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DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN LESIONES DEPORTIVAS

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DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN LESIONES DEPORTIVAS

INTRODUCCIÓN

La evaluación de pacientes con patología del aparato locomotor es muy frecuente en el deporte, incluye con asiduidad la petición de estudios radiológicos.

El uso de la imagen es una práctica habitual ya que, en los últimos años, se ha producido un gran desarrollo en la posibilidad de medios diagnósticos abriendo un campo casi sin fronteras no sólo en Radiología, sino también en otras especialidades a los que tiene acceso cualquier fisioterapeuta en contacto con estos ambientes.



No pretendemos hacer un desarrollo exhaustivo sobre las distintas modalidades de exploración, sino más bien una pequeña introducción a las más relevantes en cuanto a su base tecnológica y científica, así como a sus posibilidades diagnósticas.

Se denomina 'modalidad' a toda técnica de exploración realizada con un equipo de adquisición de datos susceptibles de ser utilizados para realizar un diagnóstico.

No obstante, sigue habiendo una gran heterogeneidad según los sitios y esto se concreta, sobre todo, en que las radiografías lleguen o no informadas por un médico especialista en radiología. Sin duda, ésta es la mejor opción, ya que permite una formación continuada y una mayor seguridad diagnóstico ante un paciente ante el que hay que tomar decisiones de una manera muy rápida.

Unos conocimientos básicos de interpretación radiográfica y sobre todo del papel que ésta ocupa en el diagnóstico de estas patologías son, sin embargo, necesarios para evitar actuaciones que puedan interferir en el proceso normal de recuperación del deportista lesionado. Debemos recordar que la información que aportan estos estudios es complementaria al tratarse de una prueba auxiliar de diagnóstico. Sólo cuando se realizan de una forma adecuada con una valoración clínica, con una anamnesis y exploración correctas, las pruebas de imagen pueden servirnos de gran ayuda, bien confirmando nuestra sospecha diagnóstica o descartando otras posibles patologías.  De no ser así, la utilidad puede ser nula o contraproducente. 

1. RADIOGRAFIA

La radiografía simple es la técnica inicial de imagen por excelencia, llegando a ser el primer examen diagnóstico que se realiza después de la historia clínica de la mayoría de pacientes. Sus indicaciones son múltiples, y no es misión de estas páginas enumerarlas todas: la Rx de tórax ante síntomas cardiorrespiratorios, la Rx simple de cualquier parte del cuerpo en un traumatismo, la placa simple de abdomen ante molestias del aparato digestivo, la radiografía simple de cráneo en traumatismos craneoencefálicos, hipertensión intracraneal, y también en ciertos tipos de tumores, etc.

A) Origen

Los Rayos X fueron descubiertos por W. K Roentgen en 1.895, y a los pocos meses ya se usaban con fines de diagnóstico médico. Forman parte del espectro de radiaciones electromagnéticas, al igual que las ondas eléctricas, las de radio, los infrarrojos, los visibles, los ultravioleta y los rayos cósmicos.

Se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la materia y son frenados repentinamente. Se produce así la radiación X, de muy distintas longitudes de onda ('espectro continuo'), debido a la diferente velocidad de los electrones al chocar. La diferente longitud de onda de la radiación determina la calidad o dureza de los rayos X: cuanto menor es la longitud de onda, la radiación se dice más dura es decir, que tiene mayor poder de penetración. A lo contrario se denomina 'radiación blanda'.

B) Propiedades de los rayos X:

1.              Poder de penetración: los rayos X tienen la capacidad de penetrar en la materia.

2.              Efecto luminiscente: los rayos X tienen la capacidad de que al incidir sobre ciertas sustancias, éstas emitan luz.

3.              Efecto fotográfico: los rayos X tienen la capacidad de producir el ennegrecimiento de las emulsiones fotográficas, una vez reveladas y fijadas éstas. Esta es la base de la imagen radiológica

4.              Efecto ionizante: los rayos X tienen la capacidad de ionizar los gases (Ionización: acción de eliminar o añadir electrones).

5.              Efecto biológico: son los efectos más importantes para el hombre, y se estudian desde el aspecto beneficioso para el ser humano en la Radioterapia, y desde el negativo, intentando conocer sus efectos perjudiciales, en la Protección Radiológica.

