DIAGNOZA ZABURZEŃ NERWICOWYCH

DIAGNOZA ZABURZEŃ NERWICOWYCH

Kontakt psychiatryczny to taki stosunek między chorym a lekarzem, gdy chory jest szczery, gdy się chce pokazać takim jakim

jest, gdy wie, że lekarz go nie potępi.

Antoni Kępiński

3.1. Ogólne zasady

Przytaczane we wstępie dane wskazujące na powszechność występowania zaburzeń nerwicowych przekonują, że należy je uwzględnić praktycznie w każdym badaniu lekarskim. Ułatwi to zróżnicowanie nerwicowych zaburzeń czynnościowych od schorzeń somatycznych, a w innych przypadkach pozwoli na rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zaburzeń, z których istnienia pacjent nie zdaje sobie sprawy.Nerwicowe objawy pojawiają się również w reakcjach na stres. Gdy ich nasilenie staje się uciążliwe lub niepokojące, wówczas stanowią przyczynę wizyty u internisty.

W diagnozie różnicowej należy od samego początku uwzględniać zaburzenia nerwicowe i informować o tym pacjenta. Nie wolno jednak ustalać rozpoznania tych objawów wyłącznie przez wykluczenie wszystkich możliwych przyczyn natury somatycznej; jest to postępowanie błędne, a często szkodliwe . Według amerykańskich autorów, wielu pacjentów zgłaszających się do lekarza nie dopuszcza do siebie myśli, że ich dolegliwości mogą mieć inne niż somatyczne podłoże. Wymagają oni pomocy - stopniowe przygotowanie chorego do zaakceptowania innego rozpoznania polega na informowaniu od samego początku, że stwierdzone dolegliwości mogą być objawami różnych chorób, w tym zaburzeń nerwicowych, które leczy się w odmienny sposób. Jeżeli pacjent pod koniec postępowania diagnostycznego usłyszy uwagę w rodzaju „nic panu nie jest, to tylko nerwica”, prawdopodobnie będzie miał wątpliwości co do słuszności postawionej diagnozy i uda się nie co psychiatry, lecz do innego specjalisty chorób wewnętrznych. Wydaje się że opisane prawidłowości występują również w naszym kraju, gdzie korzystanie z pomocy psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty ma mniejszą tradycję niż w społeczeństwie amerykańskim, Badanie psychiatryczne powinno więc stanowić integralny element badania lekarskiego, a zaburzenia nerwicowe należy od samego początku uwzględniać w diagnozie różnicowej, podobnie jak działanie niepożądane leków przyjmowanych przez pacjenta z powodu innych schorzeń - wiele lekarstw może powodować lęk, niepokój związane z nimi objawy wegetatywne.

Omówienie głównych postaci zaburzeń nerwicowych utrudnia współistnienie w dostępnym piśmiennictwie kilku różnych klasyfikacji zaburzeń nerwicowych. Obowiązująca obecnie w medycynie 10. Rewizja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD10), różni się znacznie nie tylko od jej poprzedniej wersji, ale również od stosowanego w USA czwartego wydania klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego wykorzystywanego w większości badań i doniesień naukowych. Klasyfikacja WHO jest bardziej skomplikowana od amerykańskiej, aby tę niedogodność usunąć, opracowano jej skrócony wariant obowiązujący w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, który z kolei jest zbyt daleko idącym uproszczeniem, ponieważ nie uwzględnia on ostrej reakcji na stres oraz zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. W niniejszym opracowaniu omówiono jednostki wyróżnione w ICD-120 w wersji przeznaczonej dla podstawowej opieki zdrowotnej, ale przedstawiono również najczęściej występując zaburzenia nerwicowe uwzględnione w podstawowej wersji ICD10.

Posługując się aktualnymi klasyfikacjami (ICD-10 i DSM-IV) pamiętać należy, że wyróżniają one wiele jednostek, które mogą współwystępować. W przeprowadzonych w Niemczech badaniach stwierdzono, że współzachorowalność u hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych wynosi 80-90% a więc jedynie u 10-20% z nich stwierdza się pojedyncze rozpoznanie. Znaczenie współzachorowalności dobrze ilustrują wyniki badań 165 pacjentów skierowanych na terapię z powodu zaburzeń panicznych i agorafobii. Wykazały one, że jedynie u 16% pacjentów z tej grupy nie stwierdzono wcześniej zadnej z następujących jednostek chorobowych: zaburzenia lękowe uogólnione, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, fobia społeczna, depresja lub dystymia (dawniej określana jako nerwica depresyjna). Natomiast u 29% badanych występowały dwa z tych zaburzeń, u 25% trzy, u 19% cztery, a u 11% pięć lub sześć.

