ASTMUL BRONSIC

ASTMUL BRONSIC

Definitie

Astmul bronsic este este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene, care se exprima prin hiperreactivitate bronsica la stimuli variati, manifestata prin crize paroxistice de dispnee expiratorie, cu scaderea VEMS, reversibile spontan sau sub tratament.

Astmul bronsic este un sindrom rezultat in urma inflamatiei mucoasei respiratorii. Persistenta inflamatiei in timp duce la remodelarea cailor aeriene mici, si la cresterea hiperactivitatii bronsice. Astfel inflamatia este elementul definitoriu al astmului bronsic, si care, pe un teren particular, determina obstructia difuza, variabila si reversibila a cailor aeriene.

Exista o predispozitie familiala pentru astm bronsic, in conditiile unor factori nocivi din mediu.

In determinismul astmului bronsic avem 2 categorii de factori:

- Terenul atopic sau predispus la alergii se refera la predispozitia la astm bronsic si la alte manifestari alergice, care apare in anumite familii: eczeme, urticarie, dermatita atopica, rinita alergica, conjunctivita alergica, alergiile alimentare,sa.

Rinita alergica se asociaza frecvent cu astmul bronsic alergic.

Factorii precipitanti sau declansatori (“trigger”):

o       exogeni - alergenii, infectii, factorii de mediu,

o       endogeni

Alergenii cei mai frecvent implicati sunt alergenii inhalatori:

¨       Praful de casa contine acarieni (Dermatophagoides pteronissimus) a caror existenta este favorizata de intuneric, umiditate, caldura.

¨       Polenuri din familia graminaceelor salbatice - alergia se poate manifesta si este precedata sau este concomitenta cu o rinita alergica.

¨       Mucegai.

¨       Fanere de animale : sau scuamele de animale (pisici, hamsteri).

Infectiile virale: virusurile gripale, paragripale, haemophilus influenzae – POT FI factori declansatori ai crizei de astm bronsic !.

Infectiile bacteriene suprainfecteaza de obicei o infectie virala anterioara, mai putin implicate direct in declansarea crizei de astm bronsic.

Flora comensala (flora 'obisnuita' a cailor respiratorii in cazul bolnvilor cu afectiuni pulmonare cronice) poate complica o infectie acuta virala sau o criza de astm prin suprinfectie bacteriana (Streptococus Pneumoniae, Enterobacteriacee, Haemofilus Influenzae, sa).

Sinuzita acuta sau cronica este frecvent factor de exacerbare a astmului si impiedica raspunsul complet la tratament. Tratamentul corect al acestor afectiuni concomitente amelioreaza evolutia astmului.

Factorii endogeni implicati frecvent in declansarea bolii sunt cei psiho-emotionali, refluxul gastro-esofagian factorii neuroendocrini sa.

Debut

          Astmul alergic apare inainte de varsta de 20 de ani. Aproximativ 2/3 dintre pacientii cu astm au avut prima criza inaintea varstei de 20 ani.

Al doilea varf al debutului se inregistreaza in jurul varstei de 50 ani - astmul cu debut tardiv. Astmul cu debut tardiv (peste 50 ani) este, de obicei, nonalergic (neatopic) dar are o evolutie nefavorabila. In ultimele decenii este mai frecvent decat se credea cu ani in urma, prevalenta sa fiind in crestere, ca si pentru celelalte forme de astm.

Astmul reprezinta o ipoteza viabila daca exista oricare dintre urmatoarele semne sau simptome.

  Respiratie grea - sunete suierate, ascutite la expiratie (wheezing) - in special la copii. (Rezultate normale la consultatia toracica nu exclud astmul).

  Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:

• Tuse, agravata mai ales peste noapte
• Respiratie suieratoare, repetata (wheezing
• Dificultati respiratorii repetate
• Senzatie de constrictie toracica aparuta repetat

(Nota: Eczema, guturaiul sau antecedente de astm sau bolile atipice in familie sunt deseori asociate astmului).

  Simptomele se manifesta sau se agraveaza in timpul noptii, trezind pacientul.

  Simptomele se manifesta sau se agraveaza in prezenta:

• animalelor cu blana
• aerosolilor chimici
• schimbarilor de temperatura
• acarienilor din praful de casa
• medicamentelor (aspirina, beta-blocanti)
• la practicarea efortului
• polenului
• infectiilor respiratorii (virale)
• fumului de tigara
• manifestarilor emotionale intense

  Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC) sau a debitului expirator de varf (PEF). Cand se masoara debitul expirator de varf, luati in consideratie existenta astmului daca:

• PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, sau
• PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, in crestere, intr-un interval de 12 ore, la pacienti carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau un bronhodilatator), sau
• PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.

Tabloul clinic clasic al astmului bronsic

  Criza de astm bronsic alergic tipic:

-           apare de obicei in a doua jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si anxietate marcata;

-           alteori este anuntata de prodroame (stranut, rinoree, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).

