RECUPERAREA DISCOPATIEI LOMBARE JOASE PRIN PROGRAME KINETICE

CUPRINS

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

         1.1. Importanta temei ………………………………………………1

CAPITOLUL II – FUNDAMENTAREA TEORETICA A LUCRARII

         2.1. Discopatia lombara - aspecte clinice …………………………….3

         2.2. Pronostic si diagnostic……………………………………………7

         2.3. Tratamentul complex al discopatiei lombare

                   2.3.1. Masuri igienice…………………………………………..7

                   2.3.2. Tratamentul medicamentos ……………………………..8

                   2.3.3. Tratamentul fizica ………………………………………8

                   2.3.4. Kinetoterapia ……………………………………………9

                   2.3.5. Tractiunea, elongatia, manipularea ……………………10

2.3.6. Tratamentul balnear ………………………………..….11

2.3.7. Tratamentul chirurgical ………………………………..11

CAPITOLUL III – STUDIU PRIVIND EFICIENTA MIJLOACELOR                                                              KINETICE IN RECUPERAREA DISCOPATIEI LOMBARE

         3.1. Ipoteza, scopul, sarcinile lucrarii……………………………..12

         3.2. Organizarea cercetarii ………………………………………….13

         3.3. Subiectii ……………………………………..…………………14

         3.4. Metode de cercetare si evaluare ………………………………..15

         3.5. Mijloace de actionare corectiva ……………………..…………20

CAPITOLUL IV – PREZENTAREA, PRELUCRAREA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR CERCETARII …………..…29

CAPITOLUL V – CONCLUZII ………………………………….……..45

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1.1   IMPORTANTA TEMEI

         Suferintele dureroase ale regiunii lombare sunt deosebit de frecvente si in special la adultii in plina activitate creatoare. De aceea, cunoasterea unor cauze declansatoare ale bolii si recidivelor, precum si masurilor de prevenire a imbolnavirii, trebuie foarte curand cunoscute si aplicate.

         Prin pozitia bipeda a omului, coloana vertebrala a capatat un rol deosebit in ceea ce priveste mobilitatea, alaturi de rolul de sustinere atribuit intregului ax vertebral. Viata din zilele noastre a venit sa adauge conditii de existenta si de munca, neobisnuite generatiilor anterioare, care in continuare pun coloana vertebrala in situatii noi, legate, de exemplu, de activitatea sedentara tot mai raspandita odata cu modernizarea proceselor de productie, dezvoltarea transporturilor, prelungirea perioadelor de scolarizare etc.

         Cine nu a avut sau nu are dureri de mijloc pe parcursul vietii? Majoritatea oamenilor, dupa 35-40 de ani acuza dureri de mijloc. La unii aceste dureri apar pe nesimtite, la inceput nefiind luate in seama, apoi devin mai suparatoare, mai accentuate si mai ales dupa o perioada de activitate; la altii, ele apar brusc, violente, dupa un efort deosebit (se ridica o greutate, se face o pana de cauciuc la masina), alteori dupa o miscare brusca sau necontrolata (se apleaca ca sa se incalte).

         Dupa o perioada acuta care il obliga pe pacient sa ramana la pat, durerile diminueaza uneori destul de repede, ramanand o jena, o greutate simtita in mijloc, mai ales dimineata la primele miscari sau dupa o sedere mai indelungata pe un scaun; alteori dispar complet. Dupa un timp, care poate sa varieze de la cateva luni la mai multi ani, in general dupa un efort mai mare sau mai mic, durerile reapar, dureaza mai mult si pot sa iradieze pe unul din membrele inferioare, aparand asa-zisa lombosciatica.

         Aceasta evolutie, cuprinzand perioade de acalmie intrerupte de perioade acute, este caracteristica pentru modificarile ce se produc la nivelul coloanei lombare, si in special la nivelul discului intervertebral.

         Din pacate, majoritatea celor suferinzi ignora aceste dureri, nu se prezinta la medic si boala evolueaza. Prezentarea la medic e importanta nu numai pentru a preciza diagnosticul si a face tratamentul respectiv, dar si din alt punct de vedere: nu toate durerile de mijloc sunt datorate modificarilor de la nivelul discurilor intervertebrale. O serie intreaga de alte afectiuni: oase, de sange, renale, digestive, la femei afectiuni ginecologice, la barbati afectiuni ale prostatei, pot sa genereze dureri de mijloc si in aceste situatii numai un examen medical corect poate preciza natura durerilor, iar un tratament adecvat pune la adapost pe cel suferind de alte necazuri mai mari.

         Iata de ce este important ca cei suferinzi sa stie ce este discopatia lombara si complicatiile ei.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICA A LUCRARII

2.1. DISCOPATIA LOMBARA – ASPECTE CLINICE

         Solicitarile maxime ale coloanei lombare, prin ridicarea greutatilor in pozitii incorecte (cu spatele flexat sau in hiperextensie) solicita la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violenta care il imobilizeaza si care nu-i mai permite redresarea coloanei sau miscari de flexie, extensie sau rotatie. In acest moment, nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune migreaya pe fisurile inelului fibros, provocand iritarea filetelor nervoase ce determina durere violenta. Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil si este cunoscut sub numele de ”discopatie” beneficiind de un tratament medical.

         Hernia de disc lombara este o afectiune cu simptomatogie bipolara (lombalgie-sciatalgie sau cruralgie),care in majoritatea cazurilor este patognomonica pentru diagnostic,mai ales cand se asociaza in evolutie periodicitatea, progresivitatea si variabilitatea simptomatologica: crize lombalgice repetate, la care se pot asocia semne neurologice si reactii diferite psihice ale bolnavului la durere.

         Forma si functionalitatea coloanei vertebrale sunt in stransa legatura cu starea functionala a discului intervertebral. Procesul de degenerare a discului trebuie separat si diferentiat de modificarile morfologice secundare varstei.

         Spre deosebire de degenerescenta, hernia discala este un proces degenerativ care evolueaza in mai multe stadii,deosebite cantitativ si calitativ.

         Dupa Seze procesul de deteriorare discala evolueaza in patru faze, in functie de care se stabilesc si indicatiile terapeutice.

FAZA I – Insuficienta discala dureroasa

- aspect anatomopatologic: dezorganizarea si fragmentarea nucleului pulpos si ruperea unui numar de lame ale inelului fibros +/- fisuri.

