Psychopatologia zaburzeń nerwciowych

Psychopatologia zaburzeń nerwciowych

Objawy zaburzeń nerwicowych są trudne do jednoznacznego zdefiniowania, a ich rozpoznanie może w praktyce sprawiać znaczne problemy, ponieważ pojedyncze, izolowane i szybko przemijające objawy nerwicowe mogą występować także u osób zdrowych psychicznie. Ponadto, zazwyczaj występują zespoły podobnych objawów, które różnią się przede wszystkim dominującymi symptomami. Co więcej, w ostatnich kilkudziesięciu latach w sposób istotny zmieniano klasyfikacje zaburzeń nerwicowych, przy czym nowe systemy klasyfikacyjne były konsekwencją decyzji w znacznym stopniu arbitralnych i kontrowersyjnych, które nie były i nie są respektowane przez wszystkie środowiska zajmujące się leczeniem i pomocą psychologiczną osobom cierpiącym na zaburzenia nerwicowe.

1.1.1. Objawy zaburzeń psychicznych

Objawy zaburzeń psychicznych najprościej można ująć jako „fakty dające się stwierdzić w wywiadzie, bezpośrednim badaniu lub obserwacji, stanowiącej odchylenia od prawidłowych czynności psychicznych” (Jaroszyński, 1993, s.7). W tradycyjnej psychopatologii objawy ilościowo różniące się od prawidłowych przeżyć nazywane są homonomicznymi, a odmienne jakościowo - heteronomicznymi. Objawy nerwicowe należą do pierwszej kategorii w zaburzeniach psychicznych; występują one z istotnie większą częstością i(lub) intensywnością niż w szeroko rozumianych stanach fizjologicznych.

1.1.2. Główne podejścia w psychopatologii

Powszechne przyjęcie danej klasyfikacji zaburzeń nerwicowych utrudnia fakt, że obecnie w psychopatologii klinicznej współistnieją różne podejścia. Zdaniem autorów renomowanego oksfordzkiego podręcznika psychiatrii (Gelder, Gath, Mayou, 1993) można wyróżnić trzy zasadnicze podejścia w psychopatologii:

Fenomenologiczne - koncentruje się na opisie obserwowanych zaburzeń psychicznych, dążąc do zminimalizowania przyjmowanych założeń teoretycznych. Metoda fenomenologiczna ogranicza przedmiot poznania do opisu istotnych stanów rzeczy. Fenomenologia ze swej natury nie zajmuje się ustalaniem związków przyczynowo-skutkowych.

Psychodynamiczne - punktem wyjścia jest opis przeżyć pacjenta oraz jego zachowań, które rozumiane są na podstawie postulowanych nieświadomych mechanizmów, obserwowanych w praktyce terapeutycznej.

Eksperymentalne -koncentruje się na gromadzeniu faktów ustalanych na podstawie badań, przeprowadzonych zgodnie z wymaganiami metodologicznymi obowiązującymi obecnie w naukach przyrodniczych.

W psychoterapii nerwic stosowane są również podejścia, które opierają się na określonych psychologicznych bądź filozoficznych koncepcjach dotyczących prawidłowego funkcjonowania psychicznego, a nie na psychopatologii - opisie i rozumieniu zaburzeń psychicznych. Psychoterapia według takich orientacji prowadzi do bardziej prawidłowego funkcjonowania pacjenta.

Obowiązująca obecnie na świecie klasyfikacja ICD-10 uwzględnia przede wszystkim podejście fenomenologiczne i stosunkowo nieliczne wyniki badań empirycznych. Opracowując ją, świadomie zrezygnowano z uwzględnienia którejkolwiek z funkcjonujących aktualnie koncepcji wyjaśniających mechanizmy powstawania zaburzeń nerwicowych, ponieważ żadna z nich nie spełnia kryteriów dobrze udokumentowanej teorii, przyjmowanych w innych spejalnościach medycznych. Konsekwencją tych rozstrzygnięć jest wyróżnienie w obowiązującej klasyfikacji wielu jednostek chorobowych, które obejmują zespoły dość precyzyjnie opisanych objawów. Rozwiązanie to ma jednak dwa istotne ograniczenia. Po pierwsze, prowadzi do wyróżnienia wielu, często współwystępujących ze sobą zaburzeń. Po drugie, nie jest przydatne w zrozumieniu przeżyć w stanach chorobowych. Co gorsze zdystansowanie się w klasyfikacji ICD-10 do istniejących koncepcji rozumienia tych przeżyć, jakie proponują podejście psychodynamiczne i inne szkoły psychoterapii, można odebrać jako poparcie do podejścia redukującego zaburzenia nerwicowe do wyłącznie biologicznych zaburzeń. W konsekwencji obecna klasyfikacja może się przyczynić do niedoceniania znaczenia czynników natury psychologicznej zarówmno w powstawaniu, jak i w leczeniu zaburzeń nerwicowych.

