Reumatoidinio artrito gydymas. (priešreumatinė terapija)

Reumatoidinio artrito gydymas. (priešreumatinė terapija)

Tai mėgstanti fizinį aktyvum¹ liga. Jei ūmus uždegimas, tai kurį laik¹ galimasuteikti ramybź, bet jam nuslūgus pradėti judinti, neimobilizuoti (2-3sav imobilizavus po to labai sunkiai išjudinama arba visai nebeišjudinama). Labai svarbi kineziterapija: labai tinka plaukimas, mankšta šiltam baseine. Dieta: padeda mėsos atsisakymas, badavimas, bet tai tik hipotezės, tačiau įrodytaneabejotinai teigiama dietos įtaka, jei atsisakoma gyvulinės kilmės riebalų, pereinama prie žuvies dietos. Ligoniai turi gauti pilnavertį maist¹ raumenų masei, Hgb koncentracijai išlaikyti.Taikomi 3 grupių vaistai:

NPV (nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai)

Steroidiniai hormonai

Bazinės terapijos preparatai (s. patogeneziniai, s. antros eilės preparatai)

NPV:

Dž. Leinas už mechanizmo išaiškinim¹ gavo Nobelio pr. Vaistai inhibuoja ciklooxigenazź (COX) nesigamina PG (tai vieni svarbiausių uždegimo mediatorių, jie tp būtini skrandžio gleivinės apsaugai, inkstų kraujotakai, smegenų veiklai, todėl vaistai veiks šias sistemas), prostaciklinai, leukotrienai, tromboksanai. Lietuvoje jų registruota apie 50. Vaistai yra įvairūs pagal nuskausminantį ir priešuždegiminį efektyvum¹, pašalinių poveikių spektr¹ ir intensyvum¹, veikimo trukmź ir kain¹. Todėl iš didelio NPV s¹rašo ligoniui labai preciziškai galima parinkti konkretų preparat¹. Be to, egzistuoja ,,individualus suderinamumas' tarp ligonio ir konkretaus NPV. Dažniausiai būna sunku paaiškinti, kodėl ligoniui labiau tinka vienas preparatas negu kitas. Neretai parenkama būtent empirinio bandymo keliu, tačiau ligos pradžioje reumatologijoje artritų gydyme dažniausiai vadovaujamasi keliais kriterijais:

Periferinių s¹narių uždegimas dažniausiai pradedamas diklofenakų grupės preparatais. Diklofenakas- tai vaistas etalonas, su juo lyginamas kitų NPV efektyvumas. Daugelio NPV poveikis kremzlei: saugo nuo destrukcijos (mažėja fermentų išskyrimas), tiesioginis neigiamas poveikis chondrocitams (slopinamas jų metabolinis aktyvumas, PG sintezė, kremzlės regeneracija). Išimtis – diklofenakas, jis neturi neigiamo poveikio kremzlei, beveik neveikia kremzlės metabolizmo.

Jei ligonį labiau vargina ne tiek periferinių s¹n skausmai, kiek stuburo, jeigu tenka gydyti Bechterevo lig¹ arba kitas seronegatyvias spondilioartropatijas, pasirinkimo vaistu tampa indometacinas. Šis vaistas labiausiai tinka ir podagrai gydyti.

Infekcinės kilmės reaktyviems artritams, Reiterio ligai labiausiai tinka oksikamai

Reumatiniam artritui, kitoms reumato apraiškoms- aspirinas.

Tačiau šie kriterijai nėra tikslūs, o tik orientaciniai, jais galima vadovautis gydymo pradžioje, o vėliau ligonio gydymo patirtis padeda rasti tikr¹jį pasirinkimo vaist¹. Įvairiems RA ligoniams skiriami skirtingi vaistai: Diklofenakas, Naproksenas arba iš selektyvių – Nabumetonas, Nimesulidas, Rofekoksimas. Būdingas ligonių individualus reagavimas į vaist¹, todėl bandomi įv vaistai: pavartojus 3-4 dienas vaist¹, žiūrimas poveikis, bandomi keli vaistai kol išrenkamas tinkamiausias NPV, parinkimui turi reikšmės ir šalutinis poveikis (skrandis, inkstai, smegenys). Būtina ligonį įspėti, kad vienu metu galima vartoti tik vien¹ NPV. Bandymai derinti skirtingų grupių NPV gali sukelti komplikacijas, bet NPV neblogai dera su kitais analgetikais.