Charakterystyczne cechy objawów nerwicowych, które należy uwzględnić w trakcie badania

Objawy nerwicowe zawsze dotykają przeżyć chorego

Pacjent może mieć plroblemy psychiczne, z którymi większość osób radzi sobie sama bez większych trudności.

Pacjent szukający pomocy nie jest w stanie sam utrzymać wewnętrznej równowagi psychicznej.

Chory na nerwice ma trudności w rozróżnianiu objawów nerwicowych od niedoskonałości swojego charakteru i często wstydzi się ujawniać wszystkie swoje trudności.

Najbardziej dotkliwe objawe nerwicowe dotykają często intymnych sfery przeżyć religijnych, życia erotycznego i seksualnego, poczucia winy.

Patologicznie nasilone uczucia lęku, wstydu, poczucia winy zwykle utrudniają choremu na nerwice ujawnianie wszystkich swoich słabości.

Warunki prawidłowego badania chorego z zaburzeniami nerwicowymi

Badanie powinno być przueprowadzone w warunkach gwarantujących dyskrecję. Konieczne jest badanie sam na sam i zapewnienie pacjenta o tajemnicy lekarskiej.

Stworzenie atmosfery dającej pacjentowi poczucie bezpieczeństwa.

Dążenie do wczucia się w stan psychiczny pacjenta i zrozumienia jego sposobu myślenia , odczuwania i zachowania.

Minimalizowanie tendencji do oceniania pacjenta i bagatelizowania jego problemów

Stwierdzenie jednej z postaci zaburzeń lękowych nie wyklucza więc występowania innych zaburzeń.

3.2. Podstawowe elementy badania psychiatrycznego w badaniu lekarskim

Diagnozę zaburzeń nerwicowych ułatwia przypomnienie najistotniejszych wiadomości na temat elementów badania psychiatrycznego w badaniu lekarskim.

Badanie psychiatryczne

Stanowi zawsze część badania lekarskiego i powinno być poprzedzone badaniem somatycznym (włącznie z wchodzącym w jego zakres badaniem neurologicznym).

Polega na: rozmowie z chorym, obserwacji jego zachowania, w uzasadnionych przypadkach - uzupełnieniu uzyskanych danych informacjami z wywiadu od otoczenia

3.Składa się z: wywiadu i oceny stanu psychicznego

Wywiad powinien dostarczyć informacji dotyczących następujących zagadnień:

Stan psychiczny

Rodzaj objawów

Początek zaburzeń psychicznych

ostry, przewlekły , skryty

okoliczności towarzyszące wystąpieniu pierwszych objawów lub ich nawrotu;

dynamika rozwoju i ewentualne zmiany obrazu psychopatologicznego;

w przypadku podejrzenia nawrotu choroby istotne jest upewnienie się czy objawy są rzeczywiście podobne do stwierdzanych poprzednio.

Współistniejące choroby somatyczne i przyjmowane leki,

Bezpośredni powód szukania pomocy lekarskiej

Pytanie to może ułatwić ujawnienie wstydliwych okoliczności., które spowodowały, że pacjenci czują się bezsilni wobec swych psychicznych problemów i zdecydowali się skorzystać z pomocy lekarskiej np. skrajnie nasilone konflikty rodzinne, przemoc, niepowodzenia seksualne.

Historia życia

wywiad rodzinny (obciążenie dziedziczne i atmosfera w rodzinie);

historia rozwoju osobniczego pacjenta (przebieg porodu, rozwój psychomotoryczny we wczesnym dzieciństwie, okres dojrzewania, ewentualne trudności w momencie rozpoczynania życia seksualnego, przekwitanie, utrata bliskich osób, rozpoczynanie pracy zawodowej, przechodzenie na emeryturę, a w przypadku mężczyzn również sposób adaptacji do służby wojskowej)

warunki społeczno-bytowe;

przebyte choroby, urazy i zatrucia;

nadużywanie alkoholu i innych używek.