-           Cracterul reversibil al episodului de dispnee paroxistica expiratorie cu sau fara bronhodilatatoare

Tratamentul astmului bronsic

Obiectivele unui bun management al astmului sunt:

• simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;
• episoade sau crize de astm minime;
• lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital;
• nevoia minima de medicamente de urgenta;
• lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi;
• functie pulmonara aproape normala;
• efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

Farmacoterapia bronhospasmului corelat cu severitatea:

A. Astm intermitent

¨       o criza pe saptamana, scurte exacerbari la cateva zile, simptome nocturne sub 2/luna, asimptomatic intre crize

¨       fara tratament de durata. In criza: inhibitori ai receptorilor de leucotriene (SINGULAIRE), b-2 agonisti inhalator la nevoie + CSI (glucocorticoizi inhalator)

¨       La efort fizic sau expunere la alergen: b-2 agonisti sau cromoglicat de Na

B. Astm usor persistent

¨       Mai mult de o criza pe saptamana, <1/zi. Exacerbarile pot afecta activitatile si somnul. Simptome nocturne: mai mult de 2/luna.

¨       Antiinflamatorii corticosteroidiene (budesonid, beclomethasone dipropionat: 200-400mg inhalator, cromoglicat de Na). Uneori este nevoie de beta 2 stimulante (salbutamol, ventolin).

 C. Astm moderat persistent

¨       Activitatea si somnul mult mai mult afectate, simptome zilnice; manifestari nocturne > 1/saptamana.

¨       corticosteroizi inhalatori>500mg/zi, antileucotriene (asocierea celor 2 permite administrarea lor in doze mici +/- simpaticomimetice cu actiune lunga: salmeterol, sau preparate de teofilina retard. Administrare de simpaticomimetice tablete pe durata lunga. CSI + glucocorticoizi sistemici (alternative day therapy)

D. Astm persistent sever

¨       Simptome permanente, frecvente exacerbari nocturne, activitate fizica limitata.

¨       Corticosteroizi inhalatori in doze progresive 800-1600-2000 mg/zi, antileucotriene, corticoterapie orala, teofilina, b-mimetice cu actiune de lunga durata.

Medicatia antiastmatica:

Scopul tratamentului : -combaterea crizei bronhospastice

                               -prevenirea crizelor recurente

                               -scadere inflamatiei si bronhospasmului asociat

1. Antiastmatice bronhodilatatoare

a) agonisti beta2 adrenergici

b) bronhodilatatoare musculotrope (teofilina)

c) antimuscarinice(ipratropiu,oxitropiu)

2. antiiinflamatoarele

a)  glucocortizi

b) stabilizatori mastocitari(cromoglicat)

c) antileucotriene(antiLT)

1. Antiastmatice bronhodilatatoare de prima linie

a) agonisti b-2  adrenergici = antagonist necompetitiv pt. agentul spasmogen. Mecanisme de actiune ale b-2  agonistilor:

-   bronhodilatatie

-    stabilizare mastocitara(scazuta)

-   inhiba eliberarea de leucotriene  (LT)

-   scad permeabilitatea microvasculara

-   scad exudatul si edemul cailor aeriene

-   cresc clearence-ul mucociliar

-   cresc secretia de mucus(cresc fluiditatea secretiilor)

à Bronhodilatoare b-2 agoniste cu actiune rapida utile in criza de bronhospasm si durata scurta de act:

 - salbutamol (debut imediat)

                         - terbutalina (dureaza efectul 4-6 h)

                         -fenoterol

                          - albuterol

                          - enoterolul si albuterolul se folosesc si in  BPOC si in combaterea bronhospasmului acut.

à  Bronhodilatoare b-2 agoniste cu  durata lunga de actiune:

- salmeterol

- formeterol - dureaza 12h, administrate de 2 ori/zi inhalator, adjuvant pentru corticoterapie

 Reactiile adverse ale b-2 agonistilor sunt mai scazute la formele inhalatorii. In administrarea p.o./parenteral pot aparea: tremor, greata, voma, hipokliemie, aritmii, cresterea TA, agitatie, nervozitate, toleranta. Toleranta se previne prin administrarea de doze mici de b-2  si medicatie sinergice (care actioneaza in aceelas sens cu b-2   agonisti la doze mai mici. Asocierea medicamentelor in doxe mai mici previne efectele secundare si instzalarea tolerantei

Rareori mai pot sa apara: cefalee, rush, stare de slabiciune, transpiratii

 b) bronhodilatatoare musculotrope de linia a 2-a

- Metilxantinele

     -  teofilina - nu are ectiune patogenica

                      - are fereastra terapeutica ingusta deoarece doza terapeutica este apropiata de doza toxica)

                   - are efecte adverse cardiace, nervos centrale, digestive, sa

                    - se administreaza oral mai ales preparatele retard si i.v.in status asmaticus

                    - interactioneaza cui antibiotice si antiepileptice

                       - la copii intre 6-15 ani si adulti 16-60 ani fara factori de risc asociati dam teofilina

