefunctional.

St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, T3a, No, Mo

fara extindere la peretele pelvin
St IIIB: extensie pana la peretele pelvin sau T3b, No-N , Mo

hidronefroza sau rinichi nefunctional

St IV: Tumora extinsa in afara pelvisului sau invadeaza mucoasa
vezicala sau rectala. Edemul bulos al vezicii urinare nu se
include in St IV.
St IVA: invazia organelor invecinate T3b, Nx-N , Mo

(biopsie pozitiva de la nivelul vezicii sau rectului)
St IVB: extindere la organe la distanta oricare T, oricare N, M

FACTORI DE PROGNOSTIC

. Tumorali
. Dimensiunea tumorii

- influenteaza - supravietuirea

ex. supraviefuirea la 3 ani:

St I ≤ 3 cm = 88 %

> 3 cm = 67 %

- incidenta metastazelor ganglionare

ex. tumori < 1 cm

1 -3cm

≥ 3 cm = 61%

Stadiul Supravietuire la 5 ani

IB 85 %

II B 60-65 %

IIIB ≤

. Invazia endometriala - factor prognostic nefavorabil

Invazia ganglionara Supravietuire la 5 ani

1ggl

2ggl +

3-4 ggl 20

Histologici

. carcinom scuamos microinvaziv

- profunzimea invaziei stromale

- invazia spatiului limfo - vascular

- dimensiunea tumorii

- statusul marginii de rezectie

. carcinom scuamos invaziv

- gradul de malignitate

INDICATII TERAPEUTICE

Carcinomul in situ, carcinomul intraepitelial: stadiul 0

. criocoagulare sau laser-terapie

daca intreaga zona de transformare se vizualizeaza colposcopic

- chiuretajul endocervical este negativ

- nu exista suspiciune de invazie oculta

. conizatie

. histerectomie vaginala sau abdominala (in caz de afectiuni ginecologice asociate care justifica interventia)

Carcinomul microinvaziv : stadiul IA

. histerectomie totala

. conizatie - femei tinere care doresc mentinerea fertilitatii

- daca marginile de rezectie sunt negative

. radioterapie - in caz de contraindicatie chirurgicala

Carcinomul invaziv incipient: stadiul IB - IIA

. histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvina

+

radioterapie postoperatorie (44- 46 Gy/pelvis)

daca: sunt prezenti factori de risc pt. recidiva

- tumora ≥ 4 cm

- ganglioni pelvini +

- invazie parametriala

- margini de rezectie pozitive

. radioterapie exclusiva (externa + brahiterapie)

Cancerul de col uterin_avansat loco-regional:

stadiul IIB - IVA

. radioterapie : externa + brahiterapie (62-64 Gy/pelvis + 14 Gy/utero-vaginal)

chimioterapie concomitenta (continand cisplatin)

COMPLICATII POST TERAPEUTICE

. postoperatorii

- limfocel

- fistula urinara

- limfedem membru inferior

. dupa radioterapie

- acute: - diaree

- colici abdominale

- disurie, polakiurie, nicturie

- tardive :- urinare: cistita, fistula vezico - vaginala

- rectale: rectita, fistula recto - vaginala

REZULTATE SI URMARIRE POST TERAPEUTICA

. Rezultate

Stadiu Supravietuire globala la 5ani

0 1

I

II

III

IV

. Esecuri terapeutice

- centrale

- vaginale - dupa chirurgie sau asociere radio - chirurgicala

- cervico - vaginale dupa radioterapie

. Diagnostic - examen clinic cu valvele, tuseu vaginal si rectal

- examen citologic, biopsic

- pelvine

- stadii avansate

- triada clinica: durere de tip sciatic, edem al membrului

inferior, hidronefroza

- deces: cel mai frecvent prin insuficienta renala

- tratament: in functie de tratamentul initial

- radioterapie paliativa

- chimioterapie paliativa

- tratament simptomatic

- metastaze

- in functie de localizare si tratamentul anterior:

- radioterapie

- chimioterapie

- asociat

Urmarire postterapeutica

- controale periodice -1 an: la 3 luni interval

- anii urmatori: la 6 luni

- examinari: - examen clinic

- ecografie abdominala

- radiografie toracica

- examinari laborator

CANCERUL DE ENDOMETRU

REPERE ANATOMICE

. uterul: organ musculo - cavitar, divizat in corp si col

. cavitatea uterina : captusita de endometru - format din celule cilindrice

. stratul muscular - miometrul - compus din fibre musculare netede

. peritoneul: acopera uterul si lateral formeaza ligamentele largi

EPIDEMIOLOGIE

. pe plan mondial: 6% din totalul cancerelor la femei

-incidenta crescuta:- in tarile puternic industrializate

( SUA, Vestul Europei)

- incidenta scazuta: Estul Europei, Sud - estul Asiei

FACTORI DE RISC

. incidenta maxima intre 50-70 ani (70 % a cazurilor in postmenopauza

. expunere crescuta la estrogeni:

- ovar polichistic

- obezitate

- nuliparitate

- aport de estrogeni exogeni

- menopauza tardiva (> 52 ani)

. antecedente familiale de cancer de endometru

. HTA, diabet - boli asociate

. leziune precursor: hiperplazia adenomatoasa atipica

ISTORIE NATURALA

. Tipuri histologice

- adenocarcinom endometrioid (5

- subtipuri: papilar, secretor, ciliat, cu

diferentiere scuamoasa

- seros, cu celule clare, scuamos

- tumori mezenchinale

- sarcom stromal

- leiomiosarcom

. Extindere locala:

- miometru

- col

- vagin

- parametre

- vezica urinara

- rect

. Extindere limfatica

- tumorile localizate la nivelul fundului uterin -> ganglionii

paraaortici

- tumorile din portiunea mijlocie si inferioara a uterului ->

ganglionii pelvini (I statie: ggl. iliaci interni si externi)

. Diseminare metastatica

- cavitate peritoneala

- ovare

- plaman, ficat, os

PREZENTARE CLINICA

- 80 - 90 % : hemoragie vaginala

- leucoree

- compresiune pelvina - determinate de - cresterea in volum a uterului

- extinderile extrauterine

- triada clinica: obezitate, hipertensiune arteriala, diabet

ETAPE DIAGNOSTICE

Examen clinic

- examen cu valvele: - deseori - col normal

- leucoree, metroragie

- extindere vaginala

- TV, TR - deseori relatii sumare - corp uterin marit de volum

- complicatii infectioase

Examinari complementare

- examen citologic - pozitiv in 40 % a cazurilor

- chiuretaj biopsic fractionat

prelevare de material - endocervical

- endouterin

- confirmare histologica

- optional: histeroscopie

BILANT PRETERAPEUTIC

. toate stadiile

- examen clinic general

- radiografie toracica

- examinari de laborator: hemoleucograma, glicemie,

azot, creatinina, probe hepatice

- bilantul general al operabilitatii: diabet, HTA, cardiopatie

. avansate, inoperabile

- urografie iv.

- tomografie computerizata abdominala

- cistoscopie, rectoscopie - in functie de

simptomatologie

STADIALIZARE

Stadializarea clinica FIGO - se aplica numai la pacientele

inoperabile in prim timp

St I. Tumora localizata la nivelul corpului

IA Cavitatea uterina ≤ 8 cm in lungime

IB Cavitatea uterina > 8 cm in lungime.

St II. Extensie la colul uterin

St III Tumora extinsa in afara uterului, dar limitata la pelvis

St. IV Invazie vezicala, rectala sau metastaze la distanta

IVA.Tumora invadeaza mucoasa vezicala sau rectala.

Stadializarea chirurgicala FIGO

St 0. Carcinom in situ (carcinom reinvaziv)

St I. Tumora limitata la corpul uterin

IA Tumora limitata la endometru.

IB Invazia < 1/2 a miometrului1C

Invazia > 1/2 a miometrului.

St II. Tumora extinsa la colul uterin

IIA Invazia numai a glandelor endocervicale.

IIB Invazia stromei cervicale

St III Extensie regionala.

IIIA Tumora invadeaza seroasa uterina, anexele

si/sau citologie peritoneala pozitiva.

Categorii TNM

Tis

T

T a

T b

T c

T2

T2a

T2b

T3 si/sau Nl T3a

IIIB Invazie vaginala (extensie directa sau etastaza

IIIC Metastaze in ganglionii pelvini si/sau paraaortici.