3.2.1. Ocena stanu psychicznego

Postulat przeprowadzenia w ramach każdego badania lekarskiego pełnego badania psychiatrycznego wydaje się odległy od praktycznych możliwości. W poszukiwaniu realistycznego rozwiązania pomocne jest posłużenie się zaleceniami autorów amerykańskiego podręcznmika psychiatriiterwencyjna dla lekarzy pracujących w izbie przyjęć. Ich zdaniem, w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek przesłanek do badania psychiatrycznego, należy dokonać oceny pacjenta pod następującymi względami:

Zachowanie i wygląd (ocena napędu psychomotorycznego i funkcjonowania woli): pobudzenie, osłupienie, stereotypie, natrętne czynności, działania popędowe i impulsywne.

Orientacja - czy pacjent wie, kim jest, gdzie się znajduje, czy dobrze orientuje się w czasie,

Stan emocjonalny - widoczne objawy lęku, strachu, niepokoju, napięcia, obniżonego nastroju (depresji, smutku) lub podwyższonego (manii, hipomanii, euforii), gniewu, złości, zobojętnienia.

Myślenie:

zaburzenia procesu myślenia (zaburzenie formalne), przyspieszenie lub zwolnienie tempa myślenia; lepkość (przesadna drobiazgowość), otamowanie (nagłe utrudnienie przepływu myśli), rozkojarzenie (zanikający związek pomiędzy skojarzeniami); perseweracje (uporczywe powtarzanie),

zaburzenia treści myslenia - urojenia a także natręctwa (myślowe), nadmierne poczucie winy, poczucie braku własnej wartości, fobie itp.

Spostrzeganie (halucynacje, złudzenia),

Wyższe funkcje poznawcze (pamięć, zdolność do adekwatnej oceny rzeczywistości, zdolność do abstrakcyjnego myślenia i samorefleksji)

Powyższe zestawienie zawsiera wiele uproszczeń, sygnalizuje tylko, co należy uczynić, aby zorientować się w stanie psychicznym pacjenta

3.2.2. Sposób przeprowadzania badania

Badanie stanu psychicznego powinno mieć formę zbliżoną do naturalnej, życzliwej rozmowy. Należy zapewnić pacjentowi względny komfort i prywatność, aby mógł wypowiedzieć swobodnie i bez skrępowania. Optymalne jest ustawienie krzeseł pod kątem około 120o umożliwiającym dobry kontakt wzrokowy oraz obserwowanie zachowania się pacjenta. Nie wymusza się wówczas zachowania pozycji twarzą w twarz, która być może jest trudna i nieprzyjemna dla chorego.

Po wzajemnym przedstawieniu się najlepiej rozpocząć od pytań ogólnych, pozwalających zaobserwować spontaniczność w mowie, zachowaniu, rozumowaniu oraz nawiązywaniu kontaktu przez badanego.Można zadać pytanie w rodzaju „jak się pan czuje?”, „co panu dolega?”, „jakie problemy pana do mnie sprowadzają?” W razie wątpliwości nie należy jednak rezygnować z zadawania pytań wprost. W przypadku konieczności oceny ryzyka samobójstwa niezbędne jest ustalenie, czy pacjent myślał o śmierci abstrakcyjnie, czy też rozważał możliwości popełnienia samobójstwa, planował je, czy podejmował w przeszłości jakieś działania w tym kierunku. W trakcie badania należy próbować zrozumieć chorego, jego zachowanie i przeżycia na tle aktualnej sytuacji życiowej oraz historii jego życia. Wiedza o tym, jak poprzednio przystosowywał się do nowych sytuacji i jak reagował na sukcesy, porażki i utraty, jest pomocna w zrozumieniu jego aktualnych problemów.

Badając pacjenta z objawami nerwicowymi, należy zorientować się w jego ogólnym stanie psychicznym. Niezbędne jest wykluczenie innych niż nerwicowe przyczyn występowania objawów, czyli zaburzeń psychicznych o podłożu somatycznym, zaburzeń nastroju oraz psychoz. W czasie względnie naturalnej rozmowy można ustalić, czy badany zorientowany jest w miejscu, czasie i sytuacji dotyczącej własnej osoby, a także zaobserwować, czy rozumie i poprawnie wykonuje polecenia, w jakim jest nastroju, jaki jest jego stosunek do badania; należy również ocenić napęd psychoruchowy i słowny (wyrównywany. przyspieszony, spowolniony), sposób myślenia i mówienia , adekwatność zachowania do sytuacji, oraz ekspresję emocjonalną.

Po wykluczeniu wymienionych wyżej zaburzeń należy raz jeszcze rozważyć somatyczne podłoże zaburzeń lękowych oraz możliwość wywołania ich przez przyjmowane leki, a następnie przejść do sprecyzowania diagnozy zaburzeń nerwicowych.