C) Formación de la imagen


TuboPara producir los rayos X se necesita en primer lugar una fuente de electrones que choque contra una diana con suficiente energía: el tubo de rayos X. Básicamente es un vidrio (una ampolla de cristal) que contiene en su interior, al vacío, un electrodo negativo llamado cátodo, y uno positivo llamado ánodo. En el cátodo hay un filamento (generalmente un alambre de tungsteno) que emite electrones cuando se calienta, los cuales son enfocados para chocar contra el ánodo en una zona llamada foco. De esta zona surge el haz de rayos X (radiación incidente), que se dirige al objeto en estudio (el cuerpo humano en nuestro caso), y éste absorbe una cantidad de rayos X, y otra cantidad lo atraviesa. Esta cantidad de rayos que atraviesa al objeto se puede visualizar como imagen permanente en una placa radiográfica, o bien como imagen transitoria en una pantalla fluoroscópica.

D) Digitalización de la imagen

La imagen obtenida con una fotografía o un aparato de rayos X, de una estructura, sin tratamiento informático alguno, se llama imagen analógica, porque es una representación análoga a esa estructura, y contiene una distribución continua de brillos, cuyos límites están dentro de los márgenes de dicha imagen. Con un sistema informático, los diferentes brillos o densidades continuas tienen una representación de sus valores máximo y mínimo, con unos límites concretos, en una escala de tonos o en una escala de grises. Así, en una distribución espacial, esos valores de grises pueden tener una posición definida, con un valor de gris concreto. A cada una de estas posiciones o elementos de la imagen se les denomina pixels, y a este tipo de representación es a lo que llamamos imagen digital.

Cuando se digitaliza una imagen analógica, se pierde algo de la información, sobre todo en los detalles finos, pero en cambio, se obtiene la posibilidad de actuar sobre ella electrónicamente: se puede cuantificar la información, y modificarla en algunos aspectos para una mejor visualización.

E) Puntos clave en cuanto a la utilidad de la radiología:

1.    El radiodiagnóstico se basa en la interpretación de imágenes obtenidas gracias a la distinta permeabilidad de los tejidos a los rayos X, El grado de mineralización tisular del endoesqueleto de los vertebrados ofrece un campo óptimo para acceder a este tipo de información, lo que explica el gran interés de la radiología en los procesos osteoarticulares.

2.    La especificidad y la sensibilidad de las imágenes varían en función del proceso y de su cronopatología.

3.    En la lectura de una radiograflía nos basamos en las distintas densidades radíológicas, aire, grasa, agua, hueso y metal. Es muy importante la obtención de una buena calidad radiográfica, para poder ser interpretada correctamente.  No debería leerse nunca una radiografía de mala calidad debido al gran riesgo de mala interpretación. Los elementos que influyen en dicha calidad son el tubo generador de rayos X, el objeto a radiografiar y el chasis con pantalla - película.

4.    La radiología simple sigue siendo en la actualidad el primer método de diagnóstico por imagen para la evaluación de la patología ósea.  El resto de las técnicas de imagen deben considerarse complementarias y, aunque en algunos aspectos, permiten una mayor precisión diagnóstica, estudios como la TAC o la RM, no deben realizarse sin radiografías convencionales previas.  En muchos casos, obteniendo radiografías de calidad con las proyecciones adecuadas, puede establecerse un diagnóstico preciso sin necesidad de recurrir a otros estudios de imagen.

F) Proyecciones radiográficas.                                                                                Es una proyecc

Antes de solicitar una radiografía de la zona afecta, es muy importante, una cuidadosa evaluación clínica previa, ya que permitirá elegir las proyecciones que nos vayan a proporcionar mayor información. Al menos se deberían solicitar dos proyecciones, en anteroposterior y lateral  o anteroposterior y axial, dependiendo de la zona a estudiar. En  ocasiones, en el campo del deporte, deberemos solicitar proyecciones especiales, pero siempre que no lo hayamos visualizado en las proyecciones básicas o precisemos observar algún detalle en concreto.

El número de radiografías ha de ser el adecuado para el diagnóstico correcto: ni excesivo ni escaso.                     

Proyecciones más frecuentes en el deporte:

Columna cervical: La proyección lateral es la que mayor información nos aporta. Permite valorar el espacio discal intervertebral, las articulaciones intervertebrales posteriores y la presencia de osteofitos. La radiografía lateral en flexión permite visualizar abiertas las articulaciones apofisiarias y detectar erosiones.  Además, evidencia mejor las subluxaciones de un cuerpo vertebral sobre otro y la laxitud del ligamento transverso acentuado la distancia entre la apófisis odontoides y el atlas.

Existen otras proyecciones para una valoración más específica:

-        Proyecciones oblicuas a 45s para visualización de los agujeros de conjunción.

-        Proyección anteroposterior con la boca abierta para e estudio del atlas y axis

-        Radiografías laterales obtenidas con la cabeza en flexión y extensión para una valoración dinámica.

Columna dorsal: Debe incluir radiografías antero-posterior y lateral. Permite valorar los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y pedículos. Podrá observarse la existencia de cifosis o escoliosis.

