Scrigroup - Documente si articole

Username / Parola inexistente      

Home Documente Upload Resurse Alte limbi doc  

CATEGORII DOCUMENTE





Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE - Canalul cistic

sanatate

+ Font mai mare | - Font mai mic







DOCUMENTE SIMILARE

Trimite pe Messenger
Pneumonia cu Pneumocystis
DUREREA SI ANXIETATEA LA COPIL
SINDROM AXENFELD-RIEGER
Nefropatia cu membrana bazala subtire (hematuria benigna familiala)
Sindromul Sezary
Mucoasa orala
OBIECTUL IMUNOLOGIEI
Populatiile limfocitare si markerii lor de suprafata
pH si viatǎ sǎnǎtoasǎ
Hipertensiunea arteriala

 

PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE          .



I. SCURT  RAPEL   DE   ANATOMIE  SI  FIZIOLOGIE   A   CAILOR

   BILIARE

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa din lobulii hepatici in duoden prin caile biliare, impartite topografic in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fara perete propriu (capilare biliare) ® colangiole (spre periferia lobulului clasic; au pereti proprii) ® canalicule interlobulare ® canalicule biliare ® canal hepatic drept si canal hepatic stang, care prin unire la nivelul hilului formeaza ductul hepatic comun.

                                                                                        vena hepatica dreapta

                                                                 vena sublobulara                                                                      vene sublobulare

                                        vena centrolobulara

                                    sinusoide

                                 

                                                                                                                                                                                              triada portala

                                                                                                                                                                                            sinusoide

                                                                                                                                                                                            vena centrolobulara

         triada portala

       

                                                                                                                                                                           triada portala

                                                                                                                          artera hepatica proprie

                                                         capsula fibroasa peri-                               vena porta hepatica                                    

                                                         vasculara Glisson                                    ductul hepatic comun

Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliara principala (canal hepatic comun si canal coledoc) si din calea biliara accesorie (vezicula biliara si canalul cistic).


                                                                                                            duct cistic      ducte hepatice

                                                                                                        pliu    portiune   drept    stang

                                                                                                       spiral    neteda            

                                                                                                       git                                       

                                                                      infundibul                                                            duct hepatic comun

                                                              (punga Hartmann)                                         

                                                                                                                                                  orificii glandulare

                                           VB                            corp

                                                                                                                                                  coledoc (duct biliar comun)

                                                                fund                                                                          

                                             duoden II (descendent)

                                            

                                   ampula hepatopancreatica (Vater)                                                       duct pancreatic    

                                           papila duodenala mare (Vater)

Canalul cistic

Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun se numeste triunghi cistic (Calot, Budde).

variante ale dispozitiei

canalului cistic

                                         unire   joasa                                       aderent la ductul                                      unire

                                         cu ductul he-                                     hepatic comun                                          inalta

                                         patic comun

                                        

                                                            

                                                                         cistic absent sau                        cistic anterior spiral             cistic posterior spiral

                                                                         foarte scurt                                cu fuziune pe stanga             cu fuziune pe dreapta

                                        care   fuzioneaza                                           care  fu-                               

                                        cu ductul hepatic                                          zioneaza

                                        comun                                                           cu cisticul                                                                             care fuzio-

                                                                                                                                                                                                           neaza  cducte hepatice                                                                                                                                                                            coledocul

accesorii (aberante)

                                                                   care fuzioneaza cu                                                                                                        doua ducte

                                                                   vezicula biliara                                                                                                              hepatice

                                                                                                                                                                                                         accesorii

Normal ficatul secreta 1000-1500 ml bila / 24 ore; in perioadele interdigestive sfincterul Oddi este inchis,  bila A (secretata de ficat) concentrindu-se in vezicula biliara prin reabsorbtia apei si devenind astfel bila B; in cazul administrarii unui pranz colecistokinetic Boyden se evacueaza mai intai bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (forta motrice principala), dupa care apare bila C (bila recent fabricata de ficat).


II. LITIAZA VEZICULARA 

- Reprezinta  o stare patologica  produsa de  prezenta calculilor  in  interiorul colecistului

- Este mult mai frecventa la sexul feminin si afecteaza toate varstele

- Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor biliare, aparand cu incidenta mai mare in tarile dezvoltate industrial (Occident).

Existenta calculilor in vezicula biliara („colecist locuit”) nu inseamna neaparat si colecistita litiazica: exista vezicule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau interventii chirurgicale cu alta viza, din care 90% continua sa ramana asimptomatice in timp.