3.3. Schemat diagnozowania zaburzeń nerwicowych

Kontakt z pacjentem odczuwającym silne objawy nerwicowe wymaga szybkiego działania. W takich sytuacjach można wykorzystać przedstawiony schemat. Wskazuje on na konieczność zdiagnozowania przyczyny opisywanych przez pacjenta dolegliwości przed podjęciem decyzji terapeutycznych. Pochopne podanie leku przeciwlękowego może utrudnić dalsze postępowanie diagnostyczne, podobnie jak zastosowanie leku przeciwbólowego przed ustaleniem przyczyn dolegliwości.

Schemat diagnozowania zaburzeń nerwicowych

I. Wywiad i badanie somatyczne

II. Stwierdzenie, że objawy nie wystąpiły jako działanie niepożądane stosowanych leków.

III. Stwierdzenie, że dolegliwości zgłaszane przez pacjenta nie są objawami zaburzeń nastroju (depresji lub manii) lub psychozy, intoksykacji, objawów abstynencyjnych i zaburzeń psychicznych na podłożu organicznym

IV. Ocena powiązania niepokoju z problemami stresującymi

A. Ewidentny związek:

1. Uświadamiany przez badanego

naturalna reakcja na chorobę somatyczną

reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

- zaburzenia adaptacyjne

- ostra reakcja na stres

- zaburzenia stresowe pourazowe

2. Nie uświadamiany przez badanego

zaburzenia dysocjacyjne

zespół depersonalizacji-derealizacji

B. Brak prostego związku

zaburzenia lękowe

- zaburzenia lękowe uogólnione

- zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

- zaburzenia lękowe w postaci fobii

- zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

zaburzenia pod postacią somatyczną

neurastenia

W niektórych postaciach tych zaburzeń związki są widoczne dla lekarza jednak pacjent zdecydowanie przeciwstawia się wzięciu pod uwagę psychologicznych uwarunkowań dolegliwości

3.3.1. Różnicowanie zaburzeń nerwicowych z objawami

rzekomonerwicowymi

Badanie pacjenta z objawami nerwicowymi powinno obejmować rutynowe badanie lekarskie, włącznie z badaniem neurologicznym i różnicowanie ich nerwicowego pochodzenia z przyczynami somatycznymi w postaci chorób somatycznych, urazów i zatruć.

W postępowaniu diagnostycznym należy pacjenta informować, że jego dolegliwości mogą być spowodowane chorobą somatyczną lub zaburzeniami psychicznymi Zespoły objawów, które wykazują znaczne podobieństwo do objawów nerwicowych ale ich charakter nie jest natury psychicznej tradycyjnie nazywano rzekomonerwicowymi.

Różnicowanie objawów nerwicowych od rzekomonerwicowych wymaga całościowej oceny stanu psychicznego, somatycznego i psychologicznego kontekstu ich wystąpienia lub nasilenia. Ponadto nawet dobrze udokumentowana historia nerwicowych zaburzeń nie wyklucza, że stwierdzane objawy mają podłoże somatyczne. Często występuje odwrotna sytuacja - objawy nerwicowe pojawiają się uoso y cierpiącej na schorzenie somatyczne i wyrażają nerwicowo nasilonym przeżywaniem objawów tej choroby. Pojedyncze i krótkotrwałe objawy nerwicowe mogą się pojawiać w subklinicznej postaci (nie spełniając kryteriów diagnostycznych żadnej z wymienionych w ICD-10 jednostki chorobowej) w odpowiedzi na trudną sytuację zarówno u osób zdrowych jak i w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych.

Na nerwicowy charakter zaburzeń mogą wskazywać:

występowanie objawów nerwicowych we wcześniejszych okresach życia (pamiętać jednak należy, że u chorych na nerwice mogą wystąpić inne choroby manifestujące się objawami rzekomonerwicowymi);

związek czasowy pomiędzy pojawieniem się objawów nerwicowych a zmianami w sytuacji psychologicznej chorego, które spowodowały:

- utrudnienie zaspokajania potrzeb życiowych

- pojawienie się silnego zagrożenia, wstydu lub poczucia winy,

- utratę poczucia bezpieczeństwa,

- konflikty pomiędzy pragnieniami a systemem wartości (np. w

kontkacie z pokusami).

