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Cáncer de mama

salud



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Cáncer de mama

 

A pesar del screnning la mortalidad por cáncer de mama no ha disminuido.

Es un gran problema en la mujer junto al cáncer de cérvix.

 

EPIDEMIOLOGÍA

      Tumor maligno más frecuente en la mujer

      Aumento de incidencia, < 40 aÑos (> en 35-45 aÑos)

      15000 casos anuales en EspaÑa

      1 de cada 10 mujeres serán diagnosticadas (1 de cada 7-8 según Don Blas)

      1 de cada 30 morirá por esta causa

      10% son hereditarios:

-Sd. cáncer de mama-ovario

-locus 17q BRCA1

-locus 13q BRCA2

El BRCA 1 y 2 son genes supresores, encargados de la reparación del ADN.

 

FACTORES DE RIESGO

-antecedentes familiares (BRCA-1, BRCA2) +++

-patología mamaria previa+++ (papiloma intraductal benigno, adenosis esclerosante…)

-menopausia tardía++

-irradiación repetida++ (más aún si existe mutación de los genes BRCA 1 o 2)

-menarquia precoz+

-nuliparidad+

-primer embarazo tardío+

-lactancia corta o artificial+

-adiposidad+

-antecedentes de otros cánceres+

 

PREVENCIÓN

      Se basa en su diagnóstico precoz

     * Lesiones precancerosas: hiperplasia epitelial atípica, hiperplasias lobulillares y ductales atípicas y c. lobulillar y ductal “in situ”

     *hormonoterapia sustitutiva >10 aÑos (la THS aumenta el riego, es posible que también lo hagan los ACHO)

     *aconsejar lactancia materna

 

 

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Es fundamental.

      Autoexploración (no aumenta la supervivencia, pero puede hacer que la mujer acuda al ginecólogo)

      Exploración clínica: inspección (asimetría mamas, secreción…), palpación (consistencia de nódulo, movilidad tamaÑo, ganglios axilares, supraclaviculares, número de ganglios…).

      Mamografía: craneocaudal y oblicua mediolateral.

      Ecografía: mújeres jóvenes (sólida, irregular, hipoecogénica, pérdida de sombra posterior). Las mamas de las mujeres jóvenes son más densas, por lo que la mamografía no es muy útil, es mejor la ecografía

      PAAF: estudio citológico, lesiones quísticas

      Core-biopsia: extirpación en pequeÑos tumores (biopsia con aguja gruesa)

      Biopsia: diagnóstico definitivo (estudio receptores)

 

 

PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS

      TUMOR PALPABLE

-Hª clínica

-exploración

-mamografía

-ecografía+/-

-biopsia con aguja gruesa

      TUMOR NO PALPABLE

-Hª clínica

-exploración

-mamografía

-ecografía+/-

-biopsia con aguja gruesa

-extirpación quirúrgica de toda la lesión previa colocación de marcador

      SECRECIONES ANORMALES POR EL PEZÓN:

 

-Hª clínica

-exploración

-mamografía

-citología secreción

-galactografía

 

      ENFERMEDAD DISEMINADA:

-TC

-PET

 

MAMOGRAFÍA

      SOSPECHAR MALIGNIDAD:

      *Nódulo denso            

      *5 o > microcalcificaciones

      *espiculado                  

      *pérdida arquitectura

      *bordes imprecisos 

      *densidades focales asimétricas

      *retracción piel       

 

Imagen sugestiva de nódulo maligno

 

 

MICROCALCIFICACIONES

 


      5 o >

      No diseminadas

      Lineales o ramificadas

      Distribución segmentaria

      TamaÑo simétrico

      SIGNO SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD DE APARICIÓN MÁS PRECOZ EN LA MAMOGRAFÍA

 

 

CLASIFICACIÓN

    

     -no invasores: los carcinomas in situ son hallazgos casuales, ya que son asintomáticos.

            *intraductal in situ

            *lobulillar in situ

 

     -invasores

            *ca.canalicular invasor o ductal infiltrante (70-80%) (Es el más frecuente, también llamado carcinoma escirro).