- aspect clinic: debut insidios la 20-30 de ani cu dureri localizate, pontane, la miscarile coloanei si la presiune.

- aspect radiologic: normal, blocaj al regiunii la examenul functional si fisuri discale, evidentiate la discografie.

 

FAZA II – Blocaj al segmentului lombar cu discopatie

- aspect anatomopatologic: migrarea spre periferie a discului, fragmentele nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros, cu protuzie discala.

- aspect clinic: debut intre 25-35 de ani, cu dureri vii, blocaj vertebral, contractura musculaturii paravertebrale

- aspect radiologic: pensare discala, rectitudine, fisuri discale.

FAZA III – Neurologica, hernia de disc propiu-zisa

- aspect anatomopatologic: proeminenta discului in canalul vertebral.

- aspect cinic: debut intre 35-45 de ani. Semne radiomedulare:

         - stadiul I: sindrom de iritatie radiculara;

         - stadiul II: sindrom de compresiune (deficit motor);

         - stadiul III: sindrom de intrerupere (paralizii).

- aspect radiologic: triada Barr completa sau incompleta.

FAZA IV – Artroza discovertebrala

- aspect anatomopatologic: deterioararea discului vertebral si leziuni degenerative ale coloanei lombare.

- aspect clinic: debut intre 45-60 de ani; dureri difuze locale si iradiate, de intensitate variabila, cu tulburari discrete neurologice, sindrom de fibroza de teaca radiculara, stenoza de canal vertebral.

- aspect radiologic: elemente caracteristice de discartroza vertebrala localizata sau difuza (osteoscleroza, osteoporoza, osteofitoza).

TABLOU CLINIC

         Debutul este de obicei brusc, predominant la sexul masculin, cu media de varsta intre 25-40 de ani. Simptomele si semnele sunt variabile in functie de sediul herniei de disc.

         Lombalgia este forma cea mai frecventa de manifestare. Instalarea durerii se produce brusc sau la cateva zile dupa un efort in 20% din cazuri. In alte situatii durerea se instaleaza lent, cu episoade de acutizare, in special la bolnavii care-si continua activitatea zilnica. In majoritatea cazurilor dupa o perioada de ameliorare reapare sindromul algic lombar mai greu de tratat si cu caracter permanent, asociat cu modificari ale coloanei: scolioza, contractura musculara, limitarea mobilitatii.

         Scialtalgia apare in 18-38% din cazuri. Ea se datoreste iritatiei radiculare produsa de un mic nodul discal care comprima radacina; lombalgia apare mai tardiv. Iradierea durerii se face descendent de-a lungul membrului inferior afectat.

         Lomboscialtalgia, putin frecventa, are un debut brusc, dupa eforturi fizice mari, repetate, care presupun afectarea concomitenta a discului si a radacinii.

         Lombocruralgia traduce o hernie de disc lombara inalta (foarte rar intalnita).

         Formele neurologice de debut ca si sciatica paretica, sindromul de coada de cal, tulburari sfincteriene,paraplegia sunt mult mai rare.

         Perioda de stare se manifesta prin:

1.     durere lombara cu caracter moderat, ameliorata de repaus sau, dimpotriva, devine intensa inca din fazele initiale ale bolii,cu limitarea miscarilor coloanei vertebrale, in alte cazuri se remarca crize dureroase permanente,supraacute.

2.     sciatalgia apare din momentul in care protuzia discala duce la atingerea si intinderea radacinilor cu iradiere de-a lungul membrelor inferioare.

Examenul obiectiv se individualizeaza  prin sindromul vertebral si cel  radicular.

        

Sindromul vertebral cuprinde:

-  rectitudinea coloanei lombare

-  contractura musculara

-  cifoza toracala

-  modificari de postura si mers

-  atitudini antalgice – scolioza incrucisata si scolioza omoloaga

-  mobilitate redusa a coloanei lombare

Sindromul radicular include:

A. tulburari de sensibilitate:

- parestezii permanente sau intermitente

- tulburari de sensibilitate superficiala:hiperestezie

- hiperalgezie a tendonului lui Ahile

B. tulburari motorii:

- pareze, paralizii

- hipotonii si atrofii musculare.

C. tulburari de refleze

- reflex ahilean diminuat sau abolit

- reflex medioplantar abolit

- reflex rotulian diminuat sau abolit

D. tulburaei sfincteriene si sexuale

-incontinenta urinara

-retentie urinara

-hipo- sau hipersexualitate

E. tulburari ale tonusului muscular:

- hipotonia muschilor fesieri

- hipotonia muschilor posteriori ai coapsei

- hipotonia muschilor gambei

2.2           . PROGNOSTIC SI DIAGNOSTIC

Prognosticul este favorabil in cazurile care raspund la o terapie  complexa, bine instituita si este rezervat in special „ad functione” si „ad labore” in formele paretice, paralizante sau cu deficit neuromotor accentuat si la bolnavii cu lombosciatica reziduala postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor si hipotrofie sau atrofie musculara accentuata.

         Lombosciatica comuna prezinta o evolutie favorabila, cu vindecare in 2-4 saptamani la unii bolnavi, iar la altii poate dura cateva luni. Se apreciaza 10% din lombosciatice sunt severe, rebele la tratament conservator si necesita interventii chirurgicale cu posibilitatea ca intr-un procent de 5% sa apara sechele neuromotorii postchirurgicale. Dupa vindecarea crizei de lombosciatica aproximativ 1/3 din pacienti acuza o lombalgie cronica, determinand la unii schimbarea profesiei. In alte 25% din cazuri de lombosciatica se produc recidive la intervale variabile de timp.

        

2.3. TRATAMENTUL COMPLEX AL DISCOPATIEI LOMBARE

 Masurile terapeutice in sindromul lombosciatic urmaresc: combaterea durerii, contracturii musculare, sedarea bolnavului in diferitele  perioade acute, subacute, cronice de manifestare clinica.

2.3.1. Masuri igienice

 Repausul la pat pe un plan dur pe o perioada variabila intre 5-7-10 zile, in pozitie antalgica aleasa de bolnav in formele hiperalgice, dar de obicei impusa dupa recomandarile lui Schultz si Perl: decubit dorsal, cu genunchii flectati, in pozitia „cocos de pusca”.

