Dislipidemiile secundare - Tulburarile metabolismului

Dislipidemiile secundare

Tulburarile metabolismului lipidic sunt grupate in primare (genetice sau mostenite) si secundare (cauzate de boala sau factori de mediu). Din punct de vedere clinic, dar mai ales terapeutic, este importanta identificarea si diferentierea unei cauze secundare de dislipidemie. In zonele in care hiperlipoproteinemiile poligenice sunt prevalente, dislipidemiile secundare vor avea, de asemenea, un impact mai mare.

Diabetul zaharat

Diabetul zaharat antreneaza de cele mai multe ori anomalii ale profilului lipidic iar depistarea acestuia la pacientul dislipidemic este importanta deoarece aceasta asociere comporta un risc cardiovascular crescut cat si un risc precoce de complicatii macrovasculare.
Diabetul zaharat de tip I se insoteste de hiperlipidemie, in principal de hipertrigliceridemie, mai ales in caz de dezechilibru glicemic intens. Prezenta unei hiperlipoproteinemii la diabeticul insulinodependent echilibrat poate sugera asocierea unei dislipidemii primare. Diabetul zaharat de tip II si implicit constelatia anomaliilor metabolice aparute in cadrul sindromul metabolic constituie cea mai frecventa cauza de dislipidemie secundara. Diabetul zaharat de tip II se prezinta cu o intreaga gama de anomalii lipidice, dintre care, hipertrigliceridemia este dominanta; 30-40% dintre diabetici prezinta valori ale trigliceridelor plasmatice > 200 mg/dl iar 10% valori de peste 400 mg/dl (hipertrigliceridemiei i se asociaza si un nivel ridicat al VLDL colesterolului, LDL colesterol cu valori normale sau crescute (particule mici, dense, cu potential aterogen crescut) si HDL colesterol plasmatic redus). Controlul strict al diabetului imbunatateste frecvent si controlul hiperlipidemiei, dar avand in vedere ca hiperlipidemia constituie un factor de risc cardiovascular major la diabetici, aceasta trebuie tratata agresiv pentru a reduce acest risc. O serie de studii, dintre care citam UKPDS, arata ca in ciuda frecventei inalte cu care apare hipertrigliceridemia (valoare medie de 159 mg/dl) la pacientii cu diabet zaharat de tip II, analiza multivariata nu inscrie nivelul trigliceridelor printre factorii predictori ai evenimentelor cardiovasculare. LDL colesterolul s-a dovedit cel mai puternic factor predictor independent al bolii cardiace ischemice, acesta fiind urmat de HDL colesterol. Hipertrigliceridemia devine un obiectiv primar de tratament la valori > 500 mg/dl, atunci cand exista riscul unei pancreatite.
Modificarile profilului lipidic descrise mai sus apar frecvent si la persoanele cu intoleranta la glucoza, cu insulinorezistenta sau sindrom metabolic, la care diabetul franc nu este prezent. De fapt, se pare ca sindromul metabolic asociaza trasaturi ale hiperlipidemiei familiale si trasaturi ale diabetului. Trialurile randomizate au demonstrat indubitabil ca tratamentul cu statine s-a dovedit eficient in preventia bolii coronariene la diabetici si poate reduce excesul de mortalitate prin infarct miocardic la acestia.
Recent, unele studii au aratat ca tratamentul cu statine a intarziat chiar instalarea diabetului la anumite subgrupuri populationale supuse studiului.

Hipotiroidismul

Hiperlipidemia din hipotiroidism este caracterizata cel mai frecvent prin niveluri ridicate ale colesterolului total si a fractiunii sale, LDL. Hipertrigliceridemia si clasica augmentare a fractiunii HDL sunt inconstante. Aceste variatii individuale sunt, probabil, expresia predispozitiei genetice individuale. Avand in vedere prezentarea clinica insidioasa a acestei entitati, la pacientii care prezinta hipercolesterolemie trebuie avuta in vedere determinarea TSH-ului plasmatic ca metoda de screening.
Prezentam cateva situatii in care dozarea TSH este indispensabila:
1. menopauza, tratament cu amiodarona;
2. semne clinice minore sau izolate de hipotiroidism;

3. caracterul acut al hiperlipidemiei (bilant lipidic normal dovedit in antecedente);
4. absenta antecedentelor familiale de dislipidemie.
Dozarea T4 si T3 liber nu este recomandata datorita costurilor nejustificate.
Terapia de substitutie hormonala tiroidiana determina de obicei rezolutia hipercolesterolemiei. Pacientii hipotiroidieni care raman dislipidemici in ciuda tratamentului asociaza probabil o dislipidemie primara si vor necesita administrarea de hipolipemiante.
Depistarea hipotiroidismului prezinta importanta din cel putin doua motive: terapeutic (trebuie sa tinem cont de posibilitatea amplificarii afectarii musculare la initierea tratamentului cu statine) si cel legat de riscul cardiovascular (hipotiroidismul in sine este un factor de risc cardiovascular chiar in situatiile in care este subclinic).