ANATOMIE PATOLOGICA

Prezenta calculilor in colecist atrage dupa sine modificari ale peretilor sai, cu atat mai pronuntate cu cat litiaza este mai veche:

A.     colecistita  cronica  litiazica: 

- perete  suplu   sau  usor  ingrosat

- seroasa  neteda  fara aderente

- mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce  vor constitui  poarta de intrare a  infectiei  in peretele colecistului;  infectiile mici si  repetate   vor  stimula   producerea  de  tesut  fibros   in  grosimea  peretelui  si  aparitia  aderentelor pericolecistice;

     B. colecistita  cronica  scleroatrofica:  

- proliferarea   tesutului  fibros  duce  la  ingrosarea  peretilor colecistului

- retractarea lor totala  pana la mulare  pe continutul litiazic

- disparitie cvasitotala a  lumenului

- risc de migrare a calculilor in CBP  si de constituire a fistulelor biliare interne

    C. colecistita  cronica   sclero - hipertrofica:  

vezicula  mare,  cu  pereti   infiltrati sclero- lipomatos, continand calculi si bila de staza; pericolecistita este intensa.

In cazul absentei calculilor patenti (forme alitiazice) se pot distinge mai adesea:

- vezicula fraga:  contine achene de colesterol aderente la pereti;  poate fi  sau nu locuita

  de calculi;

- vezicula de portelan:  impregnare calcara a peretilor colecistului.

ETIOLOGIE  SI  FIZIOPATOLOGIE

O data constituit,  calculul biliar reprezinta o structura de sine statatoare ireversibila care poate ramane stationara sau poate creste in dimensiuni;

Nu mai poate dispare decat prin :

eliminare pe caile naturale (in caz de microlitiaza        posibila eliminare prin fecale = tamisaj = cea mai veche metoda de diagnostic)

printr-o fistula colecisto-digestiva (cu aparitie frecventa a ileusului biliar, cel mai adesea datorita blocarii calculului in valvula ileocecala)

indepartare chirurgicala.



Pe sectiune calculul prezinta 3 portiuni:

- nucleu continand uneori corpi straini (celule descuamate, etc.);

- corp format din straturi depuse prin apozitii succesive;

- coaja cu culoare diferita functie de compozitia chimica a calculului.

Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce ca, dupa compozitia lor, calculii sunt de 4 feluri:

- calculi de colesterina:  culoare galbena,  aspect muriform;  pe  locul  2  ca frecventa in

  zona noastra geografica;

- calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape exclusiv la pacientii cu icter

  hemolitic;

- calculi micsti  (cel mai des intalniti):   culoare maronie,  forme  variate  (sferici,  ovali,

  piramidali);

- calculi de bilirubinat de calciu: culoare alba-sidefie, forma rotunda; reprezinta singura

  forma   radioopaca   (ceilalti   sunt   radiotransparenti,   neputand   fi   descoperiti   prin

  radiografie simpla de hipocondru drept).

Ca mecanisme de aparitie sunt implicate:

-          staza (± infectie), alcalinizarea bilei (pH-ul vezicular normal este 6, bila acida prevenind precipitarea calculilor)

-          alterarea compozitiei bilei in lipide si lipopigmenti (hipersecretie de colesterol, cresterea raportului colesterol / lecitina de la 1 la 2, hipersecretie de mucina, cresterea proportiei de saruri biliare hidrofobe).

-          se poate vorbi despre un teren favorabil si chiar ereditar predispozant pentru aparitia litiazei biliare: maladii cu hipercolesterolemie (obezitate, ateroscleroza, guta, hipotiroidii, diabet, etc.), sedentarism, sarcina, anemii hemolitice (favorizeaza aparitia calculilor pigmentari).

            Litogeneza trece prin 3 etape:

-          stricarea raportului dintre sarurile biliare, lecitina si colesterol

-          nuclearea microcristalelor sub influenta unor agenti nucleanti (pigmenti biliari, proteine straine, exces de mucus, bacterii, malformatii ale veziculei biliare

-          perioada de crestere a calculilor

Dupa dimensiunile lor calculii se impart in urmatoarele categorii:

- pana la 3 mm  diametru  vorbim  de  microlitiaza  (se mai numeste si „litiaza maligna”,

  datorita complicatiilor frecvente pe care le da):  sunt calculi care pot strabate cisticul si

  defileul oddian chiar fara colici, eliminandu-se in duoden;

- calculi  mici  (diametru  de  3-5 mm):  pot  pasa cisticul,  producand  insa  dilatarea lui;

  strabat mai dificil papila, existand riscul inclavarii lor;

- calculi mijlocii (5-20 mm):  se inclaveaza  in  infundibulul veziculei biliare, producand

  hidrocolecistul;

- calculi mari (diametru peste 20 mm):  prin propria greutate produc  ulceratii de decubit

  ale  mucoasei  colecistului,  favorizand  dezvoltarea  unei  colecistite  acute  sau  a unei

  fistule biliare interne.