NPV- tai daugiausiai įvairių rūgščių dariniai, galima klasifikacija pagal tai, kokia rūgštis yra jų sintetinimo pagrindas- tai klasifikacija pagal cheminź sudėtį (nurodomos 150mg diklofenako atitinkančios dozės (gr per dien¹)):

Klasifikacija pagal veikimo trukmź:

ilgo veikimo (1k/d)- Piroxikamas, Tenoxikamas, Fenilbutazonas, Nabumetonas, Meloksikamas

vidutinio (2k/d)- Naproxenas, Sulindakas, Dolobidas, Nimesulidas

trumpo (3k/d)- Diklofenakas, Indometacinas, Aspirinas, Ibuprofenas, Ketoprofenas, Tolmetinas

Vaistai kaupiasi uždeg židiniuose, čia lieka kelis kartus ilgiau nei kraujuje. Trumpo veikimo tuo geresni, kad trumpai būna kraujuje (bus mažiau šalutinių reiškinių inkstams, virškinimo traktui, kraujodarai), o uždeg židiny lieka vis vien pakankamai ilgai. Tai ypač svarbu vyresniame amžiuje, kai NPV klirensas iš organizmo gerokai sulėtėja (ypač esant kepenų ir/ar inkstų nepakankamumui).

Egzistuoja COX1 ir COX2, COX1- fiziologinis apsauginis fermentas, reikalingas apsauginio PG gamybai virškinimo trakto gleivinėje, inkstuose. COX2 veikia uždeg židiny. Pgl. COX blokavim¹ vaistai:

nespecifiniai (neselektyvūs) blokatoriai

selektyvūs (COX2>>COX1) *– senesni: nimesulidas, nabumetonas, dalinai – diklofenakai, ibuprofenas, pirmas tikras selektyvus: meloxikamas (tab po 7,5mg, vartojama 7,5 arba 15mg/d)

specifiniai COX2 blokatoriai **– rofekoksibas, celekoksibas (jų dozė 10 kartų didesnė už terapinź dar neslopina COX1)

Pašalinis NPUM poveikis organams ir sistemoms:

Skrandis, duodenum: dispepsija, gastroezofaginis refliuksas, erozijos, opaligė, kraujavimas, perforacija, peritonitas. Dėl skausno malšinimo opos gb nebylios. Opų tikimybė >65m žm vartojant 1metus - 30%, tai nepriklauso nuo vaisto įvedimo kelio (tab, injekc, žvakutė). NPV dažnai tenka vartoti su hormonais, tai padidina opų rizik¹. Misoprostolum (Citotekas)100-200μg/d - taiPG, leidžiantis išvengti opų pavartojus su NPV. Artrotekas– tai diklofenakas + misoprostolis, jis turi silpnesnį priešužd poveikį nei tik diklofenakas. Meloxikamas (selektyvus), Rofecoxibas (specifinis) 4-5 kartus rečiau sukelia tas komplikacijas. Rizikos grupės žmonėms (>65m., anamnezėj opaligė) reikia vartoti NPV pavalgius, nederinti su prednizolonu, o su Misoprostoliu, arba gerti: Rofekoksib¹, Celekoksib¹, Meloksikam¹, Nimesilid¹ ar kt.

Inkstai: tranzitorinis kreatinino , intersticinis nefritas, nefropatija (proteinurija, uremija), geldelių spenelių nekrozė mikro-, kartais makrohematurija, edemos, hipertenzija, IFN. Esant inkstų ligai rinktis specifinius. Didžiausiu nefro-, hepatotoksiškumu pasižymi- aspirinas, diklofenakas, sulindakas.

CNS: galvos skausmai, svaigimas (Indometacinum), aseptinis meningitas

Plaučiai: astmatikams netinka nes sukelia bronchospazm¹

Kraujas: anemija (Butadionas), neutropenija iki agranulocitozės  (Butadionas)

Kepenys: transaminazių (ypač diklofenakas, tada jį reikia keisti), toksinis hepatitas (aspirinas), cholestazė

NPUM s¹veika su kitais vaistais:

antikoaguliantų poveikis nes NPUM mažina Tx kiekį

peroralinių antidiabetinių veikimas

metatreksato, digoksino toksiškumas

antihipertenzinių ir diuretikų veikimas reikės didinti dozes

antacidai mažina NPV koncentracij¹ kraujuje ir efektyvum¹

probenecidas didina NPV konc kraujuje

Nėštumo metu: nepatartina ikgai vartoti salicilatų. Teratogeninio poveikio neturi, bet vartojami trečiame nėštumo trimestre gali sutrikdyti gimdymo veikl¹, padidinti kraujavimo pavojų. Ypač didelis pavojus kyla šiuo nėštumo laikotarpiu dėl Botalo latako pernelyg ankstyvo užakimo, kurį gali s¹lygoti NPV. Jeigu būtina, pirmuosius 2 nėštumo trimestrus galima vartoti kai kuriuos propiono rūgšties darinius- ibuprofen¹, fenoprofen¹.