Columna lumbar: La proyección anteroposterior con el paciente en decúbito debe hacerse con una ligera flexión de caderas y rodillas, lo cual reduce la lordosis lumbar y mejora la definición de los cuerpos vertebrales.  Pueden valorarse los pedículos, anomalías de transición lumbosacra o la existencia de escoliosis.  La proyección lateral permite estudiar los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales.

Las proyecciones oblicuas permiten evaluar arcos posteriores lumbares y, de forma ideal, las pequeñas articulaciones y los pedículos para el estudio de espondilólisis. 

Pelvis: El estudio rutinario de la pelvis se obtiene con el paciente en decúbito supino con los pies en leve rotación interna para evitar la normal anteversión de los cuellos femorales. El estudio del sacro y del coxis requieren proyecciones anteroposterior y lateral. 

Cadera: La cadera se estudia con más frecuencia en proyección anteroposterior y en axial o en «pierna de rana».  El estudio anteroposterior ha de realizarse con rotación interna de ambos pies para mejor visualización del cuello femoral.  En la proyección axial, la cadera se coloca en abducción, pudiendo diferenciarse los márgenes de la parte anterior y posterior de la cabeza femoral.  De esta manera, podemos delimitar mejor la extensión de la lesión. Esta proyección es la más adecuada para valorar osteonecrosis.

Rodilla: La radiografía anteroposterior en bipedestación es útil en el estudio de la enfermedad degenerativa, valorando la pérdida de cartílago con la disminución del espacio articular.  Esta proyección permite además demostrar el desplazamiento de la tibia con respecto al fémur y la existencia de angulación en varo o valgo.

La radiografía lateral se realiza con el paciente en decúbito lateral y la rodilla flexionada de 20 a 35s.  Permite valorar la articulación femororrotuliana.  Para el estudio de esta articulación se realizan radiografías especiales a 30s, 60s y 90s de flexión en plano coronal.



Tobillo: Las radiografías rutinarias son la anteroposterior y la lateral.  En la primera proyección, evaluamos la articulación de la tibia y peroné con los huesos del tarso.  La proyección lateral proporciona una buena valoración de los tejidos blandos, la articulación subastragalina, los huesos del tarso, el calcáneo, así como de las zonas de inserción del tendón de Aquiles y la aponeurosis plantar del calcáneo.

Pie: Las proyecciones habituales son la ánteroposterior, la lateral y la oblicua medial.  En la proyección lateral valoramos mejor la zona del tarso y, en la anteroposterior, las articulaciones metatarsofalángicas.

Hombro:     La radiografía anteroposterior, con la rotación externa, permite visualizar mejor el troquiter y es útil para detectar calcificaciones del supraespinoso.  Con la rotación interna del brazo, el troquiter se proyecta de frente sobre el húmero, visualizándose en la parte externa de éste las calcificaciones del tendón infraespinoso.

Con la proyección de la escápula lateral colocando al paciente en posición oblicua anterior con un ángulo de 60s, se puede visualizar la posición de la cabeza humeral con la glenoides y valorar luxaciones.

Codo: Las proyecciones de rutina en esta articulación son la anteroposterior y la lateral. La primera permite valorar las articulaciones del húmero con el radio y cúbito y la articulación radiocubital superior. La proyección lateral permite la mejor visualización del olécranon y de la articulación humerocubital.

Muñecas - manos: La proyección posteroanterior es el mejor estudio convencional para ver la mala alineación, ensanchamientos articulares y alteraciones de tejidos blandos, así como las articulaciones radiocarpianas, estiloides, carpo y articulaciones de las manos. Las proyecciones lateral y oblicua complementan el estudio. 

G) Examen radiológico de las articulaciones

Antes de proceder a realizar la lectura de una placa, valorar si es de buena o mala calidad para evitar errores de interpretación es de capital importancia. Puede considerarse que una imagen radiológica es de calidad si revela los datos útiles para el diagnóstico del paciente, utilizando la menor dosis de radiación. La cantidad de información que aporta una imagen es la base para su correcta interpretación. Sin una técnica de calidad, no es posible un buen diagnóstico por la imagen.

Las radiografías tienen que estar marcadas adecuadamente. Deben tener señalado el lado izquierdo y el derecho. En la imagen radiológica convencional, las características de calidad fundamentales que debe reunir una radiografía son las siguientes:

-   Densidad adecuada.

-   El mayor contraste posible.

-   La óptima nitidez y resolución

La nitidez es la capacidad para definir un borde.  Es un término contrapuesto a borrosidad. Definición es un término equivalente a nitidez.  Los bordes óseos poco nítidos no se distinguen con claridad. El movimiento del paciente es la causa de la borrosidad cinética que origina bordes óseos confusos, sin nitidez.

