Rolul actual al medicatiei diuretice in cardiologie

Rolul actual al medicatiei diuretice in cardiologie

Tratamentul diuretic isi pastreaza un rol esential in terapia bolilor cardiovasculare avand indicatie majora in doua entitati deosebit de importante: hipertensiunea arteriala si insuficienta cardiaca. Substratul fiziopatologic care reprezinta baza utilitatii tratamentului diuretic in cele doua afectiuni este diferit, dar in ambele retentia hidrosalina reprezinta un element important ce poate fi corectat actionand asupra tubului renal

Suportul fiziopatologic al utilizarii diureticelor in hipertensiunea arteriala

La animalul sanatos ca si la omul sanatos, rinichiul are capacitatea de a limita foarte mult excretia de sodiu. Aceasta capacitate este cu atat mai dezvoltata cu cat mediul natural al animalului de cercetat comporta un aport mai limitat de sodiu si apa (de ex. animalele din zonele desertice). De altfel, studiile care au permis intelegerea mecanismului de concentrare a urinii la nivel tubular au fost realizate pe astfel de animale. Administrarea de sare in exces la animalele de laborator duce la cresteri tensionale mai ales daca fie prin manipulari endocrine (administrare de mineralocorticoizi), fie prin manipulari genetice se poate obtine o retentie de sodiu. La om s-a descris de curand existenta unui numar scazut de nefroni la persoanele cu hipertensiune arteriala fata de cele normotensive lasand sa se intrevada o particularitate morfologica la baza aparitiei hipertensiunii. De asemenea, s-au prezumat o serie de particularitat i umorale interesand in special axul renina-angiotensina-aldosteron care ar explica aparitia cresterii tensiunii arteriale. Acestea constau in variatii genetice multiple care ar permite o mare sensibilitate la actiunea acestor mediatori celulari cu favorizarea retentiei de sodiu, a remodelarii vasculare si a vasoconstrict iei. Aceasta a permis chiar emiterea ipotezei unei gene adaptative care ar exista la populatia afroamericana si care ar fi permis o mai buna adaptare la conditiile mediului african (de origine) cu aport mic de sodiu si necesitatea de retentie mai eficace, dar in conditiile vietii moderne americane cu aport bogat de sodiu in dieta ar explica frecventa mai mare a hipertensiunii la populatia de culoare din SUA. Ca o concluzie generala putem spune ca in patogenia HTA esentiale se considera ca elementul genetic este responsabil de 30-50% din variabilitatea cifrelor tensionale. HTA este insa o suferinta poligenica, formele monogenice fiind foarte rare si interesante mai mult sub aspect teoretic.

Suportul fiziopatologic al utilizarii diureticelor in insuficient a cardiaca
In insuficienta cardiaca retentia hidrosalina reprezinta o reactie compensatorie. Organismul percepe limitarea debitului cardiac si a volemiei eficace ca o pierdere de volum circulant si reactioneaza prin retentie renala de apa si sare. Aceasta reactie compensatorie este utila cat timp determina cresterea in anumite limite a intoarcerii venoase cu dilatarea ventriculara, dar devine foarte rapid nociva determinand multe din simptomele si semnele decompensarii cardiace (dispnee, edeme, hepatomegalie). Diureticele se mentin pe unul din primele locuri ca frecventa de administrare deoarece combina o eficienta dovedita cu un cost acceptabil si o incidenta relativ redusa de efecte secundare. In aceasta clasa sunt grupate un numar mare de substante cu loc si mod de actiune diferite la nivelul nefronului care au comun numai efectul de crestere a eliminarii de sodiu si apa.

Cele mai folosite grupe sunt:

tiazidicele -clorotiazida, hidroclorotiazida, politiazida

alte sulfonamide-clortalidona, indapamide, metolazona

diureticele de ansa- furosemid, bumetanid, acid etacrinic, torasemid

diureticele ce economisesc potasiul- spironolactona, amilorid, triamteren
Diureticele tiazidice si sulfonamidele inrudite actioneaza la nivelul portiunii initiale a tubului contort distal inhiband cotransportul sodiu-clor. Scad insa si rezistenta periferica ceea ce a dus la postularea unui efect vasorelaxant observat in vitro. Dintre ele, ciclotiazida, politiazida, clortalidona, indapamida, metolazona au o durata de actiune de peste 24 ore.

Efectele secundare cuprind:

hipokaliemia- este legata de doza si ar putea fi corelata cu un exces de aritmii ventriculare si moarte subita; poate fi prevenita prin asocierea unui diuretic ce econimiseste potasiul sau alte medicamente cu efect similar precum inhibitorii enzimei de conversie;

dislipidemii- au fost raportate in studii necontrolate si la doze mari;

hiperuricemia si rareori accese de guta (la persoane cu hiperuricemie anterior tratamentului)

disfunctia erectila a fost raportata in studiul Medical Research Council la peste 22% din bolnavii tratati cu bedrofluazid fata de 10% la cei din lotul placebo.

rezistenta la insulina, intoleranta la glucoza si diabetul tiazidic reprezinta in contextul prezent efectul secundar cel mai important; ele nu au fost observate la dozele mici utilizate actualmente, diureticele fiind administrate in unele studii si la diabetici de tip 2 (studiul SHEP). Diureticele de ansa actioneaza la nivelul portiunii ascendente, groase a ansei lui Henle inhiband cotranspotorul Na/K/Cl. Efectul diuretic este mai rapid si mai intens decat la tiazidice, dar cel hipotensor este similar. In administrare iv au si efect vasodilatator util in urgente si sunt deosebit de utile la bolnavii cu insuficienta renala. Efectele secundare metabolice sunt mai reduse ca la tiazidice, celelalte sunt similare.