St IV Tumora pelvina extinsa sau metastaze la distanta

IVA Invazia mucoasei vezicale sau rectale.

IVB Metastaze la distanta (excluzand metastazele

la nivelul vaginului, anexelor sau seroasei pelvine,

incluzand metastazele inghinale si cele intra-

abdominale - altele decat in ggl para-aortici),

carcinomatoza peritoneala

FACTORI DE PROGNOSTIC

Uterini

- tipul histologic

- gradul de diferentiere

- profunzimea invaziei miometriale

- extinderea tumorii la colul uterin sau istm

- prezenta de emboli tumorali limfovasculari

. Extrauterini:

- interesarea anexiala

- invazia ganglionilor pelvini si paraaortici

- metastaze peritoneale

- metastaze la distanta

INDICATII TERAPEUTICE

Stadiul 0

Chirurgie: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala

Stadiul I

. Chirurgie: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala

Radioterapie postoperatorie, daca

- adenocarcinom G3

- invazie miometriala

- ganglioni pelvini pozitivi

. Radioterapie: externa + brahiterapie

- la paciente cu contraindicatie chirurgicala

Stadiul II

. Chirurgie + Radioterapie

. Radioterapie + Chirurgie, in caz de: invazie cervicala macroscopica

Stadiul III

. operabil: Chirurgie + Radioterapie

. inoperabil: Radioterapie Chirurgie

Stadiul IV

IV A: iradiere paliativa

IV B: hormonoterapie sau chimioterapie

COMPLICATII POST TERAPEUTICE

. postoperatorii:

- infectii

- dehiscente

- fistule

- risc crescut in prezenta afectiunilor asociate

(diabet, obezitate, codispatie, HTA)

. post - iradiere:

. acute: diaree

- cistita

. tardive: - cistita cronica

- ocluzie intestinala

- fistula

REZULTATE SI URMARIRE POST TERAPEUTICA

. Rezultate
Stadiul   Supravietuire la 5 ani

I

II

III

IV

. Urmarire postterapeutica

. controale periodice

- I ani: la 3 luni interval

- anii urmatori: la 6 luni

. examinari:

- examen clinic

- radiografie toracica (o data / an)

- optional: CA - 125

CANCERUL OVARIAN

REPERE ANATOMICE

Ovarele:

. organe pereche, situate pe fata posterioara a ligamentelor largi

. legate de uter prin ligamentele utero-ovariene

. situate in fata ureterelor

Drenajul limfatic, urmareste traseul vaselor ovariene:

. deschidere in ganglionii pre- si latero-cavi, de la nivelul bifurcatiei aortice pana la pedicolul renal

in ganglionii pre- si latero-aortici, subiacent pedicolului renal

EPIDEMIOLOGIE

. localizarea cu cea mai mare letalitate dintre toate tumorile ginecologice

. Romania, cca 800 cazuri anual, mortalitate 5%oo, practic constanta in ultimul deceniu

. locul 6 al deceselor prin tumori maligne la femei, dupa san, col, colorect, plaman si stomac

. frecventa maxima in peri- si postmenopauza, decadele 6 si 7, mediana la varsta de 59 ani

. varste tinere: tumori germinale, tumori epiteliale cu malignitate redusa

FACTORI DE RISC

. paritate scazuta

. sterilitate

. teren genetic: mutatii BRCA1&2, sindromul de cancer familial (asociatii cancer mamar, colon/rect, endometru, ovar)

. talc, asbest

. contraceptive orale: efect protector

ISTORIE NATURALA

Punct de plecare:

. celule epiteliale (suprafata ovarelor): 85-90%

. celule germinale: 2-4%

. celule stromale: 3-8%

Clasiflcarea histologica a tumorilor ovariene

Tumori epiteliale: 85-

Tipuri:

. seros: 50%

. mucinos: 10%

. endometrioid: 20%

. cu celule clare: 4%

. neclasificabil/nediferentiat: 15%

Grad de diferentiere:

. benign: chistadenom

. borderline/malignitate scazuta

. malign: adenocarcinom grad 1-3

Tumori stromale:

Stroma specializata/diferentiata: 3-8%

. celule tecale/de granuloasa: secretoare de estrogeni (3-6%)

. celule Sertoli-Leydig: virilizante (rare)

Stroma nespecializata: tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame

Tumori germinale: 2-4%

Disgerminom: 1-2%

Cu diferentiere embrionara:

. teratom chistic benign

. teratom malign (AFP/ hCG negative)

Diferentiere extraembrionara

. tumora de sinus endodermal/carcinom embrionar (AFP +)

. coriocarcinom (rar, hCG +)

Diseminarea cancerului ovarian:

1. intraperitoneala/lichidul intraperitoneal: insamantari peritoneu & epiplon, suprafata inferioara a diafragmului, capsula hepatica, seroasele viscerale

insamantarile subdiafragmatice mai frecvente decat in epiplon in

stadiul I: 44% vs 5%!

. bilateralitatea leziunilor ovariene: 25% in stadiul I, 30-50% in

stadiile II-III

2. prin contiguitate, la structurile invecinate: corp uterin, trompe

3. limfatica, ganglionii iliaci & lomboaortici

. stadiul I: 25%

stadiul II: 50%

. stadiul III-IV: 74%

4. transdiafragmatic: in ganglionii mediastinali (50% stadii II-III) si supraclaviculari (26%)

5. hematogena: tardiv

PREZENTARE CLINICA

Simptomatologie: in general saraca, necaracteristica

. abdominala: durere abdominala, acuze dispeptice,

constipatie, balonare, cresterea taliei

. pelvina: durere, metroragie, dispareunie, polakiurie

. toracica: dispnee (colectie ascitica, pleurala), durere

pleurala

. generala: oboseala, casexie

Examen clinic: masa tumorala abdominala, ascita, colectie

pleurala bazala dreapta

Examen imagistic: ecografie transabdominala,

endovaginala-rectala, computer tomograf

Laborator: CA 125

ETAPE DIAGNOSTICE

Depistare/screening:

. nu exista dovezi asupra eficacitatii screening-ului pentru cancer ovarian

. persoanelor cu risc crescut (antecedente familiale pozitive) se recomanda control ginecologic cu TR anual, si ecografie endovaginala & CA 125 in caz de suspiciune

Diagnostic de malignitate:

. orice ovar palpabil in peri/postmenopauza sugereaza o tumora ovariana maligna!

. consult specialist ginecolog

Bilant preterapeutic/stadializare

. stadializarea cancerului ovarian este chirurgicala

. obiectivele chirurgiei:

. stabilirea diagnosticului de malignitate

. bilantul extinderii leziunilor

. terapeutic: exereza maxima a tuturor leziunilor macroscopice

si/sau biopsii multiple din zonele suspecte sau la risc

FACTORI DE PROGNOSTIC

Tratament initial:

. stadiul bolii: la&b vs Ic vs II-IV

. gradul de malignitate: 1 &2 vs 3

. histologie carcinom cu celule clare

. calitatea exerezei chirurgicale: cu sau fara

leziuni reziduale > 1 cm

Recidive:

. durata intervalului liber: < 6 luni vs >6 luni

. volumul tumoral

STADIALIZARE
Clasificarea FIGO:

CATEGORII TERAPEUTICE

Stadiul Ia & b: chirurgie singura

Stadiul Ic si toate celelalte stadii:

. chirurgie de reducere maximala + chimioterapie cu saruri de platina taxani

REZULTATE SI URMARIRE POST TERAPEUTICA

Supravietuirea in tumorile epiteliale ale ovarului in functie de stadiu

Stadiu S 3ani S 5ani

I 80 73

II 61 46

IIIa 42 31

IIIb 39 32

IIIc 22 14

IV 10 5

Total 43 35

Esecuri terapeutice:

. abdominale: digestive → ocluzii intestinale, malabsorbtie, casexie

SUPRAVEGHERE POST TERAPEUTICA

Raspuns complet:

. examen clinic la 3-4 luni interval

. CA 125

. ecografie endovaginala: la 6 luni

. tomografie abdomino-pelvina in caz de suspiciune

. laparotomie secundara (2nd look): controversata

Urmarire post terapeutica:

. control periodic 3 luni, in functie de evolutia CA 125, asociat cu ecografie