La resolución de la imagen es la capacidad de registrar como imágenes independientes pequeños objetos suficientemente contrastados. El contraste es la variación relativa de brillantez de una imagen, desde el interior de la misma. La densidad radiográfica es el grado de ennegrecimiento de una radiografía, que ha de ser el adecuado para una correcta valoración. El velado de una radiografía origina un oscurecimiento indeseable de la imagen radiológica al exponer la película a una luz aberrante que atenta contra la calidad diagnóstico final.

Los artefactos se relacionan con cualquier estructura que aparezca en la radiografía y que no tiene relación con la zona estudiada. Los artefactos tienen múltiples causas, desde objetos metálicos hasta una deficiente limpieza de las hojas de refuerzo. Su aparición limita la calidad radiológica.

G.1) Condiciones de realizar la lectura:

El examen radiológico de las articulaciones ha de ser metódico. La falta de un enfoque organizado puede hacer pasar por alto lesiones radiológicas. La visualización de varias articulaciones en una misma placa ha de ser ordenada. Debe establecerse una observación seriada de:

a)      Alineación: Diversas patologías pueden producir alteraciones de la alineación: es decir, desviaciones de los huesos de las articulaciones de su posición normal, originando deformaciones en flexión o hiperextensión,

b)      Mineralización: Existe una  con disminución o aumento de la densidad radiológica en varios patrones.

c)      Espacio articular cartilaginoso: la anchura del espacio articular indica la situación en la que se encuentra el cartílago. La pérdida del mismo reduce considerablemente el espacio articular. El ensanchamiento del espacio articular se puede producir por un aumento del tamaño del propio cartílago, como ocurre en la acromegalia o por derrame articular, fibrosis en la articulación o la reabsorción ósea severa

d)      Tejidos blandos: Las partes blandas se afectan con frecuencia en los procesos articulares. Los tejidos blandos capsulares y pericapsulares pueden mostrar señales de tumefacción o depósito de calcio. Las calcificaciones del cartílago se visualizan en las enfermedades de depósito de pirofosfato cálcico o la artrosis.

H) Patrones radiológicos y semiología radiológica articular

Las enfermedades articulares producen alteraciones que, en la radiología simple, originan una serie de signos básicos, pudiendo establecerse, desde el punto de vista radiológico, patrones característicos con interés diagnóstico. Estos patrones podrían clasificarse en degenerativo, inflamatorio, infeccioso, metabólico y neuropático y que pueden ver en las lesiones deportivas.

Patrón degenerativo

Los signos radiológicos que se deben destacar son:

a)      Estrechamiento no uniforme del espacio articular por destrucción asimétrica del cartílago.

b)      Esclerosis del espacio subcondral por estimulación osteoblástica e intento de reparación local del proceso destructivo.

c)      Areas quísticas o geodas con borde escleroso, por destrucción ósea en el espacio subcondral.

d)      Formación de osteofitos en los márgenes articulares y en las zonas de inserción ligamentosa.

e)      Aparición de cuerpos libres articulares y/o periarticulares.

f)        Deformación de las epíflsis.

Patrón inflamatorio

Presenta las siguientes características comunes:

a)      Estrechamiento uniforme del espacio articular, difuso y simétrico.

b)      Osteoporosis yuxtaarticular.

c)      Erosiones marginales o centrales.

d)      Aumento de partes blandas.

e)      Deformidades.

Patrón metabólico

Hallazgos comunes:

a)   Distribución articular asimétrica.

b)   Erosiones marginales con reborde escleroso

c)   Ausencia de pinzamiento, preservando el espacio articular.

d)   Ausencia de osteoporosis.

e)   Calcificación de partes blandas.




Patrón infeccioso

a)      Derrame articular

b)      Osteoporosis acentuada yuxtaarticular.

c)      Destrucción del cartílago con estrechamiento del espacio articular.

d)      Aumento de partes blandas.

Patrón neuropático

a)      Severa destrucción articular con disolución de la misma.

b)      Subluxación o dislocación severa.

c)      Formación excesiva de hueso nuevo yuxtaarticular.

d)      Derrame articular.

e)      Osteofitos gigantes.

f)        Fragmentos óseos.

g)      Fracturas patológicas

h)      Afectación asimétrica en articulaciones de carga.

i)        Derrame articular.

j)        Ausencia de osteoporosis

Por otra parte, si bien los patrones radiográficos de los procesos patológicos suelen ser claros, no siempre son significativos, y es excepcional que se presenten en forma íntegra y pura; con frecuencia se superponen.  Por tanto, debe ser la clínica la que perfile el diagnóstico, y el control periódico, si cabe, el que mejore la especificidad de los hallazgos radiológicos.

2. ECOGRAFÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

La ecografía es una técnica de imagen basada en ultrasonidos de amplio uso en Medicina. Está basada en la emisión y la recepción de ondas sonoras a frecuencia superior a la audible por el oído humano. Los ultrasonidos se transmiten a través del cuerpo humano, a velocidad variable según la densidad de los distintos tejidos que lo componen. La diferencia de densidad entre los tejidos hace que en gran parte de los ultrasonidos que se propagan por los tejidos se reflejen (ecos), generando las imágenes ecográficas.  El desarrollo técnico de sondas de alta frecuencia (7,5 a 10 megaherzios) en los últimos años ha permitido la introducción de la ecografía en el estudio del aparato locomotor. Estas sondas obtienen imágenes con alta definición de los detalles anatómicos de las estructuras blandas superficiales del organismo, entre las que se encuentran la mayoría de las que constituyen el aparato locomotor.

Entre las técnicas de imagen, la radiología simple ha sido y es esencial en el estudio del aparato locomotor, sin embargo, ofrece sólo datos indirectos de la existencia de lesión de partes blandas o derrame, no diferencia la afectación de las distintas estructuras periarticulares y, en general, los cambios radiológicos de afectación intraarticular son tardíos.  En las últimas décadas, se han introducido en el diagnóstico médico la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la ecografía de alta frecuencia.  Las sondas ecográficas de alta frecuencia actuales logran una calidad de imagen de partes blandas comparable a la RM, superior a la TC y muy superior a la radiología simple. Es posible valorar estructuras periarticulares, como los tendones, bursas sinoviales, ligamentos, músculos; y estructuras intraarticulares, como el cartílago articular, fibrocartílago, cortical ósea, derrame, sinovitis y cuerpos libres.

La ecografía posee importantes ventajas sobre otras técnicas de imagen.  En primer lugar, es la única técnica que permite, de rutina, estudiar dinámicamente el aparato locomotor. La exploración en tiempo real muestra las estructuras músculo - esqueléticas en movimiento, lo que posibilita valorarlas desde el punto de vista funcional y facilita la detección de algunas lesiones.  La ecografía es inocua, rápida, sencilla, asequible y económica.  La única limitación técnica de la ecografia es la imposibilidad de visualizar el hueso subcortical.  Sin embargo, sí es posible estudiar lesiones de la cortical ósea y del periostio.

A) Bases físicas de los ultrasonidos:

Los ultrasonidos son sonidos (vibraciones mecánicas) que tienen una frecuencia por encima del nivel audible. Al igual que el sonido, los ultrasonidos viajan a través de un medio con una velocidad definida y en forma de una onda, pero, a diferencia de las electromagnéticas, la onda del sonido es un disturbio mecánico del medio mediante el cual se transporta la energía del sonido. El diagnóstico por ultrasonidos depende del medio físico en el que el sonido se propaga y de cómo la onda ultrasónica interacciona con los materiales biológicos que atraviesa, especialmente con las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo humano.

El diagnóstico por ultrasonidos se basa en la detección de los ecos que provienen del interior del organismo. Debido a la atenuación progresiva del sonido, se produce una reducción progresiva de la amplitud de los ecos que se originan en las estructuras profundas, haciendo más difícil su detección. La atenuación del sonido durante su propagación se debe a desviación de la onda del sonido, y a la pérdida de energía o absorción.

B) Métodos diagnósticos del eco pulsado:

Un pulso de ultrasonido se refleja cuando atraviesa la interfase entre dos medios que tienen diferencias en las impedancias características, y el tiempo que transcurre entre la transmisión del pulso y la recepción del eco dependen de la velocidad de propagación y de la trayectoria. La velocidad de propagación en los diferentes tejidos blandos es similar y se establece como una constante. En estas técnicas, los ultrasonidos son generados en pulsos de unos pocos microsegundos de duración, con una cadencia de entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Las principales son:

1.             Scan A: Sistema de eco pulsado compuesto por un generador, que simultáneamente estimula el transmisor y el generador de barrido, y un receptor, que recoge los ecos devueltos.

2.             Scan B: Son equipos que representan una sección anatómica del paciente mediante la agrupación de un gran número de líneas A contenidas en el plano de corte.

3.             Modo M: Se utiliza para registrar movimientos de estructuras, fundamentalmente del corazón (ecocardiogramas). Un registro de tiempo-posición representa cómo varía una línea de eco A en función del tiempo.

4.             Técnica de tiempo real (real time): Si las imágenes ultrasonográficas en modo B se producen en el orden de 40 imágenes por segundo, el ojo humano recibe la impresión de que se trata de una imagen en movimiento, similar a la que se obtiene en la fluoroscopia de rayos X.