W praktyce lekarskiej klinicysta korzysta z różnych podejść psychopatologicznych. We wstępnej diagnozie zasadnicze znaczenie ma rozpoznanie objawów i zespołów psychopatologicznych (podejście fenomenologiczne). Dalsze postępowanie opiera się na wykorzystaniu eksperymentalnie potwierdzonej wiedzy - niestety, w dalszym ciągu bardzo ograniczonej. Kontakt psychoterapeutyczny wymaga rozumienia przeżyć pacjenta. Pomocna jest w tym psychologia psychodynamiczna oraz podejście poznawcze, opierające się na eksperymentalnej psychologii.

1.1.3. Kontrowersje wokół terminu nerwica

W obowiązującej obecnie międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych WHO termin nerwica pojawia się okazjonalnie i w bardzo ogólnym znaczeniu. O kontrowersjach z nim związanych świadczy wypowiedź Normana Sartoriusa (WHO 1997, s. 31), dyrektora Działu Zdrowia Psychicznego WHO, w okresie tworzenia 10, rewizji tej klasyfikacji - „nie podjęto próby przedstawienia definicji tego określenia w ramach klasyfikacji, a jego obecność ma ułatwiać praktykę osobom stale jeszcze posługującym się tym terminem”. Autorzy obowiązującej klasyfikacji zamiast dychotomicznego podziału zaburzeń na nerwicowe i psychotyczne proponuiją pogrupowanie zaburzeń „odpowiednio do pokrewieństwa”, ich zasadniczej tematyki i opisowego podobieństwa (AHO, 1997, s15). Jednak takie podejście w przypadku zaburzeń nerwicowych doprowadziło do wyróżnienia bardzo dużej liczby jednostek, których specyfika budzi wątpliwości, ponieważ w praktyce ich objawy często ze sobą współwystępują. Ilustrują to przykłady w poniższym zestawieniu.

W tej sytuacji za optymalne rozwiązanie uznano przedstawienie głównych koncepcji opisu i rozumienia zaburzeń nerwicowych oraz aktualnie obowiązującego systemu ich klasyfikacji.

Współzachorowalność w zaburzeniach nerwicowych

w agorafobii 10-67% napady paniki>

w fobii społecznej 49% napady paniki

26% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

w zaburzeniach lękowych uogólnionych

32 % fobia społeczna

70-80% depresja

35% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

w napadach paniki

32-60% depresje

14-15% zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

* Wybrane przykłady (Bronisch, 1997)

1.1.4. Główne znaczenia terminu nerwica

Termin nerwica stosowany jest w psychiatrii w następujących znaczeniach:

Za nerwicowe objawy bądź zaburzenia ujważa się wszystkie niepsychotyczne symptomy w postaci:

patologicznych przeżyć takich jak silny lęk, nieuzasadniony strach przed pewnymi sytuacjami lub obiektami, pojawiające się wbrew woli trudne do zniesienia myśli;

czynnościowych, psychogennych zaburzeń somatycznych;

zaburzeń zachowania bądź unikania pewnych miejsc.

Nerwice to nazwa specyficznych jednostek chorobowych, które do niedawna znajdowały się w głównych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych. Ze względu na dominujące objawy najczęściej wyróżniano następujące postacie nerwic: lękowa, histeryczna, nerwica natręctw i fobii; mniej powszechnie; hipochondryczna, depresyjna i neurasteniczna.

Terminów nerwicowy i neujrotyczny często używa się w znaczeniu psychoanalitycznym. Oznaczają one w tym kontekście przejawy nie uświadomionych i trudnych do świadomego zniesienia konfliktów, pragnień i wspomnień.

Pojęcia neurotyzm i neujrotyczność (a także neurotyk) dość często stosuje się w celu oznaczenia cech osobowości według koncepcji Eysencka (1960 a, b: por. Sanocki, 1976) wyrażających się nadmierną pobudliwością, podwyższonym poziomem niepokoju, labilnością reakcji wegetatywnych i stosunkowo stałymi sposobami zachowania się w podobnych sytuacjach. Do pomiaru wymienionych cechg służy opracowany przez tegoż autora bardzo popularny, prosty test psychologiczny.

1.1.5. Objawy osiowe nerwic

Zaproponowany przez Kępińskiego (1972) ogólny opis tzw. osiowych objawów nerwic, obecnych we wszystkich ich postaciach, obejmuje:

Lęk - stanowi „punkt krystalizacyjny” dla innych objawów. Najczęściej przybiera postać (1) nieokreślonego niepokoju, (2) napadów lękowych oraz (3) zlokalizowaną - dotyczącą określonej części ciała lub sytuacji.

Zaburzenia wegetatywne - obejmują m.in. dolegliwości bólowe, zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, zaburzenia seksualne.