            *ca.lobulillar infiltrante (células en anillo de sello, da metastasis con mayor frecuencia)

            *ca.medular

            *ca.coloide o mucinoso

            *ca.tubular (en más del 95% de los casos tienen receptores de estrógenos positivos, por lo que tienen una buena respuesta al tratamiento, por lo que tienen buen pronóstico)

           

     -tumores bifásicos:

            *tumor filoides

            *sarcoma del estroma periductal

            *carcinosarcoma

 

-tumores estromales:

            *angiosarcoma (en mamas previamente irradiadas)

            *linfangiosarcoma

            *sarcomas estromales

 

-tumores infrecuentes:

            *adenomiolipoma, adenoma pleomórfico, carcinoma adenoide quístico, carcinoma mucoepidermoide

 

-tumores no intrínsecos: linfomas y metastáticos (de leucemias, linfomas, melanomas, ovario, estómago)

 

 

GRADO HISTOLOGICO

 

      Grado I: bien diferenciado

      Grado II: moderadamente diferenciado

      Grado III: mal diferenciado

CLÍNICA

      Asintomática, no dolorosa

                                 

                          retraso diagnóstico

 

      Cuadrante superoexterno (es donde aparece con mayor frecuencia)

      Tumoración o induración (80%)

      15-20% alteraciones complejo areola-pezón

      Eccema, secreción, edema cutáneo “piel de naranja”

      Adenopatías axilares y supraclaviculares

 

 

 

 

 

 

 

ENFERMEDAD DE PAGET

 

LOCALIZACIÓN

 

 

VÍAS DE DISEMINACIÓN

      Por continuidad

      Diseminación sanguínea

      Diseminación linfática: es la via de diseminación más importante

  Axilares homolaterales: c.externo

  Mamaria interna: c.interno

  Supraclaviculares

*Niveles de Berg:

-nivel I:debajo borde inferior del pectoral menor

-nivel II:posterior al pectoral menor

-nivel III: subclavicular, en el ángulo de la vena axilar

 

      Metástasis:

  Pulmonares (63%)

  Lobulillar infiltrante: metástasis sistémicas

  1ª causa de metátasis óseas (pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo)

  Leptomeninges: lobulillar

 

 

 

ESTADIAJE

       T. tumor

       Tx: tumor primario no puede ser determinado

       To: no hay evidencia de tumor primario

       Tis: carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin tumor palpable

       T1: tumor ≤2cm

            T1 mic. ≤0,1 cm

            T1a: tumor 0,5 cm

            T1b: tumor 0,5-1 cm

            T1c: tumor 1-2 cm

       T2: tumor > 2 y < o igual 5 cm

       T3: tumor de más de 5 cm

       T4: tumor de cualquier tamaÑo, con fijación a la pared torácica o a la piel (pared incluye: costilla, músculo intercostal, músculo serrato anterior, pero no músculo pectoral)

            T4a: extensión a la pared costal

            T4b: edema o ulceración de la piel de las mamas o presencia de nódulos satélites dentro de la mama (piel de naranja y/o nódulos    dérmicos)

            T4c: los dos casos anteriores a la vez

            T4d: carcinoma inflamatorio

 

       N. nódulos  (adenopatías)

       No: ausencia de metástasis en ganglios regionales sin examen de células tumorales aisladas. Si se buscan células aisladas (cúmulos en área < 0,2mm)

       N1mic: metástasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamaria interna)

       N1a axila: metástasis en 1 a 3 ganglios

       N1b: mamaria interna: metástasis en ganglio centinela, clínica inaparente

       N1c. a+b

       N2a: axila metástasis en 4 a 9 ganglios (al menos una de más de 2 mm)

       N2b: mamaria interna: metástasis clínicamente aparente y con axila negativa

       N3a: axila metástasis en 10 o más ganglios (al menos una o más de 2mm) o metástasis infraclavicular ipsilateral

       N3b: mamaria interna: metástasis  clínicamente aparente y en 1 o más ganglios axilares

       N3c: metástasis supraclavicular ipsilateral

 

 

       M: metástasis

       Mx: no se han practicado los estudios para determinar metástasis

       Mo: sin evidencia de metástasis

       M1 metástasis a distancia (incluye ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

 

T1: < 2 cm

T2: 2-5 cm

T3: > 5 cm

T4a: lesión que afecta a la pared (músculos intercostales, costillas, serrato anterior…)

T4b: lesión en piel

T4c: suma de los dos anteriores

T4d: carcinoma inflamatorio. Enrojecimiento general de la mama. Muy agresivo. Tratamiento sistémico (QT) o RT y depuse nos planteamos la cirugía.

 

N1: 1-3 nódulos afectados

N2: 4-9

N3: > 10

 

M1: metástasis a distancia

 

 

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

 

      Número de ganglios afectados (más importante como factor pronóstico)

      >2cm

      Edad < 35 aÑos

      G2 o G3

      Fijo a pectoral o costilla

      Afectación cutánea (como la piel de naranja por afectación de los linfáticos regionales)

      Multicentricidad

      Invasión vascular o linfática

      Angiogénesis aumentada

      Borde escaso o afecto

      Receptores estrogénicos negativos

      Ca.inflamatorio, comedocarcinoma (subtipo de carcinoma ductal in situ)

      Alteración oncogen c-erb B2 y p-53

      Gestación (porque limita el tratamiento y permite el crecimiento de algunos tumores por los cambios hormonales)

 

En tumores con R+ se usa como tratamiento Tamoxifeno, que tiene el efecto contrario en el endometrio, debemos tener cuidado en una mujer en tratamiento con Tamoxifeno que presenta sangrado, ya que puede tener un carcinoma de endometrio.