Diureticele ce economisesc potasiul actioneaza la nivelul tubului colector ca antialdosteronice sau inhibitori directi ai secretiei de potasiu. Sunt utile mai ales in asociere cu celelalte clase de diuretice. Aparitia altor clase de medicamente active a ridicat problema locului pe care il ocupa astazi diureticele in terapia bolnavului cardiac.
Diureticele si insuficienta cardiaca In ceea ce priveste insuficienta cardiaca, locul tratamentului diuretic ramane bine stabilit. In literatura occidentala se vorbeste din ce in ce mai putin de insuficienta cardiaca congestiva deoarece un tratament bine condus duce in cele mai multe cazuri la minimalizarea retentiei hidrosaline importante.
Cateva probleme insa raman de clarificat:
1. Ce diuretic trebuie folosit?
2. In ce moment trebuie inceput tratamentul diuretic?
In insuficientele cardiace acute sau foarte severe necesitatea obtinerii unui efect imediat si important impune folosirea unui diuretic de ansa sau a unei combinatii diuretice care poate cuprinde asocierea a doua sau a chiar trei diuretice. In principiu, al doilea membru al asociatiei trebuie sa fie spironolactona sau alt economizator de potasiu care se asociaza cu un diuretic de ansa sau tiazidic. In cazul unei retentii masive care nu raspunde la o asociere simpla, toate trei categoriile pot fi asociate.
In retentia cronica pentru tratamentul de intretinere, este mai logica si mai utila folosirea unui diuretic cu actiune mai putin brutala si prelungita, respectiv a unui diuretic tiazidic sau similar, de regula in asociere cu un diuretic ce economiseste potasiul. In acest sens, studiul RALES a demonstrat ca spironolactona in doze mici are efecte benefice in afara celui diuretic prin limitarea fibrozei si remodelarii miocardice. Studiul EFESUS a carui rezultate urmeaza a fi publicate foarte curand cauta sa investigheze eficienta unui similar al spironolactonei-eplerenona- la care efectele secundare estrogenice (ginecomastia) sa fie mult diminuate si deci utilizarea mai facila.
Momentul introducerii tratamentului diuretic este acceptat a urma administra rii inhibitorilor enzimei de conversie care reprezinta clasa de prima intentie, strategie aplicabila din insuficient a cardiaca usoara (clasa I NYHA) sau chiar din faza disfunctiei asimptomatice pentru prevenirea dezvoltarii insuficientei cardiace. Tratamentul diuretic trebuie sa preceada insa tratamentul digitalic sau cu blocanti beta-adrenergici. Obiectivul tratamentului este corectarea cat mai completa a retentiei hidrosaline care este limitat numai de aparitia sindromului de debit mic.
Diureticele in hipertensiunea arteriala In HTA, diureticele au reprezentat alaturi de beta-blocante indicatia terapeutica clasica. Eficienta lor este dovedita atat in ceea ce priveste reducerea cifrelor tensionale, cat si in ceea ce priveste prevenirea complicatiilor vasculare severe (cardiace si cerebrale).

Studiile comparative au aratat unele avantaje ale blocant ilor canalelor de calciu in prevenirea AVC si ale inhibitorilor enzimei de conversie si blocantilor receptorului de angiotensinogen in prevenirea complicatiilor coronariene si renale. Mai multe metaanalize publicate dupa anul 2000 au sustinut aceste puncte de vedere, fara a arata insa diferente deosebit de mari de eficacitate intre tratamente ca monoterapii.
Studiul ALLHAT publicat recent, a demonstrat insa pe un numar mare de pacienti ca tratamentul diuretic este cel putin la fel de eficient ca si celelalte clase de antihipertensive in reducerea tensiunii si prevenirea complicat iilor si a prezentat diureticele (clortalidona) ca fiind optiunea de preferat in initierea tratamentului hipotensiv. Studiul australian publicat in acest an a aratat o eficienta mai buna a inhibitorilor enzimei de conversie in reducerea mortalitatii si AVC, fara ca diferenta fata de diuretice sa fie spectaculoasa.
Controversa este insa mult mai exagerata fata de realitatea clinica. Practic, cei mai multi bolnavi hipertensivi necesita in tratament asocieri medicamentoase pentru atingerea valorilor tinta. In aceste asocieri, diureticele ca si inhibitorii enzimei de conversie nu ar trebui sa lipseasca. In ceea ce priveste tipul de diuretic, desigur intr-o urgenta hipertensiva diureticele de ansa au prima indicatie. In tratamentul cronic, diureticele tiazide, mai ales cele cu actiune prelungita, sunt de preferat atat pentru comoditatea administrarii cat si pentru asigurarea unei acoperiri suficiente. Tratamentul trebuie administrat de preferinta in doze mici, zilnic, si nu intermitent. Supravegherea ionogramei este o regula ce trebuie respectata si in tratamentul insuficientei cardiace si in cel al hipertensiunii, dar administrarea sistematica de potasiu trebuie facuta numai in caz de hipopotasemie obiectivata prin examen de laborator si nu ca un gest de rutina, Astfel, diureticele raman unul din cele mai pretioase mijloace terapeutice in cardiologie.