Egocentryzm - nadmierna koncentracja uwagi na sobie i poczucie szczególnego charakteru własnych dolegliwości nerwicowych; nieuzasadnione oczekiwania wobec otoczenia (przewaga „brania” nad „dawaniem”).

„Błędne koło” - objawów nerwicowych polega na dodatnim sprzężeniu zwrotnym pomiędzy powyższymi objawami, np. lęk wyzwala dodatkowe objawy wegetatywne, które z kolei nasilają lęk, który dodatkowo wzmaga objawy wegetatywne itd.

1.1.6. Objawy nerwicowe jako psychogenne zaburzenia czynnościowe

Bardziej szczegółowy opis zaburzeń nerwicowych ułatwia rozumienie ich jako psychogennych zaburzeń czynnościowych w których dochodzi do zakłócenia czynności narządów, z zachowaniem ich prawidłowej struktury anatomicznej, bądź do zakłócenia czynności OUN manifestujących się nerwicowymi przeżyciami lub zachowaniami (Aleksandrowicz, 1988). Objawy nerwicowe mogą przybierać postać rozmaitych zaburzeń czynności somatycznych, zaburzeń przeżywania zaburzeń zachowania. Występują one łącznie (napadowi panicznego lęku może towarzyszyć tachykardia i przekonanie o braku możności np. opuszczenia danego miejsca) lub oddzielnie (np. wykonywanie natrętnej czynności). Sporządzenie pełnej listy możliwych objawów nerwicowych przekracza ramy tej książki. Zamieszczone na s. 22 zestawienie zawiera przykłady ilustrujące charaktger zaburzeń czynnościowych (Aleksandrowicz, 1988, 1997b).

Przykładowe objawy zaburzeń czynnościowych

zaburzenia czynności somatycznych

bradykardia i tachykardia, zaburzenia ortostatyczne, omdlenia

pieczenie, nudności, wzdęcia, zaparcia, biegunki

duszność, napadowa hiperwentylacja

swiąd, zaczerwienienie

dolegliwości bólowe, mrowienia, drżenia. drętwienia różnych części ciała, porażenia lub kurcze pewnych grup mięśniowych

jąkanie się, tiki

niedowidzenie, niedosłyszenie

częste oddawanie moczu, zaburzenia erekcji, zaburzenia miesiączkowania

zaburzenia przeżywania

lęk

niepokój

napięcie

fobie

lękowe oczekiwanie

obniżenie nastroju

poczucie rozdrażnienia,irytacji

poczucie trudności w koncentracji uwagi

poczucie obniżenia sprawności fizycznej i intelektualnej

zaburzenia pamięci

natręctwa myślowe

nastawienie hipochondryczne

poczucie obcości i zmiany w otoczeniu (derealizacja)

Zaburzenia zachowania

natrętne czynności

zahamowania w kontaktach międzyludzkich

zachowania regresyjne (niedojrzałe)

zachowania impulsywne

1.2. Rozumienie zaburzeń nerwicowych

Postępżowanie z pacjentem nerwicowym wymaga zrozumienia jego przeżyć; może to być rozumienie intuicyjne lub opierające się na określonej koncepcnji. We współczesnej psychiatrii można wyróżnić następujące dominujące sposoby rozumienia zaburzeń nerwicowych; psychodynamiczne, poznawczo-behavioralne, biologiczne oraz integrujące. Znajomość ich może ułatwić wybór postępowania z pacjentem cierpiącym z powodu zaburzeń nerwicowych, zrozumienie zasad specjalistycznego ich leczenia oraz organizowanie współpracy z psychiatrami i psychoterapeutami.

1.2.1. Psychodynamiczne (psychoanalityczne) rozumienie objawów nerwicowych

Ogół psychiatrów i psychoterapeutów opierających się w swej pracy na zasadniczych ustaleniach psychoanalizy, którzy jednocześnie różnią się w wielu szczegółowych kwestiach oraz w stopniu realizowania klasycznych psychoanalitycznych koncepcji, prezentuje tzw. podejście psychodynamiczne. Jest to popularna orientacja teoretyczna w USA i wielu krajach Europy Zachodniej. W Polsce orientacja ta - znana i wykorzystywana przez wielu psychiatrów i psychoterapeutów - nie została jednak szerzej spopularyzowana w społeczeństwie.