 

TRATAMIENTO

      En relación con diversos factores:

  Estadio TNM

  Localización del tumor

  Estado de la axila

  Edad de la paciente

  Receptores hormonales

  Proceso evolutivo

 

·        Cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia

 

Esquema tratamiento (examen)

 

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 

Lo importante para saber si se puede hacer cirugía conservadora o radical es el tamaÑo del tumor. También depende del tamaÑo de la mama de la paciente, teniendo en cuenta que debe haber 1-2cm libres  de tumor alrededor de lo extirpado.

 

Si tenemos un tumor grande damos 1º QT y/o RT para que disminuya de tamaÑo y luego se plantea la cirugía.

 

Si es un T1 o T2 se puede operar (si tiene más de 5 cm no puede operarse).

 

Es muy importante el concepto de ganglio centinela para saber si se debe hacer linfadenectomía o no. Es la 1ª estación metastásica del tumor a nivel axilar. Inyectamos un contraste coloidal que se deja toda la noche, al día siguiente se mide la radiación para saber cual es el ganglio centinela. Puede haber más de un ganglio centinela. Si ese ganglio es negativo no realizamos linfadenectomía. Esto no está totalmente claro, se están haciendo ensayos sobre esto. Se corre el riesgo de que se produzca un salto lesional, que el ganglio centinela no esté afectado pero el siguiente si.

 

-conservador:

   tumorectomías, cuadrantectomías+LF axilar+RT

     *estadios 0, I, IIa (tumor < 5cm, N1)

     *no indicada: microcalcificaciones agrupadas en más de un cuadrante, imposibilidad de administrar radioterapia, quimioterapia

 

-mastectomía: II b y >

     *radical modificada (Madden): conservando ambos pectorales y extirpando la aponeurosis del pectoral mayor

     *radical modificada tipo Patey: extirpación pectoral menor

     *radical (Halsted): extirpación ambos pectorales

 

-linfadenectomía axilar: más de 10 ganglios

 

 

RADIOTERAPIA

 

-      Se asocia a cirugía conservadora en todos los casos

-      Postmastectomía si factores mal pronóstico

 

 

QUIMIOTERAPIA

 

      Poliquimioterapia (MTX, ciclofosfamida,  5-fluouracilo)

      Si ganglios axilares positivos

      Si ganglios axilares negativos +factores mal pronóstico

      Neoadyuvante: estadios localmente avanzados (antes de la cirugía)

 

 

HORMONOTERAPIA

 

      Actualmente: estrógenos+progesterona+testosterona

      Factor pronóstico

      Todas las postmenopáusicas y premenopáusicas con receptores positivos (responden 50-70% RE+, 5-10% RE-)

      Tamoxifeno (5 aÑos)

      Inhibidores de la aromatasa: enf.metastásica asociada al tamoxifeno

 

 

OTRAS FORMAS CLÍNICAS

 

      Carcinoma inflamatorio: gran enrojecimiento de la mama, rápida invasión de linfáticos cutáneos

      Enfermedad de Paget: lesión eccematosa del complejo areola-pezón, 99% coexiste con un ca.mama (intraductal)

      Tumor filoides: poco frecuente, semejanza al fibroadenoma.

      Ca.mama en varones: mal pronóstico. Más frecuente infiltrante.

 

 

Preguntas según Don Blas:

 

  • Mujer de 30 aÑos con un bulto en el pecho: actitud a tomar.
  • Mujer de 40 aÑos con mama mediana y un tumor < de 1 cm y nivel de Berg III: actitud a tomar.

 

Cuando una lesión de mama no es palpable en el autoexamen mamario, ni durante el examen físico realizado por el especialista, aunque haya sido observada en la mamografía o por ultrasonido, la indicación a la paciente es una biopsia por estereotaxia (Uso de una computadora y un aparato explorador para crear imágenes de tres dimensiones. Este método se puede guiar una biopsia, enviar radiación externa o insertar implantes de radiación). Se marca el tumor con un arpón para que el cirujano pueda extirparlo. Se usa en tumores pequeÑos, de 1-2cm.

 

 

 

Se puede recurrir a la liposucción de axila, en la cual se extirpan más ganglios que con una linfadenectomía simple sin deformar ni alterar los vasos. La linfadenectomía axilar se hace por succión.



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