                   - la pacientii cu factori de risc, clearence renal afectat, >60 ani se prefera amiofilina

Spradojajul cu teofilina (concentratia plasmatica > 30 micrograme/ml):

               àgastrointestinale – greturi, varsaturi, abdominale, diaree sa

               àmetabolice - hipoK, tulburari acido-bazice,

               àcardio-vasculare - tahicardie sinusala

                                            - tahicardie supraventriculara

                                            - extrasistole ventriculare

        - tulburari de ritm atriale (ES, fibrilatie/flutter atrial,  tahicardie atriala multifocala

                                             - aritmii ventriculare

           àneurologice - nervozitate, tremor, dezorientere, convulsii

            àDeces

Interactiuni medicamentoase ale teofilinei:       

- scade T1/2 la: fenobarbital, rifampicina, fenitoina

- creste T1/2 al inhibitorilor de citocrom P450: blocante canale de Ca, antibiotice: eritromicina, ciprofloxacina, omeprazol, sa

- Aantimuscarinice

Ipratropiu bromid, oxitropiu bromid

-  De electie in Bronsite cronice, BPOC

- efectul dureaza 5-8h cu maxim la 30-50min

- adjuvante pt b-2  agonisti si corticoiyi inhalatorii

- se dau in bronsite cronice cu bronhospasm

- nu au efect asupra inflamatiei dar au efect asupra secretiilor

- mai bine tolerate la varstnici

- se dau la copii in bronsiolita acuta (Nu reaspund la b-2 agonisti deoarece au receptorii pt. b-2   agonisti mai rari sau mai putin sensibili)

2. Stabilizatoarele mastocitareCromoglicat de Na, nedocromil (inhalator 3-4ori/zi)

Efecte:

- stabilizeaza mastocitele

- nu sunt bronhodilatatoare

- au efect profilactic

- previn spasmul, inflamatia, suprima influxul de celule inflamatorii, reduc hiperreacivitatea brionsica in criza produsa de alergeni , iritanti si efort si aer rece

- raspuns mai bun la copii

Mecanism de actiune: inhiba degranularea mastocitara, probabil prin blocarae influxului de Ca

Eficienta: -prima optiune de tratament la copii

                -pentru combaterea bronhospasmului indus de efort

                 - nu se da in criza

Reactii adverse ale stabilizatorilor mastocitari: cefalee, iritatie, bronhospasm tranzitoriu,tuse, gat uscat, inrosire

3. Antiinflamatoarele

 -  glucocorticosteroizi

- nu produc bronhodilatatie

- efect local

            -medicatie de electie in status asmaticus

            - utilizarea lor scade dezvoltarea tolerantei la b-2 agonisti (fac “up regulation” si cresc nr. de receptori activi pentru b-2)

Administrare

àinhalator - efectul complet se instaleaza in cateva zile

       - beclometazona

 - budesonid

            - fluticazona                                                                       -

àoral – prednison sau derivate (in astmul sever cronic, in cure scurte ‘ puls terapie)

 ài.v. – hemisuccinat de hidrocortizon

 Mecanismele de actiune ale glucocorticoizilor in timp:

àla nivel celular-scad afluxul si activitatea leucocitara

                         - scad activitatea mononuclearelor

                        -scad proliferarea vaselor sanguine

                          - imunomodulatoare prin scaderea expansiunii clonale a limfocitelor B si LT

 àla nivelul mediatorilor - inhiba transcriptia genelor pentru activarea ciclooxigenaza 2, alte citokine sa  moleculele de adeziune celulara

          -scade sinteza IgE si a eicosanoizilor  

- modifica transcriptia genelor pentru colagen - intarzie pe remodelarea bronsica si

Efectele CSI in astmul bronsic

confirmate - scad sau elimina nevoia de coticosteroizi sistemici

- reduc exacerbarile

- amelioreaza in timp functia pulmonara

- reduc exacerbarile nocturne

- amelioreaza calitatea vietii acestor bolnavi

 Reactii adverse ale corticosteroizilor inhalatori:

                     àlocale: disfonie, candidoze, iritatia gatului+ tuse

c)antileucotriene – folosite ca medicatie de fond leucotrienele sunt implicate in:

- bronhospasm

- cresterea permeabilitatii vasculare

                         - cresterea secretiei de mucus

                         - atractia si activarea celulelor proinflamatori

 - antagonisti ai receptorilorlimfocitari: ex. Montleukast

- inhibitori ai productiei limfocite T: zileutoniu, zafirleukast sa.

  

      ATENTIE!

  Complianta la tratament

-   Scade pe masura ameliorarii simptomelor

-   Trebuie respectate preferintele pentru medicatie

-   Trebuie sa ameliorezi perceptia pacientului asupra bolii

-   Trebuie explicat scopul tratamentului

-   Tratamentul trebuie sa fie cat mai simplu, cu cat mai putine doze pe zi, cu cat mai putine reactii adverse

-   Tebuie pastrata legatura cu pacientul

-   Supotr familial