Według tego podejścia (por. Kokoszka 1997a) objawy nerwicowe rozumiane są jako przejawy zakłóceń wewnętrznej równowagi psychicznej, spowodowane nieświadomymi treściami i procesami psychicznymi. Przedstawiciele tej orientacji uważają, że naturalne funkcjonowanie psychiczne człowieka obejmuje nie tylko sfery, z których dana osoba w pełni zdaje sobie sprawę, ale również sfery nieświadome, ukrywające trudne do zniesienia wspomnienia, potrzeby i konflikty. Ich uświadomienie zakłócałoby optymalne funkcjonowanie człowieka, dlatego istnieją tzw. mechanizmy obronne, które utrzymują poza świadomością treści zagrażające świadomemu spostrzeganiu samego siebie. Najważniejszy z tych mechanizmów -tzw. wyparcie - polega na usuwaniu treści lub uczuć i utrzymywaniu ich poza świadomością, Jeśeli mechanizm ten nie działa w pełni efektywnie, uruchamiane są dodatkowe mechanizmy obronne, wspomagające wyparcie i ograniczające przenikanie z nieświadomości trudnych do zniesienia treści i uczuć. Najważniejsze mechanizmy obronne, których znajomość jest przydatna w rozumieniu osób z objawami nerwicowymi, zawiera tabela (s. 26, 27) opracowana na podstawie zestawienia Meissnera (1985). Jeśli również i one okazują się nieskuteczne, wówczas - w celu utrzymania poza świadomością treści, uczuć lub konfliktów zagrazających świadomemu obrazowi własnej osoby, powstaje objaw nerwicowy. Pełni on taką samą funkcję jak mechanizmy obronne - zmniejsza świadomie doznawany lęk lub inne trudne do zniesienia uczucia. Działanie takie określa się jako „pierwotne korzyści z objawu” (objaw jest łatwiejszy do zniesienia niż jego przyczyna). Natomiast „wtórne korzyści z objawu” wynikają z reakcji otoczenia na objawy nerwicowe, które służą zredukowaniu nerwicowych trudności. Na przykład rezygnacja z planowanego wcześniej, dłuższego wyjazdu służbowego, spowodowana objawami nerwicowymi małżonka, wyzwolonymi przez ten wyjazd, których przyczyną jest leżący u podłoża objawów nieświadomy lęk przed samodzielnym funkcjonowaniem.

Opisane mechanizmy funkcjonowania psychiki i powstawania objawów nerwicowych w podejściu psychodynamicznym uznawane są za uniwersalne i obejmujące wszystkich ludzi, u których w pewnych okolicznościach występują symptomy nerwicowe.

„Mechanizmy obronne to wzorce uczuć, myśli lub zachowań, które są względnie bezwiedne (nieświadome) i powstają w odpowiedzi na postrzegane psychiczne niebezpieczeństwo. Celem ich jest ukrycie lub złagodzenie konfliktów lub przyczyn stresu, które wywołują lęk”.

APA, DSM III-R, 1987

Pojedyncze i przemijające symptomy nerwicowe nie mają klinicznego znaczenia. Nerwice obejmują określone zespoły objawów, stanowiących przejawy poważniejszych nieprawidłowości. W odróżnieniu od zaburzeń psychotycznych nie występują w nich poważne zaburzenia poczucia realności. Osoba dotknięta zaburzeniami nerwicowymi zachowuje się podobnie do innych ludzi z jej otoczenia. Nie występują również formalne zaburzenia myślenia (struktura używanego języka nie jest zaburzona). Treści nieświadome nigdy nie przedostają się do świadomości w sposób nieprzetworzony (jak w psychozach). Wyrażają się one symbolicznie lub przez regresję (powrót) do sposobów funkcjonowania charakterystycznych dla wcześniejszych stadiów rozwoju.

Rodzaj objawów nerwicowych i dominujący u danego człowieka układ mechanizmów obronnych zależy od:

rodzaju utrzymywanych poza świadomością impulsów

stadium rozwoju, w którym wystąpił konflikt będący źródłem nerwicy

intensywności i rodzaju czynnika, który był powodem frustracji

dostępnych zastępczych źródeł zaspokojenia potrzeb w czasie istniejącej frustracji

specyficznych sytuacji życopwych, które narzucały pewne typy reakcji w traumatycznej sytuacji.

Psychoanalityczne rozumienie mechanizmów powstawania objawu nerwicowego dobrze ilustruje następujący shemat (Frosh, 1990):

konflikt;

nieskuteczne wyparcie;

pojawienie się wypieranej treści przetworzonej w formie objawu, który symbolizuje ukrytą jego zawartość, czyli wewnętrzne znaczenie. Ukryta zawartość objawu związana jest nie tylko zprzeżyciami aktualnymi, ale również z ważnymi przeżyciami dziecięcymi i fantazjami, które wpłynęły na kształt struktury psychicznej jednostki.