Bolile renale

Insuficienta renala cronica reprezinta cea mai frecventa cauza de hiperlipidemie in cadrul bolilor renale si se prezinta ca o hipertrigliceridemie moderata cu sau fara hipercolesterolemie (alterarea lipolizei si al clearance-ului lipidic). Screening-ul acestei afectiuni prin determinari sistematice ale creatininemiei este justificat la pacientii peste 60 de ani deoarece aproximativ 30 % din acest grup populational prezinta alterari ale filtrarii glomerulare. Pe de alta parte, exista argumente experimentale si epidemiologice solide ca dislipidemia constituie un factor important de progresie a insuficientei renale. Anomaliile lipidice din boala renala terminala au o amplitudine modesta, dar la acesti pacienti ne confruntam cu un risc inalt de evenimente cardiovasculare si in consecinta instituirea unei terapii hipolipemiante trebuie luata in considerare (gradul disfunctiei renale nu coreleaza cu intensitatea dereglarii lipidice).
Dislipidemia din sindromul nefrotic este mai pronuntata si este caracterizata de cresteri atat ale trigliceridelor cat si ale colesterolului (hiperproduct ie hepatica de VLDL). Rezolutia sindromului nefrotic amelioreaza profilul lipidic, dar in cele mai multe situat ii clinice introducerea medicatiei hipolipemiante este imperios necesara.

Consumul excesiv de alcool

Efectele consumului de alcool asupra profilului lipidic sunt foarte variabile; pattern-ul cel mai frecvent intalnit fiind hipertrigliceridemia (inhibarea oxidarii acizilior grasi la nivel hepatic cu stimularea productiei hepatice de VLDL), cresterea colesterolului total (cu sau fara cresterea fractiunii LDL), dar si cresterea HDL (mecanism incomplet cunoscut). Pacientii dislipidemici consumatori de etanol trebuie sfatuiti sa reduca aportul de alcool.

Medicamentele

O paleta larga de medicamente pot modifica profilul lipidic, motiv pentru care le vom prezenta doar pe cele frecvent folosite in practica clinica. Diureticele tiazidice pot determina cresteri ale trigliceridelor plasmatice. Beta-blocantele, in special cele neselective, cresc trigliceridele si determina reduceri ale HDL colesterolului. Administrarea corticosteroizilor si medicatiei imunosupresive poate determina hipertrigliceridemie. Estrogenii pot creste semnificativ HDL colesterolul plasmatic iar uneori pot determina si hipertrigliceridemie. Alaturi de medicamentele de mai sus merita mentionate si neurolepticele care favorizeaza aparitia sindromului metabolic.

Factorii nutritionali si stilul de viata

In practica clinica, multe dislipidemii, altele decat formele genetice pure, prezinta o componenta de mediu notabila. Factorii ce contribuie la aparitia obezitatii (dieta hipercalorica, bogata in grasimi saturate, zaharuri rafinate, sedentarismul) sunt determinanti importanti ai nivelelor lipidice si lipoproteice plasmatice in populatie. Se considera ca modificarile aduse stilului de viata (dieta, exercitiul fizic, reducerea obezitatii abdominale) reprezinta cheia tratamentului in majoritatea dislipidemiilor. Cu toate acestea, aplicabilitatea practica a acestor indicatii este dificila si de cele mai multe ori cu ele nu se obtin decat reduceri modeste ale lipidelor plasmatice.

De retinut

In fata unui pacient dislipidemic, excluderea uneia sau mai multor cauze secundare este esentiala. Anamneza si examenul clinic se vor asocia unui bilant biologic minim: glicemie, creatininemie, TSH plasmatic, eventual testarea tolerantei la glucoza. Cercetarea proteinuriei se va indica in functie de contextul clinic.
Tratamentul unei dislipidemii secundare are ca principal obiectiv inlaturarea/ameliorarea factorului cauzator cu tratamentul bolii de baza. Daca cele de mai sus nu sunt posibile sau pacientul este la risc inalt pentru complicat ii, atunci introducerea terapiei hipolipemiante constituie un mijloc terapeutic indispensabil.
Dieta, efortul fizic, modificarea stilului de viata constituie aparent mijloace facile in managementul dislipidemiilor, dar de cele mai multe ori atat pacientul cat si medicul le teoretizeaza beneficiile fara a avea rabdarea necesara asteptarii lor, fara a le monitoriza eficienta.