         Se indica pe parcurs manevrele de ridicare si coborare din pat cu sprijin in maini si genunchi, coborand cu membrul inferior bolnav si sprijin pe cel sanatos si invers. Purtarea unui lombostat asigura o imobilizare buna a regiunii lombosacrate in cazurile acute, iar in cazurile cronice reduce durerea si usureaza reluarea activitatii profesionale.

         Mersul se va face initial cu sprijin pe un baston.

         In formele cronice  la obezi scaderea ponderala poate fi benefica.

2.3.2. Tratament medicamentos -  include o paleta bogata de substante ce se pot administra singure sau in asociere:

-antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), cu efecte antiinflamatorii periradiculare si antalgice, utilizate in administrare orala, in supozitoare sau injectii. Substantele de tip diclofenac, piroxicam, naproxen, indometacin au in cele mai multe cazuri efecte favorabile.

-analgezice: paracetamol, algocalmin, novalgin, tramadol.

-glucocorticoizii de tip hidrocortizon acetat, betametazon, asociati cu xilina 1% in infiltratii locale paravertebrale sau in gaurile sacrate posterioare, epidural, peridural sau in punctele Valleix au efecte favorabile, mai ales in formele influentate nesatisfacator de medicamentele precedente.

-miorelaxantele centrale folosite ca medicatie adjuvanta, asociata cu AINS sunt mai eficace in faza acuta.

-sedativele au efect tranchilizant si miorelaxant (diazepam), efecte hipnotice (fenobarbital) ori neuroleptice (plegomazin), in deosebi in formele hiperalgice cu blocaj lombar la bolnavii anxiosi, irascibili.

2.3.3. Tratamentul fizical este folosit pentru efectele sale antalgice si decontractuante:

-  curentul galvanic exercita o actiune antalgica.

-  curentii cu impulsuri de joasa frecventa; in aplicatii locale au efect antalgic in functie de blocajul catodic sau hiperpolarizarea anodica, neutralizand punctele dureroase (Tigger Points).

-  curentii diadinamici

-  curentii interferentiali de medie frecventa, au efect antalgic si un efect decontracturant.

-  ultrasonoterapia induce o analgezie utila.

- curentii de inalta frecventa produc o incalzire profunda a tesuturilor, modificand vascularizarea in zona tratata si indepartand stimulii chimici nociceptivi, cu efect antalgic, sedativ si miorelaxant.

-  termoterapia sub forma de impachetari cu parafina se aplica in anumite forme clinice subacute si cronice in scop decontracturant antalgic.

- Curentii electromagnetici au efect sedativ, antalgic, local si general, aplicat in regim ritmic, continuu.

- electrostimularea foloseste impulsuri exponentiale pentru exercitarea selectiva a fibrelor nervoase si musculare si se aplica in formele de radiculita sau paralizante ale lombosciaticii 

-  hidroterapia se recomanda in afara puseelor de acutizare, individualizat, sub forma de dus subacval, bai kinetice, bai cu bule, cu plante

- masajul manual se aplica cu prudenta in regiunea lombosacrata si membrele inferioare, dar nu in stadiul acut

- acupunctura si electroacupunctura pot ameliora adesea durerea in anumite forme

2.3.4.  Kinetoterapia utilizeaza atat tehnici akinetice cat si kinetice, incepand de la postura si terminand cu exercitiile de contrarezistenta, in functie de etapa de boala.

         Obiectivele in perioada acuta se limiteaza la scaderea contracturii musculare lombare si a iritatiei radiculare, pe langa o relaxare generala cu reechilibrarea sistemului neurovegetativ. Se recomanda posturi antalgice, exercitii de facilitare (pe diagonale Kabat si hold-relax) asociate sau nu cu crioterapie in tratamentul durerii acute.

         In perioada subacuta, obiectivele kinetoterapiei vizeaza:

- relaxarea musculaturii contracturate

- tonifierea musculaturii abdominale

- asuplizarea trunchiului inferior prin mobilizarea coloanei lombare, basculari de bazin

- intinderea musculaturii paravertebrale, a muschilor ischiogambieri si psoas iliac.

         Se foloseste programul Williams, precum si exercitiile active (izotonice si izometrice).

         Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana, aceste mobilizari declansand durere moderata, suportabila. In ortostatism si mers, durerile apar dupa un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.

         In faza cronica a algiei lombare se insista pe asuplizarea coloanei, tonifierea musculaturii trunchiului (musculatura abdominala si extensoare-muschii paravertebrali si psoas iliac) prin aplicarea exercitiilor active libere si cu contrarezistenta. Scopul tonifierii musculaturi abdominale si a celei extensoare lombare este ca, in ortostatism, trunchiul inferior sa realizeze  o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obtinerea unei pozitii neutre, delordozante, tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (paravertebralii si psoas iliac) dar si de tonifierea  abdominalilor, care trag in sus pubele, sia fesierilor mari, care trag in jos fata posterioara a bazinului.

         In perioada de remisiune se urmareste constientizarea  pozitiei corecte a coloanei lombare si a bazinului, cu exercitii de delordozare, mentinerea fortei musculare si adoptarea de posturi corectoare in executarea diferitelor activitati.

         Este foarte important ca in aceasta perioada pacientul sa continue programul de exercitii si sa i se faca cunoscuta „scoala spatelui”- reguli de educatie posturala:

         -evitarea transportului de greutati

         -ridicarea obiectelor de jos cu flexia genunchilor

         -modalitati de a sta pe scaun: cu un suport sub talpi sau picior peste picior

         -ridicarea si asezarea in pat se face sub forma de „cocos de pusca”, pentru ca regiunea lombara sa se mentina intr-un bloc unic

         -inot: spate, lateral

         -pozitia la volan: verticalizarea spatarului si tragerea in fata a scunului

         -mentinerea greutatii corporale

2.3.5. Tractiunea-elongatia, manipularea

 

Mobilizarea coloanei vertebrale se poate realiza printr-un grup de modalitati terapeutice care utilizeaza o forta pasiva pentru refacerea mobilitatii legaturilor si extensibilitatii tesuturilor, realizandu-se prin presiune redusa si oscilatii asupra zonelor afectate.

         Tractiunea are ca scop intinderea musculaturii spinale si se poate efectua manual sau folosind mijloace mecanice sau gravitationale, continuu sau intermitent.