Objawy nerwicowe pojawiają się wówczas, gdy dochodzi do zmian w relacjach pomiędzy nieświadomymi impulsami, pragnieniami, konfliktami a utrzymującymi je w nieświadomości siłami. Zakłócenie wewnętrznej równowagi mogą spowodować przede wszystkim dwa mechanizmy:

Wzrost siły zepchniętych do nieświadomości treści i popędów, (potrzeb). Dochodzi do tego np. w okresie pokwitania, kiedy następuje zintensyfikowanie potrzeb seksualnych spowodowane szybkim dojrzewaniem gruczołów płciowych. Przemijające nasilenie potrzeb ma miejsce w przypadkach:

- konfliktów z pokusami (gdy pojawia się okazja zaspokojenia popędu seksualnego lub agresji w zakazany sposób);

- zablokowania aktywności, która do tej pory pozwalała w określony sposób zaspokajać instynktowne potrzeby, czy to poprzez współżycie

seksualne, czy też w jakiś wysublimowany sposob (np. na drodze twórczości)

2.Osłabienie sił utrzymujących zagrażające treści poza świadomością,

Obserwuje się to m.in. w sytuacjach:

- zmęczenia;

- zatruć , zaburzeń metabolicznych w przebiegu chorób somatycznych;

Najważniejsze mechanizmy obronne

dojrzałe mechanizmy obronne

altruizm - zastępcze, ale konstruktywne i zaspokajające instynktowną potrzebę służenie innym,

antycypacja - realistyczne przewidywanie przyszłych wewnętrznych problemów i niekorzystnych sytuacji,

ascetyzm - aliminacja przynoszących bezpośrednią świadomą przyjemność uczuć związanych z podstawowymi przeżyciami będąca źródłem satysfakcji i specyficznej moralnej przyjemności,

humor - otwarta ekspresja uczuć nie wywołująca osobistego dyskomfortu i nieprzyjemnych efektów dla innych,

sublimacja - zaspokojenie impulsów, których cel został utrzymany, ale sposób lub obiekt zmieniony ze społecznieniepożądanego na społecznie uznawany,

tłumienie - świadome lub częściowo uświadamiane odsuwanie uwagi od świadomych (realnych) impulsów i konfliktów,

neurotyczne mechanizmy obronne

kontrolowanie - nadmierne dążenie do panowania nad wydarzeniami i obiektami w otaczającym środowisku w celu zminimalizowania lęku i konieczności doraźnego rozwiązywania wewnętrznych konfliktów,

przemieszczenie - nieświadome przesunięcie instynktownych pragnień z jednego obiektu na inny

dysocjacja - czasowa, drastyczna modyfikacja charakteru lub poczucia tożsamości w celu uniknięcia zmaratwienia, np. psychogenne fugi i histeryczna konwersja,

eksternalizacja - tendencja do spostrzegania w zewnętrznym świecie i osobach elementów własnej osobowości,

zahamowanie - ograniczenie lub rezygnacja z pewnych procesów psychicznych

intelektualizacja - kontrolowanie uczuć i impulsów przez myślenie o nich zamiast ich przeżywania,

izolowanie - oddzielanie uczuć od treści, prowadzące do tłumienia uczuć lub treści albo przemieszczania uczuć na inny obiekt,

racjonalizacja - uzasadnianie postaw, przekonań i zachowań, które nie są akceptowane, pozornymi powodami i usprawiedliwieniami,

reakcja upozorowana (formacja reaktywna) - radzenie sobie z nie akceptowanymi impulsami za pomocą wyrażania przeciwstawnych im impulsów,

wyparcie (represja) - usuwanie treści lub uczuć i utrzymywanie ich poza świadomością,

pierwotne - jeśli nie istniały one nigdy w świadomości (nie były dostrzeżone)

wtórne - jeśli zostały ze świadomości usunięte (zapomniane)

seksualizacja - obdarzanie obiektów lub funkcji seksualnym znaczeniem, którego wcześniej nie miały w ogóle lub miały w mniejszym stopniu

odczynianie - symboliczne „odgrywanie” w przeciwnym kierunku zrealizowanych wcześniej nie akceptowanych impulsów.

niedojrzałe mechanizmy obronne

acting out - bezpośrednie wyrażanie poprzez działanie nieświuadomych życzeń lub impulsów w celłu uniknięcia uświadomienia sobie towarzyszących im emocji,

blokowanie - wstrzymywanie impulsów, uczuć i myśli, wyrażające się napięciem,

hipochondryzacja - przekształcanie zarzutów skierowanych do innych ludzi, a wynikających z utraty bliskich, osamotnienia oraz nie akceptowanych agresywnych impulsów, na zarzuty skierowane do siebie, koncentracja na doznaniach płynących z ciała, przywiązywanie nadmiernej uwagi do najmniejszych nawet zaburzeń funkcjonalnych, zwłaszcza bólów wyolbrzymianie objawów istniejących schorzeń somatycznych

pasywno-agresywne zachowania - agresja w stosunku do obiektu wyrazana nie wprost, tzn. przez bierność i brak odpowiedniego reagowania