5.             Técnicas de Doppler: El 'efecto Doppler' permite el estudio de órganos en movimiento al percibirse una señal sonora producto de la diferente frecuencia entre el haz sonoro emitido y el reflejado. Cuando el haz ultrasonográfico rebota en una superficie inmóvil, la frecuencia del haz reflejado es la misma que la del haz transmitido; pero si la superficie de rebote se mueve, el ultrasonido reflejado tendrá diferente frecuencia que el emitido ('efecto Doppler'), la cual puede amplificarse y recibirse cono señal sónica en un amplificador, o registrarse en un analizador de frecuencia.

C) Aplicaciones de la ecografía.

Hoy en día, la ecografla ocupa el segundo escalón, después de la radiología convencional, en el diagnóstico por imagen de la mayoría de las enfermedades.  Además, la ecografía ayuda a guiar las punciones intralesionales, ya sean infiltraciones, artrocentesis o biopsias, de forma que estos procedimientos se realizan con mucha mayor facilidad y precisión que por referencias externas o «a ciegas».

El desarrollo de la ecografía puede entenderse como un nuevo y prometedor medio diagnóstico, como una nueva fuente de conocimientos sobre la naturaleza de muchos procesos patológicos de partes blandas, cuya naturaleza permanece aún oscura debido, a la ausencia de estudios de imagen sofisticados o anatomopatológicos.

C.1) Ecografía periarticular

La llamada patología de partes blandas es muy frecuente en el deporte. Muchas patologías (tenosinovitis, tendinitis, bursitis), presentan en su evolución, episodios de inflamación de partes blandas periarticulares, que agravan el dolor e incapacidad funcional característicos de la enfermedad y, probablemente, empeoran las lesiones del cartílago articular y las óseas.

En articulaciones profundas, como la cadera y el hombro y, en ocasiones, también en otras más superficiales, como el tobillo, la rodilla o el codo, la distinción clínica entre afectación extra e intraarticular es difícil.  La existencia de una artropatía crónica previa la dificultad aún más.

C.2.) Ecografía intraarticular

La ecografía es una técnica de imagen idónea para localizar, identificar y cuantificar alteraciones intraarticulares, como derrame, sinovitis y lesiones del cartílago articular, así como erosiones articulares o yuxtaarticulares. El diagnóstico precoz de todas estas alteraciones es de suma importancia, porque de ello va a depender un tratamiento correcto y, por tanto, un mejor pronóstico. Dado que la ecografía es muy accesible, inocua, económica ayuda a evaluar la evolución y la respuesta al tratamiento.

3. Tomografía Axial Computerizada

Entre las técnicas de imagen, destaca por su uso prioritario la TAC (Tomografía Axial Computerizada), basada en la emisión de radiaciones electromagnéticas, característica que comparte con las Rx, aunque en el caso de la TAC se generan dosis más bajas, y que la diferencia de la RMN y que consiste en la reconstrucción por medio de un ordenador de un plano tomográfico de un objeto.



Dada la facilidad de realización, la precisión diagnóstica y la ausencia de riesgo, ha desplazado a técnicas clásicas más agresivas y actualmente forma parte de las herramientas habituales de diagnóstico, prácticamente como una radiografía convencional. La imagen es el resultado de combinar el uso de los rayos X, con tecnología informática.

La tomografía axial computerizada (TAC) fue descrita y puesta en práctica por el Dr. Godfrey Hounsfield en 1.972, quien advirtió que los rayos X que pasaban a través del cuerpo humano contenían información de todos los constituyentes del cuerpo en el camino del haz de rayos, que, a pesar de estar presente, no se recogía en el estudio convencional con placas radiográficas.

Aunque la fuente de emisión es la misma de la radiología convencional se diferencia en varios aspectos significativos.

Algunos de ellos son:

1.      El tipo de imagen generada: mientras que en una radiografía se obtiene una imagen analógica, la imagen del TAC es digital con todas las posibilidades que conlleva el tratamiento informático de la misma. La imagen analógica se obtiene detectando brillos o densidades distribuidos sobre la superficie excitada (placa), mientras que en los sistemas basados en el análisis informático, como en el caso de la TAC, esas densidades pueden cuantificarse en una escala de grises mejorando la definición.

2.      La forma de adquisición de la imagen: en una radiografía, los rayos X atraviesan el cuerpo e impactan en una película sensible. En el TAC, el paciente descansa sobre una camilla y a su alrededor, gira el tubo que emite la radiación. El tubo gira en un sentido y la placa en el contrario. La tomografía se obtiene mediante el movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un lado mientras la placa radiográfica se mueve hacia el contrario, por lo que una superficie plana de la anatomía humana es perfectamente visible, y las áreas por encima y por debajo quedan borradas. La imagen se consigue por medio de medidas de absorción de rayos X hechas alrededor del objeto. Las distintas interfases (densidades): hueso, aire, agua y grasa, hacen que el haz tenga un valor diferente en cada punto midiendo la absorción de rayos X por el tejido atravesado.