TABLOU CLINIC

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latenta (asimptomatica): este lipsita de colici sau alte complicatii evolutive (60% din litiazici raman fara acuze toata viata, reprezentand „purtatorii de calculi”); atitudinea moderna afirma ca in principiu litiaza asimptomatica nu se opereaza (daca insa cu ocazia unei interventii cu alta viza constati ca in campul operator exista si un colecist locuit se recomanda rezolvarea concomitenta a litiazei veziculare, evitand transformarea evolutiva ulterioara favorizata chiar de interventia in sine).

b) Perioada manifesta: 

se traduce prin existenta unui sindrom dispeptic biliar

colica  biliara:  (durere  paroxistica),   element  fundamental  care  sustine indicatia de interventie chirurgicala; apare de obicei in cursul serii si noptii, dupa un pranz bogat in lipide; bolnavul este anxios, imobil, nu suporta atingerea hipocondrului drept, nu adopta pozitii antalgice (ulcerosul adopta cel mai adesea pozitia „in cocos de pusca”, apasand epigastrul cu pumnii)

semnul lui Murphy este prezent

durerea are sediul in hipocondru sau mai adesea in epigastru subxifoidian si iradiaza interscapulohumeral drept; durata colicii este variabila de la 30 minute pana la citeva zile.

c) Perioada complicatiilor:  survine de obicei  la litiazicii  cu un  trecut simptomatic  mai

lung, insa uneori debutul suferintei se poate face chiar cu o complicatie majora; exista 3 categorii de complicatii:

- complicatii mecanice:  hidrocolecist,  migrarea calculilor in coledoc  (cu icter, hepatita

  colestatica,  ciroza biliara secundara,  pancreatita biliara acuta sau cronica,  papiloodita

  stenozanta),  fistule biliare interne  (biliobiliare si biliodigestive, cu posibil ileus biliar)

  sau externe;

- complicatii inflamator-infectioase:   colecistita  acuta,  colangita,  peritonita  localizata

  (plastron colecistic, abces colecistic) sau generalizata,  pancreatita acuta,  stare septica,

  etc.;

- complicatii degenerative:  neoplasm vezicular.

Examenul obiectiv este de obicei sarac in date:

- semnul  Murphy   (durere  la  palparea  in  inspir  a   hipocondrului  drept):   prezent  in

  complicatiile acute;

- palparea veziculei biliare in hidrocolecist sau piocolecist;

- palparea plastronului subcostal in colecistita acuta;

- aparitia  icterului  in  obstructia  coledocului  prin  calcul  migrat   sau  prin  compresie

  extrinseca (sindrom Mirizzi).

EXPLORARI PARACLINICE:


- radiografia  simpla   de   hipocondru   drept

  arata  numai  calculii radioopaci;   in caz  de

  opacitate  suspecta  (proiectata  pe imaginea

  de fata  in  aria colecistica)  trebuie facuta si

  imaginea  de profil  pentru  a  elimina litiaza                         calculi

  renala   (imaginea  calcara    trebuie   sa   fie                         radioopaci

  anterior de coloana vertebrala pentru a putea

  afirma litiaza biliara);

- explorarea   radiologica   a  arborelui   biliar

  prin   colecistografie   pe   cale   orala    sau           calculi

  colangiocolecistografie   intravenoasa    are           radiotransparenti

  astazi indicatii limitate (permite vizualizarea

  functiei colecistului; nu se practica in caz de

  colecistita acuta);

- echografia  este astazi explorarea cea mai uzuala in patologia biliara  datorita

urmatoa relor considerente: 

este metoda neinvaziva

este bine tolerata (nu exista inconvenientul iradierii sau al iodismelor,  poate  fi efectuata     si    in   plin   puseu    al     colecistitei   acute  repetandu-se  de  cate  ori  este  nevoie)

este practicabila  si  la  bolnavii  cu bilirubinemia peste 3 mg%

permite stabilirea algoritmului mijloacelor  diagnostice   la  bolnavii  icterici (cai biliare nedilatate ® icter posibil medical; cai biliare intrahepatice dilatate  ®  se indica colangiografie   transparietohepatica; CBP dilatata  ®  se  indica ERCP)

exploreaza  concomitent  si  alte organe abdominale   

depisteaza  si alte leziuni ce  ar  putea  fi  implicate  in  suferinta  biliara   (chist  hidatic   hepatic, ciroza hepatica,  pancreatita cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer   de cap pancreatic, etc.)

limitele  echografiei  constau  in  lipsa de precizie  a explorarii CBP  (mai ales a coledocului retroduodenal);


- colangiopancreatografia  endoscopica  retrograda  (ERCP)  realizata cu  ajutorul unui

  duodenoscop  cu  vedere  laterala,  ce  poate fi urmata  de  coledocoscopie endoscopica

  (realizata  cu ajutorul  coledoscopului  de 3-5 mm  angajat in coledoc  dupa  efectuarea

  unei    sfincterotomii   retrograde   endoscopice)    sau    echoendoscopie    (transductor

  echografic de folosinta endoscopica);

