REUMATOIDINIS ARTRITAS

REUMATOIDINIS ARTRITAS 

RA – tai autoimuninės kilmės, sisteminis, destrukcinis, erozinis poliartritas.Svarbiausia liga reumatologijoje, nes gana paplitusi 0,5-1 proc., Lt. registruota 12 tūkst., manoma serga apie 20 tūkst., be to tarp lėtinių terapinių ligų, sukeliančių invalidum¹, užima pirm¹ viet¹, labai svarbu mokėti gydyti, laiku diagnozuoti.

Etiologija. Ligos paleidžiamasis mechanizmas gali būti Koksaki, Epštein-Bar ar kt. virusai.

Genetinė predispozicija: dėl šeiminio polinkio ar HLA sistemos struktūros, pvz.turinčių Dw4

4 proc. serga RA, o Dw4 ir Dw14 – 50 proc.

Patogenezė. Autoantigenas yra IgG, bet gali būti ir kita medžiaga.IgG molekulės agreguojasi

FAB fragmentais, dėl to pakinta FC erdvinė struktūra ir jis tampa autoantigenu. Jį fagocituoja

makrofagai, suaktyvinami T limfocitai, šie duoda signal¹ B limfocitams, kurie pradeda gaminti

autoantikūnus IgM t. y. RF. Įvykus reakcijai, susidaro IK, kurie nusėda ant krg. sienelių, sinovinio dangalo. Kyla uždegimas, C5-C9 aktyvintas sukelia lizź, vyksta destrukcija. IK fagocituojami makrofagų, pernešami į s¹narį, išsiskiria lizosominiai fermentai, prasideda produktyvus sinovijos išbujojimas, invazyvus augimas į kaul¹, sukeliama lizė. Tokia sinovija vadinama panus.

Epidemiologija. Moterys serga 3 k dažniau, ypač 30-50 m. amžiuje, tačiau lytis nėra kriterijus.

Klinika. Prodromas-subfebrilitetas, padidėjźs ENG, s¹narių rytinis stingimas, meteorologinės artralgijos(maudimas).Startinis artritas gali prasidėti ūmiai – per kelias svaites apima daugelį s¹narių, lėtiškai – prasideda nuo 1-2 s¹narių, ilgai nepažeidžia kitų, palindrominio reumato principu – s¹nariai patinsta, sustingsta, vėliau preina ir vėl pasikartoja.

Artritas dažniausiai pažeidžia proksimalinius interfalanginius (PIF), metakarpofalanginius (MKF), riešo, kelio, čiurnos, metatarsofalanginus (MTF) s¹narius, vidutiniškai pažeidžia alkūnes ir pečius, distalinių interfalanginių s¹narių, klubų bei stuburo išskyrus kakl¹ beveik neliečia.

Plaštakos pakitimai: 1 S¹nariai sutinź, sustorėjź. 2 Plaštakos raumenų atrofija. 3 Panirź MKF s¹n.

į voliarinź pusź. 4 Ulnarinė deviacija(deformacija, vadinama ruonio peleku).Kiti deformacijų variantai: fleksija DIF s¹n., ekstenzija PIF, fleksija MKF – gulbės kaklas, dėl raiščių pažeidimo ir s¹narių panirimo išsitempź pirštai – teleskopinė deformacija.RA komplikacija gali būti sausgyslių nutrūkimas, dėl ko raumuo susimeta į guz¹, pirštai nukara.Kiti sindromai, kurie gali būti RA metu:

1 Karpalinio kanalo sindromas, spaudžiant n. medianus.Ypač naktį tirpsta, dega, maudžia pirmi 3-4 pirštai, po kurio laiko atrofuojasi thenar sritis.2 Gijomo kanalo sindromas. Spaudžiamas n. ulnaris.

Pažeidžiami 4-5 pirštai.

Pėdos pakitimai: ypač pažeidžiamas MTF s¹n., dėl hiperekstenzijos vystosi plaktuko formos deformacijos. PIF s¹n. būdinga fleksija. Pėda remiasi metatarsofalangine zona, todėl čia vystosi nuospaudos, pūliuoja. Čiurnos s¹n. panyra į šon¹.

Pėdos ir plaštakos pažeidimo s¹ntykis 1:1.

Kelio s¹n. Prasideda tinimais, siaurėja s¹nario tarpas, atsiranda X ar O formos deformacija. Susilpnėja kryžminiai raiščiai – stalčiaus simptomas. Kartais būna Beikerio cista, tai maišelis pakinklio srityje, susijźs su s¹n. ertme arba ne, galima čiuopti arba pamatyti UG. Labai padidėjusi gali nusileisti į blauzd¹, trūkti, dėl to blauzda būna pilna skysčio, labai sustorėja, pėdoje gali būti hematoma.