regresja - powrót do wcześniejszych faz rozwojowych w celu uniknięcia lęku i wrogości pojawiającej się w późniejszych stadiach

schizoidalne fantazje - tendencja do fantazjowania ispełniania własnych życzeń w oderwaniu od rzeczywistości, w celu doraźnego rozwiązywania konfliktów i uzyskiwania satysfakcji

somatyzacja - obronne przekształcenie problemów psychicznych w obawy somatyczne

zaprzeczenie - sposób postrzegania zewnętrznej rzeczywistości, który pozwala uniknąć uświadomienia sobie jej bolesnych aspektów

zniekształcenie - sposób postrzegania zewnętrznej rzeczywistości zgodnie z wewnętrznymi potrzebami

prymitywna idealizacja - na skutek działania tego mechanizmu zewnętrzne obiekty są postrzegane jako „całkiem dobre” lub „całkiem złe” i wyposażone w nierealistycznie wielką moc

projekcja - zauważanie nie akceptowanych wewnętrznychimpulsów oraz ich pochodnych, ale sugerowanie, że są one zewnętrzne wobec własnego ja

rozszczepienie (spliting) - zewnętrzne obiekty podzielone są na „całkiem dobre” i „całkiemzłe”, dana osoba może nagle zostać sklasyfikowana w przeciwstawny sposób; podobnie oscyluje obraz samego siebie - kiedy następuje nadmierny wzrost zaufania do siebie samego i złagodzenie kontroli nad nieświadomymiprocesami. Przykład: mogą stanowić objawy nerwicowe pojawiające się w momencie osiągnięcia sukcesu.

Poznawczo-behawioralne rozumienie objawów nerwicowych

Terapia behawioralna opiera się na ustaleniach psychologii eksperymentalnej, dotyczących praw rządzących procesami uczenia się. Objaw nerwicowy jest w tym ujęciu rozumiany jako patologiczna reakcja na określone bodźce, a leczenie polega na uczeniu pacjenta prawidłowych reakcji. Istotę tego podejścia terapeutycznego dobrze ilustruje klasyczna w takim przypadku technika systematycznej desensybilizacji, szeroko stosowana w leczeniu fobii. Na wstępie pacjent uczy się metod zmniejszania niepokoju i napięcia psychicznego za pomocą ćwiczeń relaksacyjnych, następnie ustala listę budzącychlęk bodzców układa ją w kolejności od najsłabszych po najsilniejsze. W trakcie sesji terapeutycznych terapeuta poleca pacjentowi wyobrażenie sobie jednej z sytuacji, które budzą lęk, uwzględniając ustaloną wcześniej listę. Gdy zauważa przejkawy niepokoju, wówczas zaleca pacjentowi wykonanie poznanego wcześniej ćwiczenia relaksacyjnego w celu ich opanowania. W trakcie kolejnych sesji w analogiczny sposób opanowuje się poszczególne objawy. Na podobnych zasadach opiera się wiele technik behawioralnych. Stosunkowo często obejmują one ćwiczenie kontaktu z budzącymi lęk sytuacjami w naturalnym środowisku. W opanowaniu lęku mogą im pomagać terapeuci lub bliskie osoby. Istotny element tych samodzielnych prób stanowi zapisywanie przez pacjenta ustalonych zadań i wyników prób ich realizacji. Obecnie terapia behawioralna jest blisko związana z terapią poznawczą , opartą na ustaleniach psychologii poznawczej. Ten wyrosły z behawioryzmu kierunek uwzględnia w swoich badaniach nie tylko możliwe do empirycznego badania reakcje człowieka na bodźce ale również hipotgetyczne schematy poznawcze, czyli możliwe do naukowego badania mechaniz y przetwarzania informacji przez psychikę jednostki. Podstawowe założenia tego podejścia, zyskującego sobie coraz większe uznanie w psychiatrii, zostały przedstawione . Ze względu na znaczne powiązania obu terapii, coraz częściej określa się je łącznie jako poznawczo-behawioralne terapie lub poznawczo-behawioralne podejście.

Terapia poznawcze stosowana jest zwykle w ściśle określony sposób przez odpowiednio przeszkolonych terapeutów. W nielicznych doniesieniach na temat zasad stosowania podejścia poznawczego w pierwszym kontakcie z chorym zwraca się uwagę na informowanie pacjenta o naturze występujących u niego zaburzeń.