- colangiografia transhepatica percutana (PTC), realizata cu ace de punctie atraumatice

  Chiba (diametru de 0,7 mm);

- in cazul optarii  pentru metoda laparoscopica de tratament  se efectueaza de principiu o

  endoscopie digestiva superioara   pentru  excluderea   unei  suferinte  ulceroase,  iar  in

   prezenta unei suspiciuni de suferinta colonica se efectueaza colonoscopie;

- tomodensitometria  poate  fi  indicata  doar in cazul  suspectarii de litiaza intrahepatica

  sau al angiocolitei complicate cu abces hepatic;




- tubajul duodenal  se  poate  justifica  doar  pentru  bilicultura,  dar poate  induce colica

  deoarece foloseste  substante colecistokinetice  (actual folosit doar in caz de suspiciune

  de infestare cu Giardia);  prin centrifugare se obtine sedimentul in care se poate cerceta

  citologia,  prezenta  microcristalelor  de colesterina  sau  bilirubinat de calciu,  prezenta

  excesului de leucocite si de epitelii biliare (semne de inflamatie);

- scintigrafia  hepatobiliara  (indicatie de exceptie):  se utilizeaza  ca  radioizotop  99mTc

  iminodiacetic acid (HIDA), care este preluat de hepatocit si secretat in bila.

Protocol de explorare a cailor biliare:

           ANICTERIC

                         ICTERIC

Preoperator

- echografie

- colangiocolecistografie

- tubaj duodenal,

- echografie

- colangiografie endoscopica (ERCP) sau

   transparietohepatica (PTC)

- coledocoscopie endoscopica,

Intraoperator

- colangiografie transveziculara

  sau transcistica.

- colangiografie transveziculara sau transcistica

- coledocotomie

- coledocoscopie

- manometrie, debitmetrie.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face cu:

A. Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afectiuni costale, pulmonare, pleurale).

B. Afectiuni abdominale:

    - de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica, tezaurismoze, intoxicatii cronice

       cu Pb sau alte metale grele,  diverticulita sau boli inflamatorii colonice,  tbc abdomi-

       nal, colica ovulatorie (Mittelschmertz), criza tabetica abdominala, zona zoster, etc.;

    - de cauza chirurgicala:

1. Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si mare periodicitate in antecedente, aparitie dupa alimentatie bogata in condimente si alimente acide, durerile iradiaza paravertebral stang si se atenueaza la ingerare de alcaline, pozitie antalgica; echografia si endoscopia transeaza diagnosticul.

2. Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale (polakidisurie) si modificarilor  de   sediment  urinar   (hematurie,  cristalurie);   echografia  si  radiografia

simpla pot detecta calculii renali.

3. Colica apendiculara: greu de recunoscut in formele subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la antispastice si antialgice obisnuite este de preferat o laparotomie unei perforatii apendiculare.

4. Pancreatita acuta: insoteste de cele mai multe ori suferinta biliara si rareori apare independent de aceasta; momentul declansator este acelasi (pranz copios bogat in lipide), dar durerea iradiaza „in bara” si exista contrast intre intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea starii generale) si saracia semnelor obiective; determinarea amilazei si lipazei in ser si urina transeaza diagnosticul.

5. Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice, tumori hepatice, etc..


TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICULARE

1. Tratament medical: ineficient in combaterea cauzei, este numai un tratament simptomatic premergator interventiei chirurgicale (dupa stabilirea indicatiei).

2. Metode conservatoare (tentate numai in caz de refuz al operatiei):

- litoliza (disolutia chimica) presupune dizolvarea chimica a calculului, printr-un tratament cu o durata de 6-18 luni cu acid chenodezoxicolic (15 mg/kgc/zi) sau acid ursodezoxicolic (8-10 mg/kgc/zi); un bolnav din trei face un sindrom diareic acut si persistent care necesita uneori suprimarea terapiei; a fost observata o crestere a activitatii serice a transaminazelor, traducand hepatotoxicitatea preparatului; conditii de selectie a pacientilor: calculi radiotransparenti de colesterina, absenta complicatiilor acute infectioase, prezenta unei functii veziculare normale, prezenta a maxim 3-5 calculi cu diametrul de maxim 2 cm; indicatia acestui tratament decurge din contraindicatiile tratamentului chirurgical sau din refuzul bolnavului pentru operatie; rezultate pozitive numai in 30% din cazuri, recidive in 80% din cazuri (colecistul este pe loc, conditiile metabolice sunt aceleasi);