         In elongatie greutatile care se aplica trebuie sa fie echivalente cu cel putin 25% din greutatea corpului, pentru a invinge inertia si rezistenta grupelor musculare si cu pana la 60%, pentru modificarea presiunii intradiscale.

2.3.6. Tratamentul balnear

         De la caz la caz, in formele prenante, cu frecvente puseuri in antecedente, se indica ape acratoterme-Felix. La persoanele cu lombosciatica in faza IV - discopatie cu discartroza – se recomanda ape iodurate (Govora) si/sau ape sulfuroase (Calimanesti, Olanesti).

2.3.7. Tratamentul chirurgical

         Indicatia operatorie in lombosciatica vizeaza doua tipuri de factori: pozitivi (preoperatori) si negativi (contraoperatori).

         Recomandarile operatorii in discopatia cu radiculita se pot rezuma astfel:

         1.durere instabila

         2.agravarea progresiva a deficitului neurologic

         3.recurenta dureroasa, imposibil de evitat si de tratat

4.sindromul cozii de cal

Indicatii absolute sunt formele hiperalgice, radiculonevritice, care timp de trei luni nu raspund la un tratament conservator corect (reprezentand mai putin de 1%), si in lombosciaticele paretice, paralizante si cele la care se suspecteaza o etiologie tumorala.

CAPITOLUL III

STUDIU  PRIVIND EFICIENTA MIJLOACELOR KINETICE IN RECUPERAREA  DISCOPATIEI LOMBARE

3.1. IPOTEZA, SCOPUL SI SARCINILE LUCRARII

a.  Ipoteza lucrarii

S- a pornit de la ipoteza ca, daca in recuperarea discopatiilor lombare, programului kinetic clasic i se asociaza tehnica “hold- relax”, atunci randamentul recuperarii creste, fapt evidentiat prin perioada de recuperare redusa si o imbunatatire evidenta a calitatii vietii.

b. Scopul este subordonat ipotezei si consta in stabilirea eficientei programului kinetic selectat.

c.  Sarcinile lucrarii au constat in:

-         consultarea unui material bibliografic de specialitate;

-         alcatuirea lotului de subiecti;

-         alcatuirea programelor kinetice;

-         alcatuirea fiselor individuale de evaluare;

-         prezentarea si discutarea rezultatelor;

-         elaborarea concluziilor desprinse din experiment.

3.2. ORGANIZAREA CERCETARII

Desfasurarea cercetarii a avut loc la cabinetul medical Tonus Plus, in perioada.07.2006- 11.2007, sub indrumarea dr.Corneanu Mugurel.

Au fost culese date din fisele pacientilor cu diagnosticul de discopatie lombara si s-a urmarit recuperarea lor. Datele obtinute au fost centralizate in tabele si reprezentate grafic.

Tratamentul kinetic a fost aplicat in sala de kinetoterapie, sala prevazuta cu urmatoarele dotari:

- spalier

-cusca Rocher

- aparat multifunctional

-covor rulant

-capastru

-minge Petzz

-cicloergometru

-saltele

-mingii medicinale

-bastoane

-placa de echilibru

3.3. SUBIECTII

CENTRALIZATOR LOT EXPERIMENTAL
Nr. curent	Nume	Sex	Vatsta (ani)	Ocupatie	Diagnostic	Perioada de recuperare	Perioada de reintegrare profesionala
11	M M	F	47	profesor	discopatie lombara	14 zile	21 zile
12	S C	M	43	muncitor	discopatie lombara	14 zile	21 zile
13	P B	M	48	profesor	discopatie lombara	14 zile	21 zile
14	N N	M	48	magazioner	discopatie lombara	21 zile	30 zile
15	S O	F	46	casnica	discopatie lombara	14 zile	21 zile
16	M B	F	45	decorator	discopatie lombara	14 zile	21 zile
17	Z F	M	50	productie publicitara	discopatie lombara	14 zile	21 zile
18	L G	M	49	vanzator	discopatie lombara	14 zile	21 zile
19	C R	F	47	cofetar-patiser	discopatie lombara	14 zile	21 zile
20	P C	M	44	arhitect	discopatie lombara	14 zile	21 zile
MEDIA ARITMETICA			46.7			14.7 zile	21.9 zile

3.4.  METODE DE CERCETARE SI EVALUARE

         Metodele de cercetare folosite sunt:

• Documentarea prin studiul unor articole si carti pe tema discopatiei lombare, dar si prin consultarea fiselor medicale ale pacientilor;

• Observatia ce consta in urmarirea intentionata, atenta, metodica a faptelor, proceselor, fenomenelor si inregistrarea exacta, sistemica a diferitelor manifestari ale acestora asa cum se desfasoara in conditii normale.

• Anamneza – metoda prin care se inregistreaza cunoasterea antecedentelor personale fiziologice si patologice, care impreuna cu antecedentele heredocolaterale ar avea influenta asupra bolii.

• Experimentul

Etimologic, termenul “experiment” vine de la cuvantul latin experimentum, care inseamna experienta, proba. De aici semnificatia imediata acordata termenului de “experienta elaborata stiintific”.

         Orice investigatie stiintifica se bazeaza pe datele practicii omenesti. Intr-o acceptare larga, experimental este o parte a practicii, dar nu se confunda cu ea.

Experimentul este cea mai  riguroasa metoda de testare a unei ipoteze. Prin experiment, cercetatorul isi testeaza ideile intr-un mediu controlat si determina conditiile care cauzeaza anumite efecte.

Experimental este o metoda fundamentala de cercetare tiintifica prin care se produc modificari intentionate fenomenelor, cu scopul de a le studia in conditii mai favorabile.

         Experimentul verifica o relatie presupusa, cuprinsa in ipoteza, dintre doua fenomene prin provocarea si controlul acestora de catre experimentator.

Experimentul presupune ipoteze,legi, principii, aparate, interpretari de date etc.

In cadrul metodelor de evaluare s-au folosit:

 - bilantul articular al coloanei vertebrale lombare

 - bilantul muscular al coloanei vertebrale lombare

 - evaluarea calitatii vietii.

Bilantul articular al coloanei vertebrale lombare se preteaza mai putin examinarilor cifrice ale unghiurilor de miscare, de aceea ne obliga sa recurgem la masuratori indirecte sau miscari test.

Miscarile in plan sagital si ax frontal sunt reprezentate de flexie si extensie.