Na rzekomonerwicowy charakter objawów mogą wskazywać:

związek czasowy pojawienia się objawów z rozwojem lub nasileniem choroby somatycznej,

nagłe rozwinięcie się objawów (w ciągu kilku godzin),

plierwszy epizod - brak wcześniejszych objawów nerwicowych w bardzo dokładnie zebranym wywiadzie (zwłaszcza w starszym wieku),

objawy zespołu psychoorganicznego,

jakiekolwiek zaburzenia świadomości (nawet niewielkie jej przymglenie).

Według opublikowannych przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Zasad rozpoznawania i leczenia zaburzeń psychicznych w przypadku diagnozy zaburzeń nerwicowych należy wykonać następujące badania dodatkowe:

morfologia krwi

badanie ogólne moczu

stężenie elektrolitów, glukozy i cholesterolu w surowicy.

Zalecane są ponadto: badanie elektroencefalograficzne oraz testy psychologiczne .

3.3.2. Różnicowanie zaburzeń nerwicowych z depresją

Formułując wst_ępną diagnozę zaburzeń nerwicowych należy je odróżnić od innych chorób i zaburzeń psychicznych, w przebiegu których mogą one występować. Omawiasnie pełnej diagnozy psychiatrycznej przekracza cele niniejszego opracowania. Stwierdzenie zaburzeń psychotycznych jest zwykle stosunkowo proste - z praktycznego punktu widzenia najtrudniejsze do wykluczenia mogą być zaburzenia nastroju w postaci epizodu depresji. Znajomość objawów depresji o nienerwicowym charakterze przydatna jest również w różnicowaniu z depresyjnym nastrojem stanowiącym element zaburzeń nerwicowych. Ponieważ klasyfikacja zaburzeń nastroju w ICD-10 jest bardzo skomplikowana w różnicowaniu z zaburzeniami nerwicowymi można się posłużyć opisem dużej depresji wg DSM-IOV tym bardziej że ta katoegira diagnostyczna jest stosowana w większości badań naukowych. Jak wskazują wyniki badań, duża depresja bardzo często występuje u chorych z zaburzeniami nerwicowymi, zwłaszcza z zaburzeniami lękowymi uogólnionymi z którymi współistnieje w przypadku 60-80% chorych. Fakt ten powinien skłaniać do uważnego badania chorych z zaburzeniami nerwicowymi również w kierunku depresji.

Objawy tzw. dużej depresji wg DSM-IV

niemal codziennie i przez większą część dnia

obniżenie nastroju

wyraźne zmniejszenie zainteresowań niemal wszystkimi czynnościami oraz związanego z nimi uczucia przyjemności

wzrost lub spadek łaknienia bądź znaczny spadek lub wzrost masy ciała, nie związany ze stosowaniem diety (np. 5% masy ciała w ciągu miesiąca)

niemal codziennie

bezsenność lub nadmierna senność

podniecenie lub spowolnienie psychoruchowe

uczucie zmęczenia lub utraty energii

poczucie własnej bezwartościowości lub nieuzasadnione poczucie winy

zmniejszenie sprawności myślenia, trudności w skupieniu uwagi lub podjęciu decyzji

nawracające myśli o śmierci (nie tylko objawy przed śmiercią) nawracające myśli samobójcze bez określonego planu, podejmowanie prób samobójczych lub planowanie samobójstwa

Do rozpoznania tzw. dużej depresji niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej pięciu z wymienionych w powyższym zestawieniu objawów, utrzymujących się co najmniej przez 2 tygodnie, które stanowią istotną zmianę w porównaniu z poprzednim sposobem funkcjonowania. Jednym z nich musi być albo depresyjny nastrój albo utrata zainteresowań lub zdolności odczuwania przyjemności.

Do rozpoznania „dużej depresji” niezbędne jest stwierdzenie, że istniejące objawy powodują klinicznie istotny stres lub pogorszenie funkcjonowania społecznego, zawodowego bądź w innych ważnych sferach życia. Ponadto należy wykluczyć ich związek z chorobą somatyczną (np. z niedoczynnością tarczycy), przyjmowaniem leków (działanie niepożądane) lub żałobą.

W przypadku stwierdzenia objawów depresyjnych niezbędna jest ocena ryzyka samobójstwa. Należy w tym celu wprost zapytać pacjenta i jego bliskich o myśli, plany czy ewentualne przygotowania do samobójstwa. W przypadku tendencji samobójczych istnieją prawne podstawy do przymusowej hospitalizacji.We wszystkich wątpliwych przypadkach konieczna jest niezwłoczna konsultacja psychiatryczna. Należy pamiętać, że ciągle jeszcze około 20% chorych na depresję umiera śmiercią samobójczą.