- litotritia extracorporeala consta in proiectarea unui fascicul de ultrasunete pe vezicula biliara in scopul sfaramarii calculilor (dificultate mare deoarece, spre deosebire de rinichi, vezicula biliara se misca odata cu diafragmul); necesita completare cu litoliza sau papilosfincterotomie endoscopica pentru a facilita eliminarea fragmentelor rezultate; conditii de efectuare: colecist cu functie normala si opacifiere la colecistografia orala, cistic liber nestenozat, calculi mai mici de 3 cm, maxim 3 calculi, excluderea unei colecistite acute, angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca si a litiazei coledociene; inconvenient: lasa pe loc rezervorul vezicular permitand recidiva litiazica (survine in cel putin 25% din cazuri, in medie la 2 ani), iar fragmentele rezultate se pot inclava in cistic sau CBP; eficacitatea metodei se afirma pe obtinerea de fragmente calculoase mai mici de 5 mm in diametru;

- litotritia si litoextractia percutana (colecistolitotomie percutana): se abordeaza colecistul pe cale transhepatica sub ghidaj radiologic sau echografic, se dezintegreaza calculul folosind ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se extrag fragmentele si se instaleaza un drenaj extern temporar al colecistului (colecistostomie temporara, timp de 48 de ore); dezavantaj: lasa colecistul pe loc;

- litotritia si litoextractia endoscopica (metoda inca in curs de perfectare): initial folosita la indepartarea calculilor coledocieni, tehnica endoscopica tinde in ultimii ani sa abordeze si rezervorul vezicular in scopul fragmentarii si extragerii calculilor; se incepe cu cateterizarea coledocului si efectuarea unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP) care vizualizeaza rezervorul vezicular si calculii, practicandu-se apoi sfincterotomia endoscopica oddiana urmata de angajarea coledocoscopului cu diametrul de 3-5 mm („baby-scope”), cu vizualizarea si dilatarea progresiva a cisticului pana se reuseste trecerea sondei de litotritie mecanica, ultrasonica sau cu laser; se realizeaza distructia calculilor si indepartarea fragmentelor, interventia terminandu-se prin asigurarea unui drenaj transcistic al veziculei biliare, drenaj care este exteriorizat prin cistic in coledoc si apoi in duoden si stomac, fiind scos nazal.

Metodele neablative de tratament al litiazei veziculare se pot indica doar in litiazele necomplicate la bolnavi cu risc biologic maxim; aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au o mare rata a insucceselor si reclama deseori repetari ale procedurii; mai mult, lasa pe loc colecistul („fabrica de calculi”), predispunand la recidive.

3. Tratamentul de electie al litiazei veziculare il reprezinta colecistectomia; extragerea exclusiv a calculilor cu lasarea colecistului pe loc (colecistendeza) este o interventie abandonata din cauza recidivelor numeroase. Indicatia absoluta se pune pe existenta colicii biliare.

Contraindicatiile sunt legate de tarele organice asociate si de imposibilitatea de a le compensa. Momentul operator optim este „la rece”, adica in afara oricaror complicatii; rezultatele postoperatorii sunt bune, iar mortalitatea mica (0,3%). Tratamentul chirurgical se adreseaza colecistitei cronice litiazice (litiaza veziculara necomplicata manifestata prin dureri) si litiazei veziculare complicate. In Romania exista punctul de vedere ca orice litiaza veziculara, chiar si cea silentioasa, trebuie tratata radical, evitand astfel complicatiile veziculare cu risc crescut pentru bolnav (mortalitatea ajunge la 5% in prezenta complicatiilor).

Modalitati de efectuare a colecistectomiei:

a) Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open cholecystectomy, colecistectomie ŕ ciel ouvert): abord prin laparotomie subcostala (incizie Kocher) sau xifo-ombilicala; permite explorarea directa intraoperatorie, vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP; modern exista si posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie. Actual practicata doar in caz de contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopica sau in caz de conversie a unei colecistectomii laparoscopice (in caz de sangerare necontrolabila, etc.). Colecistectomia poate fi executata in maniera retro-grada (de la cistic spre fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si arterei cistice; metoda eleganta si nesangeranda, posibil de executat in cazul unui trigon Calot usor accesibil), anterograda (de la fundul colecistului spre cistic, in caz de peri-colecistita intensa cu nesiguranta in disectia CBP; prezinta riscul mobilizarii de calculi spre CBP) sau bipolara (se incepe prin pensarea elementelor pediculului cistic pentru a impiedica migrarea calculilor in cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul anterograd cu degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic). Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, leziuni ale arterei hepatice drepte, ignorarea unor canale biliare aberante din patul hepatic al colecistului, derapari ale ligaturilor de pe artera sau de pe cistic): survin in 0,5-1% din cazuri.

