Hepatitele autoimune (HAI)

Hepatitele autoimune (HAI)

Definitie

HAI apar cu precadere la femei, caracterizate de prezenta inflamatiei predominant periportala, de regula sociata cu hipergamglobulinemie si prezenta autoanticorpilor tisulari (antinucleari, antifibramusculara neteda, antimicrosomali, antilipoproteine membranare heaptocitare), prin absenta marcherilor serologici de infectie virala si raspuns pozitiv la terapia imunosupresoare.

Etiopatogenia HAI nu se cunoaste exact dar apare prin defect de modulare a raspunsului limfociltelor B prin defectul limfocitelor T supresoare cu producerea de autoanticorpi impotriva antigenelor proprii hepatocitare. Infiltratul inflamator din spatiul port este alcatuit din limfocite B si din celule T helper, cu un numar redus de limfocite T citotoxice, ceea ce sprijina rolul patogenetic al autoanticorpilor in determinarea acestei boli.

Aspectul histologic

In HAI nu exista aspecte histopatologice patognomonice. Aspectul histologic clasic denota o activitate necroinflamatorie severa cu bridging necrosis ("peacememeal necrosis" cu infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare in spatiul port, "bridging necrosis" porto-portala sau porto-centrolobulara si afectarea arhitecturii lobulare), fara leziuni ale ductelor biliare.

Simptomatologia este nespecifica: astenie, fatigabilitate, subicter. Poate fi asimptomatica ani de zile. Boala evolueaza in pusee simptomatologia variaza in intensitate intre perioadele de latenta si cele active. In stadii avansate examenul obiectiv arata stelute vasculare, subicter-icter sclerotegumentar, hepatosplenomegalie, ascita.

Afectiunea este sistemica cu afectare endocrina (aspect cushingoid, acnee, hirsutism, vergeturi cutanate). Poate sa apara hipertrofie de tiroida cu tireotoxicoza sau mixedem. Pacientele pot sa prezinte anemie hemolitica autoimuna cu testul Coombs pozitiv. Pulmonar pot sa apara infiltrate pulmonare tranzitorii, alveolita fibrozanta si rareori hipertensiune pulmonara.

Fenomenele de hipersplenism sunt frecvente, dar anemia si trombocitopenia pot sa aiba si o componenta autoimuna.

Afectarea renala apare la 50% din cazuri de tip glomerulita prin anticorpi organ specifici. Uneori in perioadele de activitate scade toleranta la glucide.

In tabloul biologic avem citoliza hepatica, hiperbilirubinemie, hipergama globulinemie de tip policlonal. Albuminele si timpul de protrombina scad.

Marcherii imunologici in HAI:

Anticorpi antinucleari ANA

Anticorpi natifibrmusculara neteda ASMA

Anticorpi antimicrosomali hepatici si renali - ANTI LKM1

- ANTI LKM2

- ANTI LKM3

Anticorpi anti antigen solubil hepatic ANTI SLA

Clasificarea HAI se face in functie de anticorpii circulanti (markeri imuno-serologici (tabel )

Tabel Tipurile de HAI se diferentiaza dupa autoanticorpi in :

Tipul I afecteaza mai ales sexul feminin cu doua varfuri de prevalenta, unul in copilarie, al doilea post menopauza. Ciroza apre in aproximativ 50% si raspunsul la glucocorticoizi este bun

Tipul II este particulara copilului. Hipergamaglobulinemia este impresionanta si asocierea cu VHC si alte boli autoimune este frecventa. 

- tipul 2-a

- tipul 2-b asociaza la marcherii HAI si ARN-VHC prezent

Tipul III predomina la sexul feminin, ciroza este foarte frecventa, gamaglobulinele sunt moderat crescute si raspunde bine la corticoizi.

Subtipurile de granita apar prin interferenta HAI cu infectiile virale sau alte boli autoimune (ASMA in HAI+CBP; ANTI LKM1in HAI+VHC; ANTI LKM3 in HAI+VHC).

Diagnosticul pozitiv

HAI probabila:

Piecemeal necrosis cu sau fara hepatita lobulara/bridging necrosis, dar fara leziuni de cai biliare;

Valori moderat crescute ale IgG;

Titrul autoanticorpilor 1/40-1/80 )sau peste 1/10 la copii);

Prezenta altor anticorpi decat cei conventionali;

Fara consum de alcool.

HAI certa:

Piecemeal necrosis cu sau fara hepatita lobulara/bridging necrosis, dar fara leziuni biliare;

Crestransaminazelor cu raport FAL/TGP sub 3;

Nivelul gamaglobuline/Ig G peste 1,5;

Titrul anticorpilor uzulali peste 1/80 la adult (1/20 la copii)

Absenta marcherilor virali ;

Fara consum de alcool ;

Absenta ananmestica a transfuziilor de sange, consum de droguri sau subsatanse hepatotoxice ;

Proba terapeutica cu raspuns faorabil la glucocorticoizi, recidiva dupa sistarea tratamentului.

Tratamentul HAI fara markeri virali se face cu doze mari de glucocorticoizi cu raspuns de regula favorabil. Indicatii absolute: evolutie clinica severa, ASAT>10x VN, ALAT>5xVN, IgG2xVN, necroza in punti, necroza multilobulara.

Terapia combinata consta in asociere de Prednison (2 mg/kgc/zi) si Azathioprina (1-2 mg/kgc/zi). Se incepe cu doza de atac timp de 4-6 saptamani, urmate de tratament de intretinere cand se mentine doza de Azathioprina iar Prednisonul se scade progresiv in 2-3 luni, trecandu-se la terapia alterna (doza compatibila cu TGP/TGO normale). Tratamentul este lung, necesita supraveghere, iar intreruperea poate anula remisiunea si determina recidive.

Monoterapia presupune administrarea de Prednison, Ciclosporina, Tacrolimus (FK 506), Mofetil, anticorpi anti-celule T sau peptide blocante HLA. Tratamentul de electie in stadiul de cirozam este transplantul hepatic.