Klubo s¹n. Pažeidžiamas tik vėlyvose stadijose. Vystosi ankilozė, cistinė degeneracija, s¹n. tarpo beveik nėra.Gali būti protrusia, sunku operuoti ar endoprotezuoti.

Stuburas. Paažeidžiama atlas- aksis jungtis.Dens aksis panyra, išeina iš s¹n. duobutės, spaudžia nervo šakneles, sukelia neuropatij¹, sprando,pakaušio skausmus.Jei panyra 1 cm ir daugiau, atsiduria ties foramen magnum, dėl to, mažiausios traumos metu, gali patekti į j¹ ir pažeisti gyvybinius centrus.G. b. net mirtis.

Rytinis stingimas turi trukti ne trumpiau kaip valand¹, g.b. iki pietų.S¹nariai pakenkiami simetriškai.Diagnozei svarbu rentgeno tyrimas: ankstyvoje stadijoje matomas minkštųjų audinių pabrinkimas, s¹n. tarpo susiaurėjimas, riešakaulių guolizacija(neaiškūs kontūrai),dekalcifikacija;

vėlesnėse stadijose atsiranda cistinė degeneracija bei kraštinės uzuros (pvz. erozijos delnakaulių galvutėse), kurias išgraužia panus.Nyksta s¹n. tarpas, vystosi ankilozė.

Laboratoriniai tyrimai. Padidėja bendrieji uždegiminiai rodikliai.Ypač svarbus CRB, kuris parodo autoimuninio proceso aktyvum¹(g.b. I, II, III laipsnio).Dažnai būna mišri anemija, trombocitozė.

RF nustatomas po pusės metų nuo ligos pradžios.80 proc. būna teigiamas. Be to g.b. esant sepsiui,

hepatitui, kt. autoimuninėms ligoms.Jautrus sinovinio skysčio tyrimas. Sergant RA jis drumstas, citozė – 10-30 tūkst. l¹stelių kubiniame mm.Pūlinio artrito atveju citozė siekia 100-200 tūkst., skystis žalsvas,nemalonaus kvapo, drumstesnis. Norma – 1000 l¹st. RF atsiranda jau po trijų mėnesių.

Ekstraartikulinės apraiškos. Reumatoidiniai mazgeliai būna žirnio, pupos ar riešuto dydžio, laisvi, ypač dažnai apie alkūnź ,ant smulkiųjų s¹narių ,pakaušyje,ant sėdynkaulių.Kartais randami vidaus organuose,pvz.plaučiuose:plaučių rentgeno nuotrauka primena vėžio metastazių vaizd¹.

Gali atsirasti po pusės metų.Būna 15-30 proc.atvejų.

Gali būti vaskulitai,dėl to atsiranda nekrotinės opelės,polineuropatija,net vystosi piršto gangrena.

Akyse pasitaiko episkleritų.Pulmonitas-tai plaučių intersticinis uždegimas.Būna abipusis,difuzinis.

Simptonai-kosčiojimas ir dusulys.Rentgeno nuotraukoje plaučiai difuziškai drožėti.Karditas:peri-

karditas(sausas ar skystas);miokarditas(kardialgijos,dusulys,ritmo sutrikimai);endokarditas(širdies yda).Inkstų amiloidozė,vystosi proteinurija,uremija,galiausiai IN ir mirtis.

AMERIKOS REUMATOLOGŲ ASOCIACIJOS DIAGNOSTINIAI KRITERIJAI

1.Poliartritas bent trijose s¹narių grupėse

2.Įtrauktos plaštakos

3.Simetrinis

4.Rytinis s¹narių stingimas ne mažiau kaip valand¹

5.Rentgeno nuotraukoje dekalcifikacijos ir uzuros

6.Reumatoidinis faktorius

7.Reumatoidiniai mazgeliai

Diagnozuoti galima,jei yra bent keturi kriterijai.5-7 požymiai yra vėlyvi.Ligos diagnozei reikia nuo pusės iki vienerių metų.Po metų diagnozavus jau vėlu pradėti gydym¹.

Gydymas.Reikia daug judėti,nors ir skauda.RA mėgsta mankšt¹.Dieta:valgyti daug žuvies rieba-

lų ,tada uždegiminiai mediatoriai bus gaminami iš w3 rūgščių,susidarź mediatoriai sukels silpnesnį uždegim¹.Anemijos profilaktikai reikia daug geležies.

Vaistai: 1.NVNU

2.KS

3.Bazinė terapija-lig¹ modifikuojantys vaistai.