Główne założenia terapii poznawczej (Beck, Rush, 1995)

Terapia poznawcze również opiera się na teorii uczenia, ale koncentruje się na ukształtowanych w psychice jednostki hipotetycznych strukturach poznawczych, które wpływają na reakcje emocjonalne i zachowania jednostki. Podstawowym założeniem jest uznanie, że sposób myślenia - interpretacji przeżyć wpływa na uczucia i sposób zachowania jednostki. Zakłócenie przetwarzania informacji powoduje nieprawidłowości w schematach myślenia, wyobrażeniach i wypowiedziach. Celem terapii poznawczej jest skorygowanie określonych nawykowych błędów w myśleniu, co może się dokonać, jeżeli pacjent uzyska pomoc w:

zidcentyfikowaniu nieprawidłowych schematów

sprawdzeniu, czy są one oparte na logicznych argumentach i realności

skorygowaniu zniekształconych sposobów myślenia i przekonań leżących u podłoża nieprawidłowych shematów myślenia

Terapię prowadzi się w sposob aktywny, ustgrukturowany i w z góry przewidzianym czasie (najczęściej do 20 sesji).

W zaburzeniach nmerwicowych zasadnicze znaczenie mogą odgrywać następujące nieprawidłowe schematy:

obawa przed fizycznym lub psychicznym zagrożeniem - w zaburzeniach lękowych

poczucie zagrożenia w określonych, możliwych do uniknięcia sytuacjach - w fobiach

poczucie bezpośredniego, poważnego zagrożenia własnego życia lub zdrowia psychicznego w lęku panicznym

poczucie nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu motorycznego lub sensorycznego - w zaburzeniach somatyzacyjnych

ciągłe myśli o braku poczucia bezpieczeństwa i powtarzające się działania mające na celu zmniejszenie jego zagrożenia - w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych

obawy przed poważną, podstępnie rozpoczynmającą się chorobą - w zaburzeniach hipochondrycznych

1.2.3. Biologiczne rozumienie objawów nerwicowych

Przełomem w podejściu psychiatrycznym do zaburzeń nerwicowych stało się doniesienie Kleina (1964) który stwierdził, że objawy w postaci nagle zaczynających się napadów lęku panicznego można, w odróżnieniu od innych rodzajów lęku leczyć imipraminą - trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym. Stanowiło to ważny argument przemawiający za słusznością podnoszonej znacznie wcześniej hipotezy o odmienności lęku panicznego i innych rodzajów lęku. Traktowanie zaburzeń panicznych jako specyficznej jednostki chorobowej ugruntowały prace wykazujące, żśe napadom lęku skutecznie zapobiega alprazolam. Jest on znacznie lepiej tolerowany niż imipramina, co spowodowało znaczny wzrost zainteresowania pacjentów i lekarzy stosowaniem go w zaburzeniach paniczny ch. Z czasem udokumentowano skuteczność kontrolowania napadów paniki za pomocą innych niż alprazolam benzodiazepin (głównie klonazepamu), a także innych niż impiramina leków przeciwdepresyjnych, przede wszystkim klomipraminy oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (najlepiej opisano działanie fluksetyny, fluwoksaminy i paroksetyny). Dalsze argumenty przemawiające za biologicznym uwearunkowaniem zaburzeń poanicznych zyskano na podstawie spektakularnych wyników wczesnych badań genetycznych. Crowe Noves i Paulua (1983) stwierdził je u 24.7 % krewnych pierwszego stopnia i 2,3% w grupie kontrolnej, w innych badaniach zzyskiwano odpowiedniko wartości (2-21%, versus 2-4%, por Fyer, Mannuzza, Coplan, 1995), który stwierdził 31% (4-13 par) zgodności zachorowania w grupie bliźniaków jednojajowych i 0 (0-16) zgodności u dwujajowych. Ponadto okazało się, że u osób mających skłonnność do napadów paniki objawy te można eksperymentalnie wywołać za pomocą pewnych substancji kofeiny, mleczanu sodu, dwutlenku węgla.

Wyniki badań sugerujące przewlekły charakter zaburzeń lękowych, okreslanych wcześniej mianem nerwicy lękowej, stanowią zdaniem zwolenników ich biologicznej etiologii kolejny argument przemawiający za słusznością ich koncepcji. Zarówno 20-letnia katamneza z 1950 (Wheeler i wsp.) jak i 5-letnia z 1980 roku (Noyes i wsp.) wskazują, że objawy nerwicy lękowej w pełni ustępują jedynie u 12% chorych. Większość z badan nie spełnia aktualnych wymagań metodologicznych stosowanych w naukach przyrodniczych, ponieważ są one bardzo trudne do zastosowania w psychoteraplii (np. odpowiednie grupy kontrolne, losowy dobór terapeutów i pacjentów).

W niniejszym podrozdziale przedstawiono dane dotyczące zaburzeń nerwicowych, które są najlepiej zbadane. Nie kwestionując znaczenia osiągnięć nauk neurobiologicznych i psychofarmakologii w omawianej dziedzinie, należy jednak pamiętać, że oddziaływania biologiczne nie są w stanie pomóc w przypadku problemów chorobowych dotykających sfery psychicznych przeżyć (pragnień, obaw, konfliktów, wspomnień trudnych wydarzeń). Przede wszystkim należy jednak pamiętać, że zdecydowana większość badań wykazujących skuteczność działania leków obejmuje stosunkowo krótki okres, a po ich odstawieniu często występują nawroty objawów.