Pentru coloana dorso- lombara din pozitia stand cu trunchiul in rectitudine se executa: testul separarii degetelor index- medius sau index- police, testul lui Schober sau distanta deget sol, in care intervine toleranta muschilor ischiogambieri.

Indicele Schober lombar- pacientul in ortostatism sau asezat cu genunchii in extensie apropiati; se masoara distanta dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete), spatiul sacrat 1 si punctul superior (la 10 cm mai sus); se executa flexia maxima; genunchii se mentin in extensie pe tot parcursul miscarii; dupa care se masoara din nou distanta dintre cele doua puncte; in mod normal distanta trebuie sa creasca cu cel putin 5 cm.        

Indicele Schober lombar inversat- pacientul in ortostatism sau asezat cu genunchii in extensie apropiati; se masoara distanta dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete), spatiul sacrat 1 si punctul superior (la 10 cm mai sus); se executa extensia coloanei lombare; se masoara apropierea dintre cele doua puncte; in mod normal distanta trebuie sa se micsoreze cu cel putin 3 cm.

Cea mai mare amplitudine a flexiei se realizeaza in regiunile cervicala si lombara. In exprimare cifrica, miscarile coloanei vertebrale in plan sagital au urmatoarele amplitudini:

- flexia 120-135 de grade la care segmental lombar contribuie cu 40 de grade

- extensia 55-75 de grade din care segmental dorso-lombar efectueaza 20-35 de grade.

Bilantul muscular al coloanei vertebrale lombare consta din evaluarea portiunii subombilicale a muschiului drept abdominal (“rectus abdominis”), muschi ce executa miscarea de flexie a coloanei vertebrale; si din evaluarea spinalilor lombari, muschi ce executa miscarea de extensie a coloanei vertebrale.

Evaluarea portiunii subombilicale a muschiului drept abdominal:

         Pozitie:

- pentru f0- f5 decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si picioarele sprijinite pe masa de examinare.

- pentru f0 – f1 se indica subiectului sa-si desprinda picioarele de pe planul mesei. Se palpeaza muschiul de o parte si de alta a liniei albe, intre regiunile subombilicala si suprapubiana;

- pentru f2 membrele inferioare se mobilizeaza pasiv si se sustin in flexie de 90 de grade din articulatiile coxofemurale, cu genunchii extinsi;

         Se indica subiectului sa mentina pozitia.

Kinetoterapeutul verifica manual regiunea lombara, care trebuie sa ramana in contact cu suprafata de sprijin pe tot parcursul examinarii.

- pentru f3- f5 membrele inferioare se mentin la 60 de grade pentru f3, la 45 de grade pentru f4 si aproape de planul mesei pentru f5.

Evaluarea spinalilor lombari:

Pozitie:

- pentru f0- f5 decubit ventral, membrele superioare in afara mesei de examinat, pentru a evita confuzia cu marii dorsali.

         - pentru f0- f1 se indica subiectului sa execute extensia trunchiului; palparea se realizeaza de-o parte si de alta a apofizelor spinoase lombare;

         - pentru f2 se fixeaza fetele posterioare ale coapselor; se indica subiectului sa execute extensia trunchiului; raspunsul consta in imposibilitatea desprinderii intregului torace de pe suprafata de sprijin;

         - pentru f3 subiectul isi desprinde de pe masa toracele si partea superioara a abdomenului;

-         pentru f4- f5 subiectul executa miscarea precedenta contra unei rezistente crescande, aplicata in regiunea dorsal.

Pentru evaluarea calitatii vietii s-a folosit testul Oswestry (scorul Odi). Acest test se foloseste frecvent in evaluarea functionala a pacientului cu lombalgie si apreciaza impactul pe care durerea lombara o are asupra vietii pacientului. Acest test contine 10 item- uri, fiecare item cu 6 raspunsuri posibile, acestea fiind cotate in ordine cu un punctaj de la 0 la 5. La fiecare item se alege un singur raspuns. La final se adauga punctajul de la fiecare item si totalul se raporteaza la punctajul maxim teoretic care ar fi putut fi obtinut. Se obtine astfel un procent care poate varia intre 0 si 100%. Un scor Odi cuprins intre 0%- 20% reprezinta o incapacitate minima a pacientului, cel cuprins intre 21%- 40% reprezinta incapacitate moderata, cel cuprins intre 41%- 60% reprezinta incapacitate severa, cel cuprins intre 61%- 80% reprezinta incapacitate maxima cu invaliditate severa, iar cel cuprins intre 81%- 100% reprezinta incapacitate totala cu imobilizare la pat.

3.5. MIJLOACE DE ACTIONARE CORECTIVA

Principalele obiective ale tratamentul kinetic in recuperarea discopatiilor lombare joase sunt:

         1. relaxarea generala a pacientului cu discopatie lombara joasa;

         2. scaderea in intensitate a durerii lombare;

         3. asuplizare musculaturii paravertebrale;

         4. mentinerea si/sau cresterea fortei musculaturii trunchiului inferior;

         5. ameliorarea calitatii vietii pacientului cu discopatie lombara.

S-au folosit exercitii din programul Williams in scopul asuplizarii trunchiului inferior si exercitiul “hold- relax” (tine- relaxeaza) modificat, pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei.

         Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculari ale bazinului, intinderea musculaturii paravertebrale si a muschiului psoas-iliac, cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams.

Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei, Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului: hold- relax” (“tine- relaxeaza”) modificat, cu rezistenta moderata spre minima.

Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. 

Schemele de kinetoterapie aplicabile in perioada cronica cuprind urmatoarele exercitii apartinand tehnicii “hold- relax”:

1.Pentru asuplizare lombara:

a) intinderea extensorilor soldului-muschi ce lordozeaza coloana lombara, iar retractara lor limiteaza mobilitatea lombara.

- MI in “pozitie alungita”, adica de pornire a diagonalei Kabat, genunchiul flectat usor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priza pe fata dorsala a piciorului, priza peste genunchi; se realizeaza o contrarezistenta de izomerie, apoi o relaxare in cadrul tehnicii “hold- relax”.

- decubit lateral de partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaza inainte pelvisul); soldul de deasupra , hiperextins: priza pe sub genunchi (care si sustine in aer membrul inferior respective), priza pe sold; contrarezistenta la tendinta de flexie a articulatiei coxo-femurale a pacientului; contractie izometrica, apoi relaxare.