b) Colecistectomia laparoscopica (coelioscopica): efectuata pentru prima data in 1987 la Lyon, reprezinta cea mai moderna metoda de extirpare a colecistului; incepe cu crearea unei camere de lucru prin realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneala a 3-6 litri de CO2 (crearea unei presiuni intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat de introducerea a 4 canule (exista 2 maniere de introducere a trocarelor: americana - folosita si de noi - si franceza) prin care se manevreaza de la distanta, sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul si celelalte instrumente folosite. Rezultatele  postoperatorii   sunt  excelente:

reluarea  alimentarii   la  24 ore,   externare

la 48 ore,  reincadrarea  in munca dupa 2-3

saptamani;    acuze     dureroase     minime,

rezultate „cosmetice” deosebit de apreciate

de  paciente,   risc   practic   absent   pentru

supuratie parietala,  eventratie,  risc  scazut

de   aderente  postoperatorii,  cost  redus  al

spitalizarii.      Contraindicatii      absolute:

insuficienta   cardiaca   grava,   insuficienta

respiratorie,      ascita,      sarcina     (starea

pacientului   trebuie  sa  permita  realizarea

unui    pneumoperitoneu).   Contraindicatii         maniera americana  de   plasare  a  trocarelor  (Zucker,

relative:  interventii chirurgicale anterioare      Reddic, etc.):   1 = trocar din regiunea ombilicala ,   2 =

in  sfera  abdominala  (proces aderential cu         trocar de pe linia axilara anterioara (la 2 laturi de deget

risc   de  leziuni   la  introducerea  oarba  a          sub rebord),    3 = trocar  de  pe  linia  medioclaviculara

primului      trocar),      colecistita      acuta;         (la 2  laturi de deget  sub rebord),    4 = trocar plasat  la

obezitatea  avansata   nu  mai  reprezinta  o         cativa cm sub apendicele xifoid putin spre stanga

contraindicatie.    Ca    varianta    exista   si

tehnica „gasless” sau a laparoliftului,  in care camera de lucru peritoneala este obtinuta

prin introducerea primara a unui ridicator parietal, iar nu prin tehnica pneumoperitoneului. Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, abcese subhepatice, fistule biliare cistice, hemoragii intraoperatorii, rare supuratii ale plagii parietale prin care se extrage colecistul – obisnuit cea supraombilicala): survin in 0,3-4% din cazuri. Este important de retinut ca in 4-8% din cazuri colecistectomia pe cale laparoscopica nu poate fi intreprinsa din motive obiective, impunand conversia in laparotomie cu executie pe cale clasica a colecistectomiei.

c) Minilaparotomie: incizie subcostala dreapta minima (4-5 cm), urmata de introducerea unui  specul vaginal  prin care  se practica  colecistectomia;  s-a renuntat la ea,  deoarece

combina dezavantajele celor 2 metode anterioare.

4. Colecistostomia consta in realizarea unui drenaj extern temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci cand este posibil; este o metoda rapida cu agresivitate redusa, utilizata in situatii de gravitate exceptionala (colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren biologic alterat; dupa 3-4 luni se poate recurge la colecistectomie, in conditiile unui bolnav redresat biologic si in afara complicatiilor septice veziculare; colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica, echografica, chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub anestezie locala (in primele 3 cazuri, in situatii extrem de grave).


COMPLICATII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE

A. Complicatii mecanice:

1. Hidrocolecistul  (hidropsul  vezicular): reprezinta  cea  mai frecventa complicatie me-

canica a litiazei veziculare si este produs de inclavarea calculilor mijlocii in infundibul, cu excluderea colecistului din parcursul biliar. Bila blocata in colecist se decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari,  iar mucoasa veziculara  stimulata de staza secreta mu-

cus,  rezultand astfel o bila incolora  („bila al-

ba”).  Colecistul  creste  progresiv  in  volum,

prezentand  pereti  transparenti,  albiciosi,  in

tensiune;  fundul veziculei biliare poate ajun-

ge  in  fosa iliaca dreapta.  Tabloul clinic este



foarte caracteristic,  dupa o colica biliara pre-

lungita  palpandu-se in hipocondrul drept for-

matiunea tumorala descrisa,  dureroasa la pal-

pare  si  mobila cu respiratia.  Colecist exclus

radiologic, echografic colecist destins cu calcul inclavat. Evolutia se face spre remitere spontana (daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea in cavitatea colecistului Tvezicula in acordeon”) sau cel mai adesea spre suprainfec-tare cu transformare in hidropiocolecist sau piocolecist; exista si situatii de obstacol cronic in zona cervicocistica cand, in absenta infectiei, apare asa-numitul „mucocel vezicular” (au loc procese de resorbtie concomitent cu hipersecretie de mucus, rezultand o „peltea” cel mai frecvent alba); exceptional poate evolua la formare de fistula interna sau la perforatie cu coleperitoneu. Tratamentul de electie este colecistectomia,  posibil  si  laparoscopic  (dupa evacuarea veziculei  prin punctie videoghidata).