Steroidiniai hormonai

Prednizolonas – stipriausias priešuždegiminis vaistas. Atrastas pokaryje, galvota, kad geriausias vaistas RA gydymui. Pašaliniai poveikiai: kušingoidas, antinksčių nepakankamumas (AKS ), opos, vaskulopatija, osteoporozė, hirsutizmas. Svarbu vartoti:

Kuo trumpiau

kuo mažesnėmis dozėmis

tik kai būtinai reikia:

RA su visceritais (karditas, perikarditas, serozitas, pulmonitas)

ligos paūmėjimas, 3º aktyvumas šiuo metu

skirti trumpam kol pradės veikti NPUM (net jei 2º aktyvumas)

terapinė dozė 7,5-20mg (1 tabletėje yra 5mg), max dozė – 1mg/kg (6 tab)

palaikomoji dozė – 7,5mg (iki1,5 tab)

gydoma 2-3sav mažinti nutraukti. Taikomas prednizolonas, metilprednizolonas. Triamcinolonas, polportolonas duoda žymiai daugiau miopatijų nei prednizolonas; dexametazonas ilgau vartojant sukelia antinksčių FN žm ištinsta.

Sunkiais reumatoidinio artrito atvejais steroidai gb leidžiami į s¹narį (ne daugiau 2 kartų per metus)

Patogenetinės terapijos vaistai

Aukso preparatai: Aurothiomalatum (Myocrisine, Alocrisine, Sanocrisine, Tauredon), kt – Crysanal, Salganal, Lauron. Rasti seniai, naudoti TBC gydymui. Veikimas: antimikrobinis, poveikis Mo. Schema: injekcijos į raumenis po 25 arba 50 mg/fl 1 k/sav.: 1-¹ sav – 25mg, 2-¹ sav – 25mg, 3-¹ sav ir t.t. – po 50mg, leidžiama, kol susidaro 1g metalinio aukso (beveik metus), jei padeda ir nėra pašalinio poveikio galima leisti iki 1,5g, bet leidžiama 1k/2sav. Tinkamai paskyrus padeda 60-70% ligonių. Veikti pradeda po 3 mėn nuo gyd pradžios. Indikacijos: vidutinioº aktyvumas, jaunesni žmonės, kai liga nesena (1-2m). Toksiškumas: apie 30% duoda komplikacijas, dėl kurių nutraukiamas vartojimas: toxinė nefropatija (proteinurija, IFN, uremija), todėl prieš kiekvien¹ injekcij¹ (kas savaitź) atliekamas šlapimo tyrimas; poveikis kraujodarai (leukopenija, agranulocitozė), todėl tikrinamas kraujas, gyd nutraukiamas jei Leu 3000/μl; alergija, toksiniai dermatitai (epidermolysis toxica, s. Lajelio sindromas), prieš alerg reakc pasireiškim¹ būna Eo . Au preparatai sukelia ilgiausiai trunkančias remisijas, bet dabar retai vartojami nes kas 3 žmogus blogai toleruoja)

Sulfasalazinas. Sugalvotas žarnyno ligoms (opiniam kolitui) gydyti. Organizme skyla į 2 dalis – nesteroidinź ir imunomoduliatorių, turintį poveikį Pejerio plokštelėms. Schema: tab po 500mg skiriamos – 1-¹ sav 2tab/d, 2-¹ sav 3tab/d (1ryte, 2vakare), 3-¹ sav ir t.t. 2 gramai- 4tab/d (2ryte, 2vakare). G.b vartojamas labai ilgai, veikimo pradžia ≥ po 1mėn, efektyvumas nedidelis, pakankamas 30% ligonių su RA, kitiems jis per silpnas. Pašaliniai poveikiai nedideli, pasitaiko iki 20%: dispepsija (pykinimas, vėmimas), odos bėrimai, neutropenija (retai), gb tox poveikis kepenims, todėl reikia sekti ALT,AST. Jei 3mėn vartojo ir neatsirado pašal reiškiniai, tai ir neatsiras. Skiriama kai 1-2º aktyvumas