1.Diklofenako grupės vaistai-skiriami po 100-150 mg dienai

Naproksenas

Indometacinas

Selektyvūs COX2 inhibitoriai(naujos kartos)

Meloxikanas(dalinai selektyvus)

Rofekoximas ?

Celekoximas ?

Kontraindikacijos:skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos,IN.

2.Prednizolonas arba metilprednizolonas.Tb.5 mg .Palaikomoji dozė po 7,5 mg dienai.Jei skiriama daugiau,kursas trumpinamas.Skirti tik kai labai reikia,kuo trumpiau.Pašaliniai reiškiniai:hirsutizmas,nutukimas,osteoporozė ir kt.

3.Patogenezinė terapija.Vaistų grupės:1.Chinolino gr.preparatai

2.Aukso preparatai

3.Imunosupresantai

4.Sulfosalazinas

5.Biologiniai preparatai

1.Hydroksichloroquinas(Plaqenilis)po 1 tb.du kart./d.-400 mg dienai.Kontrolinis veikimas po 6 mėn.Vartoti galima dešimtmečiais,tai švelnus,bet silpnas vaistas.Pašaliniai reiškiniai:dispepsija,

alergija,kraujyje gali būti leukopenija,retinopatija(reta, bet labai pavojinga komplikacija).

2. Aurotiomalatas(Alokrizinas). Išleidžiamas flakonais po 50 mg.Vartoti 1-2 sav. po 25 mg 1k/sav į raum.Paskui po 50 mg vien¹ kart¹ savaitėje.Galima naudoti 20 savaičių iki 1 kg.Po pertraukos gydymo kurs¹ galima pakartoti,bet retinti injekcijas.Gydymas gali duoti ilgalaikes remisijas.Kontro-linis veikimas po 1-3 mėn.Remisija 30 proc.Komplikacijos 30 proc.ligonių: nefropatija(sukelia proteinurij¹,nutraukti vaisto vartojim¹),dermatitas arba alergija,g.b.Lajelio sindromas,hemopoezės slopinimas(reikia kas dvi savaites tirti krauj¹ ir šlapim¹).

3.Metotreksatas(antimetabolitas-folinės rūgšties antagonistas).Tb.2,5 mg,amp.2,5 ir 5 mg.Dozė:

7,5-25 mg /sav.Kontrolinis veikimas po 1 mėn.Efektyvumas 70 proc.Komplikacijos iki 20 proc.:stomatitas,vėmimas,hepatotoksiškumas,pulmonitas,hemopoezės slopinimas.Jei per mėnesį efekto neduoda,vadinasi neveikia.Gali būti kepenų cirozė.Todėl reikia tikrinti kas dvi savaites ke-

penų fermentus,jei du kartus padidėja,nutraukti vaisto vartojim¹.Netinka su alkoholiu,nes padidina hepatotoksiškum¹.Pavojingas nėščioms.Vyrams gali sukelti azospermij¹.

Azotioprinas(antimetabolitas-slopina inozino rūgšties sintezź).Tb.50 mg,dozė 1 tb./2-3 kart.d.Kontrolinis laikas po 1 mėn.Efektyvumas 60 proc.Komplikacijos daugiau kaip 20 proc.:infekcinis pulmonitas,hemopoezės slopinimas,mažesnis hepatotoksiškumas nei vartojant metotreksat¹.

Leflunomide(ne imunosupresantas-blokuoja pirimidinų sintezės fermentus).Tb.20 mg.Pirm¹ dien¹ 100 mg smūginė dozė.Paskui po 20 mg dienai.Kontrolinis laikas po 1 mėn.Efektyvumas 70 proc.Komplikacijos 15 proc.:diarėja ,dispepsija.

4.Sulfosalazinas.Tb.500 mg.Pirm¹ savaitź skirti po 1 tb./2 kart.d.Antr¹ sav.-po 1 tb./3 kart.d.,o kitas savaites-po 2 tb./2 kart.d.Kontrolinis veikimas po 3 mėn.Efektyvumas 50 proc.Komplikacijos:

hepatotoksiškumas(kepenų fermentus tikrinti vien¹ k.per mėn.),hemopoezės slopinimas(tikrinti vien¹ kart./2 sav.),alerginės reakcijos,centrinės kilmės karščiavimas.Tinka,kai RA yra vidutinio sunkumo.

5.Etanercept(Enbrel)anti TNFalfa.Gautas genų inžinerijos būdu.Injekcijos po 25 mg /2 kart.sav.po oda.

Infliximab (Remikrid).Monokloninis antikūnis prieš TNF alfa.Išleidžiamas flakonais po 100 mg.

Dozuojama po 3 mg /kg infuzijomis į ven¹.Metų dozė kainuoja 14000 dolerių.