3.      La imagen generada: en la radiología tradicional es plana y no permite discernir sobre diferentes planos anatómicos. La imagen generada en un TAC está formada por píxels que, si bien aparecen en la pantalla de manera bidimensional, en realidad representan volúmenes por lo que se pueden considerar de carácter tridimensional. En el TAC, el ordenador se utiliza para sintetizar imágenes. La unidad básica para esta síntesis es el volumen del elemento. Cada corte del TAC está compuesto por un número determinado de elementos volumétricos, cada uno de los cuales tiene una absorción característica, que se representan en la imagen del TV o monitor como una imagen bidimensional de cada uno de estos elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la imagen de monitor es bidimensional, en realidad representa el volumen, y por eso habría que considerarlo tridimensional, pues cada unidad, además de su superficie, tiene su profundidad, a semejanza del grosor de un corte tomográfico. A esta unidad de volumen es a lo que se llama 'voxel'.

Los elementos básicos de un equipo de TAC consisten en una camilla para el paciente, un dispositivo gantry (arco) donde se instalan el tubo de rayos X y los detectores (elementos electrónicos que van a conseguir la toma de datos), un generador de rayos X y un ordenador que sintetiza las imágenes y está conectado con las diferentes consolas, tanto de manejo como de diagnóstico.

A) Técnica de los scanners

Todos los scanners presentan un sistema para la recogida de datos, el sistema de procesándole los mismos y reconstrucción de la imagen, y un sistema de visualización y de archivo.

·         Sistema de recogida de datos: Como en la radiología convencional, se usa un generador de alta tensión, para obtener la energía, y un tubo de rayos X que produce la radiación necesaria. La energía que emerge tras atravesar el cuerpo se llama 'radiación atenuada'.

·         Toma de los datos por el equipo: El sistema de adquisición de datos (DAS) recibe la señal eléctrica que le envían los detectores, la convierte en formato digital, y la transmite al ordenador. Para la reconstrucción de la imagen es necesario que el ordenador reciba múltiples señales después de explorar al paciente en diferentes ángulos.

·         Proceso de los datos: La reconstrucción de la imagen es un proceso matemático que hace el ordenador rápidamente, en segundos, basado en unos cálculos que siguen la llamada 'transformación de Fourier'.

·         Reconstrucción del objeto: Para cada unidad volumétrica el ordenador recibe una gran cantidad de mediciones, cuya suma permite al ordenador determinar los coeficientes de atenuación individuales para cada unidad, asignándole un valor numérico llamado 'número CT'.

Aspectos clínicos de la TAC: La mayor parte de estudios se hacen con y sin contraste, por el realce de las estructuras que produce el líquido administrado. El realce varía según el tejido y vascularidad, la dosis administrada, la excrección renal, y el tiempo de barrido, más algunas condiciones locales del órgano estudiado. Debido a las características del método, se pueden estudiar prácticamente todas las estructuras del cuerpo humano. Además ha permitido el desarrollo de técnicas terapéuticas complementarias (técnicas intervencionistas) al permitir un abordaje más seguro por ejemplo en punciones y biopsias de abscesos, tumores, quistes, etc.

A través del tiempo, la TAC ha ido sumando aspectos que tienden a perfeccionar y extender su uso. Es el caso de la utilización de contrastes administrados por diferentes vías y la aparición de:

-          TAC de alta resolución

-          TAC helicoidal

-          Angio TAC para la visualización de imágenes vasculares de alta calidad.

Entre las ventajas de la TAC helicoidal podemos mencionar que reduce el tiempo de exploración (por ejemplo, se consiguen exploraciones combinadas de tórax y abdomen en el tiempo de una apnea), disminuye la dosis de contrastes necesarios por una mejor utilización del material, aumenta la calidad por producir menos artefactos de registro, tiene mayor precisión diagnóstica y  nos da la posibilidad de reconstruir electrónicamente las imágenes en diversos planos.

Por otra parte, la adquisición volumétrica de la imagen permite visualizar cualquier plano del espacio de los tejidos explorados en relieve, diferenciando los tejidos, lo que añade la posibilidad del color.

4. Resonancia Magnética Nuclear.

La Imagen por Resonancia Magnética, se basa en la capacidad de algunos núcleos para absorber ondas de radiofrecuencia cuando son sometidos al efecto de un campo magnético. Dicha capacidad genera una señal que es detectada por un receptor y tratada en un ordenador de manera similar a como lo hace la TAC para producir imágenes.