- MI in “pozitie alungita” (de pornire), genunchi intins; contrarezistenta prin priza pe fata antero- laterala a coapsei si priza pe fata dorsala a antepiciorului.

b) intinderea extensorilor lombari, care se realizeaza mai bine executand “hold- relax”-ul pe antagonisti (musculatura flexoare) decat pe agonisti (musculatura paravertebrala).

- decubit dorsal, sold si genunchi in flexie la 90 de grade: priza peste genunchi, priza sub taloane; pacientul trage genunchiul spre piept, miscare contrata de asistent; in acelasi timp se opune miscarii de rotatie (asistentul incearca sa miste gambele, ca pe niste leviere, intr-o parte si alta). Izomeria astfel realizata (pe flexie si rotatie de sold), tonifica flexorii, dar in special relaxeaza extensorii trunchiului.

- din sezand, cu membrele inferioare intinse, se executa miscarea de “despicare” : mana dreapta a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebrat opus; cuplul celor doua membre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral, inspre coapsa stanga; concomitent capul se flecteaza; asistentul contreaza prin priza pe frunte flexia capului si prin priza pe mana stanga incercarea de ridicare a “securii”- se executa tehnica “hold- relax”.

2. Pentru tonifierea musculaturii trunchiului:

- “despicatul”(o mana apuca antebratul opus executandu- se o diagonala) din pozitie sezand, cu contrarezistenta pe frunte pentru flexia capului si pe mana pentru extensia cuplului de “secure”

- “ridicarea” (“lifting”-ul) – inversul “despicatului- se executa din decubit dorsal cu contrarezistenta pe occiput pentru extensia capului si pe mana pentru extensia cuplului de “secure”.

Continutul programelor kinetice

  Au fost concepute doua programe de exercitii aplicate la doua loturi de pacienti:

     -   lotul de control caruia i s-a aplicat programul nr. 1

-   lotul experimental caruia i s-a aplicat programul nr. 2.

Programele contin urmatoarele exercitii:

Programul nr. 1

         Exercitiul 1.- Decubit dorsal: se flecteaza si se extinde fiecare genunchi 2X 10m repetari, genunchiul care nu lucreaza este flectat.

         Exercitiul 2.- Decubit dorsal: se trage cu mainile un genunchi la piept, incercand atingerea lui cu fruntea, celalalt genunchi este flectat; se procedeaza apoi la fel cu celalalt genunchi 2X 10 repetari (fig. 1).

FIG.1

         Exercitiul 3.- Decubit dorsal: se trag cu mainile ambii genunchi la piept, incercand atingerea lor cu fruntea 2X 10 repetari (fig. 2).

FIG.2

Exercitiul 4.- Decubit dorsal, un genunchi flectat, ridicam si coboram  celalalt membru extins cu varful in extensie, pana la limita durerii 2x10 repetari, apoi cu celalalt membru.

Exercitiul 5.- Decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stanga, pana ating patul X10 stanga/dreapta.

        

Exercitiul 6.- Decubit dorsal, cu genunchii flectati: se impinge lomba spre pat, se basculeaza in sus sacrul (lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal X10 repetari.

Exercitiul 7.- Decubit dorsal: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat inainte 2X 10 repetari sau tot din decubit dorsal se executa bicicleta cu cate un membru inferior, celalalt fiind flectat.

        

Exercitiul 8.- Decubit dorsal, cu genunchii la 90 de grade, talpile pe pat: se ridica capul- umerii- trunchiul (bratele intinse), pana cand palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revine, apoi se repeta 2X10 repetari.

         Exercitiul 9.- Executarea “podului”: din decubit dorsal, cu genunchii flectati, sprijin pe umerii- spate si picioare, se ridica bazinul si lomba (fara lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei miscari, apasand pe crestele iliace 2X 10 repetari (fig. 3).

FIG.3

        

Exercitiul 10.- Pozitia “patrupeda”, pentru corijarea lordozei: se contracta puternic peretele abdominal; se mentine 5- 6 secunde; 2X 5 repetari (fig. 4).

FIG.4

Exercitiul 11.- In decubit lateral, cu coapsele usor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a umarului, tragand inapoi la el, iar cu cealalta mana, concomitent, aplica o priza pe pelvisul superior, fata posterioara, impingand inainte; pacientul se opune acestor forte; imediat fara pauza, kinetoterapeutul inverseaza priza umar- posterior si pelvis- anterior) si apoi pacientul se relaxeaza X 10 repetari.

FIG.5

FIG.5

         Exercitiul 12.- In ortostatism, la perete, taloanele la 25- 30 cm de acesta: se aplica sacrul si lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat calcaiele de perete, mentinand contactul lombei cu acesta 2X 10 repetari (fig. 5).

Programul de exercitii descris este efectuat zilnic de fiecare pacient pe toata perioada spitalizarii si ambulatoriu de 4-5 ori pe saptamana.

                   Programul nr. 2

         Programul nr. 2 cuprinde exercitiile din programul nr. 1 la care se adauga urmatoarele patru exercitii apartinand tehnicii hold relax.

Exercitiul 13.- Decubit lateral de partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaza inainte pelvisul); soldul de deasupra , hiperextins: priza pe sub genunchi (care si sustine in aer membrul inferior respectiv), priza pe sold; contrarezistenta la tendinta de flexie a articulatiei coxo-femurale a pacientului; contractie izometrica, apoi relaxare X10 repetari.

        

Exercitiul 14.- - Decubit dorsal, sold si genunchi in flexie la 90 de grade: priza peste genunchi, priza sub taloane; pacientul trage genunchiul spre pipt, miscare contrata de asistent; in acelasi timp se opune miscarii de rotatie (asistentul incearca sa miste gambele, ca pe niste leviere, intr-o parte si alta) X 10 repetari.

Exercitiul 15.- din sezand, cu membrele inferioare intinse, se executa miscarea de “despicare” : mana dreapta a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebrat opus; cuplul celor doua membre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral, inspre coapsa stanga; concomitent capul se flecteaza; asistentul contreaza prin priza pe frunte flexia capului si prin priza pe mana stanga incercarea de ridicare a “securii” X 10 repetari.