Methotrexatum – tai 1-o pasirinkimo vaistas RA gydymui. Citostatikas, imunosupresantas, folinės r. pakaitalas l¹stelėje (antimetabolitas), 10 k aktyviau įsijungia į procesus negu folinė r. Schema: tab po 2,5mg, skiriama 7,5-15mg (3-6tab), pradedama nuo 7,5mg 1k/sav, jei nepakanka – didinama, tada skiriama 2k/sav (svarbu skirti tom pačiom sav dienom, pvz – pirmad ir ketvirtad). Efektyvumas 70-80%, veikimo pradžia greita (po3-4sav). Toxiškumas: hepatotox (cirozė), todėl būtina reguliariai (kas 2sav, vėliau kas 1mėn) tirti ALT,AST, jei jos 2k viršija norm¹ – vaistas nutraukiamas; dispepsija, viduriavimas, pulmonitas (difuzinis intersticinis pl uždegimas karščiuoja, dūsta, Rõ pokyčiai), tada nutraukiama irskiriamos aukštos prednizolono dozės; opinis stomatitas, citopenijos. Negalima vartoti alkoholio, nes didės tox, galima vartoti su folio rūgštimi (pvz.:  pirmad- metotrexatas, ketvirtad- 20mg folio r.), gydomasis poveikis sumažės nedaug.

Azathioprinum – t.p. antimetabolitas. Schema: tab po 50mg, skiriama 100-150 mg/d. Pagal gyd efekt¹ silpnesnis už metotrexat¹, toxiškumas nemažesnis: dispepsija, kraujodaros slopinimas, infekcijos dažnis. Vaistas skiriamas jei yra inkstų pažeidimas (amiloidozė), , nėštumas (nes tada negalima skirti kitų), gb vartojamas su alkoholiu. Tikrinamas kraujas, šlapimas (dėl infekc). Gb vartojama labai ilgai.

CiklosporinasA (Sandimun, Neoral). Schema: kapsulės arba suspensija 25, 50, 100mg, dozė – 2,5-5 mg/kg/d (150-200mg). Kartais, kai nepadeda metotrex, duoda stipresnį efekt¹ , neturi poveikio infekcijai (nepaūmina). Mažai veikia kepenis, bet nefrotoxiškas (kreatininas kartais labai , AKS , todėl vartojant juos tikrinti, jei abu auga - nutraukti). Vaistas labai brangus, nekompensuojamas

Ciklofosfamidas – vartojamas, jei ypatingai sunkios eigos RA. Tai alkilinantis vaistas, sutrikdo DNR dalijim¹si. Schema: tab po 40mg, amp po 200mg, skiriama 100mg/per os 1k/d arba 200mg/į raum/kas 2-¹ dien¹ arba 1000mg/infuz į ven¹/1 kart¹ per mėn. Tai pats stipriausias, efektyviausias, toxiškiausias antireumatinis vaistas. Vartojamas, kai greit progresuojantis, sunkios formos RA (visceritai, Felty sindr, progresuojantis inkstų pakenkimas). Toxiškumas: 4-5 kartus didėja piktyb navikų (ypač limfomų) tikimybė, ovulacijos sutrikimas, azoospermija, agranulocitozė, infekcinės komplikacijos (lėtinių židinių suaktyvėjimas), alopecija.

Chinolono grupės vaistai (priešmaliariniai) – chloroquinum (delagilis)- tab po 250mg, 1tab/d, hydroxichloroquinum (plakvenilis)- tab po 200mg, 400mg/d. Plakvenilis geresnis, bet žymiai brangesnis, gydymo efektas po 6mėn, 10% pakanka kaip bazinio vaisto, ligoniams su gera ligos eiga vaistas tinka dėl gero toleravimo. Pašaliniai reiškiniai: dispepsija, alerg, kraujodaros slopinimas (retai), retinopatija (labai retai, jei vartojo mėn – metais), todėl prieš vartojim¹ ir vėliau 1k per pusmetį oftalmologo kons.

Vaistų efektyvumas (steroidų, citostatikų) vertinamas po 3mėn.

IŠVADA: visiems ligoniams būtini – mankšta, fizioterapija, NPUM, bazinės terapijos vaistas, kai kuriems ligoniams skiriamas prednizolonas.