2. Migrarea calculilor in CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic (colici repetate, subintrante, care determina dilatarea cisticului Tcistic violat”), dar se pot inclava in papila ducaind la aparitia sindromului coledocian (durere, febra, icter) fie si minor. Tratamentul chirurgical este complex, necesitand si indepartarea calculilor din CBP.

3. Fistulele biliare interne  (sunt cele mai rare complicatii  ale litiazei veziculare)   (N.B.

fistula = comunicare anormala  intre  2 organe cavitare  sau  intre un organ cavitar si   exteriorul organismului):

a) Fistule bilio-digestive:  se produc de obicei

intre  colecist  si  duoden,   sau  intre  colecist

si colon;  punctul de plecare  este  reprezentat

de   ulceratiile   de   decubit    de   la    nivelul                 fistula colecisto-        

mucoasei   fundului  colecistului,   urmate  de                 duodenala

perforarea in duoden  sau  colon favorizata de

pericolecistita   prealabila  care  solidarizeaza

organele   respective;   daca  calculii  nu  sunt

prea  voluminosi,  se  elimina  prin   materiile

fecale (tamisaj).                                                                      

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei; in general fistulizarea e precedata de colici sau fenomene inflamatorii si se insoteste de diaree, hemoragie digestiva sau atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larga a colecistului in intestin). Calculii voluminosi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului producand o ocluzie intestinala inalta (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producand ileus biliar (ocluzie intestinala cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice si clinice). Momentul instalarii unei fistule colecisto-colonice este dramatic (episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dupa care simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar duce la pusee repetate de angiocolita care impun interventia chirurgicala.

Explorari paraclinice:

- radiografia simpla poate evidentia pneumobilia;

- examenul baritat evidentiaza refluxul masei opace in colecist;

- irigografia evidentiaza opacifierea colecistului in cazul fistulei colecisto-colonice;

- echografia sesizeaza pneumobilia.

Tratamentul consta in colecistectomie si suturarea orificiului de comunicare de pe intestin (interventie dificila din cauza remanierilor inflamatorii). In cazul ileusului biliar se practica enterotomie la cca 10-15 cm in amonte de obstacol (in plin tesut sanatos) prin care se extrage calculul, cu enterorafie; fistula colecisto-duodenala se rezolva in aceeasi sedinta operatorie numai daca starea generala a pacientului o permite (de cele mai multe ori se amana 2-3 luni). In cazul descoperirii unei fistule colecisto-colonice (extrem de rar se intalneste ileus biliar prin oprirea calculului pe colonul stang) se efectueaza colecistectomie cu colorafie.

b) Fistule bilio-biliare: mecanism de producere asemanator, dar aderentele se realizeaza intre colul vezicular si CBP (cel mai adesea in caz de colecistita cronica sclero-atrofica), ducand la aparitia icterului mecanic; in majoritatea cazurilor este vorba de o descoperire intraoperatorie. Un calcul mare infundibular poate forta cisticul pana la desfiintarea acestuia, ducand la formarea unei „echivalente de fistula”. Pentru a nu produce stenozarea CBP, interventia chirurgicala presupune pastrarea unui guleras din colul veziculei sau a unui lambou vezicular care se sutureaza peste orificiul fistulos coledocian; tratamentul presupune, pe langa colecistectomie, extragerea calculului din CBP si desfiintarea bresei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr montat printr-o coledocotomie efectuata in tesut sanatos.


                                                 

                                                 cistic ligaturat

                                                 

„echivalenta de fistula”                    tehnica repararii                     A = constituirea aderentei colecisto-coledociene

                                                          fistulei bilio-biliare                    B = constituirea fistulei colecisto-coledociene

4. Pancreatita acuta biliara: survine cel mai adesea in conditiile unei colecistite acute si in cazul microcalculilor sau achenelor care paseaza in repetate randuri defileul oddian. Tratamentul pancreatitei acute presupune si indepartarea spinei biliare.

5. Stenoza oddiana benigna: este o fibrozare a sfincterului lui Oddi consecutiva litiazei biliare cu pasaj oddian repetat. Litiaza veziculara se insoteste mai rar de stenoza oddiana (1 stenoza la 10-15 litiaze) in comparatie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5-10 litiaze). Simptomatologia este nespecifica, pe fondul unui sindrom dispeptic biliar survenind colici biliare; cand stenoza este mai stransa, poate apare sindromul coledocian, simuland o litiaza a CBP.

B. Complicatii infectioase:

1. Colecistita acuta:  este  una  din cele mai frecvente complicatii  ale  litiazei veziculare

(12 % din litiaze); in 10% din cazuri este alitiazica (o forma particulara de colecistita acuta nelitiazica este „colecistita acuta postoperatorie”, determinata de staza biliara postoperatorie, dezechilibrul hidroelectrolitic postoperator, refluxul pancreatic in CBP, cresterea vascozitatii bilei prin socul operator si efectul secundar al anestezicelor, operatiile efectuate in vecinatatea colecistului).