Exercitiul 16.- ridicarea” (“lifting”-ul), se executa din decubit dorsal cu contrarezistenta pe occiput pentru extensia capului si pe mana pentru extensia cuplului de “secure” x 10 repetari.

Programul de exercitii descris este efectuat zilnic de fiecare pacient pe toata perioada spitalizarii si ambulatoriu de 4-5 ori pe saptamana.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA, PRELUCRAREA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR CERCETARII

GRAFIC nr. 1  REPARTITIE PE SEXE

·        Din graficul nr. 1 reiese ca discopatia lombara joasa afecteaza cu precadere sexul masculin.

GRAFIC nr. 2 REPARTITIE PE VARSTA

·        Din graficul nr. 2 reiese ca boala este intalnita mai frecvent la persoane cu varsta peste 40 de ani.

TABEL nr. 3

TESTARE ARTICULARA

LOT DE CONTROL
Nr.crt.	Nume	Flexie			Extensie
		I	F	D	I	F	D
1	B A	11,5	13	1,5	9	8	1
2	I S	12	13	1	9	8,5	0,5
3	S M	11,5	12,5	1	9,5	8	1,5
4	P S	13	14	1	9	8	1
5	R S	12	13	1	9	8,5	0,5
6	R N	12,5	13,5	1	9	7,75	1,25
7	C C	11	11.5	0,5	9,5	9	0,5
8	M L	12,5	13,5	1	9,5	8,5	1
9	V F	11	12,5	1,5	9.5	7,5	1,5
10	L M	12	13	1	9	8	1
Media aritmetica		11,9	12,95		9,2	8,17

LOT  EXPERIMENTAL
Nr.crt	Nume	Flexie			Extensie
		I	F	D	I	F	D
11	MM	12	14,75	2,75	9,5	7,5	2
12	S C	11,5	13,5	2	9	7,75	1,25
13	P B	13	15,5	2,5	9,25	7,5	1,75
14	N N	11	12	1	8,5	7,5	1
15	S C	12	14,5	2,5	9	8	1
16	M B	12,5	14,5	2	8,75	7,5	1,25
17	Z F	12	15	3	9	7,5	1,5
18	L G	11,5	13,75	2,25	9,5	7,5	2
19	C R	12,5	15	2,5	9	8	1
20	P C	12	15	3	9	7,75	1,25
Media      aritmetica		12	14,35		9,05	7,65

GRAFIC  nr. 3 - BILANT ARTICULAR PE FLEXIE

GRAFIC nr. 3’ – CASTIG FUNCTIONAL PE FLEXIE

·        La testarea initiala, pe flexie, cele doua loturi au  prezentat acelasi nivel al mobilitatii, iar dupa tratamentul kinetic aplicat, la testarea finala, lotul experimental a obtinut un castig functional apreciabil in comparatie cu lotul de control.

GRAFIC  nr. 4 – BILANT ARTICULAR PE EXTENSIE

GRAFIC nr. 4’ – CASTIG FUNCTIONAL PE EXTENSIE

·        La testarea initiala, pe extensie, cele doua loturi au  prezentat acelasi nivel al mobilitatii, iar dupa tratamentul kinetic aplicat, la testarea finala, lotul experimental a obtinut un castig functional apreciabil in comparatie cu lotul de control.

TABEL nr. 4

 

GRAFIC  nr. 5 – BILANT MUSCULAR PE FLEXIE

·        Din graficul nr. 5 reiese ca programul kinetic aplicat celor doua loturi a dus la inregistrarea urmatoarelor rezultate in cadrul testarii musculaturii flexoare a coloanei vertebrale:

> in lotul de control:

- 9 pacienti au forta musculara F4

- 1 pacient are forta musculara F5

     > in lotul experimental:

     - 7 pacienti au forta musculara F4

     - 3 pacienti au forta musculara F5.

GRAFIC  nr.6  - BILANT MUSCULAR PE EXTENSIE

·        Din graficul nr. 6 reiese ca programul kinetic aplicat celor doua loturi a dus la inregistrarea urmatoarelor rezultate in cadrul testarii musculaturii extensoare a coloanei vertebrale:

> in lotul de control:

- 1 pacient are forta musculara F3

- 9 pacienti au forta musculara F4

> in lotul experimental:

- 8 pacienti au forta musculara F4

- 2 pacienti au forta musculara F5

TABEL nr. 5

CALITATEA VIETII INDICELE OSWESTRY
Lot de control				Lot experimental
Nr. crt.	Nume	Indicele Odi (%)		Nr. crt.	Nume	Indicele Odi (%)
		I	F			I	F
1	B A	35	25	11	M M	31	25
2	I S	26	19	12	S C	30	15
3	S M	33	20	13	P B	37	15
4	P S	42	35	14	N N	42	35
5	R S	33	25	15	S O	33	24
6	R N	40	30	16	M B	30	18
7	C C	42	33	17	Z F	33	17
8	M L	35	29	18	L G	40	24
9	V F	40	35	19	C R	39	20
10	L M	28	20	20	P C	37	19
media aritmetica		35.4	27.1	media aritmetica		35.2	21.2

GRAFIC nr. 7-  TESTAREA DURERII – INDICELE ODI

GRAFIC  nr. 7’ – AMELIORAREA DURERII

·        Indicele Oswestry s-a imbunatatit la ambele loturi, insa cu o diferenta considerabila la lotul experimental in comparatie cu lotul de control:

>    lot control: valoarea indicelui Oswestry este cuprinsa intre 21- 40 % = incapacitate moderata.

>   lot experimental: valoarea indicelui Oswestry este cuprinsa intre         0 – 20 % = incapacitate minima.

GRAFIC  nr. 8 - COMPARAREA MEDIILOR ARITMETICE OBTINUTE DE CELE DOUA LOTURI PRIVIND PERIOADA DE RECUPERARE SI PERIOADA DE REINTEGRARE PROFESIONALA

GRAFIC 8’ -  DIFERENTA DINTRE MEDIILE ARITMETICE ONTINUTE DE CELE DOUA LOTURI PRIVIND PERIOADA DE RECUPERARE SI PERIOADA DE REINTEGRARE PROFESIONALA

·        Perioada de recuperare este mai scurta la pacientii lotului experimental, carora recuperarii clasice, constand in aplicarea exercitiilor din programul Williams, li s-au adaugat exercitii de facilitare neuromusculara proprioceptiva apartinand tehnicii “hold- relax”.