1.2.4. Integrujące rozumienie objawów nerwicowych

Przedstawione wcześniej psychodynamiczne, poznawczo-behavioralne i biologiczne koncepcje zaburzeń nerwicowych nie muszą być ze sobą sprzeczne, jeśli przyjmie się, że przeżycia psychiczne, będące funkcją działania ośrodkowego układu nerwowego, zależą również od subiektywnych znaczeń, jakie mają okreslone tresci dla jednostki. Obraz świata i samego siebie kształtuje doświadczenie życiowe i własna aktywność ale zależy on również od sprawmności OUN. Wzajemne związki procesów psychicznych i neurofizjologicznych mają również eksperymentalne uzasadnienie.

Morski ślimak Aplysia o stosunkowo prostej budowie układu nerwowego stał się wdzięcznym obiektem badań nad mechanizmami uczenia się. Kandel zdołał zrobić z nim to samo co Pawłow z psami - wyuczył go odruchu warunkowego, polegającego na cofaniu skrzeliny do jamy płaszczowej oraz opisał mechanizmy związanych z tym zjawiskiem procesów biochemicznych. Z jego eksperymentów wynika że połączenie synaptyczne wzmacnia i trwale zmienia regulacja ekspresji genu związanego z uczeniem się. Zdaniem Kandela należy przy tym rozważyć w jakim stopniu określony proces biologiczny determinują czynniki genetyczne, rozwojowe, toksyczne, infekcyjne, środowiskowe czy społeczne. Co więcej, uważa on że neurobiologia może przyczynić się do renesansu psychoanalizy,,opartej po uwzględnieniu badań neurofizjologicznych - na bardziej weryfikowalnych hipotezach. Cooper przypomniał, że Freud wykorzystywał odkrycia i koncepcje z innych dyscyplin naukowych, dodając że wprawdzie postępy neurobiologii od wieków zaciesniają granice rzeczywistości psychicznej, jednak nie istnieje niebezpieczeństwo, że ona zaniknie. Nauki psychobiologiczne wyjaśniają rzeczywistość na innym poziomie niż psychologia.

Dobry przykład integrowania informacji dotyczących neuroscience i psychoterapii stanowią także eksperymenty przeprowadzone na małpach (Suomi 1991). W jednym z nich stwierdzono, że oddzialenie małej małpki od matki powoduje wiele zaburzeń w jej zachowaniu, które mogą ustąpić, jeśli zostanie ona oddana pod opiekę sprawnej społecznie innej młodej małpki, która spełni funkcję swego rodzaju terapeuty. Zauważono jednak, że te wychowane przez rówieśniczki małpki reagowały nawrotem objawów w stresujących sytuacjach, a separacja w 6 miesiącu życia powodowała wyższe stężenie kortyzolu i ACTH niż u małpek wychowywanych przez swoje matki. Wyniki te wskazują na niekorzystne skutki doświadczeń separacji oraz na pewne możliwości zmniejszenia ich konsekwencji przez swego rodzaju oddziaływanie „terapeutyczne”. Jeszcze ciekawsze są wyniki drugiego eksperymentu. Jedynie około 20% małych małpek reagowało depresyjnie na krótkotrwałą separację, co wyrażało się zwiększeniem stężenia kortyzolu, ACTH oraz wzrostem przemiany noradrenaliny. Sugeruje to, że wymieniona grupa osobników cechowała się większą wrodzoną skłonnością do takich reakcji. Mogła być ona jednak w pewnych przypadkach przezwyciężona. Z badań tych wynika, że doświadczenia życiowe powodują pewne zmiany biochemiczne, które w zależności od zaistnienia innych czynników rozmaicie wpływają na psychiczne funkcjonowanie jednostki.

O kompllementarności psychologicznych i neurofizjologicznych zjawisk świadczą również wyniki badań aktywności mózgu za pomocą nanowszych technik jego obrazowania. Z badań Baxtera i wsp. (1992) wynika że do identycznych zmian metabolizmu dochodzi w okolicy głowy prawego jądra ogoniastego zarówno pod wpływem behavioralnej terapii, jak i leczenia fluoksetyną.

Podejmowane są obecnie próby opracowania teorii uwzględniającej neurofizjologiczne i psychologiczne aspekty funkcjonowania psychiki. Również w praktyce coraz częściej łączy się psychoterapię z farmakoterapią. Takie stanowisko reprezentują także najwybitniejsi eksperci w dziedzinie psychofarmakologii (Uhlenhuth i wsp, 1995) którzy w większości analizowanych zaburzeń lękowych zalecali łączenie farmakoterapii z różnymi działaniami psychologicznymi.