Anatomopatologic se disting 3 etape evolutive:

- colecistita catarala:  perete edematiat, intens hiperemic, cu luciul seroasei pastrat;

- colecistita flegmonoasa:  perete  mult  ingrosat,  cartonos,  cu  luciul  seroasei  pierdut;

  microscopic exista infiltratie leucocitara marcata si chiar microabcese parietale;

- colecistita gangrenoasa: viabilitatea  peretelui  e  mult  alterata  („frunza vesteda”);  se

  produce migrarea transparietala a germenilor si constituirea peritonitei chiar in absenta

  perforatiei.

In formele flegmonoasa si gangrenoasa este adeseori prezent plastronul subhepatic (evolutia de la stadiul cataral la cel gangrenos este mai lenta decat in apendicita acuta). Perforatia are loc de obicei la nivelul fundului, determinand abcedarea blocului subhepatic.

Etiopatogenic se considera ca microbii din intestin pot ajunge la colecist printr-o bacteriemie portala tranzitorie sau prin ascensionare pe cale biliara in conditii de staza; sunt importante solutiile de continuitate ale mucoasei colecistului generate fie de refluxul sucului pancreatic in colecist, fie mecanic prin ulceratiile de decubit date de calculi.

Leziunile ischemice date de hipertensiunea intraveziculara din hidrops joaca de asemenea un rol.

Tabloul clinic:

-          prezinta  un  episod  dureros  prelungit  (2-3 zile)

-          febra  (38,5-39sC)

-          leucocitoza (20000/mm3) si cresterea VSH

-          prezenta blocului subhepatic usureaza diagnosticul

     Formularea completa a diagnosticului ramane privilegiul operatorului. Dintre explorarile paraclinice doar echografia este importanta, aratand prezenta calculilor si ingrosarea peretilor colecistului (colecistografia e contraindicata).

Diagnostic diferential:

-          ulcerul duodenal perforat

-          apendicita acuta sub-hepatica

-          abcesul hepatic

-          pancreatita acuta

-          infarctul miocardic de perete posterior.

Forme clinice:

- piocolecist (empiem vezicular): reprezinta 5 % din colecistitele acute;

- colecistopancreatita acuta: durere in bara, stare generala alterata; amilaze crescute;

- colecistita acuta emfizematoasa:  forma  severa  realizata  prin grefarea  unor  germeni

  anaerobi  (clostridium, streptococi anaerobi);  apare  mai  ales  la diabetici si evolueaza

  spre stare septica grava;  radiografia simpla si echografia arata pneumobilie;  perforatie

  colecistica in 40% din cazuri; mortalitate foarte mare.

Evolutia se poate face spre regresie sub antibioticoterapie (ramane colecistita cronica sechelara cu pericolecistita si tendinta la reacutizare), sau spre perforatie cu aparitie de peritonita biliara (daca se produce in primele 48 de ore, mai ales la varstnici; mortalitate 40%) sau fistulizare in duoden sau colon.

Tratament:

- colecistita acuta este considerata o „urgenta intarziata”

- presupunand o prima etapa de tratament medical (repaus fizic si alimentar, antispastice, antialgice, punga cu gheata local, antibiotice cu concentrare buna biliara – ampicilina, cefalosporine – asociate cu gentamicina), in cazul in care mana nu este fortata (se urmaresc dimensiunile plastronului subcostal, febra si leucocitoza)

- interventia se practica la 5-10 zile de la debut (e preferata colecistectomia anterograda, care expune mai putin la lezarea accidentala a CBP);

- daca cei trei parametri de mai sus se agraveaza, se intervine de urgenta si se dreneaza abcesul, colecistectomia urmand a fi practicata dupa 6-8 saptamani. Unii chirurgi opereaza colecistita acuta „la cald” (intre 24-72 ore de la debut), pe considerentul ca aderentele pericolecistice nu sunt inca constituite si astfel colecistectomia e mai facila.

2. Colecistita cronica (considerata o complicatie a litiazei veziculare): exista o forma hiperplazica (sclero-hipertrofica) si o forma sclero-atrofica (adesea asociaza un proces distrofic de tip adenomiomatozic sau colesterolotic).

3. Peritonita biliara (prezentata mai sus).

4. Abcesul subhepatic (prezentat mai sus).

C. Complicatii degenerative:

- la vechii litiazici se produce degenerarea maligna a peretelui vezicular in 8-10% din cazuri;

- 80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic, rezultand rolul de spina iritativa al litiazei;

- varsta predilecta este de peste 60 de ani (vechi purtatori de calculi).

- Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complica cu icter prin compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt descurajante.








Politica de confidentialitate

DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 2733
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2019 . All rights reserved

Distribuie URL

Adauga cod HTML in site