Poliarterita nodoasa (PAN)

Poliarterita nodoasa (PAN)

Definitie

PAN este o vasculita sistemica necrozanta ce afecteaza arterele musculare de calibru mediu si mic.

Etiopatogenie

Poliarterita nodoasa poate fi primitiva sau secundara:

VHB (10-30%)

Alte virusuri: CMV, VHC, herpes-virusuri, HIV, parvovirus B19

Neoplazii

Sindroame mielodisplazice (leucemia mielo monocitara cronica). ^[4]

PatogeNefropatii interstitiale acute PAN este neclara. Se presupune ca ar fi implicate depozitele de complexe imune Ag-Ac, antigenul fiind reprezentat de AgHBs. De asemenea, in PAN sunt crescute nivelele serice ale citokinelor inflamatorii (IL-2, IFN-alfa).

Anatomie patologica

Leziunile vasculare apar la nivelul arterelor interlobulare si arcuate; in stadiul acut, apare necroza fibrinoida a mediei si intimei, in stadiul cronic, apare organizare fibroasa.

Leziunile glomerulare pot fi distructive sau proliferative. Leziunile tubulare constau in dilatatii si atrofii epiteliale, leziunile interstitiale constau in infiltrate cu neutrofile si eozinofile. In imunoflorescenta se constata depozite de fibrinogen, C3, IgG, IgM.^[2]

Tablou clinic

Debutul poate fi brutal, cu infarct miocardic acut sau abdomen acut. In perioada de stare tabloul clinic cuprinde:

- Simptome generale: scadere ponderala, febra, astenie

- Rinichi: HTA renovasculara, rinichi mic vascular, BCR

- Cardio-vascular: tulburari de ritm, angina pectorala, miocardita

- Digestiv: colecistite, pancreatite, ulceratii, hemoragii

- Ficat si splina: hepatomegalie, splenomegalie

- Sistem nervos: crize convulsive, manifestari de focar, tulburari psihice, polinevrite

- Articulttii: artralgii, mialgii

- Pulmonar: participare secundara

- Piele: modificari vasculare, noduli eritematosi

- Sange: anemie, leucocitoza, eozinofilie. ^[4]

Paraclinic

- VSH accelerat, proteina C reactiva crescuta, hiper-alfa2 globulinemie, hipergamaglobulinemie

- ANCA se intalnesc rar dupa unii autori, nu sunt caracteristici PAN si reprezinta un criteriu de diagnostic diferential PAN vs PAM.

- CIC in 50% din cazuri, FR rareori prezent,

- Ag HBs pozitiv in 30% din cazuri;

- Radiografie pulmonara: infiltrate pulmonare si cavitati secundare

- Urografie: infarct renal, atrofie segmentara

- EMG evidentiaza o afectare de tip axonal, predominant la membrele inferioare, cu diminuarea potentialelor de actiune senzitive si motorii, dar cu viteza de conducere nervoasa normala sau usor scazuta.

- Angiografia renala selectiva evidentiaza anevrisme ale arterelor arcuate sau interlobare, patognomonice pentru PAN clasica

- Biopsia cutanata, musculara, renala permite diagnosticul de certitudine.^[2]

Diagnostic

Criterii de diagnostic (American College of Rheumatology,

Scadere ponderala > 4 kg, fara legatura cu modificarea dietei sau cu alti factori;

VHB Ag HBs sau Ac HBs in ser

Livedo reticularis la nivelul membrelor sau trunchiului

Mialgii difuze (exceptand centurile), astenie musculara; mono- sau polineuropatie

HTA cu TAD > 90 mmHg;

Insuficienta renala in absenta deshidratarii sau obstructiei

Dureri testiculare, spontane sau la palpare, in absenta unei cauze infectioase sau traumatice

Anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale;

Biopsia arteriala a unei artere de calibru mediu/mic infiltrat inflamator cu polinucleare/mononucleare.

Diagnosticul de PAN necesita prezenta a cel putin trei dintre aceste zece criterii.

Diagnosticul diferential trebuie efectuat in special cu poliangeita microscopica :

in PAN sunt prezenti rareori ANCA, spre deosebire de PAM unde se intalnesc frecvent

atgHBs este prezent in PAN si nu este intalnit in PAM

microanevrismele, HTA renovasculara, neuropatia periferica se intalnesc in PAN si nu in PAM

hemoragiile pulmonare, GNRP se intalnesc frecvent in PAM

Evolutie. Prognostic

Recaderile sunt rare (< In formele severe de PAN poate surveni decesul ca urmare a afectarii tractului digestiv sau datorita  complicatiilor infectioase secundare tratamentului imunosupresiv (septicemii, infectii virale, pneumonie cu Pneumocystis carinii). ^[4]

Criterii de gravitate scorul FFS (five factor score):

proteinurie > 1 g/24 h

creatinina serica > 1,5 mg/dl;

cardiomiopatie

afectare digestiva severa;

afectare SNC.

FFS=0- cei 5 factori sunt absenti

FFS=1- un factor present

FFS=2- doi sau mai multi factori prezenti.

Mortalitatea este crescuta cand FFS=2 (46%).

Tratament

PAN asociata infectiei cu VHB

Tratamentul cu prednison si imunosupresoare stimuleaza replicarea virala si evolutia hepatitei spre ciroza. De aceea se administreaza o cura scurta de prednison (1mg/Kgcorp/zi o saptamana, cu reducerea progresiva in urmatoarea saptamana), asociata cu agenti antivirali (lamivudina sau interferon- alfa timp de 3 saptamani) si plasmafereza (la cei cu creatininemia mare). ^[2]

PAN neasociata infectiei VHB

Cresterea supravietuirii a fost observata la asocierea corticoterapiei cu imunosupresoare.

In formele cu afectarea organelor vitale tratamentul de inductie implica, de regula, metilprednisolon i.v. mg/kgcorp/zi (perfuzat in min) x zile. Corticoterapia orala (prednison) se administreaza in doza de mg/kg/zi, in priza unica, matinala. Dupa obtinerea remisiunii clinice si biologice (normalizarea sindromului inflamator), de obicei, dupa circa o luna, se poate incepe reducerea treptata a dozelor, cu 2,5 mg la 7 zile pana la 0,5 mg/kgcorp/zi, apoi  se scade cu 2,5 mg la 7 zile - pana la 20 mg/zi, cu 1 mg la 7 zile - pana la mg/zi si cu 1 mg pe luna - pana la sevraj complet. Tratamentul se poate sista in 12 luni. [^4]

In formele cu prognostic sever (scor FFS > 1), ciclofosfamida se asociaza corticoterapiei pe o perioada de 12 luni. Se administreaza fie per os mg/kgcorp/zi, fie (de preferinta datorita scaderii toxicitatii) i.v in bolusuri intermitente. Dozele, frecventa bolusurilor si numarul total al acestora se ajusteaza in functie de reducerea functiei renale, de hemoleucograma si de raspunsul anterior la ciclofosfamida.

Alte imunosupresoare (azatioprina, metotrexatul etc.) nu sunt recomandate.

Plasmafereza poate fi utila in PAN refractare la tratamentul conventional.

Este necesara profilaxia pneumocistozei ( cu trimetoprim/sulfametoxazol, 160/800 mg x 3/saptamana), administrarea IECA in HTA renovasculara, nutritia parenterala (in cazurile cu afectare digestiva severa si malnutritie), prevenirea si combaterea efectelor adverse ale tratamentului imunosupresor (infectiile).^[4]

Infliximabul, anticorp monoclonal himeric anti- TNF alfa, poate fi utilizat cand tratamentul conventional nu are efect.^[23]