·        Perioada de reintegrare in activitatea profesionala este mai scurta la pacientii lotului experimental decat la pacientii lotului de control.

CAPITOLUL V

CONCLUZII

·        Discopatia lombara este o afectiune intalnita frecvent la adulti in perioada activa a vietii.

·        Boala afecteaza mai mult barbatii decat femeile in perioada activa a vietii.

·        Cercetarea s- a desfasurat pe doua loturi:

- lot de control: 10 pacienti (4 femei, 6 barbati) cu varste cuprinse intre: 42 – 49 de ani.

     - lot experimental: 10 pacienti (4 femei, 6 barbati) cu varste cuprinse intre: 43 – 50 de ani.

·        Recuperarea prin kinetoterapie a adultilor ce sufera de discopatie lombara este o metoda evidenta de ameliorare a durerii si de imbunatatire a calitatii vietii.

·        Dupa aplicarea programelor de recuperare se observa ca flexia se recupereaza mai bine decat extensia.

·        S-a inregistrat ameliorare functionala la ambele loturi, deoarece ambele loturi au befeciat de kinetoterapie. Totusi, rezultatele lotului experimental la care s- a aplicat suplimentar tehnica „hold-relax” sunt semnificativ mai bune.

·        Discopatia lombara este o afectiune in care pacientul nu trebuie sa neglijeze programul de recuperare prin kinetoterapie,  chiar daca durerea s- a ameliorat si s- a inregistrat o imbunatatire a calitatii vietii.

·        Kinetoprofilaxia secundara se realizeaza printr- un program de exercitii urmat toata viata.

·        Pacientii trebuie sa se prezinte la reevaluari si sa colaboreze cu echipa medicala formata din medic si kintoterapeut.

BIBLIOGRAFIE

1.      Apostu, M. – Surse de energie. Substratul metabolic al             efortului fizic, Referat doctorat A.N.E.F.S., Bucuresti, 1998.

2.      Baciu, CI. – Aparatul locomotor, Editura Medicala, Bucuresti, 1981.

3.      Baciu, CI. – Programe de gimnastica medicala, Editura Stadion, Bucuresti, 1974.

4.      Bratu, A.I. – Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficientelor fizice, Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1977.

5.      Bota, C. – Fiziologia educatiei fizice si sportului, Editura M.T.S., Bucuresti, 1993.

6.      Buzescu, A. – Anatomia omului, curs litografiat, A.N.E.F.S., Bucuresti, 2001.

7.      Charriere L.; Roy L. – La kinesitherapie dans le traitement des algies vertebrales, Edition Masson, Paris, 1970.

8.      Cirla, L. – Inot-mijloc asociat kinetoterapiei, Editura Caritas, Bucuresti, 1999.

9.      Cordun, M. ; Cirla, L. – Hidrokinetoterapia in afectiunile reumatismale, Editura Printech, Bucuresti, 1999.

10.Cordun M. – Kinetologie medicala, Editura Axa, Bucuresti, 1999.

11.Cordun, M. – Masajul-Tehnici si aplicatii in sport, Editura Tehnica, Bucuresti, 1995.

12.Cordun, M. – Postura normala si patologica, Editura A.N.E.F.S., Bucuresti, 1999.

13.Cretu, A. – Ghid clinic terapeutic fizical-kinetic in bolile reumatice, A.N.E.F.S., Bucuresti, 2003.

14.Cretu, A. ; Boboc, F. – Ghid de Kinetoterapie in bolile reumatice, Editura Bren, Bucuresti, 2003.

15.Cyriax, J. – Texbook of Orthopedic Medicine, vol.2, Treatment by manipulation massage and injection, 8^th edition, Balliere Tindale, London, 1971.

16.Degeratu, C.; Ivanescu, T.; Moldoveanu, S.; Baican, I. – Cura balneara indicatii si contraindicatii, Editura Medicala, Bucuresti, 1986.

17.Dragnea, A. – Masurarea si evaluarea in educatie fizica si sport, Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1984.

18.Dragan, I. si colab. – Masaj • Automasaj • Refacere • Recuperare, Editura Cucuteni, Bucuresti,1995.

19.El Bsat, R. – Fizioterapie pentru kinetoterapeuti, Editura Semne, Bucuresti, 2002.

20.Enachescu, V. – Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1981.

21.Epuran, M. – Psihologia sportului, Editura Consiliului National pentru Educatie Fizica si Sport, Bucuresti, 1966.

22.Fozza, C. ; Nicolaescu, V. – Gimnastica corectiva si masaj, I.E.F.S., Bucuresti, 1980.

23.Hollis, M. – Practical exercise therapy, 2^nd edition, Balckwell Scientific Publications, London, 1981.

24.Ionescu, A. – Gimnastica medicala, Editura All, Bucuresti,1994.

25.Ispas, C. – Kinetoterapia in afectiunile ortopedico – traumatice. Deficientele fizice, A.N.E.F.S., Bucuresti, 2005.

26.Ispas, C. – Notiuni de semiologie madicala pentru kinetoterapeuti, Editura Art Design, Bucuresti,1998.

27.Kiss, I. – Fiziokinetoterapia si recuperarea madicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1999.

28.Lacôte, N.; Chevalier, A.M. ; Miranmia, A. ; Breton, J.P. – Evaluation clinique de la fonction musculaire, 2eme edition, Paris, 1990.

29.Marcu, V. – Masaj si kinetoterapie, Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1983.

30.Marza, D.D. – Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacau, 1997.

31.Miroiu, R. – Kinetoterapia in afectiunile neurologice, Editura Universitatii Nationale de Aparare, Bucuresti, 2005.

32.Niculescu, M. – Metodologia cercetarii stiintifice in educatie fizica si sport, A.N.E.F.S., Bucuresti, 2002.

33.Paun, R. – Tratat de medicina interna, Reumatologie vol I-II, Editura Medicala, Bucuresti, 1999.

34.Plas, E. ; Hagron, E. – Kinésithérapie active, Exercices thérapeitiques, vol.I, Organisation gestuelle, exercices gymniques, Kinébalneothérapie, Masson, Paris, 1979.

35.Sbenghe, T. – Kinetologie, profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987.

36.Sbenghe, T. – Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicala, Bucuresti, 1981.

Urseanu, I. – Reumatismul adultului tanar, Editura Militara, Bucuresti, 1978