La Imagen por Resonancia Magnética ha sido la gran revolución diagnóstica para el estudio de órganos y sistemas del cuerpo humano, permitiendo la visualización de estructuras ocultas a la totalidad de medios diagnósticos no cruentos.

El principio de la Resonancia Magnética se basa en la propiedad de orientación de algunos núcleos atómicos ante un campo magnético, y en la emisión de una señal cuando son sometidos a una onda electromagnética de frecuencia apropiada.

El fundamento de esta técnica es el envío de una señal sonora sobre un objeto imantado, en este caso el cuerpo humano, y la recogida de la señal RM o de retorno al estado de equilibrio, con posterior localización de la señal y formación de la imagen.

En las imágenes obtenidas por Resonancia Magnética el color blanco indica alta intensidad de señal, el negro representa vacío o señal débil y la gama de grises muestra todas las señales intermedias. Todos los elementos del cuerpo humano aparecen representados anatómicamente en esta gama de grises, proporcionando una imagen nítida de todos y cada uno de sus componentes. La calidad de imágenes, alta resolución espacial, capacidad de corte multiplanar y ausencia de radiación ionizante representan unas ventajas sobre otros estudios complementarios. Se muestra pués como un método eficaz de diagnóstico no invasivo capaz de ofrecer una imagen concreta y clara de cada órgano con fines diagnósticos, evolutivos y de control postratamiento.

Son contraindicaciones del examen RM los marcapasos y los clips vasculares ferromagnéticos. El material metálico provoca artefactos sobre la imagen o bien un vacío de señal en caso de las prótesis. Ante ciertos dispositivos o implantes con material ferromagnético (cocleares, genitourinarios, vasculares), se valora en cada caso la posibilidad de desplazamiento.Las prótesis valvulares cardiacas no suelen considerarse contraindicación. Tampoco lo son materiales dentarios, implantes en oído (excepto los cocleares) y dispositivos intrauterinos.

Como desventajas tiene su mayor coste económico, el prolongado tiempo para obtener las imágenes y el tener que excluir a portadores de marcapasos y otros objetos extraños intracorpóreos.

Las imágenes que vemos con la RMN (Resonancia Magnética Nuclear) se realizan mediante cortes según los 3 planos en que dividimos el cuerpo humano:

PlanoPlanoPlano

5. Gammagrafía ósea

Es un examen que detecta áreas de aumento o disminución del metabolismo óseo (ciclo metabólico). El examen se realiza para identificar procesos anormales que comprometen al hueso, tales como tumor, infección o fractura.

 

Al paciente se le inyecta en una vena periférica un marcador radiactivo o radionúclido osteófilo, el cual emite radiación gamma que, al descomponerse, es detectada por una cámara que lentamente recorre el cuerpo. La cámara se utiliza para captar imágenes que se han de usar para determinar qué tanta cantidad del marcador radiactivo se acumula en los huesos.

Si la gammagrafía ósea se lleva a cabo para evaluar una posible fractura o infección, las imágenes se toman poco después de la inyección del marcador radioactivo, al igual que 3 horas después, cuando el marcador se ha acumulado en los huesos. Este procedimiento se conoce como una gammagrafía ósea de fase 3. Para evaluar la enfermedad ósea metastásica, las imágenes se toman con un retraso de 3 horas. La información de la cámara se registra en un computador que luego procesa los datos y crea la imagen.

El hecho de detectar las áreas de metabolismo óseo anormal es importante para determinar si existe tumor, fractura, infección (osteomielitis) o un trastorno metabólico subyacente asociado. Las áreas de distribución normal aparecen uniformes y grises a través de todos los huesos en el cuerpo. No debe haber áreas de aumento o disminución de la distribución asimétrica de los radionúclidos. Los 'puntos calientes' son áreas donde hay aumento de la captación ósea (acumulación) del marcador radiactivo y aparecen de color negro. Los 'puntos fríos' son áreas donde hay menos captación del marcador radiactivo y aparecen de color claro o blanco.

Algunas de las anomalías que se pueden identificar en la gammagrafía ósea con radionúclidos son:

  • Tumores que se han diseminado de otras partes del cuerpo al hueso (enfermedad metastásica) y Tumores óseos primarios
  • Fracturas
  • Infecciones óseas (osteomielitis)
  • Enfermedades degenerativas de los huesos, como la artritis.
  • Raquitismo
  • Displasia fibrosa
  • Enfermedad de Paget
  • Necrosis avascular

Es importante entender que los hallazgos de la gammagrafía ósea deben correlacionarse con otros estudios radiológicos, además de la información clínica.








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